SAĞLAMLIQ

ŞƏKƏRLİ DİABET TİP OLAN XƏSTƏLƏRDƏ MİOKARD İNFARKTININ DİAQNOSTİKASI, GEDİŞİ VƏ MÜALİCƏSİNİN GENDER XÜSUSİYYƏTLƏRİ

13-10-2018

Açar sözlər: miokard infarktı, gender fərqi, şəkərli diabet, koronarangioqrafiya, perkutan müdaxilə

Bu gün kardiologiyada xəstəliklərin gedişi və müalicəsi xüsusiyyətlərinin, kişi və qadınlar arasında fərqin araşdırılması - gender təhlilinin aparılması aktual məsələlərdəndir (1). Hazırda ürək-damar xəstəliklərinin (ÜDX) strukturunda miokard infarktı (Mİ) istər qadınlar, istərsə də kişilər arasında ölümün başlıca səbəbi kimi qalmaqdadır (2,3). 37 sayda prospektiv tədqiqatların meta-analizinin nəticələrinə əsasən müəyyən edilmişdir ki, Mİ-nin fatal ağırlaşmasının inkişaf təhlükəsi isə karbohidrat mübadiləsi pozulmuş xəstələrdə, şəkərli diabet (ŞD) tip 2 zamanı 50% artır (4). ŞD istər kişilər, istərsə də qadınlarda Mİ və ölüm təhlükəsini, hətta klassik risk amilləri: arterial hipertenziya, hiperlipidemiya və tütündən istifadə etmə olmadan belə 2-5 dəfə artırır. Kəskin Mİ olan hər dördüncü xəstə ŞD-dən əziyyət çəkir (5) və onun kilnik şəkli və gedişi kişi və qadınlarda fərqlidir (6). Məlumdur ki, qadınlar kişilərə nisbətən xəstəxanaya gec - 2 dəfə az müraciət edirlər. Digər tərəfdən onlar stasionara daxil olan zaman kişilərə nisbətən daha çox qeyri-spesifik simptomatikaya malik olurlar ki, bu da diaqnozun vaxtında qoyulmasına mane olur (7).  Murataliyev  T.M. və b. (2016) qeyd edirlər ki, kişilərlə müqayisədə qadınlarda ST elevasiyalı Mİ (STeMİ) kəskin ürək çatışmazlığı (ÜÇ) ilə daha çox ağırlaşdığı üçün klinik gedişi də ağır olur (6). Onlarda Mİ-nin yaxın və uzaq nəticələr kişilərlə müqayisədə daha xoşagəlməz, xəstəxana letallığı və keçirilmiş Mİ-dan sonra ilk 6 ayda letallıq daha yüksək olmuşdur.

Hesab edilir ki, 50 yaşa qədər qadınlar kişilərə nisbətən Mİ ilə az xəstələnirlər və  istənilən yaşda qadınlarda Mİ kişilərə nisbətən gec inkişaf edir: qadın və kişilərdə “Mİ-nin yaşında” fərq 9-10 ili təşkil edir (8,9). Barbaraş O.L. və b. (2017) STeMİ olan qadınların həmin problemli kişilərdən 10 yaş böyük olmasını qeyd edirlər (8). 50 yaşdan sonra isə Mİ ilə xəstələnmə kişi və qadınlar arasında eyni səviyyədə rast gəlinir. Rusiya Federasiyasında Mİ hər il 40-59 yaşda olan 0,2-0,6% kişidə inkişaf edir. Böyük yaş qruplarında (60-64 yaş) isə Mİ ilə xəstələnmə halları kişilər arasında 1,7%-ə qədər yüksəlir (8). Cavan və orta yaşlı qadınlarda kişilərə nisbətən Mİ-yə 2,5-5,0 dəfə az rast gəlinir ki, bu da onlarda ateroskerozun gec inkişafı ilə əlaqələndirilir (10). Lakin bu məsələdə ziddiyyətli məqamlar mövcuddur.

Aparılan bir sıra tədqiqatlarda EKQ-də STeMİ olan 60 yaşdan cavan qadınlarda xəstəxanada ölüm, eləcə də infarktdan sonrakı erkən dövrdə ölüm təhlükəsi kişilərə nisbətən yüksək olmuşdur (11,12). 60 yaşa qədər olan qadınlarda Mİ zamanı qanaxma, ürək çatışmazlığı (ÜÇ), kardiogen şok və kəskin böyrək çatışmazlığı kimi ağırlaşmaların inkişaf təhlükəsinin yüksək olması göstərilir (13,14). Lakin Stramba-Badiale M. (2010), Redfors B. və b. (2015) qeyd edirlər ki,  Mİ orta yaşlı qadınlarda, o yaşda olan kişilərə nisbətən daha yaxşı proqnoza malikdir (15,12). STeMİ-nin uzaq nəticələrində gender fərqi aşkarlanmamışdir.

Bir çox tədqiqatçılar ST elevasiyasız Mİ-nin (STeoMİ) və STeMİ-nin əmələ gəlməsinin gender müqayisəsi aparılmışdır. Müəyyən edilmişdir ki, qadınlarda STeoMİ, kişilərdə isə STeMİ daha çox inkişaf edir (3,1). STeMİ zamanı xəstəxanadaxili ölümün yüksək olmasına baxmayaraq, STeoMİ proqnostik cəhətdən əlverişsizdir.

Kişilərə nisbətən cavan qadınlar və STeMİ-li qadınlar daha xoşagəlməz proqnoza, yüksək xəstəxanadaxili və uzaq ölüm fəsadlarına malikdirlər (3). STeMİ zamanı qadın və kişilərdə hospital letallığın tezliyində əhəmiyyətli fərq aşkarlanmışdır (6,3% kişi və 17,5% qadın). Bu, qadınlarda ilkin vəziyyətdə ürək-damar təhlükəsinin yüksək olması, xəstəxanaya daxil olan zaman vəziyyətin ağır olması, reperfuziya üsullarının onlarda kifayət qədər istifadə edilməməsi ilə əlaqələndirilir. Bu xəstələrdə xoşagəlməz proqnoz miokardın residivləşən işemiyası, sol mədəciyin disfunksiyası, ağır ÜÇ-nin inkişafı, miokardın elektrik qeyri-sabitliyi, insultun inkişafının nəticəsidir.

ŞD-li xəstələrdə Mİ zamanı xəstəxana ölümünün, ŞD olmayanlara nisbətən 2 dəfə çox olması müəyyən edilmişdir. Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis - 2 Trial tədqiqatına görə ŞD hətta STeoMİ zamanı belə koronar hadisədən sonra 30 gün ərzində və 1 il sonra ölümün artmasının sərbəst prediktorudur (16).

ŞD-nin olması qadınlarda klimaksönü mərhələdə estrogenlərin müdafiə təsirini kəskin azaldır. Menopauzanın vaxtından əvvəl başlanması ÜİX-nin proqressivləşməsinə və fatal ağırlaşmaların inkişafına təkan verir. Estrogenlərin səviyyəsinin azalması qanın lipid spektrınn aterogen çevrilməsinə, trombositlərin aqreqasiyasını artırır, damar divarının saya əzələsinin yığılması hesabına vazospastik reaksiyalarına, azot oksidinin əmələ gəlməsinin azalmasına səbəb olur (17). Buradan belə nəticəyə gəlmək olar ki, əgər cavan yaşlarda kişilərdə KKS-nun inkişafında aterosklerotik genez əsas rol oynayırsa, qadınlarda həmişə belə olmur. Koronaroqrafiya (KQ) zamanı 18-35 yaş həddində qadınlarda 23% halda, kişilərdə isə 92% halda koronar arteriyaların stenozunun aşkarlanması bunu bir daha təsdiq edir. Məlumdur ki, qadınlarda klassik klinik ağrı sindromu olduqda belə KQ-da koronar damarlar dəyişməyə bilər (18). Buna görə koronar damarların zədələnmə dərəcəsini qiymətləndirmək üçün istifadə edilən qeyri-obstruktiv tip (koronar damarların 50%-dan az zədələnməsi) qadınlarda 10% halda rast gəlinsə də xoşagəlməz proqnozla müşayət edilir. 

Koronar arteriyaların anatomik xüsusiyyətlərinin və onların zədələnməsinin də gender müqayisəsi aparılmışdır. Aparılan KQ müayinəsi və autopsiya materialında qadınlarda bədən ölçülərindən asılı olmayaraq sol və ön enən arteriyanın diametrinin  kiçik olması aşkarlanmışdır (19). Qadınlarda kişilərə nisbətən koronar damarların okluziyasına daha çox meyillik olmasının səbəblərindən biri görünür budur. Qadınlarda ÜİX-nin sürətlə proqressivləşməsi KQ zamanı təsdiq olunan kollateral damarların sayının və diametrinin az olması ilə də izah oluna bilər. Johansson S. və b. (1984) qeyd edirlər ki, kişilərlə müqayisədə qadınlarda, xüsusən cavan yaşlarda kollateral qan dövranı şəbəkəsi kifayət qədər inkişaf etməmişdir (20). 

Qadınlar üçün KAQ zamanı sağ mədəcikarası şaxənin zədələnməsi daha xarakterikdir (21). Belə ki, stenozun rast gəlmə tezliyi qadınlarda 69%, kişilərdə 48% təşkil etmişdir. Müəlliflər tərəfindən aparılan müayinə zamanı sol koronar arteriya ancaq qadınlarda (18%) zədələnmişdir, sağ koronar arteriya (12% və 24%) və dolanan şaxənin (6% və 22%) stenozu kişi populyasiyası üçün xarakterik olmuşdur.  Koronar şəbəkənin angioqrafik şəkli kişi populyasiyasında daha müxtəlif olmuş və zədələnmiş damar sayının çox olması ilə müşayət olunmuşdur (14% və 4%). Belə ki, əgər qadınlarda 1 və ya 2 damar zədələnməsi aşkarlanmışsa, kişilərdə bu, 3 və 4 damarda eyni zamanda rast gəlinmişdir.

Tavluyeva Y.V. və b. (2011) tərəfindən koronar şəbəkənin zədələnməsinin gender xüsusiyyətləri STeMİ-li xəstələrdə SYNTAX şkalasına əsasən qiymətləndirilmişdir (22). Bu zaman kişi və qadınlarda KQ zamanı koronar şəbəkənin zədələnmə dərəcəsində dürüst fərq müəyyən edilməmişdir. Miokardın revaskulyarizasiyası aparılmış xəstələrdə yaşdan asılı olaraq fərq müəyyən edilmişdir. Belə ki, 66 yaş və ondan yuxarı yaşda olan kişilərdə koronar arteriyaların zədələnmə dərəcəsi cavan yaşda olan kişilərə nisbətən dürüstlüklə əhəmiyyətli olmuşdur. Revaskulyarizasiya aparılmış qadınlarda isə koronar arteriyaların zədələnmə dərəcəsi yaşdan asılı olmayaraq mötədil dərəcədə olmuşdur. 

Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry tədqiqatının nəticələri göstərir ki, kəskin Mİ-dən xəstəxana ölümü qadınlarda 16% və kişilərdə isə 11% təşkil edir (5). Kəskin Mİ-dən xəstəxanada dünyasını dəyişən 37% qadın və 18% kişidə endotelin eroziyası fonunda koronar tromblar aşkarlanmışdır. Bu, hər iki cinsdə cavan şəxslərdə və qadınlarda bütün yaşlarda daha çox aşkar edilmişdir. Eyni zamanda kişilərə nisbətən qadınlarda aterosklerotik piləklər sərt olmuş və nadir hallarda kalsifikləşmişdir. Kişilər üçün çoxsaylı damar zədələnməsi, anamnezdə AKŞ və atma fraksiyasının 50%-dən az olması daha xarakterik olmuşdur.

Xəstəliyin formalaşması, gedişi ilə yanaşı aparılan cərrahi əməliyyatdan sonrakı dövrün də gender müqayisəsi aparılmışdır. AKŞ-dan sonra cins, yaş və erkən ölüm arasında qarşılıqlı əlaqənin təyin edilməsi məqsədi ilə aparılmış tədiqatlarda qadınlarda əməliyyatdansonrakı erkən ölüm bütün digər səbəblərdən 1,5 dəfə çox yaşdan asılı olmuşdur. Buradan belə qərara gəlinmişdir ki, qadın cinsi AKŞ-dan sonra erkən ölümün yaşdan asılı amilidir (23).

MASS II ( Medicine, Angioplasty or Surgery Study) tədqiqatında çoxsaylı damar zədələnməsi olan xəstələrdə dərman, cərrahi və perkutan müdaxilənin (PKM) 1 il ərzində nəticələrinin gender müqayisəsi aparılmışdır (24). Müalicənin nəticələri izoləolunmuş və ya kombinəolunmuş hadisələrin (ölüm, Mİ və ya miokardın revaskulyarizasiyası ilə bağlı təkrari müdaxilə) olmasına əsasən qiymətləndirildikdə kişi və qadınlar arasında statistik fərq aşkarlanmamışdır (25). Kişilərdə angiolastika olunan xəstələrdə keçirilmiş Mİ-nin sayı çox olmuş və cərrahi müalicə alanlarda şuntların sayı az olmuşdur (24). Lakin digər populyasiya nəticələri qadınlarda Mİ-nin xəstəxana göstəricilərinin və uzaq nəticələrinin pis olmasını təsdiq etmir. Bundan başqa qeyd edilir ki,  məhz kişilərdə qadınlara nisbətən daha tez-tez ilk 24 saatda ürək dayanması inkişaf edir (20). 

Fransada aparılan tədqiqatda Mİ olan qadın və kişilərdə yaş fərqi, xəstəliyin uzunmüddətli anamnezi ilə yanaşı kişi və qadınlarda istifadə edilən reperfuziyanın cərrahi üsullarının aparılma tezliyində fərq müəyyən edilmişdir (26). Belə ki, qadınlarda PKM və koronar şuntlama az hallarda aparılmışdır, sutkalıq letallıq isə kişilərdən yüksək olmuşdur (27, 28). 

Mİ-nin müalicəsinin gender baxımından analizi zamanı cinsdən asılı olaraq, dərman müalicəsinin effektivliyi və təhlükəsizliyində fərqi göstərən kifayət saylı dürüst nəticələrə rast gəlinmir. Bu, Mİ-nin müalicəsinin cinsdən asılı olmadığını rəhbər tutatarq, tədqiqatçıların əksəriyyətinin tədqiqata az sayda qadın cəlb etməsi ilə əlaqədardır. Ədəbiyyatda göstərilir ki, klinik təcrübədə kişilərlə müqayisədə qadınlara az hallarda β-adrenoblokatorlar, AÇFİ, sartan, statin, aspirin, klopidoqrel təyin edilir, nadir hallarda KQ və miokardın revaskulyarizasiyası aparılır (17,14).

Klinik təcrübədə Mİ-nin farmakoloji müalicəsində gender fərqi izlənmir. Amerika kardioloqlar kolleqiyasının tövsiyyələrində göstərilir ki, STeoMİ olan istər qadınlar, istrəsə də kişilərdə təxirəsalınmaz yardım və ikincili profilaktika tədbirləri eyni şəkildə aparılmalıdır (29). Lakin qadınlarda qanaxma təhlükəsinin yüksək olması baxımından onlarda antiaqreqant və antikoaqulyantların dozası bədən kütləsi və böyrəklərin funksiyası nəzərə alınmaqla seçilməlidir (30, 31, 32). Buna baxmayaraq, təcrübə göstərir ki, istər xəstəxana, istərsə də xəstəxanadan sonrakı dönəmdə qadınlar müvafiq müalicə almırlar (33,34,28). ACC-NSDR Amerika milli reqistrinin nəticələrinə əsasən qadınlara kişilərlə müqayisədə stasionarda aspirin və IIb/IIIa reseptorlarının ingibitorları, evə yazıldıqdan sonra isə statin və aspirin az hallarda təyin edilir (35). Qadınlar kişilər ilə müqayisədə az hallarda cərrahi müdaxiləyə məruz qalırlar (36). Qadınlarda kəskin Mİ zamanı PKM bəzən xoşagəlməz sonluğu malik olur. Belə ki, onlarda koronar arteriyaların perforasiyası, kiçik və böyük qanaxmalar baş verə bilir.

Qrakova Y.V. və b. (2013) miokardın endovaskulyar revaskulyarizasiyasının effektivliyinin gender baxımından kompleks qiymətləndirilməsi zamanı qadınlarda ŞD-nin olmasının müdaxilədən 3-5 il sonra restenoz, holometallik stentlərin tutulması tezliyinin kişilərlə müqayisədə yüksək olmasını müəyyən etmişlər (37). Təkrar revaskulyarizasiya kişilərdə 25-27,9% halda koronar aterosklerozun proqressivləş-məsi nəticəsində, qadınlarda isə 20-24% halda restenoz/ holometallik stentlərin tutulması nəticəsində aparılmışdır.

Yuxarıda deyilənlərdən bir daha görünür ki, Mİ olan xəstələrdə cinsin xəstəxanadaxili ölümə, yaxın və uzaq nəticələrə necə təsir göstərməsi barədə fikirlər ziddiyyətlidir. Bütün bunlar ŞD-li xəstələrdə kəskin Mİ-nın gedişinın, klinik xüsusiyyətlərinin və müalicə prinsiplərinin gender fərqinin analiz olunmasının aktuallığını göstərir. Qeyd etmək lazımdır ki, bu istiqamətdə aparılan tədqiqat işləri mövcud olan nəticələri təsdiqləməklə yanaşı, eyni zamanda ziddiyyətli problemlərdə açıqlama və yeni yanaşmanı müəyyən edəcək, ŞD-li xəstələrdə kəskin koronar patologiyanın cinsdən asılı olaraq xarakterini müəyyən etməyə və istər müayinə, istərsə də müalicə taktikasının fərdi seçilməsinə kömək edəcəkdir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Содномова Л.Б., Булутова Н.О. Гендерные различия при инфаркте миокарда в исходе ОКС с подъемом сегмента ST в Республике Бурятия // Acta Biomedica Scientifica, 2017, vol.2, №5, part 2, p.49-54
2.Желтова И.Н., Сукманова И.А. Гендерные особенности факторов риска и клинико-гемодинамические характеристики у пациентов с инфарктом миокарда пожилого возраста // Современные проблемы науки и образования, 2015, №2 (часть 1), с. 12-15
3.Морозова А.М., Кучарчик Г.А. Особенности течения первичного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у мужчин и женщин разного возраста // Кардиология 2013, №8, том 14, с. 25-30
4.Беленькова Ю.А., Тавлуева Е.В., Каретникова В.Н. Прогноз у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа и выбранной тактики ведения острого периода заболевания // Российский кардиологический журнал, 2012, № 5 (97), с. 17 – 24
5.Ким З.Ф., Подольская А.А., Мавлюта Р.А. Особенности острого коронарного синдрома у больных сахарным диабетом II типа // Вестник современной клинической медицины, 2015, том 8, приложение 1, с.57-60
6.Мураталиев Т.М., Звенцова В.К., Неклюдова Ю.Н. и др. Гендерные особен-ности течения острого инфаркта миокарда // Клиницист, 2016, №3, том 10, с.53-68
7.Allana S, Khowaja K, Ali TS, et al. Gender Differences in Factors Associated With Prehospital Delay Among Acute Coronary Syndrome Patients in Pakistan // Journal of Transcultural Nursing, 2014, 1-11
8.Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Быкова И.С. и др. Особенности клинического течения и стационарного этапа лечения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в зависимости от пола (по данным Российского Регистра острого коронарного синдрома «Рекорд-3») //  Российский кардиологический журнал 2017, № 6 (146), с.122-131
9.Rosengren A, Wallentin L, Gitt KA. Sex, age and clinical presentation of acute coronary syndromes // Eur. Heart. J. 2004; 25: p. 663-667
10.Murphy B, Worcester M, Higgins R, Le Grande M, et al. Causal attributions for coronary heart disease among female cardiac patients // J Cardiopulm Rehabil, 2005, 25 (3), 135-143
11.Lawesson S.S., Stenestrand U., Lagerqvist B. et al. Gender perspective on risk factors, coronary lesions and long-term outcome in young patients with ST- elevation myocardial infarction // Eur Heart J, 2010, vol. 96, p. 453–459
12.Stramba-Badiale M. Women and research on cardiovascular diseases in Europe: a report from the European HeartHealth Strategy (EuroHeart) // Eur Heart J. 2010, Vol. 31, р.1677–1685
13.Amsterdam E. A., Wenger N. K., Brindis R. G. et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Forceon Practice Guidelines // J Am Coll Cardiol 2014, 64(24), e139–228
14.Gan S. C., Beaver S. K., Houck P. M. et al. Treatment of acute myocardial infarc-tion and 30-day mortality among women and men // N Engl J Med 2000; 343(1), p.8–15
15.Redfors B., Angeras O., Ramunddal T. et al. Trends in Gender Differences in Cardiac Care and Outcome After Acute Myocardial Infarction in Western Sweden: (SWEDEHEART) // J Am Heart Assoc 2015; 4(7). pii: e001995
16.Timmer R., Ottervanger J., Boer M. et al. Primary Percutaneous Coronary Intervention Compared With Fibrinolysis for Myocardial Infarction in Diabetes Mellitus. Results From the Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis - 2 Trial // Arch. Intern. Med., 2007, vol. 167,  №13, p.1353—1359
17.Бугаенко В.В. Гендерные особенности диагностики, течения и лечения ишемической болезни сердца // Украинский кардиологический журнал, 2015, № 6, с.100 – 112
18.Дворецкий Л.И. Гибрадзе Н.Т., Черкасова Н.А. Ишемическая болезнь сердца у женщин // Российский медицинский журнал, 2011, № 2, с. 79-82
19.Sheifer S.E., Canos M.R., Weinfurt K.P. et al. Sex differences in coronary artery size assessed by intravascular ultrosouno // Am. Heart J. 2000, 139, p.649-653
20.Johansson S., Bergstrand R., Sahbossman D. et al. Sex differences in cardio-angiographic findings after myocardial infarction // Eur.Heart J., 1984, 5, p.374-381
21.Pagidipati N.J. Peterson E.D. Acute coronary syndromes in women and men // Nature Reviews Cardiology, 2016, vol. 13, p.471 – 480
22.Тавлуева Е.В., Синьков М.А., Васильева О.А. и др. Гендерные особенности поражения коронарного русла с объективизацией по шкале SYNTAX у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2011, №1, с.59-63
23.Heer T., Schiele R., Schneider S. et al. Gender differences in acute myocardial infarction in the era reperfusion (the MITRA registry) // Am О Cardiol., 2002, vol. 89, p.511- 517
24.Soares P.R., Huev W.A., Gersh B.J. et al. The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS II): comparative analyzes in male and female populations during the first year follow-up // Eur.Heart J. 2004, vol.25, 304-309
25.Ghadri JR, Sarcon A, Jaguszewski M, et al. Gender disparities in acute coronary syndrome: a closing gap in the short-term outcome // Journal of Cardiovascular Medicine, 2015; 16 (5), p. 355-362
26.Simon T., Mary-Krause M., Cambou J.P. et al. Impact of age and gender on in-hospital end late-mortality after acute myocardial infarction: increased early risk in younger women Results from the French nation-wide USIC registries // Eur Heart J., 2006, vol. 27, p.1282-1288
27.Isorni MA, Blanchard D, Teixeira N, et al. Impact of Gender on Use of Revascularization in Acute Coronary Syndromes: The National Observational Study of Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization (ONACI). Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2015; 86: E58-E65
28.Skelding K.A., Boga G., Sartorius J. et al. Frequency of coronary angiography and revascularization among men and women with myocardial infarction and their relationship to mortality at one year: an analysis of the geisinger myocardial infarction cohort // J Interv Cardiol. , 2013, vol. 26, №1, p.14-21
29.Lansky A.J., Mehran R., Cristea E. et al. Impact of gender and antithrombin stra-tegy on early and late clinical outcomes in patients with non-ST-elevation acute coro-nary syndromes (from the ACUITY trial) // Am J Cardiol. 2009, 103(9), p.1196–1203
30.Dey S., Flather M.D., Devlin G. et al. Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events // Heart 2009, 95(1), p.20–26
31.Nguyen H.L., Saczynski J.S., Gore J.M., Goldberg R.J. Age and sex differencesin duration of prehospital delay in patients with acute myocardial infarction: a systematic review // Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010, 3(1), p. 82–92
32.Radovanovic D., Erne P., Urban P. et al. Gender differences in management and outcomes in patients with acute coronary syndromes: results on 20, 290 patients from the AMIS Plus Registry // Heart 2007, 93(11), p.1369–1375
33.Diercks D.B., Owen K.P., Kontos M.C. et al. Gender differences in time to presentation for myocardial infarction before and after a national women’s cardiovascular awareness campaign: a temporal analysis from the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress (NCDR ACTION Registry-GWTG) // Am Heart J 2010, 160(1), p.80–87
34.Jneid H., Fonarow G.C., Cannon C.P. et al. Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction // Circulation 2008, 118(25), p.2803–2810
35.Akhter N., Milford-Beland S., Roe M.T. et al. Gender differences among patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR) // Am Heart J. 2009, Vol.157, №1, р.141-148
36.Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S. et al. Third universal definition of myocardial infarction // Eur Heart J 2012;33:2551–67
37.Гракова Е.В., Тепляков А.Т. Гендерные особенности эндоваскулярной реваскуляризации посредством стентирования коронарных артерий у больных, перенесших инфаркт миокарда: результаты 5-летнего проспективного наблюдения  // Сибирский медицинский журнал, 2013, Том 28, № 4 с. 19-28