SAĞLAMLIQ

ADENOMİOZ VƏ FERTİLLİYİN POZULMASI

06-06-2018

Açar sözlər: adenomioz, sonsuzluq, keçid sahəsi, endometrium, miometrium

Adenomioz "endometriumun miometrium qatına xoş xassəli invaziyası, uşaqlığın diffuz genişlənməsi, ektopik endometrium vəzinin və stromanın hipertrofik və hiperplastik miomet-riumla əhatə olunması ilə xarakterizə olunur [1,7]. Bu formalaşma ayrılıqda iki patogenetik nəzəriyyə: endometriumun selikli qişasının  miometriumun saya əzələ kələfinin lifləri arasına və ya intramiometrial limfa sistemi boyunca invaziyası; "de novo" yaranan ektopik intramiometrial - endometrial toxumadan başlayan metaplastik proses ilə izah edilir [7].

Aparılan tədqiqatlar nəticəsində məlum olub ki, adenomioz xroniki çanaq ağrısı sindromu-nun ən geniş yayılmış səbəblərindən biri olub, dismenorreya, disparenuriya ilə müşayiət olu-nur, sonsuzluğa gətirib çıxarır və müxtəlif mənşəli sonsuzluqlar içərisində 20% təşkil edir [2,41].

Uzun zamandır ki, fertilliyin pozulmasında adenomiozun rolu inkar edilmir. Təəssüf ki, en-dometriozdan fərqli olaraq adenomiozun sonsuzluqla müşayiət olunması faktı və klassik di-aqnozu histerektomiya əməliyyatından sonra aydınlaşırdı. Bu reallıq adenomiozun fertilliyə təsirini qiymətləndirməkdə çətinlik törədirdi [2,13,17]. Maqnit rezonans müayinəsinin nəticə-ləri adenomiozun erkən diaqnostikasına və yeni funksional "uşaqlıq keçid sahəsinin" görüntü-sünə şərait yaratdı. Müəyyən olmuşdur ki, "uşaqlıq keçid sahəsi" adlanan endometrium və da-xili miometrium arasında birləşmə (the uterine junctional zone-JZ), sağlam gənc qadınlarda 5 mm qalınlıqda və ya daha az müşahidə olunur. Bu sahə adenomioz zamanı qalınlaşır [5,32,23]. Hazırda adenomioz zamanı keçid sahənin aydınlaşdırılması məqsədi ilə ultraso-noqrafiya (üç ölçülü transvaginal sonoqrafiya) metodundan istifadə olunur (TVS) [4,26].

Hazırda hər iki üsul yaxşı həssaslığa və spesifikliyə malik olduğundan adenomioz zamanı keçid sahənin (JZ) dəyişikliyinin qiymətləndirilməsində və ölçülməsində istifadə olunur. Qeyd etmək lazımdır ki, qeyri - invaziv üsulların tətbiqi təkcə adenomiozun diaqnostikası və müalicəsi istiqamətində deyil, elm sahəsində adenomioz və endometriozla bağlı biliklərin inkişafına maraq oyatmışdır [13,14,26, 32,40].

2. Uşaqlıq keçid sahəsi (The Uterine Junctional Zone)

        Daxili miometrium və ya keçid sahənin miometriumu adlanan"arximetra", xüsusi xarakterə malik olub, insan orqanizmində olan digər oxşar birləşmələrdən fərqlənir: onda məlum qoruyucu təbəqənin və ya membranın olmaması, endometrium vəzilərinin birbaşa miometrium ilə əlaqəsinə şərait yaradır. Qeyd etmək lazımdır ki, uşaqlığın maqnit rezonans  və T2- sonoqrafiya müayinəsi sağlam reproduktiv yaşda olan qadınlarda  üç müxtəlif qatın görüntülərini yaradır [32,40 ]: (1) yüksək intensivlikli siqnalla təmin edən endometriumun selikli qişası və ya dərin qat; (2) aşağı intensivlikdə siqnal verən və miometriumun keçid sahəsi adlanan aralıq sahə-subendometrium; (3) xarici sahə, seroz qata qədər davam edən və ya orta intensivlikli siqnal verən xarici miometrium.

        Son zamanlar adenomiozun klassifikasiyasına aşağıdakılar aid edilir [37]:  sadə hiperplaziya ( yaşı 35-dən az olan qadınlarda keçid sahəsinin qalınlığı  ≥8 мм, lakin 2/3), adenoma. Təəssüf ki, bu klassifikasiya tam müzakirə olunmayıb, təsdiqinin öz əksini tapması hələ gözlənilir.

        Son illərin tədqiqatları nəticəsində keçid sahəsinin xüsusiyyətləri və funksiyaları haqqında əsaslı məlumat əldə edilmişdir. Məlum olmuşdur ki, "keçid sahə" aybaşı dövrünə uyğun dəyişiklərə məruz qalır, endometriumu imitasiya edir, aybaşının 8 və 16-cı günlərinə uyğun xüsusiyyətə malik olur, onu hormondan asılı struktur edir, uşaqlığın peristaltikasını hamiləlikdən kənar tənzimləyir [5].

        Hazırda transabdominal ultrasəs görüntüləri fərqli yığılma dalğaları göstərir; bu peristaltik aktivlik yalnız keçid sahədə baş verir, xarici miometrium sakit qalır. Follikulyar və periovulyator fazada yığılma dalğaları "servicofundal" mənşəli olub, onların amplitudası və tezliyi ovulyasiya zamanı əhəmiyyətli dərəcədə artır [43]. Ehtimal olunur ki, bu dalğalar fizioloji reproduktiv proseslərin bir çox aspektləri: endometriumun differensasiyası, aybaşı, spermanın keçməsi və implantasiya ilə bağlıdır [8,38]. Lütein fazada uşaqlığın yığılma qabiliyyəti azalır, miometriumun yığılma dalğaları qısa və qeyri-simmetrik olur, tez-tez əks istiqamətlərə yönəlir. Aktivliyin belə azalması klassik olaraq uşaqlığın dibinə yaxın baş verən implantasiya prosesinə köməklik göstərir, yerli qida maddələri və oksigenlə təchizatını asanlaşdırır. Bundan əlavə, insanlarda intersistial və damar daxili sirayət edən trofoblastlar endometriumun sərhədlərini keçir, keçid sahəsini əhatə edir, lakin miometrium qatına keçmir [23]. Nəhayət, embrionun implantasiyası ilə eyni vaxtı əhatə edən, ovulyasiyadan 7 gün sonra, keçid sahənin siqnalının intensivliyinin pozulması baş verir [5,27]. Faktı nəzərə alsaq ki, adenomioz zamanı miometriumda, eyni zamanda mayalanma üçün kritik sahədə- keçid sahəsində dəyişiklər baş verir, adenomiozla fertilliyin pozulması arasında əlaqənin güman olunması məqbul hesab olunur [31]. Qeyd etmək lazımdır ki, adenomiozun yaranması ilə eutopik endometrium və miometriumun keçid sahəsinin struktur və funksional anomaliyaları arasında sıx qarşılıqlı əlaqə mövcuddur. Bu anomaliyalar, öz növbəsində implantasiyanın pozulmasına və sonsuzluğa gətirib çıxarır [31]. 

3. Adenomiozun sonsuzluqda rolu

        Yeni metodların tətbiqi adenomiozun sonsuzluqla qarşılıqlı əlaqəsinin mövcud ola biləcəyinin öyrənilməsinə şərait yaratdı. Adenomioz və sonsuzluq arasında epidemioloji dəlillər olmasa da, bilavasitə əldə olunan məlumatlar onlar arasında qarşılıqlı münasibətin olduğunu sübut edir. Tədqiqatlar nəticəsində məlum olmuşdur ki, menorragiya və ya dismenorreya müşahidə olunan sonsuz xəstələrin 54%-də miometriumun keçid sahəsinin hiperplaziyasına rast gəlinir [23, 20]. Eyni zamanda sübut edilmişdir ki, adenomioz gənc yaşlarda da müşahidə olunur, çanaq nahiyəsinin endometriozu ilə əlaqədar ola bilir və bilavasitə fertilliyə təsir göstərir [16,17,38,44].

        Son illərdə aparılan müayinələr sayəsində məlum olmuşdur ki, klinikalarda adenomioz ilk hamiləliyin baş verməsinin gecikdirilməsi nəticəsində diaqnostik müayinələr zamanı aşkar olunur. Sonsuzluqla bağlı aparılan araşdırmalar nəticəsində məlum olur ki, adenomiozun müalicəsindən sonra fertillik bərpa olunur. Müalicə məqsədi ilə Gn-RH-A, ayrılıqda və ya cərrahi müdaxilə ilə yanaşı tətbiq olunması sayəsində müsbət nəticə əldə edilir [35]. Bununla bağlı süni mayalanma proqramı üzrə keçid sahənin qalınlığının qiymətləndirilməsi implantasiyanın baş verməsinin əlverişli olub- olmaması üçün ən proqnostik amil hesab olunur [9,26]. Faktiki olaraq, qalınlaşmış keçid sahə (JZ) embrionun implantasiya üçün əlverişsiz sərbəst amili hesab olunur, və xüsusilə embrionun keyfiyyətindən, sonsuzluğun növündən, xəstənin yaşından asılı olmur və ən əsas kliniki əhəmiyyətə malikdir [3,5,16,35]. Aparılan müalicə nəticəsində alınan erkən nəticələr süni mayalanmanın nəticələrinin yaxşılaş-masını təsdiq edir [36]. Bundan əlavə qeyd olunur ki, süni mayalanmadan öncə uzun müddət aparılan GnRH-A ilə müalicə nəticəsində endometriozla bağlı sonsuzluq rast gəlinəm xəstə-lərdə kliniki hamiləlik göstəricilərinin yaxşılaşması müşahidə olunur [2,13]. Analoqlarla hipo-estrogenik vəziyyətdən başqa adenomiozla bağlı sonsuzluğun müalicəsində çoxlu üstünlüklərə nail olmaq olar: adenomioz və endometriozun GnRH-A ilə müalicəsi sitoxrom P450 aroma-tazların eutopik endometriyada ifrazını azaldır [18]. Adenomioz müşahidə olunan qadınlarda GnRH-A toxuma zədələnməsinə səbəb olan peroksinitratın əmələ gəlməsini aşağı salır [45].

Müəyyən edilmişdir ki, analarda Hoxa10 geninin düzgün ifrazı implantasiya dövründə em-brionun yaşamaq qabiliyyətində əhəmiyyəti böyükdür. Sübut olunmuşdur ki, adenomioz mü-şahidə olunan qadınlarda Hoxa10 geninin sekretor fazada ifrazı azalır, bu da adenomioz müşa-hidə olunan qadınlarda implantasiyanın tezliyinin daha çox aşağı olması ilə izah olunur [11].

4. Adenomiozla bağlı sonsuzluğu yaradan mümkün mexanizmlər

        Son illər ərzində aparılan tədqiqatlar təkcə adenomiozla bağlı sonsuzluğun yaranması hipotezini deyil, onun hansı mexanizmlərlə baş verə biləcəyi təsəvvürlərinin izahını verirlər. Həqiqətən də, keçid sahənin struktur və funksional qüsuru, eləcədə bir sıra tənzimlənməyən zülallar implantasiyanın pozulmasına səbəb ola bilir. Bundan əlavə, nəzəriyyədə bir sıra hallar: bətndaxili sərbəst radikalların anormal səviyyəsinin olması; yerli steroidlərin metabolizminin pozulması nəticəsində aybaşı dövründə endometriumun aberrant inkişafı; embrional inkişaf üçün lazım olunan bir sıra "implantasiya markerlərinin" ifrazının olmaması; genlərin funksiyalarının dəyişikliyi fertilliyin pozulmasına səbəb olur.

4.1. Miometriumun arxitekturasının və funksiyasının pozulması

        Adenomioz toxuması ilə normal miometrium arasında aparılan analizlərdən məlum olub ki [19], adenomioz müşahidə olunan sahələrdə miositlərin hüceyrə hipertrofiyası o səviyyəyə çatır ki, saya əzələ hüceyrələri ultrastruktur olaraq uşaqlığın normal əzələ hüceyrələrindən fərqlənir. Keçid sahəsinin hüceyrə və nüvə hipertrofiyası, anormal nüvə, mitoxondrial forma və digər anomaliyaları göstərir ki, onlar miositlərdə kalsiumun normal dövriyyəsini pozur, nəticədə ritmiki yığılmaların əhəmiyyətli dərəcədə itməsinə gətirib çıxarır [27]. Bu əlamətlərin sonsuzluqda rolu haqqında nəticə çıxarmağın çox erkən olmasına baxmayaraq, adenomioz zamanı miometriumun keçid sahəsinin arxitektonikasının pozulması nəticəsində spermanın uşaqlığa sürətli, davamlı, dəqiq birbaşa nəqlinin pozulması göstərilmişdir [43]. Bu xəstələrdə xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi artdıqca uşaqlıq boru keçiriciliyinin də tədricən azalması müşahidə olunur; diffuz adenomioz və birincili sonsuzluğa malik olan qadınlarda radionuklidlərdən istifadə edərək uşaqlıq boru keçiriciliyində əsaslı dəyişikliklər aşkar edilmişdir [39,41]. Nəhayət, adenomioz zamanı endometrium ilə  miometriumun sərhəddində sinir liflərinin keçiriciliyinin pozulması müşahidə olunur [30]. Endometrium və miometriumun keçid sahəsinin (JZ) qalınlaşmasının implantasiyanın baş vermə tezliyinin azalmasında rolunun aydın izahı mövcud olmasa da, hipotez irəli sürülmüşdür ki, hormonların qeyri- normal təsiri altında ektopik endometrium vəziləri iltihabi reaksiyaya səbəb ola bilər. Bu sitokinlər, pros-toqlandinlər və ya digər dəqiqləşdirilməmiş faktorlarla həyata keçirilə bilər və saya əzələlərin qalınlaşmasına, öz növbəsində uşaqlıq yığılmalarının dəyişilməsi ilə nəticələnə bilər [31].

4.2. Endometriumun funksiyasının və həssaslığının dəyişilməsinin sonsuzluqda rolu

        Endometrium öz daxilində olan sərbəst radikalların konsentrasiyasının qeyri- normal səviyyəsi adenomioz müşahidə olunan xəstələrdə sonsuzluğa səbəb ola bilir. Bu aktiv oksigen növü ilə antioksidant arasında tarazlığın pozulması oksidləşdirici stress və həddindən artıq sərbəst radikallar mühiti yaradır. Bu da öz növbəsində mayalanmış yumurta hüceyrənin zədələnməsinə, embrionun inkişafının və hamiləliyin qarşısını ala bilir. Müəlliflərin fikirlərinəəsasən erkən embrional inkişafa əlverişli mühitin yaranması üçün aşağı konsentrasiyalı sərbəst radikallar lazımdır. Sərbəst radikalların anormal səviyyəsi olduqda embrion aktiv makrofaqların və ya T- hüceyrələrinin, oksid azotun ifrat dərəcədə təsirinə məruz qalaraq erkən düşüklərə gətirib çıxara bilir  [45,18].

        Hazırda implantasiyanın pozulmasına gətirib çıxaran başqa bir əsas faktor aşkar olunub: adenomioz müşahidə olunan bütün proliferativ fazada endometriumun aberrant inkişafı müşahidə olunur ki, bu da sekretor fazanın pozulmasına şərait yaradır. Görünür ki, bu endometriumun vaskulyarizasiyasının dəyişilməsi, requlyator faktorların artması, endometriumun damarlarının proliferasiyası və endometriumun iltihabi molekullarının markerlərinin dəyişilməsi ilə əlaqədardır  [21,33]. Həqiqətən də, adenomioz zamanı  eutopik, eləcədə ektopik endometriumda, damar endotelial böyümə faktorunun (VEGF) mikrodamarların sıxlığı və hipoksiya-induksiya edici faktor-1 alfanın aktivliyi əhəmiyyətli dərəcədə artır [15,42]. Bundan əlavə adenomioz müşahidə olunan qadınlarda interleykinlərin sekresiyasının eutopik, eləcədə ektopik endometriumda bir sıra anomaliyaları müşahidə olunur ki, bu da implantasiyanın erkən pozulmasına gətirib çıxarır. Bu anomaliyalar interleykin-6, 8 и -10-nun qeyri-düzgün sekresiyası ilə əlaqədardır. Nəticədə, görünür adenomiozlu qadınlarda anormal iltihabi reaksiya mövcud olur və nidasiyanı pozur [12,25,33].

        Qeyd etmək lazımdır ki, endometriumda baş verən dəyişikliklər onun daxilində metabolizmin pozulmasına, implantasiyanın baş verməməsinə gətirib çıxarır. Adenomioz zamanı İL-6-nın ifrat dərəcə ifraz olunması, estrogen reseptorlarının ifrazının artmasına səbəb olur [28,25]. Bundan əlavə, adenomioz müşahidə olunan xəstələrdə sitoxrom P₄₅₀ artıq ifrazı müşahidə olunur ; bu təsir estrogenlərin yerli əmələ gəlməsini artırır və endometriumun aromatazlarının artıq ifrazı hamiləliklərin kliniki göstəricilərini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır [6,24,41]. Bu qadınlarda progesteronun qüsurlu reseptorları və onların təsirinin itməsi mövcud olur. Bu estrogen və progesteron arasında dəyişmiş tarazlıq estrogen-alfa reseptorlarının davamlılığına gətirib çıxarır. Estrogen-alfa reseptorlarının yüksək ifrazı, sekretor fazanın ortasında beta 3 - inteqrinlərin sekresiyasını azaldır, estrogenlərlə mənfi tənzim olunur, uşaqlığın normal funksiyasını pozur [28 ]. Estrogen - beta reseptorlarının adenomioz uşaqlıqda yüksək ifrazı miometriumun hiperplaziyası ilə xarakterizə olunur [19].

        Endometrium tərəfindən ifraz olunan, embrion və endometrium arasında müvəffəqiyyətli qarşılıqlı əlaqə üçün vacib olan "implantasiya markerləri" hesab olunan bir sıra molekulların ifrazının çatışmazlığı implantasiyanın pozulmasına gətirib çıxarır. İmplantasiya zamanı yaranmış pəncərədə markerlərdən bir neçəsi adenomioz müşahidə olunan qadınların endometriumunda azalır və təklif olunmuşdur ki, bu implantasiyanın tezliyinin azalması ilə bağlı molekulyar mexanizmlərdən biri ola bilər [10].

        Leykemiyanın inhibitorunun (LİF) endometriumun reseptivliyi ilə əlaqədar və müqayisə qrupundan fərqli olaraq sonsuzluq müşahidə olunan qadınlarda aşağı olduğu xüsusi ilə göstərilmişdir [29]. Həmçinin LİF ifrazı adenomioz müşahidə olunan qadınlarda sekretor fazanın ortasında aşağı düşür və anamnezində sonsuzluq olan qadınlarda fertil qadınlara nisbətən LİF səviyyəsinin uşaqlıqda əhəmiyyətli dərəcə aşağı olduğu göstərilmişdir [46]. Onlardan alfa-4, beta-3- inteqrin embrionun səthində, eləcədə tsiklin 19-20-ci günlərində ana səthinin epitel hüceyrələrində əmələ gəlir və hamiləlik zamanı ifrazı davam edir. Adenomioz zamanı onun ifrazının dəyişilməsi məlum olmasa da, səbəbi məlum olmayan sonsuz qadınlarda və endometriozda inteqrinlərin olmaması göstərilmişdir [33]. Bu və ya digər zülalların- qlikodelin, osteopontin və vitronektinin implantasiya zamanı "trofoblast- endometrium" qarşılıqlı münasibətini yaratdiği güman edilir və endometrioz zamanı azalır, adenomioz zamanı müşahidə olunmur [35].

        Adenomioz zamanı implantasiyanın pozulma əlamətlərinin yaranmasına təsir göstərə biləcək əsas faktordan biri hesab edilən HoxaA 10 genin funksiyasının dəyişilməsidir. Məlum olduğu kimi, bu gen hemeoboks transkripsiya faktorunun bir hissəsi olub, aybaşı dövründə endometriumun böyüməsi və embrionun inkişafı üçün vacibdir. Aparılan araşdırmalar zamanı məlum olmuşdur ki, onun təzahürü fertil qadınlara nisbətən adenomioz müşahidə olunan qadınlarda sekretor fazanın ortasında əhəmiyyətli dərəcədə azalır [11, 22].

Hazırkı dövrdə epidemioloji tədqiqatlar aparılmadığından və adenomiozun fertilliyin pozulmasına gətirib çıxara biləcəyini göstərmək tam mümkün olmadığından müasir ginekologiyanın ən aktual problemi olaraq qalır. Eyni zamanda maqnit rezonans müayinəsi və 3D-TVS vasitəsi ilə daha asanlıqla erkən diaqnostika və lazımi məlumatların əldə olunmasına köməklik göstərə biləcəyinə ümid edilir. Bu qeyri-qənaətbəxş vəziyyətin olmasına baxmayaraq, xəstəliyin molekulyar patofiziologiyasına və bir sıra yeni metodların köməyi ilə ilkin klinik nəticələrə diqqət yetirmək vəziyyətə aydınlıq gətirməkdə köməklik göstərə bilər.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Дамиров, М.М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение. – Москва-Тверь: Триада, 2002. – 294 с.
2.Сидорова И. С. Дифференцированный подход к лечению аденомиоза. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 2: 16–20.
3.Сметник В.П. Фармакотерапия генитального эндометриоза // Consilium Medicum № 10. 2002; с. 8-12.
4.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография 2Д- и 3Д-методы // М.: ОСЛН. 2006; с. 160.
5.A. Maubon, A. Faury, M. Kapella, M. et al., “Uterine junctional zone at magnetic resonance imaging: a predictor of in vitro fertilization implantation failure,” // Journalof Obstetrics and Gynaecology Research, 2010, vol. 36, no. 3, pp. 611–618.
6.Lessey B. A., Palomino W. A., Apparao K. B. C., et al., “Estrogen receptor-alpha (ER-alpha) and defects in uterine receptivity in women,” Reproductive Biologyand Endocrinology, 2006. vol. 4, no. 1, article S9,
7.Bergeron C., Amant F., Ferenczy A. Pathology and physiopathology of adenomyosis,” Best Practice and Research:ClinicalObstetrics and Gynaecology, 2006 vol. 20, no. 4, pp. 511–521.
8.Bulletti C., Ziegler D. De, “Uterine contractility and embryo implantation,” Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 2006. vol. 18, no. 4, pp. 473–484.
9.Exacoustos C., Brienza L., Giovanni A.Di et al., “Adenomyosis: three-dimensional sonographic findings of the junctional zone and correlation with histology,” Ultrasound in Obstetrics &Gynecology, 2011, vol. 37, no. 4, pp. 471–479,
10.Yen C. F., Basar M., Kizilay G., Implantation markers are decreased in endometrium of women with adenomyosis during the implantation windows,” // Fertility and Sterility, 2006, vol. 86, supplement 1, p. 550.
11.Fischer C. P., Kayisili U., Taylor H. S., “HOXA10 expression is decreased in endometrium of women with adenomyosis,” Fertility and Sterility, 2011, vol. 95, no. 3, pp. 1133–1136.
12.Wang F., Li H., Yang Z., et al. Expression of interleukin-10 in patients with adenomyosis,” Fertility and Sterility, 2009, vol. 91, no. 5, pp. 1681–1685.
13.Benagiano G., Brosens I., Carrara S., “Adenomyosis: new knowledge is generating new treatment strategies,” // Women’sHealth, 2009, vol. 5, no. 3, pp. 297–311.
14.Benagiano G., Brosens I. Adenomyosis and endometriosis have a common origin, // Journal of Obstetrics & Gynecologyof India, 2011.vol. 61, no. 2, pp. 146–152.
15.Goteri G., Lucarini G., Montik N. et al., Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF), hypoxia inducible factor-1α(HIF-1α), and microvessel density in endometrial tissue in women with adenomyosis, // International Journal ofGynecological Pathology, 2009, vol. 28, no. 2, pp. 157–163.
16.Kunz G., Beil D., Huppert P. et al. Adenomyosis in endometriosis—prevalence and impact on fertility: evidence from magnetic resonance imaging, // Human Reproduction, 2005, vol. 20, no. 8, pp. 2309–2316.
17.Leyendecker G., Kunz G., Kissler S., Wildt L. Adenomyosis and reproduction,” Best Practice and Research: ClinicalObstetrics and Gynaecology, 2006, vol. 20, no. 4, pp. 523–546.
18.Ishihara H., Kitawaki J., Kado N., et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist and danazol normalize aromatase cytochrome P450 expression in eutopic endometrium from women with endometriosis, adenomyosis, or leiomyomas,// Fertility and Sterility, 2003, vol. 79, no. 3, pp. 735–742.
19.Liu H., Lang J., Wang X., Wu S. Comparative proteomic analysis of human adenomyosis using two-dimensional gel electrophoresis and mass spectrometry, // Fertility and Sterility, 2008, vol. 89, no. 6, pp. 1625–1631.
20.Ota H., Igarashi S., Sato N., et al. Involvement of catalase in the endometrium of patients with endometriosis and adenomyosis, // Fertility and Sterility, 2002, vol. 78, no. 4, pp. 804–809.
21.Ota H. Tanaka T. Stromal vascularization in the endometrium during adenomyosis, // Microscopy Research andTechnique, 2003, vol. 60, no. 4, pp. 445–449.
22.Taylor H. S. The role of HOX genes in human implantation, // Human Reproduction Update, 2000, vol. 6, no. 1, pp. 75–79.
23.Brosens J. J., Pijnenborg R., A I. Brosens The myometrial junctional zone spiral arteries in normal and abnormal pregnancies, //American Journal of Obstetrics&Gynecology, 2002, vol. 187, no. 5, pp. 1416–1423.
24.Brosens J., Verhoeven H., Campo R. et al., High endometrial aromatase P450 mRNA expression is associated with poor IVF outcome, // Human Reproduction, 2004, vol. 19, no. 2, pp. 352–356.
25.Yang J. H., Wu M. Y., Chang D. Y., et al. Increased interleukin-6messenger RNA expression in macrophage-cocultured endometrial stromal cells in adenomyosis, // American Journal of Reproductive Immunology, 2006, vol. 55, no. 3, pp. 181–187.
26.Dueholm M. Transvaginal ultrasound for diagnosis of adenomyosis: a review, // Best Practice and Research: ClinicalObstetrics and Gynaecology, 2006, vol. 20, no. 4, pp. 569–582.
27.Mehasseb M. K., Bell S. C., Pringle J. H., Habiba M. A. Uterine adenomyosis is associated with ultrastructural features of altered contractility in the inner myometrium, // Fertility and Sterility, 2010, vol. 93, no. 7, pp. 2130–2136.
28. Mehasseb M. K., Panchal R., Taylor A. H. et al. Estrogen and progesterone receptor isoform distribution through the menstrual cycle in uteri with and without adenomyosis, // Fertility and Sterility, 2011, vol. 95, no. 7, pp. 2228–2235.
29.Mikolajczyk M., Wirstlein P., Skrzypczak J. Leukaemia inhibitory factor and interleukin 11 levels in uterine flushings of infertile patients with endometriosis, // Human Reproduction, 2006, vol. 21, no. 12, pp. 3054–3058.
30.Quinn M., Uterine innervation in adenomyosis, // Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2007, vol. 27, no. 3, pp. 287–291.
31.Fusi L., Cloke B., Brosens J. J. The uterine junctional zone, // Best Practice and Research: Clinical Obstetrics andGynaecology, 2006, vol. 20, no. 4, pp. 479–491.
32.Tamai K., Koyama T., Umeoka S. et al., Spectrum of MR features in adenomyosis, // BestPractice and Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2006, vol. 20, no. 4, pp. 583–602.
34.Ulukus M., Ulukus E. C., Seval Y., et al., Expression of interleukin-8 receptors in patients with adenomyosis, // Fertility and Sterility, 2006, vol. 85, no. 3, pp. 714–720.
35.Wang P. H., Yang T. S., Lee W. L. et al., Treatment of infertile women with adenomyosis with a conservative microsurgical technique and a gonadotropin-releasing hormone agonist,” Fertility andSterility, 2000, vol. 73, no. 5, pp. 1061–1062.
36.Wei Q., St Clair J. B., Fu T. et al., Reduced expression of biomarkers associated with the implantation window in women with endometriosis, // Fertility and Sterility, 2009, vol. 91, no. 5, pp. 1686–1691.
37.Devlieger R.,’Hooghe T. D, Timmerman D. Uterine adenomyosis in the infertility clinic, // Human ReproductionUpdate, 2003, vol. 9, no. 2, pp. 139–147.
38.Kissler S., Zangos S., Wiegratz I. et al., Utero-tubal sperm transport and its impairment in endometriosis and adenomyosis, // Annals of the New York Academy of Sciences, 2007, vol. 1101, pp. 38–48.
39.Kissler S., Hamscho N., Zangos S. et al., Uterotubal transport disorder in adenomyosis and endometriosis—a cause for infertility, // BJOG, 2006, vol. 113, no. 8, pp. 902–908.
40.Meredith S. M., Sanchez-Ramos L., Kaunitz A. M. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis: systematic review and metaanalysis, // American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2009, vol. 201, no. 1, pp. 107.e1–107.
41.Zangos S., Kissler S., Mueller A.  et al., Uterine adenomyosis in infertile patients: MR imaging findings and clinical conclusions, // RoFo Fortschritte auf dem Gebiet der Rontgenstrahlenund der Bildgebenden Verfahren, 2004, vol. 176, no. 11, pp. 1641–1647.
42.Li T., Li Y.-G., Pu D.-M. Matrix metalloproteinase- 2 and -9 expression correlated with angiogenesis in human adenomyosis, // Gynecologic and Obstetric Investigation, 2006, vol. 62, no. 4, pp. 229–235.
43.Oki T., Douchi T., Maruta K. et al., Changes in endometrial wave-like movements in accordance with the phases of menstrual cycle, // Journal of Obstetrics andGynaecology Research, 2002, vol. 28, no. 3, pp. 176–181.
44.Zacharia T. T., O’Neill M. J., Prevalence and distribution of adnexal findings suggesting endometriosis in patients with MR diagnosis of adenomyosis, // British Journal of Radiology, 2006, vol. 79, no. 940, pp. 303–307.
45.Kamada Y., Nakatsuka M., Asagiri K. et al., GnRH agonist suppressed expression of nitric oxide synthases and generation of peroxynitrite in adenomyosis, // Human Reproduction, 2000, vol. 15, no. 12, pp. 2512–2519.
46.Xiao Y., Sun X., Yang X. et al., Leukemia inhibitory factor is dysregulated in the endometrium and uterine flushing fluid of patients with adenomyosis during implantation window, // Fertility and Sterility, 2010, vol. 94, no. 1, pp. 85–89.