SAĞLAMLIQ

QADINLARDA RAST GƏLİNƏN UROGENİTAL İNFEKSİYALARDA VƏ HAMİLƏLİK PATOLOGİYALARINDA MİKOPLAZMALARIN ROLU

17-03-2016

      Mycoplasmataceae fəsiləsinin urogenital xəstəliklər törədən Mycoplasma cinsinə M.hominis və M.genitalium, Ureaplasma cinsinə isə U.urealyticum və U.parvum aiddir. Bakteriyalara aid olmasına baxmayaraq bu mikroorqanizmlər bir çox özünəməxsus xüsusiyyətlərə malikdirlər. Hüceyrə divarının olmaması onlara polimorfizmliklə bərabər, həm də beta-laktam antibiotiklərinə davamlılıq xüsusiyyəti verir. Qidalı mühitlərə tələbkarlığı, kultivasiyanın müddətinin daha uzun olması uzunluğu bu bakteriyaların kulturasının əldə edilməsini çətinləşdirir. Ona görə də bakterioloji üsulla diaqnostikanın arxa plana keçməsinə səbəb olur. Bunlardan əlavə, bu qrup mikroorqanizlərin sahib orqanizm hüceyrələri ilə qarşılıqlı təsiri də özünəməxsus xüsusiyyətlərə malikdir. Membran parazitləri olan bu mikroorqanizmlər minimal iltihab əlamətləri törətməklə orqanizmdə uzunmüddətli persistensiya etmək xüsusiyyətlərinə malikdirlər [1]. Ureaplazma cinsli bakteriyaların səthi proteinləri arasında Multiple Banded Antigen mühüm əhəmiyyətə malikdir, onun C-terminal domeni orqanizmdə anticisim reaksiyasına səbəb olur. Digər patogenlik amillərinə A və C fosfolipazalar, IgA proteaza və ureaza fermentləri aiddir [20].
     Urogenital traktın Mycoplasma və Ureaplasma mənşəli xəstəlikləri zamanı həm reproduktiv orqanlar, həm də sidik yollarının patoloji prosesləri müşahidə edilir. Çox zaman klinik əlamətlərin zəif olması cinsi yolla yoluxan xəstəliklərdən (CYYX) şübhələnməyə əsas vermir, ona görə də göstərilən hallarda xəstəliklər uzunmüddətli gedişə malik olaraq müvafiq orqanları zədələyir.
     Uropatogen mikoplazmalar qadınlarda kiçik çanaq orqanlarının iltihabi xəstəlikləri, çoxalma funksiyasının pozğunluqları, ektopik hamiləlik və spontan abortlara səbəb ola bilər. Xəstəliyin çoxsaylı klinik formalarının – zəif simptomlu, yaxud simptomsuz formaların mövcudluğu urogenital mikoplazmaların vaxtında aşkar edilməsini, eləcə də müalicə və profilaktika imkanlarını xeyli məhdudlaş-dırır.
     Reproduktiv yaş dövründə qadınlarda kiçik çanaq orqanlarının iltihabi xəstəlikləri ana və perinatal patologiyaların əsas səbəblərindən olaraq qalır. Urogenital infeksiyalar olduğu təqdirdə vaxtından əvvəl doğuşlar, dölün intranatal yoluxma ehtimalları, eləcə də doğuşdan sonrakı dövrdə fəsadlaşmaların inkişafı ehtimalları artır. Ureaplazmalar urogenital infeksiyalardan başqa hamiləlik və yenidoğulmuşların patologiyalarını (vaxtından qabaq doğulmuşlarda ağciyərlərin xroniki xəstəlikləri və retinopatiyalar) törədə bilir. Amnion mayesində sitokinlərin produksiyası vaxtından əvvəl doğulma ilə nəticələnir. Bu bakteriyalar həmçinin, sidikdaşı xəstəliyi və irinli artritlər də törədə bilir. İnsanın immun çatışmazlıq virusu (İİV) infeksiyalarında yüksək tezliklə rast gəlinməsi bu mikroorqanizmlərin QİÇS-in patogenezində “ko-faktor” olmasını güman etməyə əsas verir [20]. Bununla belə uropatogen mikoplazmaların hamiləlik, perinatal və neonatal patologiyaların səbəbi olması hələ də müzakirə doğuran məsələlərdəndir. Bir çox müəlliflər uropatogen mikoplazmaların bəzi hallarda dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axması, vaxtından əvvəl doğulma, az bədən çəkisinə malik uşaqların doğulması, doğuşdan sonrakı endometrit  və s. patologiyalarda rolunu göstərirlər [11]. Digər hallarda isə bunun əksini sübut etməyə çalışaraq mikoplazmaları kommensal mikroorqanizmlər kimi səciyyələndirir, onların hamiləlik, doğuş və perinatal patologiyalarda rolunu inkar edirlər [13, 18, 26].
      М.genitalium aşkar edilmiş qadınlarda servisitlər, kiçik çanağın iltihabi, vaxtından əvvəl doğulma, spontan abortlar, sonsuzluq yüksək tezliklərlə aşkar edilir [23]. Ədəbiyyat məlumatlarına əsasən reproduktiv yaş dövründə qadınlarda uropatogen mikoplazmaların rast gəlmə tezliyi kifayət qədər yüksəkdir: Ureaplasma - 40-80%, М.hominis - 5-49%, М.genitalium - 0,7-1% [2, 24]. Sonsuz qadınlarda M.genitalium-a qarşı İgG fertil qadınlara nisbətən daha çox - 5,4% aşkar edilir. Belə ki, M.genitalium uşaqlıq boru ilə əlaqəli  sonsuzluqlarda  daha çox - 9,1%, boru ilə əlaqəli olmayan sonsuzluqlarda isə 4,6% rast gəlinmişdir [17]. 100 sonsuz qadında sidik, endoservikal tampon və endometrial biopsiya materiallarında M.genitalium MgPa geni zəncirvari polimeraza reaksiyası (ZPR) vasitəsilə müayinə edilmişdir. Sidik nümunələrində M.genitalium 16% halarda aşkar edildiyi halda, kontrol qrupu təmsil edən fertil qadınlarda bu mikroorqanizm aşkar edilməmişdir. Endoservikal tampon və endometrial biopsiya materiallarında bu mikroorqanizm 27% hallarda, uşaqlıq borusu tutulması və endometriya proliferasiyası pozğunluğu zamanı müvafiq olaraq 33% və 26% aşkar edilmişdir. İlkin sonsuzluqlarda M.genitalium simptomsuz infeksiya törədicisi kimi 73% aşkar edilmişdir [27]. İsveçdə aparılan bir tədqiqatda cinsi yolla yoluxan xəstəliklərdə uretral tamponla götürülmüş materialların və sidik  nümunələrinin müayinəsində M.genitalium 213 müayinə materialdan 79-da real time ZPR ilə MgPa geni müsbət olmuşdur [9]. 350 hamilə qadından tamponla alınmış vaginal materialların müayinəsində U.urealyticum 9,14%,  M.hominis isə 2,85% aşkar edilmişdir. Qadınların 1,14%-də bu mikroorqanizmlərin hər ikisi aşkar edilmişdir [5]. Vaxtından əvvəl doğuşlar zamanı 57 qadının plasenta nümunələrinin 42,1%-də xorionamnionit aşkar edilmişdir. U.parvum hamiləliyin 2-ci trimestrində vaxtından əvvəl doğuşlar zamanı xorionamnionitin əsas törədicisi kimi 35,7% aşkar edilmişdir [7].
     Uropatogen mikoplazmaların qadınlarda bakterial vaginozun sinergist törədiciləri olduğu göstərilmişdir. Bakterial vaginozu olan qadınlarda spontan abortların və vaxtından əvvəl doğuşların səbəbi kimi məhz bu mikroorqanizmlər göstərilir [14]. Bakterial vaginoz zamanı Gardnerella vaginalis-in M.hominis ilə əhəmiyyətli sinergizmi müəyyən edilmişdir. Belə ki, G.vaginalis-in M.hominis ilə assosiasiyası xəstələrin 60,7 %-də rast gəlinmişdir. M.genitalium, U.urealyticum və U.parvum kimi digər mikoplazmalarla belə sinergizm aşkar edilməmişdir [8].
     Son zamanlar belə bir fikir formalaşmışdır ki, uropatogen mikoplazmaların mövcud olması deyil, onların urogenital traktda kolonizasiya dərəcəsi patogenezdə rola malikdir. Başqa sözlə, uropatogen mikoplazmalar kolonizasiya dərəcəsi yüksək olduqda patoloji proseslər törədir. Buna görə də uropatogen mikoplazmaların patologiya törətməsi üçün onların miqdarının şərti kəmiyyət göstəricisi kimi 104 KƏV/ml - dən böyük olması əsas şərt kimi göstərilir [14, 28, 29].
     Reproduktiv yaş dövründə olan qadınlarda fəsadlaşmamış sidik yolları infeksiyaları daha çox rast gəlinən xəstəliklərdəndir. Bu ən çox kəskin sistit şəklində təzahür edir, bəzən pielonefritlərə rast gəlinir. Fəsadlaşmamış sidik yolları infeksiyalarının əsas törədicisi Escherichia coli olması məlumdur. Uretritlər tipik patogenlərdən başqa xlamidiya, mikoplazma, ureaplazma, qonokoklar və s. tərəfindən törədilərək cinsi yolla yoluxur [4].
     Bu mikroorqanizmlər həm də urogenital infeksiyalar fonunda uretra və uşaqlıq yolunun selikli qişalarının ilkin müdafiə mexanizmlərini pozmaqla qeyri-spesifik mikrofloranın (stafilokok, difteroidlər və s.) kolonzasiyası ilə şərtlənən uretrt, sistit və pielonefritlər kimi xəstəlikləri induksiya edə bilir.
     Aşağı sidik yolları infeksiyalarında uretral tamponla götürülmüş materiallarda və sidikdə mikoplazmalar (M.hominis və U.urealyticum) 30,3%, kontrol qrupda isə 14,5% rast gəlinmişdir [16]. Hiperaktiv sidik kisəsi sindromu olan 84 qadından U.urealyticum - 40,5%, M.hominis - 7.1%, C.trachomatis - 3.6%, iki mikroorqanizm assosiasiyası isə 8,3% aşkar edilmişdir [22]. Xronik sidik yolları infeksiyaları olan 153 qadının sidik, vaginal və uretral nümunələrində U.urealyticum 81 qadında (52,9%),  M. hominis isə 5 qadında (3,3%) aşkar edilmişdir [6]. Digər bir tədqiqatda aşağı sidik yolları infeksiyaları zamanı sidikdə U.urealyticum 26%, M.hominis və U.urealyticum assosiasiyası isə 7,6% rast gəlinmişdir [21]. ZPR vasitəsilə M.genitalium 308 simptomsuz kişi və qadınların 14-də  (4,5%) aşkar edilmişdir [28]. İnterstisial sistitlərdə M.hominis və U.urealyticum-un rolunu göstərən tədqiqatlar mövcuddur [15]. Dizuriya əlamətləri olan qadınların təqribən yarısında uşaqlıq yolu ifrazatında U. urealiticum aşar edilir. Ona görə də son zamanlar, xüsusən reproduktiv yaş dövründə olan qadınlarda residivverən sidik yolları infeksiyalarına diaqnoz qoyarkən tipik bakterial agentlərlə yanaşı atipik mikroorqanizmlərin, o cümlədən mikoplazma infeksiyasının olmasının dəqiqləşdirilməsi tövsiyə olunur.
     Son zamanlar uropatogen mikoplazmaların antibiotiklərə, xüsusən tetrasiklinlərə və makrolidlərə qarşı davamlılığının formalaşması məsələləri gündəmdədir. Bu mikroorqanizmlərdə rezistentlik genetik determinasiya olunmaqla bərabər, onlarda antibiotiklərə rezistentliklə nəticələnən mutasiyalar da mühüm əhəmiyyət kəsb edir [3, 12]. Belə ki, vaginal materialdan aşkar edilmiş U.urealyticum və M.hominis siprofloksasin, ofloksasin, eritromicin və tetraciclinə yüksək davamlılıq göstərmişlər. Əldə edilmiş bütün ştamlar pefloksasinə, klaritromicinə, josamicinə və pristinamisinə həssas olumuşlar [5]. M.genitalium makrolid və xinolanlara yüksək, tetrasiklinlərə isə orta dərəcədə həssasdır, lakin müasir izolyatlar üçün bu antibiotiklərin minimal inhibisiya konsentrasiyası (MİK) yüksəkdir. Doksisiklinin zəif effekti, azitromisinin birdəfəlik dozasının isə yüksək effekti qeyd edilir. Bəzi bölgələrdə makrolid rezisistentlik yüksək səviyyədədir. Moksifloksasin yüksək effektli olsa da, xinolonlara rezistentlik müşahidə edilməkdədir [25].
     M.genitalium infeksiyalarında azitromisinlə müalicə çox effektlidir, lakin makrolid-rezistent ştammlar ilkin neqativ testlərdən sonra müsbət ola bilir. Ona görə də bu infeksiyalarda kontrol müayinə 3-4 həftədən tez olmayaraq aparılmalıdır [10]. U.urealyticum və M.hominis ilə törədilmiş hiperaktiv sidik kisəsi sindromu olan qadınlar azitromisinin bir dəfəlik 1 qramlıq dozası, bundan sonra qalan persist infeksiyanın isə doksisiklinlə effektli müalicə olunması göstərilir [22]. Belə ki, U.urealyticum və M.hominis ilə törədilmiş xronik sidik yolları infeksiyaları azitromisin birdəfəlik 1  qramlıq dozası, daha sonra isə 1 həftə müddətində gündə 2 dəfə olmaqla 100 mq doksisklin qəbulu 95% hallarda effektli müalicəni təmin etmişdir [6].
     Beləliklə, mikoplazmalar qadınlarda rast gəlinən urogenital infeksiyalarda və hamiləlik patologiyalarında mühüm rola malik mikroorqanizmlərdəndir. Özünəməxsus xüsusiyyətləri səbəbindən orqanizmdə uzunmüddətli persistensiya xüsusiyyətinə malik olmaqla minimal iltihab reaksiyalarını induksiya edən bu mikroorqanizmlər kiçik çanaq üzvlərində patoloji proseslər törətməklə sonsuzluq, yarımçıqdoğulma, sidik yolları infeksiyaları və s. törədirlər. Göstərilən xəstəliklərin diaqnstikasında və müalicəsində hər bir konkret halda mikoplazmaların rolu nəzərə alınmalıdır. Kifayət qədər məhdud sayda antibiotiklərə həssas olan mikoplazmaların eradikasiyasında antibiotikoterapiyanın müvafiq prinsiplərinə əməl etmək vacibdir.

 ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Qarayev Z.Ö., Qurbanov A.İ. Tibbi mikrobiologiya və immunologiya. Bakı, 2010, 850 s.
2.Бенькович А.С., Шипицына Е.В., Савичева А.М. и др. Инфекция, вызванная M.genitalium: клиника, диагностика, лечение // Гинекология, 2009, ТомЗ, №11, c. 4-9.
3.Соловьева С.В., Цой Е.Г., Зигангирова Н.А. и др. Выявление тетрациклин- и эритромицин-устойчивых штаммов урогенитальных микоплазм с помощью ПЦР // Журн. микробиол. эпидемиол. иммунобиол, 1998, №6, с. 3-7
4.Кисина В.И. Урогенитальный микоплазмоз. Заболевания, передаваемые половым  путем // М., Медицина, 1998, c. 98-101
5.Azizmohammadi S, Azizmohammadi S. Antimicrobial Susceptibility Patterns of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis Isolated From Pregnant Women // Iran Red Crescent Med J. 2015, 17(12), p.17211.
6.Baka S, Kouskouni E, Antonopoulou S, et al. Prevalence of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in women with chronic urinary symptoms // Urology. 2009, 74(1), p.62-66.
7.Cox C, Saxena N, Watt AP at al. The common vaginal commensal bacterium Ureaplasma parvum is associated with chorioamnionitis in extreme preterm labour // J Matern Fetal Neonatal Med. 2016, 22, p.1-15.
8.Cox C, Watt AP, McKenna JP, Coyle PV. Mycoplasma hominis and Gardnerella vaginalis display a significant synergistic relationship in bacterial vaginosis // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016
9.Edberg A, Jurstrand M, Johansson E, et al.  A comparative study of three different PCR assays for detection of Mycoplasma  genitalium in urogenital specimens from men and women // J Med Microbiol. 2008, 57(Pt 3), p.304-309.
10.Falk L, Enger M, Jensen JS. Time to eradication of Mycoplasma genitalium after antibiotic treatment in men and women // J Antimicrob Chemother, 2015, 70(11), p.3134-3140.
11.Foy H.M, Kenny G.E., Levinsohn E.M. and Grayston J.T. Acquisition of mvcoplasmata and T-strains during infancy. // J Infect. Dis. 1970, 121, p.579-587
12.Furneri P.M., Rappazzo G., Musumarra M.P. et al. Genetic basis of natural resistance to erythromycin in Mycoplasma hominis // J. Antimicrob. Chemother, 2000, vol.45, p. 547-548
13.Gray D. J., H. B. Robinson, J. Malone and R. B. Thomson. Adverse outcome in pregnancy following amniotic fluid isolation of Ureaplasma urealyiicum // Prenat. Diagn. 1992, 12, p.111-117.
14.Goldenberg R.L., Hauth J.C., Andrews W.W. Intrauterine infection and preterm delivery N.Engl.J.Med, 2000, vol.342, p.1500-1507.
15.Hedelin HH, Mardh PA, Brorson JE, et al. Mycoplasma hominis and interstitial cystitis. Sex Transm Dis, 1983, 4 Suppl, p.327-330.
16.Humburg J, Frei R, Wight E, Troeger C. Accuracy of urethral swab and urine analysis for the detection of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in women with lower urinary tract symptoms // Arch Gynecol Obstet, 2012, 285(4), p.1049-1053.
17.Idahl A, Jurstrand M, Olofsson JI, Fredlund H. Mycoplasma genitalium serum antibodies in infertile couples and fertile women // Sex Transm Infect, 2015, 91(8), p.589-591.
18.Kataoka S., Yamada T., Chou K. et al. Association between preterm birth and vaginal colonization by mycoplasmas in early pregnancy // Journal of Clinical Microbiology, vol. 44, no.l, pp. 51-55, 2006
19.Kaya S., Poyraz O., Gokce G. et al. Role of genital mycoplasmata and other bacteria in urolithiasis // Scand. J. Infect. Dis, 2003, 35(5), p315-317
20.Kokkayil P, Dhawan B. Ureaplasma: current perspectives // Indian J Med Microbiol, 2015, 33(2), 205-214.
21.Latthe P.M., Toozs-Hobson P., Gray J. Mycoplasma and ureaplasma colonisation in women with lower urinary tract symptoms // J Obstet Gynaecol, 2008, 28(5), 519-521.
22.Lee YS, Kim JY, Kim JC, et al. Prevalence and treatment efficacy of genitourinary mycoplasmas in women with overactive bladder symptoms // Korean J Urol, 2010, 51(9), 625-30.
23.Lis R, Rowhani-Rahbar A, Manhart LE. Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis // Clin Infect Dis. // 2015, 61(3), p.418-426.
24.Lo S.C., Hayes M.M., Tully J.G. et al. Mycoplasma penetrans sp.nov., from the urogenital tract of patients with AIDS. // Int J Syst Bacteriol, 1992, 42, p.357-564
25.Manhart LE, Jensen JS, Bradshaw CS, Golden MR, Martin DH. Efficacy of Antimicrobial Therapy for Mycoplasma genitalium Infections // Clin Infect Dis., 2015, Suppl 8, p.802-817.
26.Nunez Troconis J.T. Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in different gynecologic pathology // Invest. Clin, 1999, 40(l), p. 9-24
26.Rajkumari N, Kaur H, Roy A, et al. Association of  Mycoplasma genitalium with infertility in North Indian women // Indian J Sex Transm Dis. 2015, 36(2), p.144-148.
27.Ross JD, Brown L, Saunders P, Alexander S. Mycoplasma genitalium in asymptomatic patients: implications for screening // Sex Transm Infect. 2009, 85(6), p.436-437.
28.Waites K.B., Bebear C.M., Robertson J.A. et al. // Cumitech 34: laboratory diagnosis of mycoplasmal infections  // American Society for Microbiology, Washington, D.C, 2001.