SAĞLAMLIQ

ÜRƏK ÇATIŞMAZLIĞI İLƏ AĞIRLAŞAN METABOLİK SİNDROMLU XƏSTƏLƏRDƏ ÜRƏK RİTMİNİN MÜXTƏLİF NÖV POZULMALARI VƏ ONLARIN MÜASİR KORREKSİYASI.

06-06-2018

Metabolik sindrom (MS) arterial hipertenziya, abdominal piylənmə, insulinərezistentlik (periferik toxumalarm insulinə həssaslığının azalması) və hiperinsulinemiya ilə xarakterizə olunur. Bu sindrom "insulinrezistentlik sindromu", "X sindrom", "ölüm kvarteti", "dismetabolik sindrom" kimi də adlanır. MS ÜST ekspertləri tərəfindən müasir insanlığın ən təhlükəli 10 xəstəliyi arasında yer alır[1].

30 yaşdan yuxarı əhali arasında MS 10-30% yayılıb. Qadınlarda MS-un rastgəlmə tezliyi menopauzadan sonra artır. ABŞ-da yetkin əhali arasında 23.7% (24% kişi, 23.4% qadın) [2], Rusiyada isə 2004-cü ilə görə 40-55 yaşlı kişilərdə 44,4%, qadınlarda 20,8% görsənir [3].  

2006-cı ildə İsveç tədqiqatçıları öyrənmişlər ki, MS-lu şəxslərdə ürək çatışmazlığının (ÜÇ) əmələ gəlmə riski artır. Eyni zamanda Framingham Study tədqiqatının  nəticələri göstərmişdir ki, piylənmə kişi və qadınlarda ÜÇ riskini daha da artırır[4]. Piylənmə və ÜÇ olan xəstələrdə aşağı çəkili ÜÇ olan xəstələrə nisbətən xəstəliyin daha müsbət proqnozu müşahidə olunur. Piylənmə və ürək-damar xəstəlikləri arasında əlaqənin olması və ÜÇ-nın gedişatının yüksək bədən çəkili xəstələrdə müsbət proqnozu "piylənmə paradoksu" adlanır [5]

MS-lu ÜÇ xəstələrində ağırlaşmalardan biri də aritmiyalardır. Ədəbiyyatda bunların arasında əlaqənin olduğunu göstərən çox saylı məlumatlar vardır. Umetin et al. (2007).

Ürəkdə heç bir patoloji dəyişikliyi olmayan 592 nəfər müayinə edərək onların 32 nəfərində (5%) –də qulaqcıq fibrilasiyası(QF) müəyyən etmişdir ki, bunlardan 12 nəfəri (9%) MS-lu şəxslər, 20 nəfər (4%) MS olmayan şəxslər olmuşdur.Buradan da görsənir ki, QF-nın əmələ gəlməsi sol qulaqcığın ölçüləri ilə əlaqəli deyil, bilavasitə MS-la əlaqəlidir. Yəni MS QF-nın əmələ gəlməsi üçün risk faktoru rolunu oynayır.

MS-la qəfləti ölüm və buna uyğun olaraq mədəcik aritmiyaları arasında da əlaqə olduğu ehtimal olunur. Belə ki, 2001-ci ildə M.A.Alpert göstərmişdir ki [7], piylənmə kardiomiopatiyanın və xroniki ürək çatışmazlığının əmələ gəlməsinə səbəb olur ki, bu da mədəcik aritmiasının əmələ gətirdiyi qəfləti ölüm hallarını artırır. Mədəcik ekstrasistoliyası və MS arasında əlaqənin olmasını G.A.Bray və T.Bellander (2006) də öz işlərində [8] göstərmişlər.

"Nugyen et.al., (2008) [8] hesab edirlər ki, QF-nın müalicə və profilaktikasındakı effekt həmçinin MS-un kriteriyalarının -AH, ŞD, piylənmə, obstruktiv gecə apnoesinin müalicəsindən asılıdır. Bu cür yanaşma  digər nəşrlərdə də  göstərilmişdir.(10,11).

ÜÇ olan xəstələrdə müxtəlif növ aritmiyaların əmələ gəlməsi barədə çoxlu tədqiqatlar övcuddur. Lakin MS-lu ÜÇ olan xəstələrdə artmiyaların xüsusiyyətləri və MS-un aritmiyaların  əmələ gəlməsində risk faktoru kimi iştirak etməsi hələ tam aydınlaşdirilmamışdır.

Etiologiyası:ÜÇ-nın etiologiyası ürək əzələsinin zədələnməsi - miokarditlər, dilatasion kardiomiopatiya (DKMP), miokard infaktı (Mİ), aterosklerotik kardioskleroz, ürək əzələsinin toksiko-allegik zədələnməsi ilə bağlıdır. Digər tərəfdən ürək qüsurları -qapaq çatmamazlıqları və dəlik daralmaları da ÜÇ-na səbəb olur. Miokardin metabolik tələbatının artması-anemiya, hipertireoz, hamiləlik və s. də ÜÇ-na səbəb ola bilər [7]. 

MS-un etiologiyasında isə az aktiv həyat tərzi, yüksək kalorili qidalarla qidalanmaq, aşağı kalorili pəhrizlər, stress, endokrin pozğunluqlar, arterial hipertoniya, genetik meyllilik durur.

MS özü ÜÇ-nın əmələ gəlmə riskini artırır. Belə ki, bədən çəkisinin kişilərdə və qadınlarda artması XÜÇ-nın əmələ gəlmə riskini artırır. Qanda qlükozanın 1% artması XÜÇ-un 2-4 dəfə artmasına səbəb olur [8]. İnsulinərezistenlik miokardın metabolik proseslərini pozmaqla XÜÇ-nin əmələ gəlmə riskini artırır. MS nəticəsində damarlar remodelləşirlər ki, bu da ateroskleroza və sonradan ÜİX-nə və ÜÇ-nın inkişafına gətirib çıxara bilir[9].

ÜÇ-nın başlıca ağırlaşmasından biri də aritmiyalardır ki, tədqiqatlar göstərir ki, MS-lu ÜÇ xəstələrində aritmiyaların rastgəlmə tezliyi artır. MS-lu XÜÇ olan xəstələrdə sol mədəciyin hipertrofıyası və tez-tez daimi formalı səyirici aritmiyaya rast gəlinir [6]. Ürəyin remodelləşməsi ilə bağlı olaraq xəstələrə müxtəlif növ aritmiyalar müşahidə olunur.

Patogenezi: XÜÇ-nın patogenezində neyrohumoral sistemin fəaliyyətinin yüksəlməsi əsas rol oynayır. Renin-angiotenzin-aldosteron sisteminin (RAAS) və simpato-adrenal sistemin (SAS) fəallığının yüksəlməsi qanda onların əsas təsiredici hormonları olan angiotenzin II, aldosteron, noradrenalin və s. miqdarının artmasına səbəb olur. Həmin hormonlar kardiomiositlərin hiperplaziyası, proliferasiyası, damar və ürək kameralarının remodelləşməsində mühüm rol oynayır ki, bu da miokardın sistolik və diastolik funksiyasının pisləşməsinə səbəb olur. Qadınlarda ÜÇ-nın əmələ gəlmə riski menopauzadan sonra artır. Qanda estrogenlərin azalması ürək-damar patologiyalarının əsasını qoyur[10].

MS ürəyin struktur və funksiyasına mənfı təsir göstərir: ürəkdə pred və post yüklənmə artır (xüsusən də 15 ildən çox piylənməsi olan şəxslərdə). Piylənmə və arterial hipertenziyanın birgə rastgəlməsi sol mədəciyin hipertrofıya riskini 4 dəfə artırır. Bu da müxtəlif ağırlaşmalara - XÜÇ, ürəyin ritm pozğunluğu, səyirici aritmiya və qəfləti ölümə səbəb ola bilər.

MS zamanı ürəkdə diastolik disfunksiyanın inkişafı (ürək əzələsinin rahatlaşa bilməməsi) qulaqcıqların dilatasiyası və qulaqcıq fibrilyasiyasının əmələ gəlməsinə səbəb olur. Bu xəstələrdə ölümün əsas səbəbi durğunluq ÜÇ olur. Əgər MS, XÜÇ və ritm pozğunluqları birgə rast gəlinirsə, bu ürək-damar xəstəliyindən ölüm riskini daha da artırır. Artıq bədən çəkisi olan insanda II tip ŞD-in əmələ gəlmə riski də artır. Prosesə II tip ŞD-in qoşulması hiperqlikemiyanı və dislipidemiyanı dərinləşdirir, bu da ÜİX əmələ gəlmə ehtimalını artırır.

Klinika:MS-lu ÜÇ ilə ağırlaşan xəstələrdə klinik əlamətlər sol mədəciyin hipertrofıyası, diastolik disfunksiya və XÜÇ-nin əmələ gəlmə mərhələlərindən asılı olaraq inkişaf edir. Müəyyən olunmuşdur ki, arterial hipertenziya, abdominal piylənmə və hiperinsulinemiya xəstələrdə sol mədəciyin konsentrik tip hipertrofiyasına səbəb olur. MS-lu xəstələrdə ən çox ürəyin arxa divarı və mədəcikarası arakəsmə qalınlaşır. Ürək toxumaları qanla təchiz etmək üçün daha çox işləməli olur və bu da sol mədəciyin daha çox yüklənməsinə, vurğu həcminin artmasına səbəb olur. Ürək əzələsinin "energetik aclığı" nəticəsində kardiomiositlərin funksional pozğunluğu əmələ gəlir. Sol mədəciyin hipertrofiyası XÜÇ-nın prediktoru sayılır. Konsentrik hipertrofiya, sol mədəciyin dolmasının pozulması diastolik ÜÇ-na səbəb olur. Bu zaman fıziki yükləmə zamanı təngənəfəslik, ortopnoe və paroksizmal gecə təngənəfəsliyi əmələ gəlir. Sol mədəciyin hipertiofiyası və diastolik disfunksiyası eyni zamanda müxtəlif növ aritmiyaların, xüsusən də mədəcik ektopik ritmlərinin və həmçinin səyirici aritmiyanın əmələ gəlməsinə səbəb olur. Repolyarizasiya proseslərinin pozulması nəticəsində EKQ-də QT intervalının uzanmasını görmək olur. MS-lu xəstələrdə qəfləti ölümün 7-40 dəfə çox rast gəlinməsinin bununla əlaqəli olduğunu ehtimal edirlər.

Diaqnostika:ÜÇ ilə ağırlaşan MS-lu xəstələrin diaqnostikasında müxtəlif fiziki və instrumental müayinə metodlarından istifadə edilir. Xəstəyə baxış zamanı abdominal piylənmə əlamətləri müşahidə olunur. Xəstədən toplanan anamnestik

məlumatlar da vacib əhəmiyyət kəsb edir (gecə apnoesinin olması, xoruldama, gecə tez-tez sidiyə getmə, gündüz yuxululuq və s.).

Qan plazmasında insulinin acqarına yoxlanması, lipid mübadiləsinin pozğunluğu qanın biokimyəvi müayinəsi ilə mümkündür (xolesterin, triqliserid, YSLP, ASLP, ÇASLP təyini). Piylənməni təyin etmək üçün qarın çevrəsi, BÇİ təyin edilir. Arterial hipertenziyanı təyin etmək üçün (SAT və DAT) AT-in sutkalıq monitorlanmasından istifadə olunur.

Ürək-damar patologiyası zamanı BNP miokardın yığılma funksiyasını əks etdirir və buna görə də ÜÇ-nun diaqnostikasında istifadə olunur.

Aritmiyaları təyin etmək üçün EKQ müayinə və EKQ Holter müayinəsi aparılır. Ürəyin remodelləşməsinin, diastolik disfunksiyanın təyinində ExoKQ müayinəsi vacib əhəmiyyət kəsb edir.

MS diaqnozunu qoymaq üçün aşağıdakı 5 kriteriyadan 3 və daha  çoxu olmalıdır:

1.Ac qarına qlükoza > 6.1 mmol/1

2.Abdominal piylənmə: kişilərdə qarın çevrəsi > 102 sm, qadınlarda > 88sm

3.Hipertriqliseridemiya: qan plazmasında TQ > 1.7 mmol/1

4.YSLP aşağı olması: < 1.4 mmol/1 kişilərdə  < 1.3 mmol/1 qadınlarda

5.AT> 130/85 mm.c.süt.[11]

Müalicə:ÜÇ ilə ağırlaşan MS-lu xəstələrin müalicəsi bir neçə istiqamətdə aparılmalıdır. Müalicə etiotrop, simptomatik və patogenetik xarakter daşıyır. Durğunluq ÜÇ-nın müalicəsində əsasən diuretiklərdən istifadə edilir. Lakin MS-lu ÜÇ olan xəstələrin müalicəsində eyni zamanda piylənmənin qarşısının alınması, AT-in normallaşdırılması, lipid və karbohidrat mübadiləsinin pozğunluğuna qarşı da müalicə aparılmalıdır. Əgər xəstədə aritmiya varsa, yanaşı olaraq antiaritmik dərmanlar istifadə edilir. Remodelləşmənin qarşısını almaq və proqnozu yaxşılaşdırmaq məqsədilə AÇF ingibitorlarından istifadə edilir MS-lu xəstələrdə çəkinin nəzarəti və bədən çəkisinin normal həddə qədər azaldılması onlarda şəkərli diabetin əmələ gəlmə riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.Məlumdur ki, ümumi bədən çəkisinin 10% azalması visseral piyin 30%-ə qədər azalmasına səbəb olur. Hazırda təsdiq olunmuşdur ki,visseral piy əsl endokrin orqandır,hansı ki, 20-yə yaxın bioloji aktiv maddə ifraz edir, bunlar da neyrohumoral sistemə təsir göstərirlər. Nəticədə bu "orqan" metabolik proseslərdə, lipid və karbohidrat mübadiləsində daim iştirak edir və neyrohumoral və immun funksiyalara təsir edir. Təbii ki, çəkinin nəzarəti kompleks yanaşma ilə, yəni sağlam qidalanma və aktiv həyat tərzi ilə mümkündür. Fiziki aktivlik çəkinin normallaşdırılmasında və xəstəliyin proqnozunun yaxşılaşmasında mühüm rol oynayır. Bunlara riayət etmədikdə farmakoterapiya o qədər də effektli olmur.

Nurse Health Studynin (2003) nəticələrinə görə eyni BÇİ (bədən çəki indeksi) olan MS-lu fiziki aktivliyi çox olan xəstələrdə fıziki aktivliyi az olan xəstələrə nisbətən ölüm göstəricisi aşağı olur.

Qidalanma rejiminə bitki yağları, lifli qidalar, qazlı içkilər və xörək duzundan imtina, çörək istifadəsinin məhdudlaşdırılması, zülali qidaların, meyvə və tərəvəzlərin rasiona daxil edilməsi və s. aiddir. Durğunluq ÜÇ-da qəbul olunan suyun miqdarı azaldılmalıdır. MS-u olan ÜÇ xəstələrində "məhdudlaşdırıcı" pəhrizlərdən uzaq durmaq lazımdır. Qəbul edilən yağların 2/3 hissəsi bitki yağları ilə əvəz edilməli, konservləşdirilmiş məhsullar istifadə olunmamalıdır.

Farmakoteropiya piylənmənin, karbohidrat mübadiləsi pozğunluğunun, arterial hipertenziyanın və dislipidemiyanın malicəsinə, eyni zamanda durğunluq ÜÇ-nın və əmələ gələ biləcək aritmiyalarm müalicəsinə yönəldilir. Karbohidrat mübadiləsini normallaşdırmaq üçün metformin (Siafor, Qlükofaj), piylənmənin müalicəsi məqsədilə Orlistat (Ksenikal) istifadə olunur. Antihipertenziv preparatlardan AÇF ingibitorları (Enalapril, Lizinopril), Ca kanalı blokatorları (Amlodipin) və imidazolin reseptoru antoqonistləri (Moksonidin) istifadə olunur[12]. ÜÇ-nın müalicə məqsədilə sidikqovucular, selektiv b-blokatorlarla (ürəyin oksigenə olan tələbatım azaltmaq məqsədilə) yanaşı metabolik terapiya aparılır. ÜÇ və MS-ın ağırlaşması kimi əmələ gələn aritmiyaların müalicə məqsədilə antiaritmik dərmanlardan istifadə olunur. Dərman seçimi aritmiyanın növünə uyğun olaraq aparılır.

MS-un müalicəsində metabolik neytrallığa malik olan antihipertenziv preparatlardan istifadə etmək lazımdır. Müasir antihipertenziv preparatlar arasında həmin xüsusiyyətə malik olan dərmanlar vardır. Diuretiklərdən indapamid bu xüsusiyyətə malikdir. b-adrenoblokatorlardan metabolik neytral preparat kimi yüksək selektiv bisoprolol və nebivolol, həmçinin a1-blokadaedici xüsusiyyətə malik olan karvedilol toxumalarm insulinə həssaslığını artırırlar. Ləng Ca kanalı blokatorlarından II və III nəsil dihidropiridin törəmələri seçim preparatları hesab olunur.

Populyasiyaların müayinəsi zamanı Finlandiyada aparılan tədqiqat nəticəsində XX əsrin son onilliyində finlər arasında artıq bədən çəkili, lipid mübadiləsi pozulmuş insanların sayı artmışdır. Lakin həmin şəxslərdə AT-in orta və aşağı həddə olması müəyyən olunmuşdur. Bu onu göstərir ki,ayrı-ayrı populyasiyalarda MS-un müxtəlif komponentlərinə rast gəlinir. Bu populyasiyada antihipertenziv terapiya yox, lipidsalıcı terapiya daha çox əhəmiyyət kəsb edir. Lipid spektrini korreksiya etmək məqsədilə statinlər istifadə olunur. MS-lu xəstələrdə aşkar hipertriqliseridemiya müşahidə olunur ki, bu da Atorvastatinin və ya Rozuvastatinin istifadəsini vacib edir. Bu statinlər ASLP və TQ-ləri daha yaxşı azaldır və YSLP -in miqdarını artırır. Belə ki,YSLP-in azalması və TQ səviyyəsinin artması koronar damarların aterosklerozunu daha da sürətləndirir, buna görə də yuxarıdakı preparatlar hər iki mübadiləyə təsir göstərir. TQ səviyyəsinin azaldılmasında fıbratlar və nikotin turşususnun rolu da böyükdür. Statinlərlə aparılan monoterapiyaya baxmayaraq TQ-in səviyyəsi 2 mmol/1 və çoxdursa, o zaman dozanı artırmaq (Atorvastatin 80 mq, Rozuvastatin 40 mq) və ya statin və nikotin turşusu, ya da fıbratların kombinasiyasından istifadə etmək lazımdır.

MS-lu artıq bədən çəkisi olan ÜÇ xəstələrində qlikemiyanın nəzarətində birincili seçim preparatı Metformin hesab olunur. Bu preparat toxumaların insulinə həssaslığını artırmaqla bərabər hiperinsulinemiyanı azaldır, bədən çəkisinin və AT-in azalmasına səbəb olur, lipid mübadiləsinə, ilk növbədə TQ-in səviyyəsinə müsbət təsir edir .Karbohidrat mübadiləsi pozğunluğunun formasından asılı olaraq digər şəkərsalıcı preparatlar təyin olunur.

ÜİX-nin birincili profılaktikası məqsədilə xəstələrə Aspirin təyin olunur.

Ümumiyyətlə, MS-u olan ÜÇ xəstələrində ürəyin ritm pozğunluqlarının profılaktikasında MS-un müalicəsi vacib əhəmiyyət kəsb edir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1. Еvans R.M., Barish G.D.,Wang Y.U.PPars and the complex journey to obesity. // Nat Med 2004;10:355-361.
2.Grundy SM. Obesity, Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease. // J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89; 2 595-600.
3.Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. №, с.32-38.
4.Kagan A. The Framingham Study: a perspective study of coronary heart disease / A Federation proceedings/-1962.-Vol.21-р.52-57.
5..Шпагина О.В., Бондаренко И.З.«Парадокс ожирения.»-еще один взгляд на проблему сердечно-сосудистых заболеваний. Журнал «Ожирение и метаболизм» 2013.4.С.З-9.
6.Umetani K., Kodama Y., Nakamura T.et al. High Prevalence of  Paroxysmal Atrial Fibrillation and/or Atrial Flutter in Metabolic Syndrome. // Circ.J 2007; 71:252-255.
7.Аlpert M.A. Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution of the clinical syndrome. // Am J Med Sci 2001; 321(4): 225-236.
8.Вгау G.A., Bellander T. Epidemiology, trends and morbidities of obesity and the metabolic syndrome. Endocrine 2006; 29 (1): 109-117.
9.Nguyen J.T., Benditt D.G. Atrial Fibrillation Susceptibility in Metabolic Syndrome. Symply the Sum of its Parts? // Circulation 2008; 117: 1249-1251.
10.АСС/АНА/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:executive summary. ЕНJ, 2006;27:1979-2030.
11.АСС/АНА/ЕSC guidlines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary. EHJ, 2006; 27: 2099-2140.