AŞIRI PİYLƏNMƏSİ OLUN II TİP ŞƏKƏRLİ DİABET XƏSTƏLƏRİNDƏ MƏDƏNİN BOYLAMA REZEKSİYASI ƏMƏLİYYATININ ƏHƏMİYYƏTİ.

15-09-2018

Açar sözlər:Aşırı piylənmə, sleeve qastrektomiya, qastrik bypass, II tip şəkərli diabet, bariatrik cərrahiyyə.

Aktuallıq: Son illərin statistik proqnozlarına əsasən 2025-ci ilə piylənməyə görə əziyyət çəkən xəstələtin sayı 2 dəfə artacağı müşahidə olunur. Araşdırmalar göstərmişdir ki, piylənməyə görə əziyyət çəkənlər arasında II tip şəkərli diabeti olanların sayı kifayət qədərdir. Bu rəqəm 2015 ci ildə 415 milyon insanı əhatə edirdisə, 2040-cı ilə olan rəqəm isə 642 milyon insanın piylənmə nəticəsində əmələ gələn II Tip Şəkərli diabetdən əziyyət çəkəcəyini proqnozaşdırır.Qeyd edilənlər bariatrik əməliyyatdan sonra mebatolok dəyişikliklərin, o cümlədən insulin rezistenlərin (İR) proqressivləşməsi müşahidə edilir ki, bu da müalicə nəticələrini qənaetbəxş etmir. Umumiyyətlə belə hesab edilirki, piylənmənin və II tip şəkərli diabetin müalicəsində farmokoterapiya ilə yanaşı insanın həyat tərzinin dəyişməsi əsasdır.Aparılan epidemioloji araşdırmalar əhali arasında piylənmənin yayılmasının epidemiya halına çevrilməsini göstərmişdir. Dünya Səhiyyə Təşkilatının 2011-ci ilə aid məlumatlarına əsasən (international Obesity Task Force), 2.1 mlrd insanda artıq çəki və metabolik sindrom qeyd edlirdisə, 2025ci ildə bu rəqəmin iki qat yüksəlməsi gözlənilir. Dəqiq statiska araşdırmalar aparılmasında, ölkəməzi də göstərilən kateqoriya xəstələrin sayı kifayət qədərdir(1,2,3)

Morbid piylənmə (MP) və ya aşırı piylənmə zamanı konservativ terapiyanın effektivliyi 5-10%-dən yüksək olmur. Müxtəlif müəlliflərin kliniki təcrübələri göstərir ki, piylənmə olə yanaşı II tip şəkərli diabetli xəstələrdə BÇ azaltmaq olduqca çətindir. Şəkərin qanda korresiyasına yardımçı olan preparatların çoxluğuna baxmayaraq, qlikemik kontrollu xəstələrin yalnız 40%-ndə aparmaq mümkündür(4,5).

Bütun dünyada son onikiillərdə piylənmənin cərrahi müalicəsinə diqqət artmaqdadır. Amerika Birləşmiş Ştatlarının Milli Sağlamlıq Mərkəzinin nəticələrinə əsasən 60% piylənməsi olan xəstələr pəhriz və fiziki gərginlikdən sonra itirilmiş çəkini bir il ərzində saxlaya bilirlər. 5il sonra bədən çəkisi (BÇ) demək olarki bütün xəstələrdə ilkin vərəqlərə bərabər olur(6)

Müxtəlif tədqiqatçılar piylənmənin cərrahi müalicəsində əməliyyatın aparılmasına əsas göstəriş bədən çəkisinin nəzərəçarpan artması ilə bərabər, piylənmə ilə əlaqəli olan xəstəliklərə təsir etmək hesab edilir. Digər müəlliflər də hesab edirlərki, bariatrik əməliyyatlardan sonra qlikemik kontrola, eləcə də lipid mübadiləsinin tənzimlənməsinə nail olunması II tip şəkərli diabetin və onunla bağlı ağırlaşmaların daha səmərəli korreksıyası mümkündür (7,8)

Elmi araşdırmaları göstərməşdir ki, metabolik dəyişiklikləri olan xəstələrə icra edilən bariatrik əməliyyatlar, əsas xəstəliyin fonunda inkişaf etmiş II tip şəkərli diabetin kompenasasiyasına zəmin yaradır.Bu isə özlüyündə ayırca bir nozoloji termin-Metabolik cərrahiyyə- yaradır.Bu istiqamətdə ilkin araşdırmaların II tip şəkərli diabetin davamlı kompensasıyasına yaradımçı olmasını tədqiqatları ilə subut etmişdirlər(9,10)

Elə bu səbəbdən II tip şəkərli diabetli piylənməsi olan xəstələrin müalicə nəticələrinin yaxşılaşdırılması üçün bariatrik əməliyyatlardan sonraki dövrdə karbohidrat mübadiləsində baş verən dəyişikliklərin öyrənilməsi vacibdir. Qeyd edilənləri nəzərə alaraq, biz də tədqiq edilən II tip şəkərli diabeti olan piylənməli xəstələrdə bariatrik əməliyyatlardan sonra qlikemik kontrolun, eləcə də lipid mübadiləsinin tənzimlənməsinin bədən çəkisinin azalması arasında korrelyativ əlaqənin öyrənilməsini hədəf seçmişik.Bütün qeyd edilənlər II tip şəkərli diabetlə müşahidə edilən aşırı piylənməsi olan xəstələtdə bariatrik əməliyyatların karbohidrat mübadiləsinə təsirinin öyrənilməsi praktiki təbabət üçün çox aktual bir məsələ olub, olduqca əhəmiyyətlidir.

İşin məqsədiAşırı Piylənməsi olub yanaşı olaraq II tip şəkərli diabetdən əziyyət çəkən  xəstərdə mədənin boylama rezeksiyası əməliyyatından sonrakı dövrdə nəticələrin öyrənilməsi.

Material və metodlarAşırı Piylənməsi həmçinin  pre-diabet və II  tip şəkərli diabetli olan xəstələrdə aparılan mədə kiçiltmə əməliyyatından sonrakı dövrdə qlükoza mübadiləsinin vəziyyətinin öyrənilməsi məqsədi ilə “Modern Hospital”- klinikasında əməliyyat olunmuş 79 xəstənin nəticələrinin prospektiv və retrospektiv analizi aparılmışdır. Tədqiq edilən xəstələrin 55 (69,6%) nəfəri qadın, 24 (30,4 %) nəfəri isə kişi olmuşdur. Xəstələrin yaşı 28-60 arasında olmuşdur, orta yaş həddi 46  + 1,6 təşkil etmişdir. Müşahidə edilən xəstələr arasında 22(27,8%) nəfərində yaş  40-dan aşağı, 57 (72,2%) nəfəri isə 40-dan yuxarı olmuşdur.Bədən kütlə indeksi(BÇİ) 36,3-68,0 kqm² (ortalama 47,9+2,3 kqm²) olmuşdur. Xəstələrin 48 (57,1%) nəfərində əməliyyatönü dövrdə arterial hipertoniya anamnezi vardır. Əməliyyatönü dövrdə 72 (85,7%) xəstədən 43 (59,7%) nəfərində BÇİ 40,0-49,9 kqm², 24 (33,3%) nəfərdə - 50,0-59,9 kqm², 5 (7%) xəstədə isə 60kqm²-dan yuxarı olmuşdur. Digər 12 (14,3%) xəstədə isə piylənmənin II dərəcəsi müəyyən edilmişdir.

Müşahidə edilən xəstələrin 36 (45,6 %)  nəfərində pre-diabet, 31 (39,2 %) II tip şəkərli diabet anamnezi 1 ilə qədər müddətdə, 12 (15,2 %) xəstədə 1-10 il müddətdə olması müəyyən edilmişdir.Piylənməsi olan xəstələrdə əməliyyatdan öncə tətbiq etdiyimiz şəkərli diabetin müalicəsi məqsədi ilə 46 (58.2%) nəfəri peroral şəkər aşağı salan preparatlar qəbul  edirdilərsə, insulin terapiyası 9 (11.4%) nəfər və  pre-diabet aşkarladığımız xəstələrdən 24 (30.4%) nəfər isə heç bir dərman preparatı istifadə etmirdi. Əməliyyata məruz qalan xəstələrin orta yaş həddi 46+1,6 yaş təşkil etmişdir ki, bunlarda şəkərli diabetin ağır dərəcəli ağırlaşmalarının olması müəyyən edilməmişdir.Belə ki, qlikolizəedilmiş hemoqlobin (HbA1C) qanda səviyyəsi 7%, ac qarına qlikemiya 7mmoll, ümumi xolestrin (ÜX) 4,5mmoll, yüksək sıxlıqlı lipopreteinlərin xolestreni 2,6 mmoll olmuşdur.

Müşahidə edilmiş xəstələrin əməliyyatönü dövrdəki kliniki-labarotor xarakteristikası cədvəl  1-də təqdim edilmişdir.

İlkin olaraq, xəstələrin əksəriyyətində, hansılar ki, insulinterapiyası almırdılar, ac qarına hiperinsulinemiya aşkar edilmişdir. Bunların hamisında  insulinərezistentlik aşkar edilmişdir (HOMA-İR (HOMEOSTASİS MODEL ASSESMENT–İNSULİN RESİS- TANCE)).

Beləliklə, II tip Şəkərli diabeti və piylənməsi olan xəstələrin əksəriyyətində bariatrik əməliyyatın aparılmasında öncə konservativ müalicənin aparılmasıa baxmayaraq, katbohidrat (60%-dən artıq xəstədə) mübadiləsi parametrləri istənilən göstəricilərə çatmamışdır.

Сədvəl  № 1.

Xəstələrin kliniki-laborator xarakteristikası(n=79)

Xəstələrin əksəriyyətində qlükoza mübadiləsinin xronik dekompensasiyası aşkar edilmişdir.

Alınmış nəticələrin müzakirələri. Antropometrik göstəricilərin dinamikası göstərmişdirki, müşahidə edilən xəstələrdə BK itirilməsi ilkin göstəricilərlə müqayisədə 38% azalmışdır, BKİ 46,8 (41,3-54,3) – 27,6(25,4-30,9) kqm (p0,001) qədər azalmışdır. Əməliyyatdan 2il sonra isə BK ümumiyyətlə ilkin göstərici ilə müqayisədə 42%, BKİ isə 26,8(23,1-28,4) kqm qədər azalmışdır.

BKİ-nin bariatrik əməliyyat aparılmasından öncə və 3 il sonrakı ilə müqayisə etdikdə məlum olmuşdur ki, BK azalması sabit qalaraq 3 il müddətində saxlanmışdır(p0.05). Əməliyyatdan 3 il sonra müşahidə edilən xəstələr arasında piylənməsi olan xəstələr olmasa da, 5-ci ilin sonunda  I dərəcəli 2(2,5%), köklük 8(10,1%) və 69 (87,4 %)xəstədə isə normal BÇ aşkar edilmişdir.

Göstərilənləri nəzərə alaraq hesab edirik ki, piylənməsi və II tip şəkərli  diabeti olan xəstələrdə bariatrik əməliyyatdan  sonra metabolik sindromun inkişafının qarşısının alınmasına yönəlik patogenetik dəyişikliklərin, eləcədə onların arasında korrelyativ əlaqələrin öyrənilməsi müalicə nəticələrinin yaxşılaşdırılması üçün perspektivli bir istiqamətdədir.Beləliklə, retrospektiv analizin nəticələri göstərilmişdir ki, mədə kiçiltmə əməliyyatı BK azaldılması üçün yüksək effektliyi ilə fərqlənmişdir.Müsbət dinamika özünü əsasən ilk 2ildə daha nəzərəçarpan göstərmişdir. Mədənin boylama rezeksiyası əməliyyatından sonra qlükoza mübadilə göstəricilərinin tədqiqinin nəticələri bizə onu deməyə əsas veriri ki, əməliyyatdan sonra qlikemik kontrol göstəricilərinin müqayisəsi hipoqlikemiya profilaktikası, eləcə də qlukozanin tənzimlənməsinə yönəlik korreksiya aparılmışdır.İnsulinterapiya ardıcıl olaraq əməliyyatdan sonrakı ilk günlərdə ardıcıl olaraq təyinatdan çıxarılmışdır.

Peroral şəkərtənzimləyici preparatlar isə mədə əməliyyatının aparılmasından sonrakı 3 ay sonra (1.4%)xəstədə saxlanılmışdır.Ac qarına  qlikemiyanın öyrənilməsi göstərilmişdir ki, statistik dürüst dinamika əməliyyatdan sonrakı 3 ay sonra aşkar edilmişdir və orta hesabla müşahidə edilən xəstələrdə orta hesabla 5.6{4.5-6.3}mmoll (p>0.001) təşkil edilmişdir.Əməliyyatdan 6 ay sonra  aparılan kontrol müayinələrdə azalma tendensiyasında davam edərək 5.1 (4.2-5.8)mmoll qədər azalmışdır.Qlikemiyanın ac qarına səviyyəsi əməliyyatdan 3 və 6 ay sonra dürüst olaraq fərlənmişdir (p=0.79).Əməliyyatdan sonrakı dövrün bütün günlərində labarotor və kliniki nəticələrin təhlili xəstələrin heç birində hipoqlikemiya aşkar edilməmişdir.Müşahidə dövründə qlukozanın qanda səviyyəsinin minimal həddi 3.0 mmoll (əməliyyatdan sonrakı 1 və 1.5 il sonra. Peroral şəkərsalma preparatlar qəbul etməyən xəstələrdə) təşkil etmişdir və bunlarda heç bir kliniki simptomatika müəyyən edilməmişdir.

Əməliyyatdan 1 ay sonra 79 pasientdən alınmış qan nümünələrində ac qarına qlikemiya (<7mmoll) xəstələrin sayı 27(39%)-dən 63(75%) nəfərə qədər, əməliyyatdan  3 ay sonra 72 (93%) qədər, 9 ay sonra isə 79 (100%) nəfər sayında artmışdır. Əməliyyatdan 1 ay sonra qlukozanın qandan səviyyəsi ac qarına 1C səviyyəsi əməliyyatdan sonrakı dövrün 1 ay sonrakı müddətində orta hesabla 1.8%, 3 ay sonra 2.9% və 1 il sonra 7.0% qədər səviyyə çatmışdır.Əməliyyatdan sonrkı dövrdə arterial hipertoniya sabitləşmişdir. Xəstələrin əksəriyyətində hipointenziv preparatların dozalanması aşağı salınmışdır. II tip şəkərli diabetin natamam remissiyası (HbA₁C <6.55%, ac qarına qlikemiya

Beləliklə alınmış nəticələr piylənməsi olan II tip şəkərli diabetli xəstələrə mədənin boylama rezeksiyası  əməliyyatının aparılması nəinki  BÇİ-azalması, pozulmuş metabolik sindromun korreksiyası üçün də səmərəli  olmuşdur.Bu ilk növbədə əməliyyatdan sonrakı dövrdə qənaətbəxş dərəcədə stabil qlikemik kontrolun, eləcə də karbohidrat mübadiləsinin tənzimlənməsi sübut edilmişdir.

Göstərilənləri nəzərə alaraq hesab edirik ki, piylənməsi və II tip şəkəri diabeti olan xəsətələrdə bariatrik əməliyyatından sonra metabolik sindromun inkişafının qarşısının alınmasına yüksəlik genetik dəyişikliklərin, eləcə də onların arasında korrelyativ əlaqələrin öyrənilməsi müalicə nəticələrinin yaxşılaşdırılması üçün perspektivlibir istiqamətdədir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Buchwald H., Estok R., Fahrbach K. et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systemic review and meta-analysis // Am J Med, 2009, v. 122, p. 248-256
2.Carlsson L., Peltonen M., Ahlin S. et al. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects // N Engl J Med, 2012, v. 367, p. 695-704
3.Collier A. Bariatric surgery and diabetes // Indian J. EndocrinolMetab., 2012, v. 16, p.230-232
4.Dixon J., Browne J., Lambert G. et al. Severely obese people with diabetes experience impaired emotional well-being associated with socioeconomic disadvantage: results from diabetes MILES-Australia // Diabetes Res.Clin.Pract., 2013, v. 101, p.131-140
5.Fried M., Yumuk V., Oppert J., Scopinaro N. et al. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery / International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC) and European Association for the Study of Obesity // Obes Surg., 2014, v. 24(1), p. 42-55
6.Hayes K., Eid G. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: Surgical Technique and Perioperative Care // Surg. Clin. North. Am., 2016, v. 96(4), p. 763-771
7.Li F., Peng Y., Zhang M. et al. Sleeve gastrectomy activates the GLP-1 pathway in pancreatic β cells and promotes GLP-1-expressing cells differentiation in the intestinal tract // Mol. Cell Endocrinol., 2016, v. 18 (436), p. 33-40
8.Xin H., Teng L., Mingwei Z., et al.,  Predictors of glycemic control after sleeve gastrectomy versus Roux-en-Y gastric bypass: a meta-analysis, meta-regression and systematic review //Surgery for Obesity and Related Diseases., 2018, https://www.soard.org/article/S1550-7289(18)30422-2/
9.Jens J H., Sten M., Kirstine N., et al., Mechanisms in bariatric surgery: Gut hormones, diabetes resolution, and weight loss //Surgery for Obesity and Related Diseases., 2018, v. 14, Issue 5, p708–714
10.Jih-Hua W., Ruey-Hsing C., Po-Hsun H., et al., Metabolic Surgery Ameliorates Cardiovascular Risk in Obese Diabetic Patients: Influence of Different Surgical Procedures //Surgery for Obesity and Related Diseases., 2018, DOI: https://doi.org/10.1016/j.soard.2018.08.026