SAĞLAMLIQ

HEMORROİDLƏRİN CƏRRAHİ MÜALİCƏSİNDƏ MİLLİGAN-MORGAN VƏ LİGASURE CİHAZININ TƏTBİQİ İLƏ APARILAN HEMORROİDEKTOMİYA METODLARININ ETİBARLILIĞININ VƏ EFFEKTİVLİYİNİN MÜQAYİSƏLİ QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ

11-11-2019

Açar sözlər: Hemorroidektomiya, Milligan –Morgan, Ligasure

Giriş: Dünya əhalisinin təxminən 50-66%-i yaşamlarının hər hansı bir mərhələsində hemorroid ilə əlaqəli problem yaşamaqdadır. Statistikaya əsasən ən çox  45-65 yaşları arasında olan kişilər və qadınlar arasında demək olarki eyni nisbətdə rast gəlinir. Yunancadan tərcümədə “hemorroy” qanaxma deməkdir. Hemorroidlər, anal kanalda rastlanan, venulalardan, arteriolalardan və düz əzələ liflərindən ibarət submukozal toxuma yastıqcıqlarıdır. Sol lateral, sağ anterior və sağ posterior olmaqla 3 hemorroid yastığı mövcuddur. Hemorroidlərin kontinensiya mexanizmasının bir hissəsi olaraq fəaliyyət göstərdiyi və anal kanalın tam bağlanmasına yardımçı olduğu düşünülməkdədir(3). Hemorroidlər anorektal anatomiyanın normal bir hissəsi olduqları üçün sadəcə simptomatik hal aldıqları zaman müalicəyə göstəriş hesab olunur(2). Həddindən artıq gərilmə, qarındaxili təzyiqin artması (hamiləlik, doğuşlar və s.), uzunmüddətli oturaq və ya ayaqüstü iş şəraiti, az hərəkətli həyat tərzi və bağırsaq funksiyasının pozulması (qəbizlik,ishal) hemoroidal pleksuslarda venoz durğunluğa və hemorroidal toxumanın sallanmasına səbəb olub, qanama, tromboz və hemorroidal prolapsus kimi simptomlarla nəticələnir(1). Bu zaman da konservativ və ya cərrahi müalicəyə ehtiyac yaranır. Konservativ olaraq I və II dərəcə hemorroid qanamaları olan xəstələrə lifli, nəcis yumşaldıcı qidaların və dərman vasitələrinin istifadəsi, maye qəbulunun artırılması, uzunmüddətli gücənmələrdən uzaqlaşmaq və angioprotektor-venatonik preparatların qəbulu tövsiyyə olunur. I, II və bəzi III dərəcə hemorroidlərdə davamlı müşahidə edilən qanamalar zamanı Bant liqasiyası, İnfrared fotokoaqulyasiya, Skleroterapiya kimi müalicə növləri də tətbiq edilə bilər(4). III və IV dərəcə hemorroidləri olan xəstələr üçün əsasən cərrahi müalicə göstərişdir(1). Açıq və ya qapalı olmasından asılı olmayaraq hemorroidektomiyanın əsas prinsipi  hemorroidal pleksusa gələn qan axımının azaldılmasına, anoderm və mukoza artıqlığının ləğv edilməsinə əsaslanır. Qapalı hemorroidektomiyaya Parks və ya Ferguson hemorroidektomiyasını, açıq hemorroidektomiyaya isə Milligan-Morgan hemorroidektomiyasını aid etmək olar. Bunlardan əlavə Whitehead hemorroidektomiyası, Prolaps və Hemoroidlər üçün Prosedur (PPH ) və ya Stepler hemorroidektomiyası, yeni tətbiq olunan Doppler dəstəkli hemorroidal arteriya liqasiyası və ya transanal hemorroidal dearterilizasiya kimi hemorroidektomiyaları da qeyd edə bilərik. Hal hazırda hemorroidektomiyalar arasında daha çox üstünlük verilən və ən effektiv olanları klassik Milligan-Morgan və Ligasure cihazının tətbiqi ilə icra edilən hemorroidektomiya üsüllarıdır(5).

Tədqiqatın məqsədi:Bu tədqiqatın məqsədi tərəfimizdən icra olunan, hemorroidal toxumanın damar ayaqcıqları bağlanılmaqla rezeksiya edilərək, yaraları açıq saxlamaqla ikincili sağalmasına imkan verən klassik Milligan-Morgan hemorroidektomiyası ilə bu klasssik metodu daha da effektiv və qansız hala gətimək üçün optimizə edilmiş təzyiq və radio dalğalar kombinəsi olan ikiqütblü bir elektrotermal cihazın – “Ligasure”un tətbiqilə icra olunan hemorroidektomiyanın klinik nəticələrinin müqayisəli qiymətləndirilməsindən ibarətdir.

Material və metodlar: Bu tədqiqata 2014-2018-ci illərdə tərəfimizdən III və IV dərəcəli hemorroidə görə klassik Milligan-Morgan metodu və Ligasure cihazının tətbiqi ilə hemorroidektomiya olunan 394xəstə daxildir. Onlardan 156-nı (39.6%) qadınlar, 238-ni (60.4%) isə kişilər təşkil etmişdir. Milligan–Morgan metodu ilə əməliyyat olunan hemorroidektomiyalar qrupunda pasientlərin orta yaşı 43 (19-80), Ligasure-la icra olunan hemorroidektomiyalar qrupunda isə orta yaş 40 (20-78)olmuşdur. Bütün xəstələr əməliyyatönü anamnez toplanılmaqla, anoskopiya və manual müayinə olunmaqla tam bir proktoloji dəyərləndirmə aparılmaqla qiymətləndirilib. Bunlardan əlavə xəstələrdə qanın ümumi analizi, koaquloqramma, qanda infeksiyaların təyini, EKQ, döş qəfəsinin rentgenoskopiyası, ehtiyac olduğu halda , xüsusən də 50 yaşdan yuxarı olan 223 xəstədə  kolon kanserini və ya digər kolon xəstəliklərini inkar etmək məqsədilə kolonoskopiya müayinəsi aparılıb. Əməliyyatönü hazırlıqdan və anestezioloqun baxışından sonra spinal və ya ümumi anesteziya altında, xəstənin Trendelenburq vəziyyətində əməliyyat icra olunub. Əməliyyat sonrası hər iki hemorroidektomiya metodu ilə əməliyyat olunmuş pasientlər minimum 12 ay müddətində müşahidə edilib (12-24 ay). Beləki xəstələr əməliyyatdan 1 həftə, 1 ay, 6 ay  və 12 ay sonra təkrari müayinə edilmiş və müəyyən göstəricilərə əsasən müqayisə edilmişdir və bütün göstəricilər statistikaya əsasən qiymətləndirilmişdir. Bunlara aiddir: cinsiyyət, yaş, orta əməliyyat müddəti, əməliyyat sonrası ağrıkəsici vasitələrin istifadəsi, hospitalizasiya periodu, normal gündəlik fiziki aktivliyə qayıdış müddəti, əməliyyatdan sonrakı erkən və gecikmiş ağırlaşmalar. Əməliyyatdan sonrakı ilk 1 ay ərzində olan ağırlaşmalar “erkən” və ilk  aydan sonrakılar isə “gecikmiş ağırlaşmalar” olaraq dəyərləndirilib. Ümumiyyətlə erkən ağırlaşmalar dedikdə postoperativ ağrı, qanamalar, uriner retansion və fekal impakt, gecikmiş ağırlaşmalar dedikdə isə anal stenoz, inkontinensiya və ektropion nəzərdə tutulur.

Nəticələr:Bu müddət ərzində III və IV dərəcə hemorroid diaqnozlu 394 xəstə cərrahi müdaxiləyə məruz qalmışdır. Onlar arasında 227 xəstə klassik Milligan -Morgan  metodu ilə, 167 xəstə isə Ligasure-la icra olunan hemorroidektomiya ilə əməliyyat olunmuşdur. Klassik metodla aparılan əməliyyatın orta müddəti 20 dəq (10-50),  Ligasure tətbiq olunan əməliyyatın orta müddəti isə 15 dəq (8-55) olub. Əməliyyatdan sonra ağrıkəsici vasitələrin istifadəsi Milligan-Morgan üsulu ilə əməliyyat olunanların 203-də (89.4%), Ligasure-un istifadəsilə əməliyyat olunan xəstələrin isə 112-də (67.1%) rast gəlinmişdir. Normal gündəlik fiziki aktivliyə qayıdış müddəti klassik metodla əməliyyat olunmuş xəstələrdə ortalama 7 gün (1-30), Ligasure-la icra olunan hemorroidektomiya keçirmiş xəstələrdə isə 6 gündür (1-15). Hospitalizasiya müddəti Milligan-Morgan üsulu ilə aparılan əməliyyatlarda ortalama 2 gün(1-4), Ligasure-un istifadəsilə olunan əməliyyatlarda isə 1 gün (1-2) olmuşdur. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə defekasiya zamanı müşahidə edilən qanama Milligan-Morgan hemorroidektomiyası keçirmiş 2 xəstədə, Ligasure vasitəsilə hemorroidektomiya olunmuş 4 xəstədəqeyd edilmişdir və yerli konservativ tədbirlərdən sonra təkrari cərrahi müdaxiləyə ehtiyac olmadan aradan qaldırılmışdır. Əməliyyatdan sonrakı erkən və gecikmiş ağırlaşmalar klassik Milligan-Morgan metodu ilə əməliyyat olunmuş xəstələrdə rast gəlinməmişdir, Ligasure-la icra edilən hemorroidektomiya keçirmiş 1 xəstədəəməliyyat sahəsində yaranmış kobud çapıqlaşma ilə əlaqədar defekasiyadan sonra kəskin ağrılar müşahidə edilmişdir. Ağırlaşma konservativ olaraq, yerli məlhəm təyinindən sonra aradan qaldırılmış, təkrari cərrahi əməliyyata ehtiyac olmamışdır.  

Yekun:Bu tədqiqatda müəyyən olundu ki, III və IV dərəcəli , xüsüsən də daha geniş toxuma tamlığının pozulması tələb olunan hemorroidlərin cərrahi müalicəsində Ligasure-la icra edilən hemorroidektomiya maliyyə cəhətdən bir qədər üstün olmasına baxmayaraq, yuxarıda sadalanan statistik kliniki göstəricilər baxımından klassik Milligan-Morgan hemorroidektomiyasından daha effektiv və etibarlı müalicə növüdür.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Mott T, Latimer K, Edwards C. Hemorrhoids: Diagnosis and treatment options. Am Fam Physician. 2018;97(3):172–79. [PubMed]
2.Moult HP, Aubert M, De Parades V. Classical treatment of hemorrhoids. J Visc Surg2014;152:S3–9. [PubMed]
3.Jacobs DO. Hemorrhoids: What are the options in 2018? Curr Opin Gastroenterol.2018;34(1):46–49. [PubMed]
4.Rubbini M, Tartari V. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation with hemorrhoidopexy: source and prevention of postoperative pain. Int J Colorectal Dis 2015;30:625–30. [PubMed]
5.Verre L, Rossi R, Gaggelli I, et al. PPH versus THD: a comparison of two techniques for III and IV degree haemorrhoids. Personal experience. Minerva Chir 2013;68:543–50.[PubMed]