SAĞLAMLIQ

ARTERİAL HİPERTONİYANIN KOMBİNASİYALI MÜALİCƏSİNİN ZƏRURİLİYİ-İKİ KOMPONENTLİ İKİ FİKSƏ OLUNMUŞ HİPOTENZİV DƏRMAN VASİTƏSİNİN BİRGƏ İSTİFADƏ TƏCRÜBƏSİ.

13-12-2018

Hazırda qeyri-infeksion xəstəliklərin epidemiyası damar sisteminin əsas patologiyası olan arterial hipertoniya (AH) yaşlı insanların 30-45%-dən çoxunda aşkar olunur [1].

Son 30-40 ildə yüksək effektli hipotenziv dərman vasitələri, angiotenzin çevirici ferment inhibitorları (AÇFİ), angiotenzin reseptorları blokatorları (ARB), kalsium antoqonistləri, diuretiklər, β-adrenoblokatorlar və onların kombinasiyalarının istifadəsinə baxmayaraq, bütün dünyada AH  müalicəsini qənaətbəxş hesab etmək olmaz. Bu gün dünya üzrə arterial hipertoniyalı xəstələrdən AT-ni nəzarətdə saxlanılanlar 32% təşkil edir [1, 2].

Problemin xeyli hissəsi də, müasir dövr üçün yüksək təsirli hesab olunan hipotenziv müalicə preparatlarının istifadəsinə baxmayaraq arterial təzyiqi uzun müddət hədəf səviyyədə saxlanılan xəstələrin sayının az olması ilə əlaqədardır [1].

Aparılan tədqiqatlar belə vəziyyətin səbəblərinin xeyli mürəkkəbliyini göstərmişdir. Xəstəliyin profilaktika tədbirlərinin zəifliyi, erkən mərhələrdə aşkar olunmamamsı, effektli dərman və düzgün müalicə taktikası seçilməməsi, xəstələrin riayətkarlığının və tibbi inersiyanın (tibbi heyyətin mövcud tövsiyyələrin tələblərinə əməl edilməsində çatışmazlıqlar və hədəf səviyyə uğrunda mübarizə fəallığının azlığı), əhalinin səhiyyə maarifləndirmə işləri səviyyəsinin aşağı olması əsas amillərdir.

Monoterapiya ilə müalicənin genişlənməsi üçün xəstəliyin çox erkən dövrdə, hətta hipertoniyaönü dövrdə aşkar edilməsi əsas şərtdir. Təəssüf ki, bu gün yuxarıda qeyd edildiyi kimi xəstələrin böyük bir hissəsi xəstələndiklərini çox gec, II, III dərəcədə bilir, vaxtında nəzarətə götürülmürlər, bu halda da aydındır ki, monoterapiya ilə müalicəyə yer qalmır.

Monoterapiyanın mövqeyinin zəifləməsi, kombinasiyalı müalicəyə diqqətin artmasının əsas səbəblərindən biri də aparılan xeyli nüfuzlu tədqiqatların nəticələri oldu. Belə ki, ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering-in treatment to prevent Heart Attack Trial) 62%-də, İNVEST (Verapamil SR/Trandolapril Study) 84%-də, LİFE (Losartan İnvertion For reduction in hypertension study) 92%-də, SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) 45%-də, MAPAY 48,5%-də, COOPE 93%-də, STOP Hypertension 66%-də, IPPPSH 70%-də, HOT (Hypertension Optimal Treatment) 70%-də AT-i hədəf səviyyəyə endirmək və ürək-damar ağırlaşmaları riskini azaltmaq üçün 2-3 hipotenziv preparatın kombinasiyasına ehtiyac olmuşdur.

Rusiyanın A.L. Myasnikov adına Kardiologiya İnstitutunun materiallarına görə AH-li xəstələrin 33%-də monoterapiya, 22%-də ikili kombinasiya, 25%-də üçlü kombinasiya ilə effekt alınsa da, xəstələrin 10%-də 4,  2%-də isə hətta 5 hipotenziv preparatın birlikdə istifadəsinə eytiyac olmuşdur [3].

Ak.C.M.Abdullayev adına Elmi-Tədqiqat Kardiologiya İnstitutunda 10 nəfər əməkdaşımızın (5 nəfər tibb elmləri doktoru, 5 nəfər tibb elmlər namizədi) yazdıqları reseptlər araşdırılarkən 1000 nəfər AH-li xəstələrin müalicəsində 17,7%-ə monoterapiya, 14,5%-ə iki komponentli sərbəst kombinasiyalı, 21,3%-ə iki komponentli fiksə olunmuş kombinasiyalı, 46,4%-ə isə 3-4 və daha çox komponentli kombinasiyalı preparatlardan istifadə olunduğu müəyyən edilmişdir. Bütünlükdə kombinasiyalı müalicə alanlar ümumi xəstələrin 82,3%-i təşkil etmiş, 3-4 komponentli kombinasiyaların tərkibində fiksə olunmuş ikili kombinasiyalı preparatlar da geniş istifadə olunmuşdur.

Qeyd edək ki, 3-4 komponenetli kombinasiyalarla müalicə alanların çox olması əksər halda xəstələrin ağırlaşmış halda və uzun müddət effektsiz müalicədən sonra Kardiologiya İnstitutuna müraciət etmələri, xəstələrdə assossasiya olunan halların çoxluğu ilə bağlıdır.

Kombinasiyalı hipotenziv terapiya heç də yeni məsələ deyil, ötən əsrin 50-ci illərindən fiksə olunmayan və ya fiksə olunmuş, əsas komponentləri rauvolfi, tiazid və dihidrolazin olan kombinasiyalı hipotenziv preparatlardan (Adelfan-ezidreks, Trirezid K, Kristepin, Depressin və s.) istifadə edilmişdir. Lakin baxmayaraq ki, o dövrlərdə arterial təzyiqin hədəf səviyyəyə çatdırılmasının vacibliyi də bu günkü qədər sərt qoyulmurdu, yenə də onların effektinin azlığı və yanaşı təsirlərinin çoxluğuna görə arterial hipertoniyanın patogenetik mexanizminə təsir edən preparatlar axtarılırdı və kəşf edilməyə başlandı. Xüsusilə, AÇFİ, ARB, kalsium antoqonistləri, yeni diuretiklər və β-adrenoblokatorlar  hipotenziv terapiyanı əsaslı şəkildə dəyişdirdi.

Kombinasiyalı müalicəyə diqqət xüsusilə, 2000-ci illərdən artmış və Beynəlxalq tövsiyyələrdə bunun hətta AH I dərəcəsində başlanmasının mümkünlüyü, II,III dərəcədə isə mütləqliyi vurğulanmışdır.

Kombinasiyalı müalicə sadəcə olaraq bir neçe hipotenziv preparatın birlikdə istifadəsi deyildir. Kombinasiya üçün seçilən hər bir inqridientlərin effektliyinin sübut  bazası olmalı, aparılmış randomizə tədqiqatların nəticələrinə əsaslanmalı  və AT –in səviyyəsi və variabelliyinin aşağı düşməsi ilə yanaşı  son nöqtələrə də müsbət təsir etməlidir.

Kombinasiyanın hipotenziv effekti onun tərkibində olan inqridientlərin monoterapiyadakı hipotenziv effektindən yüksək olmalıdır. İnqridientlərin bir-birini tamamlayan fərqli təsir mexanizmləri, sinergistliyi, metobolik neytrallığı, AT-in yüksəlməsinə səbəb olan nizamlamanın əksi (kontrrequlyator) mexanizmləri neytrallaşdırması, bir-birinin yanaşı təsirlərini azaltma xüsusiyyətlərinin olması da çox vacib şərtlərdir. Bu dərmanlar GCP  (Good Clinical Practice), GMP (Good Manufacturing Practice) və s. standartlara cavab verməlidir.

Kombinasiyalarda əksər halda inqredientlər monoterapiyada verilən dozadan xeyli az, onun ½ və ya ¼ miqdarında işlədilir. Bu isə submaksimal və maksimal dozalardakına nisbətən yanaşı təsirlərin az olmasını təmin edir. Kombinasiyalı müalicədə hədəf üzvlərin qorunması daha yaxşı, ürək-damar ağırlaşmalar isə daha az baş verməsi tədqiqatlarda öz təsdiqini tapmışdır [4]. 

Tədqiqatlar  göstərir ki, monoterapiyada verilən dərmanın dozasını 2 dəfə artırmaq əvəzinə həmin monoterapiyada işlədilən dərmana başqa bir dərman əlavə etdikdə AT-in səviyyəsi ikiqat dozası artırılmış monoterapiyaya nisbətən 4-5 dəfəyə qədər çox aşağı düşür [5].

Belə müalicədə kliniki effektin artması və yanaşı təsirlərin azlığı əsas müsbət göstəricidir, bu riayətkarlığın, müalicəyə çəkilən xərclərin azalmasına imkan verir. Avropa AH tövsiyyələrinə görə (II B.C) yüksək risk qrupunda olan AH-də, komorbid vəziyyətlərdə AT-in səviyyəsindən asılı olmayaraq kombinasiyalı müalicə aparılmalıdır. Həmçinin AT-in səviyyəsi arzu olunan səviyyədən 20/10 mm c. st yuxarı olan hallarda da kombinasiyalı müalicəyə başlanmalıdır [1].

Yuxarıda qeyd edildiyi kimi kombinasiyalı müalicə preparatlarının fiksə olunmayan (sərbəst) və fiksə olunmuş şəkildə istifadəsi ilə aparılır.

Sərbəst kombinasiyalı (fiksə olunmayan) müalicə fərqli təsir mexanizminə malik 2,3 və daha çox dərmanların gün ərzində ayrılıqda qəbul edilməsi ilə aparılan müalicədir. Belə dərman müalicəsi xəstəliyin təzə aşkar olunduğu, qeyri-sabit, AT-in tez-tez dəyişdiyi hallarda inqredientlərin seçilməsi və ayrılıqda titrlənməyə ehtiyac yarandığı dövrdə daha əlverişlidir. Lakin sərbəst kombinasiyadakı dərmanların özünün və qəbul sayının çoxluğu, sxemlərin mürəkkəbliyi, riayətkarlığın aşağı düşməsinə səbəb olur, bu isə hipotenziv effektin azalması ilə nəticələnir.

Fiksə olunmuş kombinasiyalı preparatla müalicə xəstəliyin gedişinin stabilləşdiyi, inqredientlər və onların dozalarının dəqiqləşdiyi və saxlayıcı müalicəyə keçildiyi mərhələdə daha məqsədə uyğundur. Çünki qeyri-sabit dövrdə fiksə olunmuş kombinasiyalı preparatlarda inqredientlərin dozası və bir-birinə nisbətinin korreksiyasını aparmaq çətin olur. Qeyd etmək lazımdır ki, artıq eyni tərkibli, mwxtəlif dozalı fiksə olunmuş preparatların hazırlanması bu işi xeyli asanlaşdırmış-dır. 

Müşahidələr göstərir ki, bir çox hallarda nə sərbəst, nə də fiksə olunmuş iki komponentli kombinasiyalı preparatlarla da arterial təzyiqi hədəf səviyyəyə çatdırmaq mümkün olmur və 3,4,5 hipotenziv dərman təyin edilməsinə ehtiyac yaranır. Artıq bu gün fərqli dozalı bir neçe üç komponentli AÇFİ (ARB)+KKB+Diuretik preparatların geniş istifadəsinə başlanmışdır. Belə preparatların kiçik və orta dozası ilə aparılan müalicədə həm AT-in daha tez hədəf səviyyəyə çatdırılmasına və həm də kardiovaskulyar, serebrovaskulyar riskin azaldılmasına imkan yaranır. Lakin üçkomponentli fiksə olunmuş kombinasiyalarla da hədəf səviyyəyə çatdırılmayan xəstələrin sayı çoxdur və 4-cü, 5-ci dərman əlavə edilməsinə təlabat yaranır. Təəssüf ki, hələlik 4-5 hipotenziv preparatın 1 tablet və ya kapsula şəklində, fiksə olunmuş formasına (4 və 5 komponentli) rast gəlməmişik.

Bu məqsədlə 2 komponentli, 2 fiksə olunmuş preparatın birgə istifadəsi ilə arterial təzyiqiin hədəf səviyyəyə endirmə  ehtimalının yüksəkliyini nəzərə alaraq, Amlipin (lizinopril 5 mq+amlodipin 5 mq) və Nolaksen (spironolakton 5 mq+hidroxlortiazid 25 mq) generik preparatların birgə işlədilməsinin effektini öyrənmək qərarına  gəlmişik.

Qeyd edək ki, müasir generik preparatların yüksək keyfiyyəti, nisbətən ucuz qiyməti, beynəlxalq standartlara cavab verən hipotenziv effekti, onların aylarla, illərlə istifadəsi üçün üstünlükləridir. Generiklərin istifadəsi ABŞ-da 2005-ci ildə xəstələrin dərman xərclərinə 87 milyard və 2014 milyard dollara qənaət etməyə imkan vermişdir.

Seçdiyimiz generik preparatların praktikada kliniki effekt və farmakoloji təsirlərinin original preparatlara uyğunluğu müşahidə edilmişdir [6].

Bu preparatların 3 əsas inqredientlərinin (lizinopril, amlodipin və hidroxlortiazid) istər ayrılıqda, istərsə də kombinasiyalarda effekti olması barədə çox tədqiqatlar məlumdur. Bu 3 dərmanlarla yanaşı son illərdə AH-in müalicəsində istifadəsinə diqqət artan və xüsusilə, rezistent AH-də rəsmi olaraq 4-cü hipotenziv preparat hüququ qazanan aldosteron antaqonisti spironolaktonun olması da ümidvericidir [7].

Amlipinin tərkibində olan lizinopril ilk növbədə angiotenzin (AII) əmələ gəlməsini və bradikinin deqradasiyasını azaltmaqla iki istiqamətli damar genişləndirici təsir edir. Bununla yanaşı RAAS-ın son məhsulu aldesteronu azaltmaqla onun çox istiqamətli ziyanlı təsirini azaldır və natriurezi artırması da müşahidə edilir. Lizinopril həmçinin endotelin funksiyasını yaxşılaşdırır, aterogenezi zəiflədir. Noradrenalin sekresiyasını azaltmaqla simpatik fəallığı aşağı salır, trombositlərin aqreqasiyasını azaltmaqla isə mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırır. Əksər AÇFİ kimi lizinopril həmçinin damar divarı əzələsi və miokardın hipertrofiyasını, fibrozlaşmasını azaltmaqla remodelləşmə prosesini zəiflədir, hipertrofiyanın reqresinə müsbət təsir edir. AH-in müalicəsində lizinoprilin istifadəsinə aid 50-dən çox iri miqyaslı tədqiqatlar (ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLİSH və s) aparılmış, effekti sübut edilmişdir.

Kalsium kanalı amlodipin arterial hipertroniyanın müalicəsində geniş istifadə edilir və onun AÇFİ, ARB preparatları ilə kombinasiyası fiksə olunmuş preparatları onlarladır. Yarımxaricolma dövrünün üzunluğuna görə (35-50 saat) gündə 1 dəfə qəbulu 24 saat ərzində hipotenziv təsiri saxlanılır.

Arteriaya divarında saya əzələlərin tonusunu azaltmaqla periferik damar müqaviməti və arterial təzyiqin aşağı düşməsinə səbəb olur. Bununla da sol mədəcik divarının hipertrofiyasını və miokard kütləsini azalda bilir. Yanaşı olaraq koronar çatışmazlığında effektlidir, metobolik proseslərə mənfi təsiri yoxdur, miokardın yığılma gücünü azaltmır.

Son illər Mİ və insultların baş verməsində AT-in variabelliyinin yüksəkliyinin ciddi olması qeyd edilir və bu halın stabilləşməsində müasir əsas hipotenziv preparatlardan ən yaxşı kalsium antoqonostləri olduğu qeyd edilir [8].

HAMLET tədqiqatında lizinopril+amlodipin kombinasiyası  ilə lizinopril və amlodipin preparatlarının monoterapiyasının effekti müqaisəli öyrənilmişdir. 8 həftəlik müalicədə  ən yaxşı nəticə kombinasiyada alınmışdır. Belə ki, AT-in aşağı düşməsi müvafiq olaraq Amlodipin+Lizinopril qrupunda -20,1±13,6 mm c. st., Lizinopril qrupunda -16,8±10,2 mm c.st. və Amlodipin qrupunda -14,7±13,0 mm.c.st. baş vermişdir [9].

Ümumiyyətlə, AÇFİ+ amlodipin kombinasiyası karbohidrat və lipid mübadiləsinə ən yaxşı təsir edən preparat hesab edilir. Bu ASCOT-BPLA tədqiqatından sonra daha da aydınlaşmışdır. AÇFİ+ amlodipin kombinasiyası ilə β-adrenoblokatorlar (atenolol) + diuretik (bendroflumetiazid)  kombinasiyasının effekti müqaisəli öyrənilmiş, AT-in eyni dərəcədə aşağı düşməsinə baxmayaraq son nöqtələrin göstəriciləri AÇFİ+ amlodipin kombinasiyası qrupunda daha yaxşı olmuşdur. Bununla bərabər bu qrupda yeni şəkərli diabet 32% az baş vermiş və lipid mübadiləsinə də müsbət təsiri aydın olmuşdur [12].

Hipoteza –Belə kombinasiyaların, yəni 2 komponentli, 2 fiksə olunmuş preparatın günün fərqli vaxtlarında (səhər,axşam) ayrılıqda verilməsinin, 4 preparatın eyni vaxtda verilməsindən (4 komponentli fiksə olunmayan və ya fiksə olunmuş) ehtimal etdiyimiz üstünlüyü ondan ibarətdir ki, başlangıcda, günün ilk yarısında yalnız Nolaksen (spironolakton +hidroxlortiazid ) verilməsi zamanı arterial təzyiqin sürətli düşməsi və hipotoniya əlamətləri təhlükəsi az olur. Amlipin (lizinopril +amlodipin) isə axşam və ya gecə verildikdə arterial təzyiqin tədriclə aşağı düşməsi (amlodipinin variabelliyinə daha təsirinə görə) ilə yanaşı, xəstələrin gecə saatlarında tez-tez sidiyə getməsinə tələb yaratmır. Digər tərəfdən arterial hipertoniyanın ağırlaşmaları və ani ölümlərin gecənin ikinci yarısında, saat 4-dən sonra baş verdiyini və amlipinin də pik effektinin bu saatlarda yaranmasını nəzərə alsaq uzun müddətli müalicə ilə xeyli ağırlaşmaların qarşısının alına biləcəyini gözlətmək olar.

Belə 2 komponentli, 2 fiksə olunmuş preparatın birlikdə vertilməsi barədə qərarımızın ortaya çıxmasının bir səbəbi də odur ki, xəstələrimiz əksəriyyəti AT-in qısa müddətdə aşağı salınmasına daha çox meyllidir  və bunun alınmadığı hallarda onlarda müalicəyə inamsızlıq halları baş verir, xəstələr bəzən fasiləsiz ardıcıl müalicədən kənarda qalırlar. Məhz bu milli xüsusiyyətləri də nəzərə alaraq müalicənin ilk günlərindən AT-in tez düşməsi, müalicənin başlanma və effekt alınması arasındakı vaxtın xeyli qısalması üçün tərkibində hidroxlortiazid və kalsium antoqonistləri olan preparatların təsirinə daha çox ümid etmişik.

Arterial hipertoniya xəstəliyinin ambulator şəraitdə 8 həftəlik müalicəsində fiksə olunmuş ikili kombinasiyalı 2 preparat, amlipin (lizinopril 5 mq+amlodipin 5 mq) və nolaksen (spironolakton 5 mq+hidroxlortiazid 25 mq) birgə işlədilməsinin hipotenziv effekti, təhlükəsizliyi və götürülməsinin öyrənilməsi.

Tədqiqata II-III dərəcəli arterial hipertoniyası olan, əvvəl aparılan monoterapiya və ya iki, üç komponentli kombinasiyalarla müalicəyə baxmayaraq AT nəzarətdə saxlanılmayan, ağır kliniki əlamətlər və qeyri-sabit gedişə (krizlər, AT-nin yüksək səviyyələrə çatması və s.) görə tez-tez həkimə, təcili yardıma müraciət edən, sistolik arterial təzyiqi (SAT) >160 mm c.st., diastolik arterial təzyiqi (DAT) >95 mm c.st. olan xəstələrdə Amlipin+Nolaksen preparatlarının birgə işlədilməsi üçün 25 xəstə cəlb edilmişdir.

Tədqiqata cəlb edilmə kriteriləri  Mİ, XÜÇ, ŞD və ağır ritm və keçiricilik pozulması olmayan II-III dərcəli arterial hipertoniyalı xəstələr.

Xəstələrin 13 nəfəri qadın, 12 nəfəri kişi və orta yaş 56,8±7,44 il olmuşdur

A)Xəstələrin seçilməsi dövrü (5 gün). İlk 5 gündə əvvəl qəbul etdikləri hipotenziv dərmanlardan “təmizlənmə” dövründə xəstələrə ardıcıl hipotenziv terapiya təyin edilməmiş, ehtiyac olduqda qısa müddətli təsir göstərən hipotenziv dərmanlar verilmişdir.

Bu mərhələdə aparılan tədbirlər:

-Tədqiqata cəlb edilmə barədə xəstələrin razılığı ;

-Hipertoniya xəstəliyi, dərman müalicəsinin əsas prinsipləri və dərmanların yanaşı təsirləri barədə xəstələrin məlumatlandırılması, onların müalicədə yaxından iştirak etmələri və riayətkarlığın yüksəldilməsinin vacibliyinə dair maarifləndirmə işləri (motivasiya tədbirləri) ;

Ev şəraitində arterial təzyiqin; gün ərzində 3 dəfə və ya lazım olduqda daha çox ölçülməsi cədvəldə qeyd edilməsinin öyrədilməsi.

B)Tədqiqatın başlandığı gün (0 gün). Kliniki, laborator (qanda kreatinin, kalium, şəkər, xolesterion və s.) və instrumental müayinələrin (EKQ, ExoKQ, sutkalıq AT-nin monitorinqi və s.) aparılması, maarifləndirmə işləri;

Dərman qəbulu sxeminin və dozasının müəyyənləşdirilməsi. Nolaksen 25/25mq, yaxud 12,5/12,5mq (yarım tablet) və Amlipin 5/5mq, yaxud 10/10mq (2 tab) təyin edilmişdir.

C)Tədqiqatın 2-ci həftəsi (13-15-15-ci günlərdən biri).

-Evdə arterial təzyiqin ölçülməsindən alınan nəticələrin araşdırılması;

-Xəstələrin şikayətləri, dərmanın yanaşı təsirləri, gedişin pisləşməsi, kəskinləşməsi, krizlər, dərmanın qəbulu barədə problemlərin yaranması, riayətkarlığın vəziyyətinin araşdırılması, dozanın AT-ə müvafiq uyğunlaşdırılması, maarifləndirmə işləri;

-EKQ və biokimyəvi laborator analizlərin təkrar edilməsi;

D) ədqiqatın 4-cü həftəsində C mərhələsindəki kimi tədbirlər görülür.

E)Tədqiqatın 8-ci həftəsi, alınan son nəticələrin araşdırılması və yekun nəticənin çıxarılması. Tədqiqatdan sonrakı dövr üçün müalicə sxeminin müəyyənləşdirilməsi.

Alınanların müzakirəsi və nəticə. Tədqiqata cəlb edilən xəstələrin hamısı (25 nəfər) müşahidəni başa çatdırmışdır. Başlanğıcda (0 gün) SAT səviyyəsi 180,6±15,51 mm c.st. və DAT 102,6±6,65 mm c.st. olmuşdur. Amlipin inqredientlərinin ilk dozası 8,6±2,24 mq və Nolaksen inqredientlərinin dozası 18±6,20 mq təyin edilmişdir.

Ilk iki həftəlik müalicə müddətinin sonunda (C) ümumi xəstələr üzrə SAT səviyyəsi 160,4±14,42 mm c.st. və DAT 94,8±,0 mm c.st. çatdırılmışdır.

Xəstələrin 4 nəfərində (16%) 2-ci həftənin sonunda AT hədəf səviyyəyə (SAT

Növbəti mərhələ üçün Amlipin inqredientləri dozası 8±2,45 mq və Nolaksen inqredientləri dozası 13,5 ±3,39 mq təyin edilmişdir.

Müşahidənin 2-4-cü həftəlik müalicə mərhələsində (D) əlavə olaraq xəstələrin 8 nəfərində (32%) AT hədəf səviyyəyə çatdırılmışdır. Bu mərhələnin sonunda ümumi xəstələr üzrə SAT səviyyəsi 147,4±12,0 mm c.st. və DAT 90,4±3,44 mm c.st. olmuşdur.

Növbəti mərhələ üçün Amlipin inqredientlərinin dozası 5,6±1,66 mq və Nolaksen inqredientləri dozası 7±6,3 mq təyin edilmişdir.

4-8-ci həftələr arası dövrlərdə (E) əlavə olaraq xəstələrin 10 nəfərində (40%), bütünlüklə isə 8-ci həftənin sonunda xəstələrin 22 nəfərində (88%) AT hədəf səviyyəyə çatdırılmışdır.

8-ci həftənin sonunda  ümumi xəstələr (25 nəfər) üzrə SAT 137±7,09 mm c.st. və DAT 91,67 ±3,88 mm c.st. olmuşdur.

Xəstələrin 3 nəfərində (12%) hədəf səviyyə alınmamışdır, onlarda SAT 137±7,09 mm c.st., DAT 91,67±2,88 mm c.st.-a qədər aşağı düşmüşdür. Göründüyü kimi hədəf səviyyəyə çatmayanlarda da AT əhəmiyyətli dərəcədə aşağı düşmüş (başlangıcda  SAT səviyyəsi 180,6±15,51 mm c.st. və DAT 102,6±6,65 mm c.st.) və müalicə davam etdirildikdə normal olacağına ümid  artmışdır. Ona görə bütün xəstələr kimi onlara da tədqiqatdan sonrakı dövr üçün müalicə sxemi verilmişdir.

Xəstələrin 2 nəfərinə 5-ci preparat kimi β-adrenoblokator verilmişdir ki, bu da sinus taxikardiyası və ekstrasistoliyalar kimi ritm pozulmalarına görə olmuşdur.

Müalicə ərzində xəstələr arasında ciddi kəskinləşmə, ağırlaşmalar müşahidə edilməmiş, bir neçə xəstədə situasiya ilə bağlı AT yüksəlməsi olmuşdur.

EKQ, ExoKQ müayinələri və lipid, karbohidrat mübadiləsinə aid göstəricilərdə ciddi dinamika olmamışdır.

İnqredientlərin qarşılıqlı təsiri hesabına yanaşı təsirləri azalmışdır. Arteriya və venoz damarlarda tarazlı qaydada dilatasiya yaranması və sidikqovucuların effektinə görə periferik ödem, baş ağrısı kimi yanaşı təsirlər az olmuşdur. Müşahidə dövründə 3 xəstədə yüngül periferik ödem olmuş və tədqiqatı davam etdirməyə mane olacaq yanaşı təsirlər müşahidə edilməmişdir.

Qanın elektrolit tərkibi, lipid, karbohidrat mübadiləsinin vəziyyəti və böyrək funksiyasının pisləşməsinə aid göstəricilərdə dəyişiklik müşahidə edilməmişdir.

Beləliklə, irimiqyaslı tədqiqatların nəticələri və müasir tövsiyyələrdə göstərildiyi kimi, fiksə olunmuş çox tərkibli kombinasiyalı müalicə arterial hipertoniyanın ən effektli müalicə üsuludur. Müalicədə bir-birinin hipotenziv effektini artıran və yanaşı təsirləri azaldan 2 komponentli 2 fiksə olunmuş hipotenziv preparatın , amlipin (lizinopril 5 mq+amlodipin 5 mq) və nolaksenin (spironolakton 5 mq+hidroxlortiazid 25 mq) birgə tətbiqi xəstələrin daha kiçik dozalarla müalicəsinə imkan yaratmış, AT-in hədəf səviyyəyə daha tez çatmasını, kliniki gedişin yaxşılaşmasını təmin etmişdir.

Hesab edirik ki, gələcəkdə 4-5 komponentli fiksə olunmuş hipotenziv preparatların kliniki effektinin öyrənilməsi ilə yanaşı, müqayisəli şəkildə 2 fiksə olunmuş (hər biri 2 və ya 3 komponentli) müxtəlif preparatların birgə tətbiqinin hipotenziv effekti, riayətkarlığın, həyat keyfiyyətinin səviyyəsi və s. öyrənilməsi də genişləndirilmişdir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2013; 34 (28): 2159-219
2.Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские  рекомендации (четветый пересмотр)//Системные гипертензии.-2010. -№3.-С.5-26
3.Скворцов В.В. и соавт. Комбинированное лечение гипертонической болезни: акцент на комбинпцию антагонистов кальция и ингибиторов АПФ «РМЖ»№4 от 25.02.2011 стр 253
4.Лукина Ю.В.,Марцевич С.Ю. Комбинированное терапия артериальной гипертонии-надежный путь достижения цели. Рационалная фармакотерапия в кардиологии. 2010 ;6(4):859-64)
5.Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular ris factor: prevention and treatment. JAMA. 1996 May 22-29;275(20):1571-6.
6.Yusifov D.N. Hipertoniya xəstəliyinin amlipinlə müalicəsi. Professor T.Ə.Əliyevin anadan olmasının 85 illiyinə həsr olunmuş konfrans materialları. Bakı 2006
7.Prof Bryan Williams et al. Spronolactone versus placebo , bisoprolol and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomized, double-blind, crossover trial The Lancet.2015. 386(10008):2059-2068).
8.Остроумова О.А. Вариабельность артериального давления и риск развития инсульта  при гипертонической болезни. Журнал неврологии и психиатрии, 10, 2012 ; Вып.2
9.Farsang. Csaba. Hypertonia es nephrologia, 2004; 8(2):72-78.