SAĞLAMLIQ

ENDODONTİK MÜALİCƏ ZAMANI KÖK KANALLARININ MÜVƏQQƏTİ DOLDURULMASINA DAİR

19-10-2018

Müvəqqəti kanal dolurma materialının instrumentasiyadan sonra kök kanalında qalan bakteriyaları aradan qaldırmaq, periapikal toxumalarda endotoksin əmələ gətirən iltihabi prosesi azaltmaq yaxud da aradan qaldırmaq, kök kanalındakı qalıqları əritmək və yeni bakteriya koloniyalarını təşkil edə biləcək koronal sızıntının (leakage) qarşısını almaq məqsədilə, infeksiyaya məruz qalmış və nekrotik kök kanallarında tətbiq edilməsi tövsiyə edilir [1, 2].

        Kanal doldurulmadan saxlanılarsa instrumentasiya və yuma zamanı aradan qaldırlmamış bakteriyalar birinci və ikinci müalicə seansları arasnda sürətlə çoxalırlar. Güclü aseptika və effektiv kök kanalı dezinfeksiyası periapikal zədələnmələrin effektiv şəkildə yaxşılaşmasının əsasını təşkil edir. İnfeksiyalaşmış kök kanalında kanalın içərisində hər millimetrdə təxminən 10⁸ miqdarda bakteriya olur və bu bakteriyaların bir çoxu identifikasiyası çətin olan anaerob mikroorqanizmlərdir. Kök kanalının yalnızca mexaniki yolla instrumentasiyası bakteriya sayını 1000 dəfə, NaOCl ilə icra edilən yuma isə 50% səviyyəsində azaldır [2].

        Dərman tərkibli müvəqqəti doldurucu materialların tətbiqi diqqətli şəkildə icra edilən instrumentasiya və yumadan sonra geridə qalan mikroorqanizmlərin aradan qaldırılması və təkrari infeksiyaların qarşısının alınmasında mühüm rol oynayır [1].

        Hətta müasir dövrümüzdə kök kanalı daxilinə müvəqqəti olaraq tətbiq edilən dərman maddələrinin antibakterial effektləri ziddiyətli bir sıra müzakirələrə mövzu olmuşdur. Buna baxmayaraq, kök kanalının müvəqqəti doldurulması zamanı antibakterial təsirlər sitotoksiki təsirlərdən əhəmiyyətli dərəcədə yüksək olduğu qəbul edilir. Effektiv ola bilməsi üçün dərman vasitələrinin bakteriyalarla birbaşa təmas etməsi lazımdır. Mayeşəkilli maddələr kağız ştiftlər istifadə edilməklə, pasta şəklində olanlar isə kanaldoldurucu istifadə edilməklə kanal daxilinə yeridilirlər. Dentin kanalcıqlarında da bakteriyalar olduğundan tətbiq edilən müvəqqəti kanaldoldurucu materialın kanal divarı ilə birbaşa təmas etməsi lazımdır [3].

        İnfeksiyalaşmış kök kanalı ilə əlaqədar aparılmış bir tədqiqatda dərman tərkibli müvəqqəti kanaldoldurucu materiallar kök kanallarından 1, 3, 7 və 45 gün sonra çıxarılmış və antibakterial təsir göstərdikləri müəyyənləşdirilmişdir. Maye şəklindəki materiallar isə ancaq bir gün müddətndə antibakterial effekt göstərə bilmişdir [2].

        Krezol, timol və xlorfenol kimi fenol preparatları mikrobları azaltmaları və bir qədər ağrıkəsici olmaları səbəbindən uzun dövr onlara üstünlük verilməsinə səbəb olmuşdur. Bununla bərabər, bu tərkibli vasitələrdə fayda/risk müqayisəsi bakteryaların sayının azalmasına səbəb olan qısa müddətli effektlə bərabər, uzun müddətli sitotoksiki xüsusiyyətində mövcudluğu ortaya çıxmışdır. Formaldehid və törəmələri mutagen və kanserogen effektə malik olub, bütün orqanizmə yayıla bilər. Qlutaraldehiddə də oxşar effekt vardır. Fenol törəmələri orqanizm mayeləri ilə təmas etdikdən qısa müddət sonra təsirlərini tamamilə itirirlər [4, 5].

        Diş simptomsuz olduqda, kortizon/antibiotik tərkibli müvəqqəti doldurucu materialların tətbiqinə heç bir göstəriş yoxdur. Kortizon preparatları orqanizmin öz immun mexanizminə arzuolunmaz təsir göstərir və bir sıra sistem xarakterli arzuolunmaz yan təsirlərə malikdir. Kök kanalının daxilinə tətbiq edilən kortikosteroidlərlə əlaqədar kliniki tədqiqatda kortikosteroidlərin canlı pulpaya malik dişlərdə postoperativ ağrını azaltdığı ancaq nekrotik pulpaya malik olanlarda təsirsiz olduğu müəyyən edilmişdir. Tətbiq edilən dərman vasitələri müqayisə edildikdə formokrezol, Ledermix və təmiz kalsium hidroksid arasında kəskin alovlanma baxımından hər hansı fərq aşkar edilməmişdir. Kalsium hidroksid və kortikoid qarışığının antimikrob effektinin Streptococcus sanguis və S.aureus qarşısında əhəhmiyyətli dərəcədə azaldığı müşahidə edilmişdir [6].

        İnfeksiyalaşmış kök kanallarının antibakterial məqsədlə müvəqqəti olaraq doldurulması mütləq şəkildə ətraflı antispetiki müalicə proqramının içərəsində tətbiq edilməlidir. Əgər mexaniki instrumentasiya ilə bol miqdarda yuyulma icra edilməzsə antibakterial məqsədli müvəqqəti olaraq dərmanların tətbiq edildiyi halda da aseptika təmin edilmir. Hər nə qədər bütün bakteriyaları aradan qaldıra bilməsə də kalsium –hidroksid istifadəsi tövsiyə edilən ən yaxşı müvəqqəti kanal doldurucu materialdır [7].

        Kalsium hidroksid stomatologiyaya 1920-ci ildə daxil edilmişdir (Herrman). Bu maddə saf və mütləq qələvi olub, pH göstəricisi 12,5-dir. Axıcı qarışıq konsistensiyada olan Ca(OH)₂, kalsium və hidroksil ionlarına dissosasiya olunur. Nəticədə, kalsium hidroksid antimikrob, toxuma əridici, kök rezorbsiyasiyasının qarşısnı alan və sərt toxumaların təmiredici mexanizmləri hərəkətə keçirmək kimi müxtəlif bioloji xüsusiyyətlərə malikdir. Endodontiya ilə əlaqədar olan mikroorqanizmlərin əksəriyyəti (E.faecalis istisna edilməklə) güclü qələvi mühitdə həyat qabiliyyətini saxlaya bilmir, kalsium hidroksidlə birbaşa təmas nəticəsində məhv olurlar. Sundquist tərəfindən aparılan tədqiqatda fenol tərkibli vastilərlə kök kanallarının işlənməsi zamanı kök kanallarının 66%-i bakteriyalardan təmizləndiyi halda, kalsium hidroksidin tətbiq edilməsindən sonra kanalların 97%-i bakteriyasız hala gəlmişdir [8].

        Kalsium-hidroksidin antimikrob təsirləri su olan mühitdə hidroksil ionlarının sərbəstləşməsinə əsaslanır; bu ionlar yüksək oksidativ radikallar olub, çoxsaylı üzvi maddələrlə reaksiyaya girir. Meydana gələn bu reaksiyalar qeyri-spesifik və intensivdir, bu səbəbdən qeyd edilən radikallar malik olduqları sürətli rabitəyə girmə xüsusiyyətləri sayəsində onlar aplikasiya edildikləri yerdən kənara nadir hallarda çıxırlar. Kalsium-hidroksidin mikroorqanizmlərə qarşı məhvedici təsiri hüceyrə zarını, struktur proteinlərini və fermentlərini destruksiyaya uğratması və DNT-ə təsir göstərməsilə baş verir [8].

        Mikroorqanimzlərin hüceyrə membranları, hüceyrənin sağ qalmasında əhəmiyyətli rol oynayır. Hidroksil ionları lipoksidasiyanı və fosfolipidlərin destruksiyasını başladır. Oksigenlə reaksiyaya girən sərbəst yağ turşuları radikalları zəncirvari avtokatalitik reaksiyanı başladaraq geniş yayılmış membran destruksiyasına səbəb olan lipid-peroksid radikallarını əmələ gətirirlər [8, 9].

        Bundan başqa, kalsium hidroksid antimikrob effekti dolayı yolla da baş verir. Kök kanalı kanalını tamamilə dolduran kalsium-hidroksid pastası effektiv diffuziya maneəsi yaradaraq qalan bakteriyaların çoxalmasını və ağız boşluğundakı mikroorqanizmlərin təkrarən yaradacağı infeksionun qarşısını alır. Kök kanalının müvəqqəti olaraq, kalsium-hidroksidlə doldurulması yerdə qalan mikroorqanizmlərin qidalanmaları üçün lazım olan maddələrin daxil olmasının qarşısını almaqla fiziki olaraq da mikroorqanizmlərin koloniyalaşması və çoxalmaları üçün lazım olan sahəni daraldaraq onların məhvinə səbəb olur [4, 8].

        Kalsium hidroksid tozunu daşıyan maddə və həlledicisinin seçimi antimikrob və periapikal regenerativ effekt baxımından xüsusi əhəmiyyət daşıyır. Fenol preparatı olan CMCP (Camphor Mono-Chlorophenol) və qliserinlə təşkil edilmiş qarışıqları daha effektivdir. Belə qarışıq daxilində CMCP-in toksik təsirinin az olması diqqəti cəlb edir. Su istisna olmaqla digər kalsium-hidroksid daşıyıcıları, OH^- və Ca²⁺ ionlarının uzunmüddət sərbəst qalmasını təmin edən və eyni zamanda hər hansı bir pH dəyişikliyini tənzim edə bilən propilen-qlikoldan ibarət ibarət olurlar [5, 7].

        Kalsium-hidroksid tozunun təkbaşına ifrat dərəcədə əyilmiş kök kanallarına yerləşdirilməsi çətindir. Bu səbəbdən o, maye daşıyıcı ilə qarışdırılmalıdır. Sintetik qliserində əridilən sulu kalsium-hidroksid pastası əyri kök kanalına kanaldoldurucu ilə yerləşdirilərsə bu steril su qarışdırılmış kalsium-hidroksidlə müqayisədə daha tam və homogen olur. Heç bir kanalı doldura bilməyən su ilə qarışıq halındakı kalsium-hidroksid pastasından fərqli olaraq, bu qliserinli pastanın istifadəsilə kanalların 50%-ində kanalən apikalın 1/3 hissəsinin sıx şəkildə qapadılması mümkün olmuşdur. Həm 25 ölçüyə qədər instrumentasiya edilmiş, həm də ifrat dərəcədə əyri olan kök kanallarında əyilə bilən McSpadden sıxışdırıcısının (kompaktorun) və ya kanaldoldurucudan istifadə olunması tövsiyə edilir; bu alətlərin istifadəsilə xəstələrin 87%-ində müvəqqəti kanal doldurucu materiallar kanalın apikal hissəsinə “çatdırılmasına” nail olunmuşdur. Müvəqqəti kanal doldurucu materiallar xəstələrin ancaq 48%-ində Calasept inyeksiyası texnikası istifadə edilərək, kök kanalına tam olaraq yerləşdirilmiş və xəstələrin yalnız 22%-ində K-faylın sol tərəfə fırladılmaqla istifadəsilə qənaətbəxş nəticələr əldə edilmişdir [10].

Periapikal zədələnmənin genişliyi ilə bakteriya ştammlarının və kök kanalındakı bakteriyaların sayı arasında düz mütənasib əlaqə var; böyük periapikal zədələnmələri olan dişlərdə fərqli növlərə mənsub çoxsaylı bakteriyalar olur [3].

        Periapikal zədələnmə qeyri-spesifik infeksion proses nəticəsində meydana gəlir. Mikrobioloji eksperimentlər müxtəlif bakteriyaların müxtəlif yollarla periapikal zədələnmə törədə biləcəyini göstərmişdir. Bundan başqa, eksperimentlər bakteriya kombinasiyalarının və ya spesifik bəzi bakteriyaların periapikal absesin inkişafında oynadıqları rolu göstəmişdir ki, bunların da arasında qara piqmentli qram-mənfi anaerob bakteriyalar da vardır [6].

         Bu bakteriyalar ən effektiv şəkildə necə aradan qaldırıla bilər? Cavab aydındır: mexaniki instrumentasiya ilə təmin edilən təmizlik, antibakterial məhlullarla icra edilən irriqasiya və antibakterial xüsusiyyəti olan müvəqqəti doldurucu materialların tətbiqilə.

         Kəskin apikal periodontit müalicəsi zamanı ən səhv addımlardan biri də kanaldan boşaldılan irinin yaxud axınıtın miqdarı nə qədər olmasından asılı olmayaraq, trepanasiyadan sonrakı 2 seans arasında dişin açıq saxlanılmasıdır. Kök kanalının açıq saxlanılmasının əleyhinə deyiləcək bir çox həqiqətlər vardır: belə ki bu halda, kanal yenidən infeksiyalaşacaq,  yemək qalıqları kanalı tıxayacaq və dişin müalicəsi üçün yeni müalicə seanslarının icra edilməsinə ehtiyac yaranacaqdır. Dişin açıq saxlanılması müddəti ilə, dişi tam simptomsuz hala gətirmək üçün icra edilən müdaxilələrin sayı arasında düz mütənasib əlaqə vardır [7].

           Hər uğurlu endodontik müalicənin məqsədi periapikal zədələnmələrə səbəb olan bakteriyaları və onların metabolik əlavə məhsullarının aradan qaldırılması və təkrari infeksion prosesin inkişafının qarşısının alan mühitin yaradılmasıdır. Bu məqsədə mexaniki instrumentasiya (təmizlik), antibakterial yuma və həm effektiv, həm də toxumalara uyğun müvəqqəti kanal doldurucularının seanslar arasında tətbiq edilməsilə çatılır [10].

          Kəskin apikal periodontitlər zamanı zədələnmə ocağındakı möhtəviyyat kök kanalı yolu ilə boşaldılmalıdır. Bu müdaxilə əksər xəstələrdə uğurla həyata keçirilir. Buna baxmayaraq,kök kanalının tıxanması və orqanizmin müalicəyə cavab reaksiyası azalması kimi hallarda ağızdakı yumşaq toxumalarda kəsik aparılmalı olur. Əgər kanal/dişin açıq saxlanılmasına qərar verilmişdirsə işləmə uzunluğu müəyyənləşdirilməklə kanal bütövlükdə instrumentasiya edilıməlidir. Xəstə trepanasiya yolunun açıq qalması və yolun tıxanmaması üçün ağzını tez-tez duzlu su ilə yaxalamalı və yemək yeyərkən dişin boşluğuna təmiz əllə pambıq qoymalı, yeməkdən sonra onu çıxarmalıdır. Ən çoxu 48 saat sonra xəstə təkrarən çağrılaraq tacdakı açıqlıq qapadılmalıdır [9].

         Kök kanalı yolu ilə drenaj mümkündürsə trepanasiyadan sonra tac pulpası kənarlaşdırılaraq, kanal girəcəyi yaxşıca genişləndirilməli və bol miqdarda NaOCl məhlulu ilə yuyularaq, #15 ölçülü H-faylın yardımı ilə apikal hissəyə girənə qədər kök kanalı instrumentasiya edilməlidir. Möhtəviyyat axmırsa kök kanalları apeksi 1 mm keçənə qədər instrumentasiya edilə bilər. Kanal təkararən yuyulduqdan sonra diş təxminən 20 dəqiqə açıq saxlanılır, #25 ölçüyə qədər instrumentasiya edilir və ən son olaraq, limon turşusu ilə yuyulur. Kanaldoldurucu ilə kanal kalsium-hidroksidlə doldurulur və xəstəyə instrumentasiyanı tamamlamaq üçün 5 gün sonra gəliş təyin edilir. Bu gəliş (seans) zamanı kök kanalı #30 (və ya daha böyük) ölçülü faylla apikal daralmaya çatıncaya qədər instrumentasiya edilir və kök-kanal sistemi yaxşıca sıxlaşdırılmış (kanalda 4-12 həftə qala biləcək) kalsium-hidroksid suspenziyası ilə qapadılır. Əgər xəstədə simptomlar yoxdursa, kök kanalı 3-cü seansda daimi olaraq doldurula bilər [11].

         Ağızdaxili uyğun yumşaq toxumada şişkinlik azdırsa, bu müalicə adətən kifayət edir. Ancaq, diş ətrafındakı şişkinlik böyükdürsə və flüktuasiya verirsə əlavə olaraq yumşaq toxumada kəsiyin aparılmasına ehtiyac yaranır. Əksər hallarda sistem xarakterli antibiotiklərin təyin edilməsinə ehtiyac olmur [12].

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Dumani A, Yoldas O, Isci A, et al., Disinfection of artificially contaminated Resilon cones with chlorhexidine and sodium hypochlorite at different time exposures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. Endod 103:e82, 2007..
2.Economides N, Liolios E, Kolokuris I, Beltes P: Long-term evaluation of the influence of smear layer removal on the sealing ability of different sealers. J Endod 25:123, 2010.
3.Esposito M, Grusovin M, Kakisis I, et al., Interventions for replacing missing teeth: treatment of perimplantitis. Cochrane Database Syst Rev.16:CD004970, 2008.
4.Evanov C, Liewehr F, Buxton TB, Joyce AP: Antibacterial efficacy of calcium hydroxide and chlorhexidine gluconate irrigants at 37 degrees C and 46 degrees C. J Endod 30:653, 2004.
5.Fairbourn DR, McWalter GM, Montgomery S: The effect of four preparation techniques on the amount of apically extruded debris. J Endod 13:102, 2007.
6.Grigoratos D, Knowles J, Ng YL, Gulabivala K: Effect of exposing dentine to sodium hypochlorite and calcium hydroxide on its flexural strength and elastic modulus. Int. Endod J 34:113, 2001.
7.Gulabivala K, Stock CJ, Lewsey JD, et al., Effectiveness of electrochemically activated water as an irrigant in an infected tooth model. Int Endod J 37:624, 2014.
8.Gutiérrez JH, Brizuela C, Villota E: Human teeth with periapical pathosis after overinstrumentation and overfilling of the root canals: a scanning electron microscopic study. Int Endod J 32:40, 2009.
8.Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coil J: Eradication of endodontic infection by instrumentation and irrigation solutions. Endod Topics 10:77, 2005.
9.Haikel Y, Serfaty R, Bateman G, et al., Dynamic and cyclic fatigue of engine-driven rotary nickeltitanium endodontic instruments. J Endod 25:434, 2009.
10.Hancock HH, Sigurdsson A, Trope M, Moiseiwitsch J: Bacteria isolated after unsuccessful endodontic treatment in a North American population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. Oral Radiol Endod 91:579, 2011.
11.Huque J, Kota K, Yamaga M, et al., Bacterial eradication from root dentine by ultrasonic irrigation with sodium hypochlorite. Int Endod J 31:242, 2008.