SAĞLAMLIQ

LAPAROSKOPİK XOLESİSTEKTOMİYANIN AÇIQ ƏMƏLİYYATA KONVERSİYASINA GÖSTƏRİŞLƏRİ

04-12-2018

Açar sözləri:öd daşı xəstəliyi, laparoskopik xolesistektomiya, Kallo üçbucağı, kalkulyoz xolesistit

Son illər ərzində Laparoskopik xolesistektomiya öd daşı xəstəliyinin müalicəsində “qızıl standart”sayılan əməliyyatdır (2, 3, 5, 6). Bu əməliyyat az travmatik olması, əməliyyatdan sonrakı dövrdə fəsadların sayının azalması, stasionarda qalma müddətinin azalması və əmək qabiliyyətinin tez bir şəkildə bərpa olunması, kosmetik effekti, həmçinin şəkərli diabet, ürəyin işemik xəstəliyi, bronxial astma, piylənmə kimi yanaşı xəstəlikləri olan pasientlərin əməliyyatı daha rahat keçirmələri ilə səciyyələnir (1, 8, 9). Buna baxmayaraq, kəskin xolesistitlər zamanı bu üsulun istifadəsinə birmənalı yanaşılmır. Buna səbəb kimi kəskin iltihabi proses zamanı öd kisəsi ətrafında infiltratın formalaşması və Kalo üçbucağı nahiyəsində elementlərin differensiasiyasının mümkün olmamasıdır. Bu zaman onların zədələnmə riski artır (7, 9, 11, 14).

Tədqiqatın məqsədi:Hazırki işin məqsədi laparoskopik xolesistektomiyanın açıq əməliyyata konversiyasına göstərişlərin öyrənilməsidir.

Tədqiqatın materialları və metodları: Tədqiqat işi Azərbaycan Tibb Universitetinin Cərrahiyyə klinikasında yerinə yetirilmişdir. 

2016-2017-ci illər ərzində klinikamızda 84 xəstə öd daşı xəstəliyi ilə əlaqədar əməliyyat keçirmişdir. Bunlardan 51 qadın, 33 isə kişi olmuşdur. Pasientlərin yaşı 23-84 yaş arasında idi (cədvəl №1).

Сədvəl № 1.

 

 

84 xəstədən 25- də şəkərli diabet, 4-də -III dərəcəli piylənmə, 9-da- ürəyin işemik xəstəliyi, 3- də -bronxial astma kimi yanaşı xəstəliklər qeyd olunmuşdur.

Şəkil №1-də göstərdiyi kimi, yalnız 29 (34,5%) xəstələrdə yanaşı gedən heç bir xəstəliklərdən və ya fəsadlərdan qeyd olunmamışdır.

Daxil olarkən xəstələr ultrasəs müayinəsindən keçirilir, qanın ümumi və biokimyəvi analizləri, koaquloqramma, EKQ, ağciyərlərin rentgenoqrafiyası, sifilis, QİÇS, B və C hepatitlərinin qanda yoxlanılması kimi müayinələrdən keçirilirdi.

Aparılan tədqiqatının bütün xəstələrə laparoskopik xolesistektomiya əməliyyatı planlaşdırılmış və açıq əməliyyata konversasiya göstəriciləri qeydə alınmışdır.

 

 

Şəkil №1. Tədqiqatda qeyd olunmuş fəsadların və yanaşı xəstəliklərin göstəriciləri.

 

Nəticələrin statistik təhlili MS Statistica 10.0 proqram paketindən istifadə edərək həyata keçirilmişdir.

Alınmış nəticələr:  84 xəstədən 64(76,2%) planlı şəkildə, 20-si (23,8%) isə təcili qaydada əməliyyat olunmuşlar. Planlı planlı şəkildə aparılan əməliyyata göstərişləri əsasən xroniki öd daşı xəstəliyi və öd kisəsinin polipləri olmuşdur. Təcili sürətdə əməliyyat  kəskin kalkulyoz xolesistit ilə əlaqədar aparılmışdır.

Təcili əməliyyat olunmuş xəstələrdən 5-i onlarda artıq destruktiv formalı xolesistit, həmçinin onun fəsadı olan perivezikulyar absesin olması ilə əlaqədar əməliyyata laparotomik  kəsiklə gedilmişdir.

Planlı əməliyyat olan xəstələrin isə hamısı laparoskopik üsulla başlanılmış, yalnız 10 xəstədə yaranmış çətin vəziyyət ilə əlaqədar açıq üsula konversiya edilmişdır (cədvəl №2).

Сədvəl № 2.

 

 

Bu çətin vəziyyətlər sırasında 5 xəstədə kisə ətrafında, daha çox öd kisəsinin boynu nahiyəsində elementləri differensiasiya etməyə çətinlik törədən infiltrat, 1 xəstədə Mirizzi sindromu, 1- xəstədə- kisə-duodenal fistula, 2 xəstədə- keçirilmiş keysəriyyə əməliyyatından sonra qalmış yad cismlə əlaqədar əməliyyatdan sonra bağırsaqlarda və qarın boşluğunda olan bitişmə xəstəliyi olmuşdur, 1- də isə əməliyyat zamanı kisə arteriyasından yaranmış qanaxmanı qeyd etmək olar(cədvəl №2).

64 planlı və 20 təcili əməliyyatlara məruz qalan xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı dövrdə heç bir fəsad olmamış. Laparoskopik əməliyyat keçirən xəstələr əməliyyatdan 18-20 saat, açıq əməliyyat olunmuş xəstələr isə 36-40 saat sonra evə ambulator müalicəyə yazılmışlar. Təcili açıq əməliyyat keçirən 2 xəstədə isə əməliyyatdan sonrakı çapıq nahiyəsində infiltrat qeyd olunmuşdur.

Alınmış nəticələrin müzakirəsi:Konversiyaya məruz qalmış xəstələrdən yalnız birində- kisə- duodenal fistulası olan xəstədə əməliyyatdan sonra ağırlaşma meydana çıxmışdır. Beləki, həmin xəstədə yaxın əməliyyatdan sonrakı dövr fəsadsız keçsə də, əməliyyatdan 1 ay sonra daimi subfebril qızdırma əmələ gəlmişdir. Qarın boşluğu orqanlarının komyüter tomoqrafiyası zamanı sağ qalça çuxurunda irinlik aşkarlanmışdır. Bu irinlik əməliyyat nəticəsində açılmış və drenləşdirilmişdir. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə qoyulan drenajdan onikibarmaq bağırsaq möhtəviyyatı gəlirdi. Belə bir qənaətə gəlindi ki, kisə-duodenal fistulasının yerində əmələ gələn dəliyə qoyulmuş tikişlərin hissəvi tutarsızlığı olub, lakin möhtəviyyat qarın boşluğuna deyil, retroperitoneal sahəyə tökülmüş və sağ sidik axarı boyunca özünə yer taparaq sağ qalça çuxurunda toplanmışdır. Duodenal fistula 1 ay müddətinə bağlanmış və xəstə kafi vəziyyətdə evə yazımışdır.

Laparoskopik xolesistektomiya “qızıl standart” əməliyyatı sayılsa da bəzi hallarda açıq əməliyyata konversiya baş verə biləcək fəsadların qarşısını alır (1, 5, 6). Belə ki, laparoskopiya zamanı öd kisəsi arteriyasından qanaxma olduğunda damarı görmədən kor korana koaqulyasiya etmək və ya klips qoymaq hepatoduodenal zonanın elementlərinin zədələnməsi və ya bağlanması meydana çıxa bilər.

Bu fəsadlardan ən çox rast gəlinən hepatikoxoledoxun bağlanması və bunun ardınca əmələ gələn mexaniki sarılığı nümunə gətirmək olar. Belə hallarda travmatik rekonstruktiv əməliyyata, məsələn Ru üsulu ilə hepatikoyeyunoanastomozun qoyulması kimi əməliyyatlara ehtiyac duyulur (12,15,16).

Bundan əlavə, kisə ətrafında, ən çox da Kalo üçbucağı nahiyəsində ayırmaq mümkün olmayan infiltratın olması əməliyyatı çox çətinləşdirir, müddətini uzadır, eyni zamanda ətraf toxumaların zədələnmə riskini artırır (11, 13).

Nəticələr və tövsiyyələr:Beləliklə, bizim fikrimizcə laparoskopik xolesistek-tomiya zamanı Kalo üçbucağı nahiyəsində elementləri differensiasiya etməyə və ayırmağa çətinlik törədən infiltrat varsa, əməliyyat zamanı qanaxma olarsa, həmçinin digər nadir fəsadlarının olması, kisə-duodenal fistula kimi ağırlaşmalar qeyd olunursa, hepatuduodenal bağın elementləri, qaraciyər, mədə və onkibarmaq bağırsağın zədələnmə riskini azaltmaq üçün açıq üsula konversiya etmək məqsədə-uyğundur. Aparılmış tədqiqatımızın nəticələri göstəsdi ki, bütün fəsadları nəzərə alaraq, laparoskopik xolesistektomiyaaçıq üsula konversiya etməsi fayızı orta hesabla 20,3±3,6 (р<0,05)  təşkil edir. Bu da əksər hallarda təcili əməliyyat zamanı və ya əməliyyət önü müayinələrin tam şəkildə icra olunmaması zamanı baş verir. Bütün həm planlı, həm də təcili əməliyyatlara məruz qalan xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı dövrdə heç bir fəsadın olmaması göstərir ki,bəzən  açıq üsula konversasiyası, tezliyinə baxmayaraq, düzgün əməliyyat üsülu kimi seçilmişdir.

 

ƏDƏBİYYATЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Андреенко А.А. Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических оперативных вмешательств в условиях стационара одного дня. // Амбулаторная хирургия. – 2005. – № 1. – С. 46-52.
2.Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2005. –№ 1. – С. 16–25.
3.Рыбин Ю.Н., Вальковский В.М. Анализ проведения лапароскопической холецистэктомии под общим обезболиванием в амбулаторных условиях. // Интенсивная терапия – 2008. – №2. – С. 65-66.
4.Шень Н.П., Логвиненко В.В., Василенко П.Б. Кеторолак в современном послеоперационном обезболивании: возможности применения в стационаре и при реализации стационар-замещающих технологий. // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. – 2015. – №3-4(59-60). – С. 42-48.
5.Курбанов Ф.С., Алиев Ю.Г., Чиников М.А., Пантелеева И.С., Попович В.К., Сушко А.Н., Алвендова Л.Р. Лапароскопическая холецистэктомияприостромхолецистите. // Хирургияим. Н.И. Пирогова. – 2014. – №2. – С. 16-18.
6.Алиев Ю.Г., Курбанов Ф.С., Чиников М.А., Сушко А.Н., Пантелеева И.С., Алвендова Л.Р. Видеоэндоскопическое лечение больных с острым холецисти- том в условиях краткосрочной госпитализации. // Тезисы докладов XVII съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов. – Эндоскопическая хирур- гия. – 2014. – №1, — Приложение. – С. 14.
7.Al-Omani S., Almodhaiberi H., Ali B. et al. Feasibility and safety of day-surgery laparoscopic cholecystectomy: a single-institution 5-year experience of 1140 cases. // Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg. – 2015. – Vol. 19, №3. – P. 109-112.
8.Al-Qahtani H.H., Alam M.K., Asalamah S. et al. Day-case laparoscopic cholecystectomy. // Saudi Med J. – 2015. – Vol. 36, №1. – P. 46–51.
9.Antakia R., Elsayed S.A., Al-Jundi W. et al. Day case laparoscopic cholecystectomy, room for improvement: A United Kingdom District General Hospital experience. // Ambulatory Surgery. – 2014. – № 20.1. – P. 4-9.
10.Barles A.N., Bandres G.P., Pera D.F. et al. Relationship between ASA classification and perioperative complications in a day surgery unit. // Oral free papers of IAAS 11th Congress on Ambulatory Surgery. 9–12 May 2015, Barcelona, Spain. – Ambulatory Surgery. – 2015. – № 21.3. – P. 170.
11.Fuks D., Cosse C., Sabbagh C. et al. Can we consider day-case laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis? Identification of potentially eligible patients. // J. Surg. Res. – 2014. – Vol.186, № 1. – Р. 142-149.
12.Gan Tong J. Diemunsch, P., Habib Ashraf S. et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. // Anesthesia & Analgesia. – 2014. – Vol. 118, № 1 – Р. 85–113.
13.Lemos P. Is routine anti-emetic prophylaxis for all ambulatory surgery patients justified? // Oral free papers of IAAS 11th Congress on Ambulatory Surgery. 9–12 May 2015, Barcelona, Spain. – Ambulatory Surgery. – 2015. – № 21.2. – P. 61.
14.Loizides S., Gurusamy K.S., Nagendran M. et al. Wound infiltration with local anaesthetic agents for laparoscopic cholecystectomy. // Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 12; 3: CD007049.
15.Rodriguez V.T., Arnau A.B.M., Riart G.C. et al. Experience of an ambulatory laparoscopic cholecystectomy program in a third level hospital. // Oral free papers of IAAS 11th Congress on Ambulatory Surgery. 9–12 May 2015, Barcelona, Spain. – Ambulatory Surgery. – 2015. – № 21.3. – P. 117.
16.Rios H.P., Viana C., Pinto J.P. et al. Ambulatory laparoscopic cholecystectomy – how we did it in 2014. // Oral free papers of IAAS 11th Congress on Ambulatory Surgery. 9–12 May 2015, Barcelona, Spain. – Ambulatory Surgery. – 2015. – № 21.3. – P. 176.