ƏMƏLİYYATDAN SONRAKI VENTRAL YIRTIQLARIN PROFİLAKTİKASI.

12-03-2009

Qarnın ön divarının əməliyyatdan sonrakı ventral (ƏSVY) yırtıqları geniş yayılmış xəstəliklərdən biri olub, ümumilikdə yırtıqların 20-22%-ni təşkil edir (4,10). Abdominal əməliyyatların sayının artması postoperasion ventral yırtıqların profilaktikası məsələsini aktual etmişdir (1).

Bu məqsədlə postoperasion dövrdə əməliyyat yarasının irinləməsinin və eventrasiyanın qarşısını alan profilaktika tədbirlərindən, qarnın ön divarını möhkəmlədən müxtəlif texniki metodlardan (aponevrozun yerli toxumalarla preventiv plastikası, yaraya səkkizvari tikişlərin qoyulması, retension tikişlər) istifadə olunurdu (1,3,9). Lakin bu üsullar toxumaların gərilməsinə və qarın divarında mövjüd distrofik dəyişikliklərin daha da artmasına gətirib çıxarmışdı.

Göstərilən profilaktika üsulları əməliyyatdan sonra yırtıqların inkişafının qarşısını tam almır. Belə ki, ədəbiyyat məlumatlarına görə laparotomiya və lyumbotomiyaların 5%-dən çoxu postoperasion yırtıqların əmələ gəlməsi ilə nətijələnir (1,8).

Postoperasion yırtıqların inkişafına təsir edən risk faktorlarını kəmiyyətjə qiymətləndirərək qarnın ön divarının sintetik torla preventiv plastikasına göstərişləri müəyyən etmək təqdim olunan işin məqsədi olmuşdur.

Material və metodlar: Bakı şəhəri 5 saylı şəhər klinik xəstəxanasında 2004- 2009-cu illər ərzində postoperasion yırtığa görə müalicə alan 63 xəstənin (əsas qrup) müayinəsi və araşdırdığımız ədəbiyyat məlumatları (1,2) əsasında əməliyyatdan sonrakı yırtıqların əmələ gəlməsinə təsir edə biləjək əsas risk faktorları öyrənilmişdir. Bunlara qarnın ön divar əzələlərinin vəziyyəti, qarnın konstusional qurluşu, keçirilmiş əməliyyatların sayı, artıq çəki, xəstənin yaşı və cinsi, tənəffüs, həzm və sidik-ifrazat sistemlərinin funksional vəziyyətləri aid edilmişdir.

Müqayisə məqsədilə yanaşı olaraq nəzarət qrupu kimi daxili orqanların müxtəlif patologiyalarına görə klinikamızda 2005-2007-ci illər ərzində əməliyyat olunmuş 34 xəstə seçilmişdir. Qeyd olunan xəstələrdə əməliyyatların uzaq nətijələri 1,5-2 il ərzində yoxlanılmış və postoperasion yırtıq qeyd olunmamışdır.

Qarın divarının anatomik-funksional vəziyyəti iki mərhələdə öyrənilmişdir. İlk növbədə klinik parametrlər - qarnın ön divarının sallanması, düz əzələlərin diastazı, göbək yırtığının olması təyin edilmişdir. Qarnın ön divarı əzələlərinin funksional vəziyyəti sakit və yığıldıqdan sonra qarın dairəsinin göbək səviyyəsində ölçülməsi ilə öyrənilmişdir. Ultrasəs müayinəsində (USM) qarnın dərialtı piy qatının qalınlığı, ağ xəttin eni, düz əzələlərin qalınlığı və eni qiymətləndirilmişdir. Qarnın ön divarının vəziyyəti normal, mötədil zəif, zəif olmaqla 3 qrupa bölünmüşdür.

Xəstələrdə qarnın formasını təyin etmək məqsədilə laparometrik parametrlər-onuncu qabırğaların aşağı kənarları (dist. jostarum) və ön yuxarı qalça qabarları arasındakı məsafə (dist.spinarum) ölçülmüşdür. Sonra V.M. Jukov (1971) tərəfindən təklif olunan düstura əsasən qarnın köndələn indeksi (QKİ) hesablanmışdır (2). 

ГКИ = × 100

Qarnın köndələn indeksi 97.5-102.5 arası olduqda ovoid, 97.5-dən az olduqda aşağıya doğru genişlənən, 102.5-dən çox olduqda isə yuxarıya doğru genişlənən qarın forması kimi qiymətləndirilmişdir.

ƏSVY-i olan 63 xəstənin (əsas qrup) müayinəsinə əsasən normal ön qarın divarı 6,3±3,1%, mötədil zəif 17,5±4,8%, zəif 76,2±5,4% hallarda qeyd edilmişdir. Nəzarət qrupuna aid olan 34 xəstədən 38,2±8,3%-də normal, 32,4±8,0%-də mötədil zəif, 29,4±7,8%-də zəif qarın divarı olmuşdur. ƏSVY-i olan 8 (12,7±4,2%) xəstədə aşağıya genişlənən, 19-da (30,2±5,8%) ovoid, 36-da (57,1±6,2%) yuxarıya genişlənən qarın formasına rast gəlinmişdir. Nəzarət qrupunda müvafiq olaraq: 17 (50,0±8,6%) nəfərdə aşağıya genişlənən, 11-də (32,4±8,0%) ovoid, 6-da (17,6±6,5%) yuxarıya genişlənən qarın forması təyin edilmişdir. Öyrənilmişdir ki, nəzarət və əsas qruplarda anamnezində bir əməliyyat 16 (47,1±8,6%) və 10 (15,9±4,6%) xəstədə, iki əməliyyat 13 (38,2±8,3%) və 20 (31,7±5,9%), ikidən çox – 5 (14,7±6,1%) və 33 (52,4±6,3%) nəfərdə olmuşdur. Əsas qrupda 50 yaşa qədər 39 (61,9±6,1%), 50-dən yuxarı 24 xəstədə (38,1±6,1%) ƏSVY qeyd edilmişdir. Nəzarət qrupunda müvafiq olaraq: 31 (91,2±4,9%) və 3 (8,8±4,9%) olmuşdur. Normal və ya I dərəcəli piylənmə nəzarət və əsas qruplarda müvafiq olaraq 11 (32,4±8,0%) və 8 (12,7±4,2%) xəstədə, II dərəjəli – 10 (29,4±7,8%) və 13 (20,6±5,1%),  III dərəjəli – 8 (23,5±7,3%) və 17 (27,0±5,6%), IV dərəcəli – 5 (14,7±6,1%) və 25 (39,7±6,2%) nəfərdə olmuşdur. Postoperasion yırtığı olan 63 xəstənin 24-ü (38,1±6,1%) kişi, 39-u (61,9±6,1%) qadın, nəzarət qrupunda 67,6±8,0% (23 nəfər) kişilərə, 32,4±8,0% (11 nəfər) qadınlara rast gəlinmişdir. Nəzarət qrupunda 9 (26,5±7,6%), əsas qrupda isə 34 (54,0±6,3%) xəstədə yanaşı gedən xəstəliklər olmuşdur.

Bütün risk faktorları (göstəricilər-i) ümumi qəbul olunmuş dərəcələrə (qradasiyalara-c) bölünmuşlər. Hər bir risk faktorlarının qradasiyalarının postoperasion yırtığın inkişafında rast gəlmə ehtimallarıını (p-verilən qradasiyanı bu göstəricidə olan xəstələrin ümumi sayına bölməklə tapılır) hesabladıqdan sonra proqnostik ballar aşağıdakı düsturla hesablanmışdır:

 

B_i,c = – 100 × ln [P(N) / P (Ə)]

Beləliklə proqnostik ballar cədvəli tərtib edilmişdir (cədvəl 1).

Proqnostik cədvəl formalaşdırıldıqdan sonra hər bir xəstə üçün yeddi göstərici üzrə proqnostik cəm hesablanılır. Ballar müxtəlif işarələrdə olduğu üçün cəm həm müsbət, həm də mənfi qiymətlərlə ola bilər. Alınan ballar cəmi mənfi olarsa əməliyyatdan sonrakı yırtığın əmələ gəlmə ehtimalı yüksək olduğu üçün preventiv alloplastikanın aparılması məqsədəuyğundur. 

Postoperasion yırtığı olan və preventiv alloplastika aparılması nəzərdə tutulan xəstələrdə əzələlərdə baş verən oxşar və fərqli cəhətləri öyrənmək məqsədilə histoloji müayinələr aparılmışdır (MOM, patomorfoloq t.e.n. Ş.Ş. Osmanov). Bunun üçün yırtığı olan xəstələrin bir qismindən (15 nəfər) əzələ-aponevroz defekti ətrafından, qarnın düz və yan əzələlərindən, preventiv alloplastika aparılan (11 nəfər) və normal qarın presi olan 10 xəstədən (nəzarət qrupu) histoloji müayinələr üçün qarın divarı əzələlərindən bioptatlar götürülmüşdür.  

Normal ön qarın divarının toxumalarının mikroskopik müayinəsində görmə sahəsinin çox hissəsini əzələ lifləri – miofibrill dəstələri tuturdu. Ayrı-ayrı əzələ liflərinin arasında kövşən lifli birləşdirici toxuma atmaları (endomiziy) yerləşmişdir. Əzələ liflərinin diametri orta hesabla 53,1±0,7 mkm olmuşdur. Bu liflər çox vaxt enli və eyni qalınlıqda olmuş, eninə zolaqlı strukturu yaxşı inkişaf etmişdir, patoloji zulal və ya piy hissəcikləri qeyd edilməmişdır. Çubuqşəkilli nüvələr sarkolemmanın altında yerləşmiş və orta diametrləri 16,3±0,3 mkm olmuşdur. Əzələarası kövşək birləşdirici toxumada fibroblastlar, fuksinofil kollagen liflər təyin edilmişdir. Birləşdirici toxumada olan qan kapillyarlarının mənfəzinin diametri 34,4±0,6 mkm arası olmuş və ətrafında az sayda piy hüceyrələri yerləşmişdir.

Cədvəl 1.

ƏSVY-in əmələ gəlməsinə təsir edən risk faktorlarının proqnostik balları

НН	Göstərici	Qradasiya	Nəzarət qrupu	Əsas qrup	p(N)	p(Ə)	PB
n					34	63
1	Qarnın ön divarının vəziyyəti	Normal	13	4	0,382	0,063	18
		Mötədil zəif	11	11	0,324	0,175	6
		Zəif	10	48	0,294	0,762	-10
2	Qarnın formaları	Aşağıya genişlənən	17	8	0,500	0,127	14
		Ovoid	11	19	0,324	0,302	1
		Yuxarıya genişlənən	6	36	0,176	0,571	-12
3	Keçirilmiş əməliyyatların sayı	1	16	10	0,471	0,159	11
		2	13	20	0,382	0,317	2
		>2	5	33	0,147	0,524	-13
4	Xəstənin yaşı	<=50	31	39	0,912	0,619	4
		>50	3	24	0,088	0,381	-15
5	Artıq çəki	Yoxdur / I dər	11	8	0,324	0,127	9
		II dərəcə	10	13	0,294	0,206	4
		III dərəcə	8	17	0,235	0,270	-1
		IV dərəcə	5	25	0,147	0,397	-10
6	Xəstənin jinsi	Kişi	23	24	0,676	0,381	6
		Qadın	11	39	0,324	0,619	-6
7	Yanaşı xəstəliklər	Yox	25	29	0,735	0,460	5
			9	34	0,265	0,540	-7

 

ƏSVY-i olan xəstələrdən götürülmüş toxumaların mikroskopik müayinəsində yayılmış sıx birləşdirici toxuma fonunda tək-tək atrofiya olunmuş, diametri 34,7±1,5 mkm, (p<0,001) olan əzələ dəstələrinə rast gəlinirdi. Götürülmüş tikələrdə əzələ toxuması demək olar ki, yox idi. Saxlanılmış əzələ lifləri nazilmiş, onları əhatə edən birləşdirici toxuma qatı-perimiziy və ondan əzələ liflərinə keçən atmalar-endomiziy qalınlaşmışdır. Tək-tək sahələrdə hipertrofiya olunmuş miofibrillərə rast gəlinirdi. Eninə-zolaqlı əzələ strukturu çətin təyin olunurdu və ancaq hipertrofiya olunmuş liflərdə aydın görünürdü. Atrofiya olunmuş bir çox əzələ liflərində piy və zülal dənəjikləri təyin edilirdi. Oval şəkill nüvələr çoxluq təşkil etmiş və diametrləri təxminən 13,0±0,7 mkm, (p<0,001) arası olmuşdur. Əzələarası birləşdirici toxumada kollagen liflər çoxalaraq fibroblastlara və amorf hüjeyrəarası əsas maddəyə nisbətən üstünlük təşkil etmişlər. Onların əsas hissəsi yetişməmiş fibrillərdən ibarət olmuşdur. Fibroblastlarda çoxlu vakuol və boşluqlar qeyd edilirdi. Qan damarlarının divarları qalınlaşmış, mənfəzi daralmış və 27,7±0,3 mkm, (p<0,001) idi. Eritrositlərin damar divarında yığılması nətijəsində bir çox yerlərdə kapillyarların mənfəzinin obliterasiyası müşahidə olunurdu. Qan damarlarının ətrafında və onlara yaxın yerlərdə şar şəkilli çox miqdarda lipositlərə rast gəlinirdi (şəkil 1).

 

Şək. 1 Ventral yırtıqlarda ön qarın divarının əzələləri

Preventiv alloplastika aparılmış xəstələrdən götürülmüş tikələrin mikroskopik müayinəsində görmə sahəsinin çox hissəsini birləşdiriji və piy toxuması tutmuşdur. Əzələ dəstələrinin nazilməsi, eninə-zolaqlı strukturun çox yerlərdə itməsi qeyd edilmişdir. Bu liflərin orta diametri 39,9±2,4 mkm, (p<0,001) olmuşdur. Miofibrilləri əhatə edən perimiziy və endomiziy qişaları qalınlaşmışdır. Аtrofiya olan miofibrillərdə tək-tək və bəzi yerlərdə topa şəklində piy və zülal dənəcikləri qeyd edilmişdir. Nüvələr çox yerdə çubuqşəkilli formasını saxlamışlar və diametri 15,1±0,5 mkm, (p<0,001) olmuşdur. Əzələarası sahədə kövşən deyil, sıx birləşdirici toxumaya rast gəlinirdi. Kollagen liflərin çoxalması və nazilməsi, tərkibində yetişməmiş fibrillərin üstünlük təşkil etməsi qeyd olunurdu. Fibroblastların səthi kələ-kötür olub, tərkibində tək-tək vakuol və boşluqlar müşahidə edilirdi.

Аtrofiya sahələrində damarların intim qatının hiperplaziyası, əzələ qatının hipertrofiyası və kapillyarların reduksiyası nətijəsində xırda arteriya və venaların divarlarının qalınlaşması qeyd olunurdu. Qan damarlarının diametri 29,5±1,0 mkm, (p<0,001) idi. Аtrofiyaya uğrayan əzələ liflərini əhatə edən birləşdirici toxumada çox sayda lipositlərə rast gəlinirdi (şəkil 2).

 

Şək. 2 Preventiv alloplastika aparılan ön qarın divarının əzələləri.

 

Klinikada 2006-2009-ju illər ərzində qarın boşluğu orqanlarında müxtəlif cərrahi əməliyyatlar planlaşdırılan 22 xəstəyə preventiv alloplastika aparılmışdır. Xəstələrin 4-ü kişi, 18-si qadın və yaşları 35-76 arası olmuşdur.

Xəstələrdə qarnın ön divarının klinik-ultrasəs xarakteristikası və digər risk faktorları öyrənilmiş və təklif olunan hesablama sistemi üzrə preventiv alloplastikaya göstərişlər təyin edilmişdir.

Nəticələr:Müayinə olunan 22 xəstənin 9-da (35-65 yaş arası) ümumi baxışda qarnın ölçüləri mötədil dərəcədə böyümüş, dərialtı piy qatı kafi inkişaf etmiş, bel xətti bir qədər saxlanılmışdır. Hipoqastral nahiyyə çox qabarmış, epiqastral nahiyyədə çökəklik qeyd olunmurdu. Düz əzələlər arasında orta şırım təyin edilmirdi. Qadınlarda qarnın doğuşdan sonrakı boşalması və mülayim sallanması (ptoz), kişilərdə isə daha çox gümbəz şəkilli qarın müşahidə olunurdu. Dəri-piy büküşünün qalınlığı 10 sm-ə qədər idi. Dərin nəfəs aldıqda bel xətti boyunca qarnın diametrinin 6,3±0,1%-ə qədər azalması müşahidə edilirdi. İki xəstədə kiçik ölçülü göbək yırtığı vardı.

Qarnın ön divarının USM-də bütün qatlarda dəyişikliklərə rast gəlinmişdir. Dərialtı piy qatı kafi inkişaf edərək 4,8±0,2 sm enində olmuş və çoxsaylı birləşdirici toxuma atmaları qeyd edilmişdir. Аğ xəttin, düz əzələlərin nazilməsi və bir qədər genəlməsi təyin olunmuşdur. Əzələ qatının strukturu qeyri-həmcins və piy toxuması ilə hissəvi əvəz olunduğu üçün exogenliyi aşağı idi. Qeyd olunan klinik-ultrasəs parametrlər mötədil zəif ön qarın divarına uyğun gəlmişdir.

Xəstələrin 13-də (45-76 yaş arası) vizual müayinədə qarnın ölçüləri dərialtı piy toxumasının hesabına kəskin böyümüş, yan səthində piy büküşləri qeyd olunmuş, bel xətti itmişdır. Qadınlarda dəridə striyalar təyin edilirdi. Dəri-piy büküşünün eni 10 sm-dən çox olub, bütün qasıqüstü nahiyyəni tuturdu. Xəstələrin 4-də balaja göbək yırtığı vardır. Dərin nəfəs aldıqda qarnın dairəsi 2,5±0,2% azalırdı.

USM-də qarnın ön divarının bütün qatlarında əhəmiyyətli dəyişikliklər müəyyən edilmişdir. Dərialtı piy qatı çox inkişaf etmiş, qalınlığı 6,7±0,8sm olmuşdur. Strukturu çoxsaylı birləşdirici toxuma atmalarının hesabına arakəsməli idi. Аğ xəttin eni 3,5±0,2sm-dən çox olmuşdur. Düz əzələlər kəskin nazilmiş qalınlığı 1,01±0,08 sm-ə qədər, eni isə 12,1±0,8 sm-dən artıq idi. Əzələ qatın strukturu qeyri-həmjins olub, kobud lifli birləşdirici və piy toxuması ilə əvəz olunması hesabına exogenliyi çoxalmışdır. Bu klinik-ultrasəs parametrlər zəif ön qarın divarına uyğun gəlmişdir.

Xəstələrin 12-də (54,5%) yuxarıya doğru genişlənən, 6-da (27,3%) ovoid, 4-də (18,2%) aşağıya doğru genişlənən qarın forması ayırd edilmişdir.

Qarnın preventiv alloplastikası xolesistektomiya və öd yollarında (6), exinakok-kektomiya (5), kəskin nazik bağırsaq keçməməzliyi (2), mədə (1) və yoğun bağırsaq (8) əməliyyatlarında aparılmışdır.

Əməliyyatın əsas mərhələsi aparıldıqdan sonra əzələ-aponevroz qatı tikilirdi. Sonra tikiş xəttindən hər tərəfə 3-4 sm olmaqla dərialtı toxuma aponevrozdan ayrılırdı. Sintetik tor müvafiq ölçüdə kəsilib aponevroza atravmatik monoplen saplarla fasiləsiz və ya düyünlü tikişlərlə tikilirdi. Dərialtı sahə bütün yara boyunja yerləşdirilən drenac boru ilə drenləşdirilirdi. Sonra dərialtı toxuma, dəri tikilirdi.

Əməliyyatdan sonrakı dövrdə 3 (13,6%) xəstədə yerli ağırlaşmalarolmuşdur. İki nəfərdə 10-12 gün ərzində yaradan ekssudasiya qeud edilmişdir. Bir xəstədə bağırsaq fistulası formalaşmışdır. Xəstədə xaric olan möhtəviyyatın adekvat sanasiyası məqsədilə tor fistula ətrafında təxminən 2 sm radiusda kəsilmişdir. Bağırsaq fistulası 5 aydan sonra bağlanmışdır. Bir (4,5%) xəstədə ümumi ağırlaşma – 13 gün ərzində subfebril hərarət qeyd edilmişdir.

Əməliyyatdan sonra 6 ay ilə 2 il arasında 17 xəstə müayinə olunmuşdur. Xəstələr vəziyyətlərini «kafi» qiymətləndirmişlər. Yalnız 1(5,9%) xəstə fiziki iş zamanı əməliyyat çapığı nahiyyəsində zəif ağrılar hiss etdiyini qeyd etmişdir.

Müzakirə: ƏSVY-in profilaktikası məqsədilə son dövrlərdə geniş tətbiq olunan sintetik endoprotezlərin əməliyyat yarasının bağlanması üçün istifadəsi məsələsi prespektiv görünür. Üsul az öyrənilsə də artıq bu istiqamətdə bəzi tətqiqatlar aparılmışdır. B.Godquin (6) eventrasiya zamanı 38 xəstədə mersilen torundan qarın divarının plastikası üçün istifadə etmiş və yaxşı nətijələr almışdır. M. Rogers et all. (7), C. Brandt et all. (5) planlı və təjili əməliyyatlarda laparotom yarası tikiləndə endoprotezdən istifadə etmişlər və metodun sadə, təhlükəsiz olduğunu, intraabdominal infeksion ağırlaşmalarda belə istifadəsinin mümkünlüyünü qeyd etmişlər.

Аpardığımız histoloji tədqiqatların nətijələrini analiz etdikdə ventral yırtığı olan və preventiv alloplastika aparılan xəstələrdə əzələ toxumasında gedən distrofik və sklerotik proseslər arasında elə bir əhəmiyyətli fərq aşkar edilməmişdir. Belə ki, preventiv alloplastika olunan xəstələrdə əzələ toxumasının həcminin normaya nisbətən təxminən 3 dəfə azalması, onların eninə zolaqlı strukturunun pozulması, birləşdirici və piy toxuması ilə əvəz olunması, qan damarlarının mənfəzinin daralması və obliterasiyası nətijəsində degenerasiya proseslərinin zəifləməsi gələcəkdə ventral yırtığın əmələ gəlmə ehtimalının yüksək olduğunu göstərmişdir.

Qeyd olunanlardan belə qənaətə gəlmək olar ki, qarın divarının anatomik-funksional çatışmazlığı olduqda preventiv alloplastikanın icrası məqsədəuyğundur və apardığımız histoloji müayinələrin nəticələri bunu bir daha təsdiq edir.

Beləliklə, hər bir xəstə üçün təklif etdiyimiz hesablama sistemi üzrə postoperasion yırtıqların əmələ gəlməsinə təsir edən risk faktorlarının proqnostik ballarının cəmi mənfi olarsa, qarnın ön divarının preventiv alloplastikasının aparılması məqsədəuyğun hesab olunur. 

 

ƏDƏBİYYАT - LİTERАTURА – REFERENCES:

 

1. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота // Москва, Медицинское Информационное Агентство 2005, 382 с.

2. Жуков В.М. Форма живота у людей разного возраста // Вопросы клинической анатомии: Матер. науч. конф., Краснодар, 1971, с. 68-70.

3. Савельев В.С., Савчук Б.Д. Хирургическая тактика при эвентрациях // Хирургия, 1976, № 3, с. 121-125.

4. Черепанин А.И., Доброшицкая Ю.А. и др. Тактика лечения послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени операционно – анестезиологического риска // Хирургия, 2008, № 5, с. 46-51. 

5. Brandt C.P., McHenry C.R., et al. Polypropylene mesh closure after emergency laparotomy: morbidity and outcome // Surgery, 1995, Vol. 118, № 4, p. 736-740.

6. Godquin B. Une technique sure de reparation des eventrations abdominales post – operatoires: plastie aponevrotique associee a une prothese. A propos de 38 observations // Chirurgie, 1979, Vol. 105, № 9, p. 721-724. 

7.  Rogers M., McCarthy R., Earnshaw J.J. Prevention of incisional hernia after Aortic Aneurysm Repair // Eur. J. Vascular and Endovascular Surg., 2003, Vol. 26, p. 519-522.        

8. Liakakos T., Karanikas I., Panagiotidis H. Use of Marlex mesh in the repair of recurrent incisional hernia // Br. J. Surg., 1994, Vol. 81 № 2, p. 248-257.  

9. Luijendijk R.W., Hop W.C. et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia // N. Engl. J.Med., 2000, Vol. 343, № 6, p. 392-398.

10. Zivanovic V., Vasin G., Zivanovic J. et al. Does the small bowel form adhesions to the panetex double raced mesh after laparoscopic incisional hernia repair? // Hernia recurrences. Book of Abstracts. 26 international congress of the European Hernia Society. Praga, 2004, p. 51.