SAĞLAMLIQ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У БЕРЕМЕННЫХ

30-11-2018

В реализации мер профилактики хронических неинфекционных заболеваний выделяется два основных направления действий - формирование здорового образа жизни населения и ранняя диагностика данных заболеваний и факторов риска их развития с последующей своевременной коррекцией [1].

В связи с отсутствием клинических проявлений у большинства больных с доброкачественными заболеваниями ШМ, особое значение в клинической практике придается применению методов их ранней диагностики: цитологическому, кольпоскопическому, гистологическому и др.

В клинической практике одним из наиболее часто применяемых методов диагностики заболеваний ШМ является кольпоскопия, без применения которой сегодня невозможно представить обследование женщин с гинекологической патологией. Использование этого метода позволяет подобрать оптимальные методы лечения больных с различной патологией ШМ, а также контролировать состояние эпителия ШМ в различные периоды жизни женщины.

До настоящего времени в ряде стран, в том числе и в нашей республике не приняты стандарты по ведению больных с патологией ШМ. Кольпоскопическая диагностика входит в состав обычного осмотра врача акушера-гинеколога в женской консультации или поликлинике. Этот подход к ведению больных с патологией ШМ отличается от принятых стандартов во многих странах Европы, где проведение кольпоскопического обследования зависит от результатов цитологического (скринингового) обследования (уточняет и/или дополняет это исследование) [2]. В большинстве случаев кольпоскопию применяют только в случае получения аномального цитологического мазка.

В последние годы при диагностике заболеваний ШМ начали применять международную стандартизированную номенклатуру при интерпретации результатов кольпоскопического и цитологических методов исследований. Необходимость использования единой терминологии при описании кольпоскопической картины не вызывает сомнений, поскольку только применение стандартных критериев позволяет обеспечить преемственность и общность подходов к диагностике и тактике ведения больных с различными заболеваниями ШМ, влагалища и вульвы [3,4].

Долгое время в клинической практике наиболее признанной являлась Международная классификация кольпоскопических терминов, принятая на VII Всемирном конгрессе по патологии ШМ и кольпоскопии в Риме в 1990 году. С учетом последних данных, номенклатурный комитет Всемирной федерации по кольпоскопии подверг серьезному анализу применяемые врачами разных стран классификации. В результате этого, Международной федерацией по кольпоскопии и цервикальной патологии была предложена новая классификация, одобренная на 14 Всемирном конгрессе IFCPC в г.Рио-де-Жанейро (Бразилии) в июле 2011 года. На этом же конгрессе обсуждались современные подходы к тактике ведения больных с доброкачественными заболеваниями ШМ [5,6].

Международная классификация кольпоскопических терминов, одобренная в Рио де Жанейро в 2011 г., имеет следующие особенности: предложены отдельные классификации для описания ШМ; впервые предлагается классификация эксцизионного материала в зависимости от размеров удаленного участка и типа зоны трансформации; в начало классификаций введен дополнительный раздел «Общие принципы», в котором обозначается адекватность или неадекватность исследования и его возможная причина.

В классификации ШМ в этот раздел добавлены визуализация плоскоклеточно-цилиндрического стыка и тип зоны трансформации. 1-й тип зоны трансформации - зона трансформации полностью располагается на экзоцервиксе. Полностью визуализируется. 2-й тип - зона трансформации имеет и экзо- и эндоцервикальный компонент. Полностью визуализируется. 3-й тип - зона трансформации имеет и экзо- и эндоцервикальный компонент. Визуализируется не полностью. В данной классификации внесены изменения в разделе «Нормальные кольпоскопические картины», уточнены варианты (оригинального) многослойного плоского эпителия (зрелый и атрофический). Отдельно выделены элементы зоны трансформации: метапластический эпителий, открытые железы и наботовы кисты. К норме добавлен также децидуоз при беременности. Также введены изменения в разделе «Анормальные кольпоскопические картины», в частности, добавлен подраздел «Общие принципы», в котором отображается локализация поражения. Для шейки - это расположение поражения внутри или вне зоны трансформации, и соответствие условному циферблату [7]. Кроме того, предлагается указывать размер поражения в процентах от общей площади цервикса и обозначать номера цервикальных квадрантов, в которых определяется поражение. Непосредственно элементы анормальной кольпоскопической картины подразделены на 3 группы. 1 степень соответствует незначительным, лёгким или слабовыраженным изменениям. Такие изменения могут соответствовать цитологическим изменениям L-SIL и представлены плоским ацетобелым эпителием, нежной пунктацией и нежной мозаикой. Отдельным признаком выделены неровные, очерченные (географические) края (граница), которые так же являются проявлением низкоатипичного или акантотического эпителия. 2 степень соответствует выраженным или тяжелым поражениям и может соответствовать цитологическим проявлениям H-SIL. Кроме общеизвестных элементов (плотный ацетобелый эпителий, грубые пунктация и мозаика), появились новые кольпоскопические признаки, которые были известны ранее, но в номенклатуру не входили. Это быстрое побеление эпителия после аппликации уксусной кислотой, железы и крипты с ободком (с ороговением), чёткая граница поражения [8,9].

Таким образом, принятая новая номенклатура и терминология ШМ позволяет более подробно описать нормальные и атипические изменения нижнего тракта гениталий и тем самым повысить диагностическую ценность метода. Классификация более детальна и с практических позиций представляется более удобной для врача при описании кольпоскопического заключения.

В немногочисленных опубликованных клинических наблюдениях описано, что при кольпоскопии во время беременности, на фоне увеличенной в размерах, рыхлой ШМ, четко выделяется цианотичная окраска эктоцервикса, связанная с выраженным полнокровием субэпителиальных сосудов. Многослойный плоский эпителий выглядит утолщенным, рыхлым. Стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев незначительно смещается в сторону эктоцервикса [10,11].

При кольпоскопическом исследовании важно учитывать характер выявленных нарушений в соответствии с данными Bethesda System. Поэтому рекомендуется после проведения кольпоскопического исследования делать два заключения (первое - это кольпоскопический диагноз с кольпоскопическими терминами, а второе – оценивать эти визуализируемые признаки в соответствии с данными Bethesda System) [12].

В последние годы произошли серьезные изменения в интерпретации цитологических заключений. Так, для стандартизации результатов цитологического исследования была разработана «Терминологическая система Бетесда» (Bethesda System) в 1988 г. [13]. Она была создана как унифициро-ванная система терминологии цитологических заключений для более эффективной передачи информации о результатах цитологического исследования от врачей-лаборантов – врачам акушерам-гинекологам [14]. Данная классификация, в отличие от предшествующих, более детально характеризует цитологические особенности клеток и имеет выраженную клиническую направленность [14]. Рекомендованная ВОЗ для оценки цервико-вагинальной патологии классификация Bethesda System, широко используется в мире не только цитологами, но и клиницистами, в частности, при интерпретации кольпоскопического заключения [13].

Изучение клеточного состава мазков с экто- и эндоцервикса в последние годы позволило определить, что в 1 триместре беременности устанавливается типичная цитологическая картина мазка [15]. После 14 недель эффект, связанный с продукцией гормонов плацентой, выражен. Преобладают навикулярные клетки или при наличии палочек Дедерлейна - «голые ядра» промежуточных клеток. Идеально нормальным для беременности после 3-5 месяцев является промежуточно-клеточный тип. При беременности могут встречаться клетки с укрупненными ядрами, появление которых связано с гормональными изменениями. Клетки окрашиваются интенсивно, ядра обычно гипер-хромные, хроматин распределен равномерно [15].

Tatsuo Yamazaki et al. [2006] представили результаты 4-х летнего рутинного исследования цервикальных мазков 2919 беременных женщин. В 33 случаев были обнаружены заболевания ШМ: 26 случаев были классифицированы как класс IIIA, 7 случаев - класс IIIB. Всем была проведена кольпоскопия. После кольпоскопии в 17 случаев была выполнена биопсия. Авторы отмечают разнообразные результаты гистологического исследования: у 5 беременных выявлен хронический цервицит, у 1 - кондиломы, у 1 - мягкая дисплазия, у 3-х - умеренная дисплазия, у 3-х - тяжелая дисплазия, у 3-х - карцинома, и у 1 беременной - микроинвазивная карцинома. В течение беременности только две беременные получили лечение. Лазерную терапию получила 1 беременная с кондиломой и 1 беременная с микроинвазивной карциномой - конизацию. В других случаях проведено консервативное лечение. По мнению авторов, заболевания ШМ, исключая карцином, не требуют вмешательства во время беременности, но если обнаружена микроинвазивная карцинома конизация необходима, даже во время беременности [16].

В литературе представлены результаты применения комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) для оценки состояния ШМ в норме и при патологии. С помощью современных возможностей УЗИ было проведено определение объема ШМ, васкуляризации и объемного кровотока в норме, позволившее определить прогнозировать течение беременности при анатомических изменениях ШМ; дифференцировать полиповидных образова-ний цервикального канала, а также доброкачественные и злокачественные заболевания ШМ [17,18].

УЗ исследование цервикального канала можно отнести к одним из методов исследования в комплексной оценке состояния ШМ. И.Н. Сыкал и соавт. [2012] считают его информативным методом выявления патологических состояний эндоцервикса при комплексном обследовании [19].

И.А. Куликов [2009,2011] считает, что наиболее эффективным в диагностике изменений ШМ при беременности является комплексное динамическое обследование, включающее ПЦР-диагностику, кольпоскопию, онкоцитологию с оценкой экспрессии MUC 1 и УЗИ, что увеличивает выявляемость эктопии и полипов шейки матки и позволяет своевременно начать терапию выявленных воспалительных и вирусных инфекций [20]. По данным И.А. Куликова и О.А. Макарова [2009,2010], воспалительные измене-ния ШМ у беременных с эктопией диагностируются в 4 раза чаще, чем у пациенток с полипами ШМ и без ее изменений. Вирус папилломы человека выявлен практически у всех пациенток с эктопией (90%), а при неизмененной ШМ лишь у каждой десятой. Частота встречаемости физиологических изменений у беременных с измененной и неизмененной ШМ выявлена в одинаковом проценте случаев [21].

Отмечается, что только комплексная оценка состояния ШМ (сочетание результатов цитологического и кольпоскопических исследований) повышает точность постановки клинического диагноза и позволяет разрабатывать рациональную тактику ведения больных [20,22].

Тактика ведения беременных с полипами цервикального канала не определена. Особенно это касается показаний и противопоказаний к полипэктомии, сроков и особенностей ее проведения. В течение долгого времени большинство авторов придерживались тактики наблюдения беременных с полиповидными образованиями цервикального канала, мотиви-руя это отсутствием их влияния на состояние ШМ в период гестации и родов [23]. Однако в последние годы появились работы, показывающие, что полипы цервикального канала во время беременности приводят к изменению консистенции и ферментного состояния шеечной слизи, активности гранулоцитов эластазы, что отражается на состоянии местного иммунитета и вызывает не только развитие цервицита, но и создает условия для восходящей инфекции и хориоамнионита [24]. 

По данным В.И. Краснопольского и соавт. [2008], тактика ведения беременных с полипами цервикального канала зависит от размеров полипа, его расположения, характера окружающей ткани. Одним из показаний для полипэктомии во время беременности может являться угроза ее прерывания, возникающая вследствие рефлекторного раздражения ШМ [25].

По мнению ряда авторов, при обнаружении полиповидного образования во время беременности, особенно с быстром ростом, необходимо его обяза-тельное удаление с последующим гистологическим исследованием [26,27].

Таким образом, заболевания ШМ являются одним из основных объектов для обследования и лечения врача акушера-гинеколога. Анализ научных статей по этой проблеме показал, что изучение распространенности заболеваний ШМ способствует уточнению этиопатогенетических и клинико-диагностических особенностей доброкачественных заболеваний ШМ.

Почти все исследователи отмечают, что возникновение и развитие патологических процессов на ШМ достаточно сложный и малоизученный процесс. Между тем во многих странах мира изучению этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний ШМ уделяется значительное внимание. Это связано, прежде всего с тем, что эти заболевания являются фоновыми для предракорвых заболеваний и рака ШМ, который в настоящее время является самым часто встречающимся онкологическим заболеванием женских половых органов во многих странах мира. Он составляет около 12% злокачественных опухолей, выявляемых у женщин. Рассмотренные нами заболевавния ШМ нарушают функцию генеративной системы, снижают трудоспособность и продолжительность жизни женщин. Так, например, высокий процент инфицирования ВПЧ, особенно молодых женщин, повышает риск развития предраковых заболеваний.

Ранняя диагностика и своевременное лечение доброкачественных и предраковых заболеваний ШМ безусловно будут приводить к снижению заболеваемости раком ШМ.

У большинства женщин репродуктивного возраста своевременно не выявляются изменения ШМ, в том числе предраковые заболевания по причине отсутствия скринингового обследования, выделения групп риска и лечения женщин в дородовый период.

Анализ литературы свидетельствует, что имеется небольшое количество работ по вопросам современной диагностики и лечения изменений ШМ у беременных. В единичных работах представлены схемы комплексного кольпоскопического и цитологического обследования и наблюдения беременных женщин с изменениями на ШМ. В связи с необходимостью выбора оптимальных способов выявления заболеваний ШМ у беременных требуется разработка универсальных и достоверных методов диагностики путем оптимизации, усовершенствования и поиска новых путей исследования при данной патологии [29].

В настоящее время очень важной остается проблема выбора различных видов диагностики патологии ШМ и влияние этой патологии на течение и исход беременности.

До настоящего времени остается спорным вопрос о патогенезе лейкоплакии, о доброкачественности или злокачественности течения. В связи с этим своевременная диагностика лейкоплакии необходима для профилактики и снижения частоты заболеваемости предраком и раком ШМ [30].

Несмотря на многочисленные исследования в изучении доброкачествен-ных заболеваний ШМ, в современной литературе крайне ограничены данные о полипах цервикального канала, диагностируемых во время беременности.

Таким образом, ограниченность и разноречивость сведений об этиологии, патогенезе и морфологических особенностях цервикальных заболеваний во время гестации, а также отсутствие алгоритма ведения беременных при их обнаружении, несомненно, определяют данную проблему как одну из актуальных для практического здравоохранения. 

В связи с необходимостью выбора оптимальных способов выявления заболеваний ШМ у беременных, требуется разработка универсальных и достоверных методов диагностики путем оптимизации, усовершенствования и поиска новых путей исследования при данной патологии.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Под ред. С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина. Москва, 2013, 128 с.
2.Castle P.E., Stoler M.H., Wright T.C.Jr. et al. Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study // Lancet Oncol., 2011, vol.12, p.880-890.
3.Волошина Н.Н., Петрова О.Ю., Кузнецова Т.П. и др. Мониторинг патологии шейки матки у беременных // Поликлиника, 2009, №5, с.74-78.
4.Грибова С.Н., Хрипунова Г.И. Современные представления об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки // Саратовский научно-медицинский журнал, 2008, №2, Том 4, с.18-23.
5.de Sanjose S., Quint W.G., Alemany L. et al. Retrospective International Survey and HPV Time Trends Study Group. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study // Lancet Oncol.,2010, vol.11, p.1048-1056.
6.Hariri S., Unger E.R., Sternberg M. et al. Prevalence of genital human papillomavirus among females in the United States, the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003–2006 // Journal of Infectious Diseases, 2011, vol.204, No4, p.566–573.
7.Jordan J., Martin-Hirsch P., Arbyn M. et al. European guidelines for clinical management of abnormal cervical cytology, Part 2 // Cytopathology, 2009, vol.20, p. 5-16.
8.Colposcopy and Programme Management: Guidelines for the NHS Cervical Screening Programme (NHSCSP Publication No 20). Sheffield, NHS Cancer Screening Programmes, 2010. Available at: www.cancerscreening.nhs.uk/cervical/ publications /nhscsp 20.pdf. Accessed 5 March 2012.
9.Подзолкова Н.М., Роговская С.И., Акопова Е.С. Новые международные стандарты и классификации в кольпоскопии // Российский вестник акушера-гинеколога, 2011, №6, с.79-83.
10.Абазьева О.В. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки методом аргоноплазменной коагуляции в женской консультации г. Пыть-Яха / Тезисы Международного междисциплинарного форума «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (14–17 ноября 2012 года, Москва). Москва: Изд-во журнала Status Praesens, 2012, с. 4-6.
11.Белокриницкая Т.Е., Белокриницкая И.А., Фролова Н.И. и др. Оптимизация лечения заболеваний шейки матки у пациенток молодого фертильного возраста / Тезисы Международного междисциплинарного форума «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (14–17 ноября 2012 года, Москва). Москва: Изд-во журнала StatusPraesens, 2012, с.13-16.
12.Дамиров М.М. Кольпоскопия. Москва: Бином, 2013, 256 с.
13.Solomon D., Davey D., Kurman R. et al. The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology // JAMA, 2002, vol.287, No16, p.2114-2119.
14.Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. В помощь практикующему врачу. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 224 с.
15.Saslow D., Solomon D., Lawson H. W. et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer // Am J Clin Pathol., 2012, vol.137, p.516-542
16.Tatsuo Yamazaki, Fujiyuki Inaba, Nobuhiko Takeda, Makiko Huruno et al. A study of abnormal cervical cytology in pregnant women // Archives of Gynecology and Obstetrics, 2006, vol.273, Issue 5, p.274-277.
17.Гришаева Л.А., Чехонацкая М.Л. Рогожина И.Е., Яннаева Н.Е. Ультразвуковая оценка состояния шейки матки перед родами // Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, №2, Том 6, с. 288-292.
18.Зароченцева Н.В., Титченко Л.И., Титченко Ю.П., Чечнева М.А. Комплексные ультразвуковые критерии гестационных изменений шейки матки / Матер. Междун. науч.-практ. конфер. «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». Москва, 2008, с.47.
19.Сыкал И.Н., Приходько С.Н., Снопкова Л.В. и др. Роль ультразвукового исследования в диагностике патологических заболеваний шейки матки // Таврический медико-биологический вестник, 2012, Том 15, №2, ч.1 (58), с.293-295.
20.Куликов И.А. Особенности патологии шейки матки во время беременности // Антибиотики и химиотерапия, 2009, Т.54, №3–4, Спецвыпуск, с. 137–138.
21.Куликов И.А., Макаров И.О. Особенности беременности при патологии шейки матки / Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2010, с.133–134.
22.Пустынная Е.А., Татарова Н.А. Вспомогательные репродуктивные технологии у пациенток с заболеваниями шейки матки / Тезисы Международного междисциплинарного форума «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (14–17 ноября 2012 года, Москва). Москва: Изд-во журнала StatusPraesens, 2012, с. 76-78.
23.Жабченко И.А., Бражук В.Д., Невышна Ю.В. Тактика ведения беременных с патологией шейки матки / Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности: сб. науч. тр. редкол.: К.У. Вильчук [и др.]. Минск: ГУ РНМБ, 2011, 296 с. (с.46-56).
24.Robertson M., Scott P., Ellwood D.A., Low S. Endocervical polyp in pregnancy: gray scale and color Doppler images and essential considerations in pregnancy // Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2005, vol. 26, Issue 5, p.583–584.
25.Lee S.C., Kaunitz A.M., Sanchez-Ramos L., Rhatigan R.M. The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis // Obstet Gynecol., 2010, vol.116, p.1197-1205.
26.Panayotidis C., Alhuwalia A. Cervical Polypectomy During Pregnancy: Is There Any Management Advances On The Last Decades // The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics, 2004, vol.5, No1.
27.Роговская С.И. Практическая кольпоскопия. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011, 232 с.
28.Татарчук Т.Ф.,Тутченко Т.Н. Патология шейки матки: какие задачи стоят перед врачом-гинекологом? // Репродуктивная гинекология, 2013, №1 (9), с. 39-48.
29.AAGL Practice Report. Practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps // Journal of Minimally Invasive Gynaecology, 2012, vol.19, p.3-10.
30.Chen H.C., Schiffman M., Lin C.Y. et al. Persistence of type-specific Human papillomavirus infection and increased long-term risk of cervical cancer // J Natl Cancer Inst., 2011, vol.103, p.1387-1396.