ОРГАНОСБЕРЕГАТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

13-05-2009

Введение: На опухоли проксимального отдела плечевой кости приходится относительно небольшая доля в структуре всех первичных опухолей костей, но в связи с локализацией процесса и вытекающими отсюда методами сберегательно-восстановительного лечения и получаемыми при этом неудовлетворительными функциональными результатами, они занимают в костной онкологии весьма важное место [1].Для большинства больных первичными злокачественными опухолями проксимального отдела плечевой кости хирургический метод остается ведущим, а при доброкачественных опухолях-единственно эффективным.

При планировании объема оперативного вмешательства хирург всегда стает перед выбором онкологической адекватности, с одной стороны, и сохранении функции оперированной конечности с другой [2]. При достижении хорошего онкологического результата хирургическое вмешательство при опухолях проксимального отдела плечевой кости, к сожалению, приводит к нарушению функции плечевого сустава.

Значительная распространенность процесса, и сложность нарушений функции, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности ставят реабилитацию таких больных в ряд важнейших медико-социальных проблем[3].

Существуют два направления хирургического лечения опухолей проксимального отдела плечевой кости-проведение калечащих и сберегательно-восстановительных оперативных вмешательств. До недавнего времени при лечении таких опухолей применялись в основном калечащие операции.

Успехи х/терапии, диагностики костных опухолей, внедрение и использование различных костных трансплантатов и ортопедических цементов, эндопротезов позволили расширить показания к сберегательно-восстановительным операциям у данной категории больных[4].

Тем не менее, в этой области существует целый ряд проблем: в первую очередь, это отсутствие единого мнения о выборе тактики и объема хирургического вмешательства в зависимости от гистологической формы, степени морфологической зрелости, локализации, распространенности опухоли, что неизбежно ведет к значительному количеству осложнений после выполнения сохраняющих операций.

Характеристика клинических наблюдений и лечения больны:.

В основу настоящей работы положены наблюдения за 103 больными с первичными опухолями костей плечевого пояса, которым в ходе лечения были произведены межлопаточно-грудная резекция или резекция проксимального отдела плечевой кости и замещения образовавшегося дефекта различного рода имплантатами и ортопедическим цементом или без них-57 мужчин и 34 женщин в возрасте от 14 до 68 лет, средний возрас-35,7 года. Преобладали больные в возрасте от 14 до 30 лет. Выбор метода хирургического лечения зависит от строения опухоли, ее размеров, характера течения заболевания и возраста пациента. Нами применялись следующие виды оперативных вмещательств: проксимальная резекция плечевой кости с эндопротезированием плечевого сустава-6 бх.; межлопаточно-грудная резекция-24 бх.; сегментарная резекция кости с замещением дефекта аутокостью (как правило, малоберцовой)-7 бх.; сегментарная резекция с замещением дефекта аллокостью-5 бх.; экскохлеация опухоли (кюретаж) с замещением ауто-, аллокостью или ортопедическим цементом или их комбинация-61 бх.

Показанием для резекции проксимального суставного конца плечевой кости служили наличие злокачественной опухоли, поражающей этот отдел; обширная деструкция, вызванная быстро растущими доброкачественными опухолями.

Показаниями для экскохлеации опухоли служили наличие доброкачественных опухолей и опухолеподобных процессов; ограниченная или краевая деструкция кости; торпидно текущие опухолевые процессы. Проведен анализ вовлечения в опухолей процесс проксимального отдела плечевой кости у больных, которым выполнены сохранные операции. В основном, это были опухоли, размер которых не превышал 10 см по длиннику кости. В целом, среди наших наблюдений опухолевое поражение плечевой кости занимало от 2 до 17 см по длиннику (в среднем 7,5+3,1см). Больным с поражением плечевой кости более 10 см по длиннику, как правило, проводилась межлопаточно-грудная резекция.

МЛГР является одним из видов сберегательно-востановительных операций (Рис.1). Она соответствует всем принципам хирургического лечения опухолей и включает в себя удаление едиными блоком костей плечевого пояса (лопатки, части ключицы и плечевой кости) вместе с прилегающими тканями, сохраняя при этом сосудисто-нервный пучок, питающий и иннервирующий верхнюю конечность. Межлопаточно-грудная резекция в нашем исследовании выполнена 24 пациенту в возрасте от 11 до 43 лет во всех случаях по поводу злокачественных опухолей. Ни в одном случае проведенной МЛГР послеоперационной летальности не наблюдалась. Нагноение послеоперационной раны отмечалась у 2 больных.

МЛГР до настоящего времени остается операций выбора в тех случаях, когда имеется большой мягкотканый опухолевый компонент и выполнение резекции с замещением дефекта алло-, аутотрансплантатом или эндопротезом не представляется возможным.

Рис.1. Межлопаточно-грудная резекция.

У 5 больных в возрасте от 16 до 56 лет использовались массивные, как правило, аллотрансплантаты проксимального суставного конца плечевой кости (Рис.2). Аллотрансплантаты подбирают по длине (протяженность планируемой резекция+4-5 см для обеспечения прочной фиксации), размерами головки плеча (не больше, чем у реципиента)

Рис.2. Аллопластика проксимального суставного конца плечевой кости.

У 2-х пациентов лечение заболевания осложнилось патологическим переломом. Перелом был обусловлен лизисом аллотрансплантата и происходил в период от 2  до 5 лет .

Аутопластика была выполнена в нашем исследовании у 7 больных (Рис.3.). Длина замещаемого дефекта составляла от 7 до 14 см. В качестве аутотрасплантата во всех случаях использовалась малоберцовая кость оперируемого больного. Длина ее определялась величиной резецируемой части плечевой кости+4-5 см для фиксации в костномозговом канале плечевой кости.

Использование х/терапии в лечении больных злокачественными опухолями костей привело к кардинальному пересмотру сложившихся представлений о лечении этих больных. Благодаря применению этого метода значительно улучшилось выживаемость и возросла продолжительность жизни пациентов. Использование неоадъювантной х/терапии позволило в предоперационном периоде уменьшить размеры опухоли и следовательно, создать оптимальные условия для выполнения органосохраняющей операций.

Рис.3. Аутопластика плечевой кости.

Аллопластическое замещение суставных концов не оправдываемого себя, хотя до настоящего времени находит своих сторонников. Многолетний опыт мировой ортопедии и данные нашей клиники  показывают, что крупные аллотрасплантаты через 3-7 лет рассасываются. Как следствие-частые переломы в области трансплантата, что требует повторной операции.

На смену этому типу операций активно внедряется эндопротезирование суставов и костей при опухолевой поражении костей конечностей, что создало новое направление в развитии сохраняющих операций (Рис.4). В нашем случае оперативные вмешательства с применением эндопротезов осуществлены у 6 больных в возрасте от 16 до 44 лет. Длина резицируемой части плечевой кости составляла от 6 до 15 см.

Рис.4. Эндопротезирование плечевого сустава (рентгено-грамма, передняя проекция).

Экскохлеации опухоли (кюретаж) произведена у 61 больных. При производстве данной операции чаще всего использовались в качестве трансплантата аутокость из гребня подвздошной кости или применялся ортопедический цемент, или их комбинация. Размеры дефекта варьировали от 2 см до 9 см в наибольшем измерении. У 6 больных заболевание сопровождалось патологическим переломом и одновременно этим больным производилось фиксация отломков путем экстрамедульярного остеосинтеза. Эти экономные операции проводились у больных с доброкачественными и опухолеподобными поражениями костей.

Результаты и обсуждения:В нашем исследовании был проведен анализ рецидивирования опухоли в послеоперационном периоде у больных с первичными опухолями проксимального отдела плечевой кости, которым выполнены вышеуказанные сберегательно- восстановительные операции. Наибольшое количество рецидивов наблюдалось при гигантоклеточной опухоли-8, при хондросаркоме-4, при остеогенной саркоме-2, при паростальной саркоме-1 случаев. Полученные данные подтверждают, что в нашем исследовании наиболее часто рецидивирующей опухолью является гигантоклеточная опухоль.

Не менее интересным представляется анализ зависимости возникновения рецидива опухоли от вида проведенной органосберегательной операции. Мы определили, что больших различий возникновения рецидива в зависимости от типа проведенной операции нет. Следовательно, предпочтение при превичных злокачественных опухолях костей, следует отдавать эндопротезированию резецируемой части плечевой кости.

Проведен анализ влияния нозологической формы опухоли и вида проведенного хирургического лечения на выживаемость больных с первичной злокачественной опухолью проксимального отдела плечевой кости. Наилучшие результаты наблюдались у больных с паростальной саркомой: 5-летняя выживаемость составила 83,3%; при хондросаркоме-74.1%; при злокачественной фиброзной гистиоцитоме кости-50%.Наиболее неблагоприятный результаты наблюдались при остеогенной саркоме 45,5%.

Проведен анализ выживаемости больных, перенесших сберегательно-восстановительные операции в зависимости от вида выполненной операции. Получены следующие результаты: выживаемость больных, которым выполнено эндопротезирование плечевого сустава, составила на уровни 3 лет наблюдения 69,2%, на уровне 5 лет-60,5%. Выживаемость больных после межлопаточно-грудной резекции на уровне 3 лет наблюдения-64,9% и на уровне 5 лет-55,1%

Таким образом выполненного хирургического вмешательства не оказывает существенного влияния на отдаленный прогноз. Поэтому при операбельной опухоли предпочтение следует отдавать органосберегательным операциям в объеме эндопро-тезирования плечевого сустава.

Выводы:

1. эндопротезирование плечевого сустава является методом выбора для лечения больных со злокачественными опухоли проксимального отдела плечевой кости.

2. экономные операции является методом выбора при доброкачественных и опухолеподобных поражениях кости.

3. использование эндопротеза позволит получить лучшие функциональные результаты и избежать осложнений, которые возникают при ауто- или аллопластике.

4. 5-летняя выживаемость больных с первичными опухолями костей после межлопаточно-грудной резекции составляет 57,1%. данная операция является алтернативой межлопаточно–грудной ампутации.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Cross A.C., Wilson J.N., Scales J.T. Endoprosthetic replacement of the proximal humerus. // J. Bone and Joint Surgery. -1987. -69B:656-661.
2.Eckardt J.J., Eilber F.R., Jinahh R.H. Treatment of scapulohumeral malignancy with en bloc resection and total joint arthroplasty. Surg. Forum. -1984. -35:543-545.
3.Uzel M., Hiz M., Aydingoz O. Syntetic mesh capsuloplasty for the stabilization of proximal humeral resection prosthesis. In Campanacci L., Gasbarrini A. (eds). The 8-th International Symposium on Limb Salvage. Firenze, Italy. -1995. -P. 87.
4.Quill G., Gitelis S., Morton T. et al. Complications associated with limb-salvage for extremity sarcomas and their management. // Clin. Orthop. -1990. -260:242-250.