SAĞLAMLIQ

BALDIRIN PLASTİKİ VƏ REKONSTRUKTİV CƏRRAHİYYƏSİ ZAMANI NEVRAL ADA DİLİMİNDƏ TOXUMA GENİŞLƏNDİRİCİSİNDƏN İSTİFADƏ İMKANLARI

10-07-2018

Toxuma genişləndirilməsi kutanat toxuma ilə təmin etmə və optimal rəng uyğunluğuna görə rekonstruktiv cərrahiyyədə kompeks yaraların qapadılmasını təmin edir. Toxuma genişləndirilməsinin texniki əsasları distraksiya osteogenezinə əsaslanır. Sümüyə tətbiq edilən mexaniki təzyiqin sümük toxumasında uzanmaya səbəb olması fikri sonrakı illərdə Puttinin yumşaq toxumaya sabit gərilmə tətbiq edərək eyni təsir göstərə biləcəyi nəticəsinə gəlmişdir. Genişlənən implantı ilk dəfə tətbiq edən cərrah Neuman olmuşdur. 1957-ci ildə travmatik qulaq zədələnməsi zamanı preavrikulyar nahiyyədə toxumanı genişləndirmək üçün lateks balondan istifadə etmişdir. 20 il boyunca populyarlıq qazana bilməyən bu üsul 1976-cı ildə Radovan tərəfindən internal girəcəyi olan alət düzəldərək ondan döş rekonstruksi-yasında istifadə etməsilə populyarlıq əldə etmişdir. 1982-ci ildə Austad şişirdilə bilən cərrahi alət düzəltməklə toxuma genişləndirilməsi sahəsində yeri cığır açmışdır [1, 5, 12].

Toxuma genişləndirilməsi dinamik hadisədir. Dəriyə tətbiq edilən mexaniki qüvvə ilə əlaqədar olaraq, bioloji və mexaniki dəyişikliklər meydana gəlir. Tətbiq edilən mexaniki təzyiqlə əlaqədar olaraq, hüceyrələr uzanır, Gap birləşmələrdə pozulma, hüceyrələrdə çoxalma  baş verir. Epidermisdə ciddi şəkildə qalınlaşma müşahidə edilir. Bu təsir bir neçə ay davam etməsinə baxmayaraq, adətən 4-6 həftə içərisində epidermisin qalınlığı öz başlanğıc səviyyəsinə qayıdır. Toxuma genişləndirmə dövründə melanositar aktivlik artsa da rekonstruksiya yekunlaşdıqdan bir neçə ay sonra normal səviyyəyə qayıdır. Dermada ciddi şəkildə nazikləşmə müşahidə edilir və müdaxilənin başlanğıcındakı ilk bir neçə həftədə bu daha çox nəzərə çarpır. Bu vəziyyət toxuma genişləndirilməsi tamamlandıqdan sonra ən azı 36 həftə boyunca davam edir. Toxuma genişləndirmə dövründə impant ətrafında sıx fibroz kapsul əmələ gəlir. Genişləndirmə müddətinin ikinci ayında kapsulun qalınlığı maksimuma çatır və genişlənmə müddətinin ilk 3 ayında kapsulda kollagen sayında artma və düzülüşlərində dəyişikliklər müşahidə olunduğu halda hüceyrəvi komponentlərdə azalma müşahidə edilir. Kapsul toxumasındakı fibroblastlarda mitoz aktivlik toxuma genişləndirilməsinə başlanıldıqdan 96 saat sonra maksimuma çatır. Bu mərhələdən sonra tətbiq ediləcək sabit təzyiq mitoz aktivlikdə proqressiv azalmaya səbəb olacaqdır. İcra edilmiş tədqiqatlar genişləndirilmiş toxumanın dermasında kollagen sayında kəmiyyət artımı müşahidə edilsə də dermo-epidermal və subkutanal-kapsul aralığında müdaxilədən sonra tip-1 və tip-3 kollagen səviyyələrin-də ciddi dəyişikliklərin olmadığını göstərmişdir [2, 3]. 

Genişləndirilmiş toxumalarda vaskulyar endotelial boyümə amili (VEGF) ifraz edən hüceyrələrin sayında artım qeydə alınmışdır. Cherry və əməkdaşları icra etdikləri tədqiqatda genişləndirilmiş dilimin genişləndirilməmiş toxuma ilə müqayisədə damarlanması, damar sayı və ölçülərinin daha çox olduğunu müşahidə etmişlər [1]. 

Molekulyar səviyyədə tədqiq edildikdə genişləndirilməyə cavab olaraq, böyümə amilləri, hormonlar, sitoskeletal elementlər, adheziya molekulları, nəqledici siqnal zülalları həmin sahəyə ifraz edilir. 

Forma və şişirilmə şəklinə görə bir neçə növ toxuma genişləndiricisi vardır. Formasına görə ən çox istifadə edilənlər yumru və düzbucaqlı genişləndiricilərdir. Donor sahədə köpək qulağı əlamətini azaltmaq üçün ayparaşəkilli modellər hazırlansa da onların istifadəsi məhduddur. Həcimlərinə görə dairəvi toxuma genişləndiriciləri 100-1000 ml, düzbucaqlı formalılar isə 100-2000 ml arasında tərəddüd edirlər. Tələbatdan asılı olaraq, daha böyük həcmə malik toxuma genişləndiricilər təşkil edilə bilir [3, 4]. 

Klapan girişinin strukturuna görə toxuma genişləndiriciləri 2 əsas qrupa ayrılır: birləşmiş və uzaqdan silikon boru ilə birləşmiş olanlar. Birləşmiş girişli genişləndiricilərin üstünlüyü toxumaya yerləşdirilmə zamanı tək bir kəsiyin kifayət etməsidir. Bu genişləndiricinin əsas çatışmazlığı protezin şişirdilməsi zamanı iynənin səhv istiqamətdə yerləşdiriləcəyi halda toxuma genişləndiricisinin yırtıla bilmə ehtimalıdır. Uzaqdan daxili girişli toxuma genişləndiricilərində bu tip ağırlaşmalara çox nadil hallarda rast gəlinməsini üstünlük olmasına baxmayaraq, onun portunun yerləşdirilməsi üçün ikinci bir kəsiyin aparılması borunun öz ətrafında hərlənməsilə inyeksiyanın mümkünsüz olması və girəcəyin yerdəyişməsi çatışmayan cəhətləridir [5, 6, 7].

Toxuma genişləndiriciləri təpə, alın, üz və boyun, gövdə, ətraflarda böyük irsi nevuslar, çapıq, alopepsiya, yanıq, toxuma defektləri, vaskulyar deformasiyalar, anatomik ölçülərin müalicəsində, geniş tam dəri qatı əldə etmək üçün implant donor sahəsində və mastektomiyadan sonra döün rekonstruksiyasında geniş istifadə edilir [8, 9]. 

Toxuma genişləndiricisi istifadəsində asılı olaraq, müşahidə edilən ağırlaşma-lar  major və minor olmaqla 2 qrupa ayrılır.  Major ağırlaşmalar; dilimdə qan dövranının pozulması və işemiyası, infeksiya və implantın ekspozisiyası. Minor ağırlaşmalara isə limforeya, müvəqqəti ağrı, cərrahiyyə icra edilmiş sahədə “köpək qulağının” inkişafı və genişlənmiş hipertrofik çapıqlardır. Bundan başqa, implantın tətbiq edildiyi sahəyə görə də ağırlaşmalar müşahidə edilə bilir. Buna misal kimi, alın nahiyyəsində tətbiq edildikdə inkişaf edən qaş asimmetriyası, ön saç xəttində asimmetriya, təpə nahiyyəsində istifadə edildikdə gicgah sümüyündəki deformasiyanı göstərmək olar [10, 11, 12]. 

Casanova və əməkdaşlarının icra etdiyi tədqiqatda toxuma genişləndirici-lərinin istifadə edilməsindən asılı olaraq, 19,4% hallarda major ağırlaşma göstəricisi müşahidə edilmişdir. 

Ətraf nahiyyəsinin genişləndirilmiş dilimlər üçün əlverişsiz olması ağırlaşma səviyyələrini də artırır. Ətraflardankənar sahələrdə implant istifadəsi zamanı müşahidə edilən bütün ağırlaşmaların səviyyəsi 23% olduğu halda, ətraflarda bu göstərici 47% təşkil edir [2, 13, 14]. 

Epidermis və dermisin bir seqmentinin donor sahəsindən qan dövranı tamamilə kəsilərək ayrılması və köçürüləcək hüceyrələrin canlılığını təmin edəcək yeni qan dövranını təşkil etməklə müvafiq bölgəyə transferinə dərinin transferi, köçürülən dəri hissəsinə isə dəri transplantatı deyilir [14]. 

Dəli transplantları müxtəlif formalara görə təsnif edilir. Transplantatın mənbəyinə görə: 1)autotransplantat, eyni şəxsdə donor sahədən götürülmüş materialın digər sahəyə transplantatına, 2) Allotransplantat, eyni növ daxilində genetik olaraq, fərqli şəxslər arasında köçürülən transplantata, 3)Xenotransplantat isə, fərqli növlər daxilindəki fərdlər arasında köçürülmüş transplantatlara deyilir [11, 15].

Dəri transplantatları tərkibindəki derma (dermis) miqdarına görə qismən və ya tam qalınlıqda olmaqla təsnif edilir. Qismən qalınlıqdakı dəri transplantatları dermisin bir qisminə malik olduğu halda, tam qalınlıqdakı dəri transplantatları tam dermisə malikdir. Dəri transplantatlarının tətbiqinə çoxsaylı göstərişlər vardır: travmatik dəri itkiləri, xoş yaxud bədxassəli şişlərlə əlaqədar meydana gələn dəri qüsurları, vakioz xora kimi patologiyaların səbəb olduğu dəri qüsurlarını qapamaq üçün istifadə edilir. Qismi qalınlıqdakı dəri transplantatları Humby bıçağı, Drum dermatomu, Elektrikli dermatomların yardımı ilə əldə edildiyi halda, tam qalınlıqdakı dəri transplantları lanset və pinsetin yardımı ilə əldə edilir. Donor sahədən alınıb resipient sahəyə köçürülən transplantlar sağalarkən 2 tip yığılma müşahidə edilir. Birincili yığılma, transplantat əldə edildikdən bilavasitə sonra müşahidə edilən, dermis təbəqəsindəki elastik liflərin yığılması ilə kiçilməsidir. İkincili yığılma yaxud ikincili kontraksiya transplantatla onun yatağı arasındakı miofibroblast aktivliyi ilə əlaqədar sağalmış transplantatda müşahidə edilir. Transplantasiyadan sonrakı 10-cu gündə başlayaraq, 6 ay davam edir. Transplantat nə qədər qalındırsa, resipient sahə nə qədər rigiddirsə və transplantat nə qədər bütöv şəkildə tutarsa ikincili kontraksiya o qədər az olur. Qismi qalınlıqlı əri transplantatı üçün ən tez-tez istifadə edildiyi donor sahələri: bud və yuxarı ətrafın proksimalı, qolun ön hissəsinin fleksor üzü, aşağı ətrafın distalı, gövdənin bütün hamar səthləridir. Tam qalınlıqdakı dəri transplantatı üçün ən tez-tez istifadə edilən donor sahələri: subklavikular, preavrikulyar və postavrikulyar nahiyyələr, yuxarı göz qapağı, dirsək və qasıq nahiyyələri, bilək, boynun dərisi və pülükdür. Qismi qalınlıqdakı dəri transplantatı; sheet greft, mesh greft və pul greft kimi tətbiq edilir. Dəri transplantının tutması üçün lazım olan 3 əsas amil nəzərə alınmalıdır: resipient sahədə qan dövranının yaxşı təşkil edilməsi, resipient sahə ilə donorun tam təması, qənaətbəxş və müvafiq qranulyasiya toxumasının mövcudluğudur. Transplantatla resipient sahənin tam təmasını təmin etmək üçün 2 əsas texnikadan istifadə edilir: təzyiqli sarğı və tie-over dressing [16, 17, 18].

Donor sahə transplantat əldə edildikdən sonra qalan dəri əlavələri sayəsində 10-21 gün müddətində sağalır. Donor sahəyə təzyiqli sarğı tətbiq edilir, 24 saat sonra bu sarğı açılaraq Kseroformlu sarğı icra edilir. Sağalma qeydə alınana kimi Kseroformlu örtüyə toxunulmur. Tam qalınlıqlı dəri transplantatı əldə edilən sahələr ilk olaraq qapadılmalıdır [19, 20, 21]. 

Baldır nevral ada dilimində toxuma genişləndiricisi istifadə etməklə donor sahənin həyat qabiliyyətinin yüksəldilməsi məqsədilə tərəfimizdən aparılmış tədqiqatda isə baldır nevral ada diliminin tətbiq edildiyi distal 1/3 aşağı ətraf nahiyyəsinin rekonstruksiyasında dilimi door sahəsini qapatmaq üçün istifadə ediləcək transplantat miqdarını azaldaraq, transplanatatın itirilməsi, dilim donor sahəsindəki çöküklük kimi əlamətləri ən aşağı səviyyəyə endirmək üçün cərrahi proseduranın ilk seansında delay üçün hazırlanmış dilimin altına toxuma genişləndiri-cisi yerləşdiriləbiləcəyi fikri irəli sürülmüş,  bu fikrin isbat edilməsi üçün kliniki tədqiqat planı hazırlanmışdır. Tədqiqata 12 xəstə daxil edilmişdir və xəstələr 2 qrupa bölünmüşdür. Birinci qrupa daxil edilən 6 nəfər xəstə, 2005-2008 illər arasında klinikada əməliyyat edilmiş və onların xəstəlik tarixləri öyrənilmişdir. Bu qrupdakı xəstələrin ortalama yaşı 45,16 olub, 4-ü kişi, 2-si qadın olmuşdur. Bu qrupda cərrahi proseduranın ilk seansında cərrahi delay üçün haırlanmış dilimin altına toxuma genişləndiricisi yerləşdirilməmişdir, cərrahi müdaxilənin ikinci mərhələsində dilim donor sahəsi transplantatla qapadılmışdır. İkinci qrup daxil edilən 6 xəstə 2008-2011 illər arasında əməliyyat edilmişlər, ortalama yaşları 56,33 olmaqla, onlardan 4-ü kişi, 2-si qadın olmuşdur. Bu qrupdakı xəstələrə cərrahi müdaxilənin ilk seansında delay üçün hazırlanmış dilimin altına 600 ml-lik toxuma genişləndiricisi yerləşdirilib, cərrahi müdaxilənin ikinci mərhələsində dilim donor sahəsi transplantata ehtiyac olmadan birincili qapadılmışdır. Bu tədqiqatdan əldə edilən göstəricilərə görə baldır nevral ada diliminin, distal 1/3 aşağı ətraf nahiyyəsinin rekonstruksiyasında müvəffəqiyyətlə istifadə edilə biləcəyi və 6x6 – 9x10 sm (ortalama 8x8,66 sm) ölçülərdə qaldırılan dilimin donor sahəsinin 600 ml-lik toxuma genişləndiricisi istifadə olunmaqla birincili qapadıla bilinəcəyi nəticəsi əldə edilmişdir [22]. 

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Cherry GW, Austad E, Paysk K, al. e. İncreased survival and vascularity of random pattern skin flaps elevated in controlled, expanded skin. Plast Reconstr Surg 1983;72:680.
2.Casanova D, Bali D, Bardot J, al e. Tissue expansion of the lower limb: complications in a cohort of 103 cases. Br J Plast Surg 2001;54:310-6.
3.Myers MB, Cherry G. Mechanism of the delay phenomen. Plast Reconstr Surg 1969;44:52.
4.Myers MB, Cherry G. Differences in the delay phenomen in the rabbit, rat, and pig. Plast Reconstr Surg 1971;47:73.
5.Myers MB, Cherry G. Augmentation of tissue survival by delay: An experimental study in rabbits. Plast Reconstr Surg 1967;39:397.
6.Cormack GC, Lamberty BGH. The Microcirculation. In: The Arterial Anatomy of Skin Flaps. 2 ed. New York: Churchill Livingstone; 1994:15.
7.Prince D. A new classification and brief exposition of plastic surgery. In: Grabb' s Encyclopedia of Flaps. 2 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.
8.Gillies HD. The tubed pedicle in plastic surgery. N Y J Med 1920;111:1.
9.Milton S. The effects of delay on the survival of experimental studies on pedicled skin flaps. Br J Plast Surg 1965;22:244.
10.Ghali S, Butler PE, Tepper OM, Gurtner GC. Vascular delay revisited. Plast Reconstr Surg 2007;119:1735-44.
11.Pearl RM. A unifying theory of the delay phenomen: Recovery from the hyperadrenergic state. Ann Plast Surg 1981;7:102.
12.Sasaki GH, Pang CY. Pathophysiology of skin flaps raised on expanded pig skin. Plast Reconstr Surg 1984;74:59.
13.Haughey BH, Panje WR. Extension of the musculocutaneous flap by surgical delay. Arch Otolaryngol 1985;111:234.
14.Dhar SC, Taylor GI. The delay phenomen: The story unfolds. Plast Reconstr Surg 1999;104:2079.
15.Morris SF, Taylor GI. The time sequence of the delay phenomen: When a surgical delay effective? An experimental study. Plast Reconstr Surg 1995;95:526.
16.Callegari PR, Taylor GI, Caddy CM, Minabe T. An anatomical review of the delay phenomen: I. Experimental studies. Plast Reconstr Surg 1992;89:397.
17.Taylor GI, Corlett RJ, Caddy CM, Zelt RG. An anatomical review of the delay phenomen: II. Clinical aplications. Plast Reconstr Surg 1992;89:408.
18.Barker JH, Frank J, Bidiwala SB, al. E. An animal model to study microcirculatory changes associated with vascular delay. Br J Plast Surg 1999;52:133.
19.Strange FG. Case report on pedicled nerve graft. Br J Surg 1950;53:91.
20.Quenu J, Lejars F. Les arteres et les veines des nerfs. C R Acad Sci 1890;111:608.
21.Online Feller A. Recovery and Repair in the Nerves and Spinal Cord. www.backpainguide.com /Chapter_Fig_folders/Ch10_ Recover_Folder/Ch10_Images/10-1_Nerve_Structjpg Giriş 30/11/2009.
22.Abdullayev E., Sural nöral ada flebinde doku genişleticisi kullanılarak donör saha morbiditesinin azaltılması. Tez., Ankara, Hacettepe U. 2011.