DİABETİK PƏNCƏ SİNDROMU XƏSTƏLƏRİNİN CƏRRAHİ MÜALİCƏSİNİN NƏTİCƏLƏRİNƏ REFLEKTOR-SEQMENTAR BALNEO-FİZİOTERAPEVTİK MÜALİCƏVİ KOMPLEKSİNİN (RSBFMK) TƏSİRİ

01-04-2009

Ишемическая болезнь сердца на сегодняшний день является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности во всем мире. Однако одной только консервативной терапией не всегда удается получить нужный эффект. Для решения данной проблемы в 1967 г. хирургами из Кливлендской клиники была предложена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) с использованием подкожной вены бедра [11]. В дальнейшем операции коронарного шунтирования получили широкое распространение и стали методом выбора при лечении больных с различными формами ИБС [1,5].

Начиная с середины 80-ых годов прошлого века, в клинической практике для шунтирования коронарных артерий стали широко использовать артериальные кондуиты [6]. Внедрение в клиническую практику методов артериальной реваскуляризации миокарда улучшило не только непосредственные, но и отдаленные результаты операции АКШ [8].

В тоже время наличие атеросклеротического поражения восходящей аорты в области наложения проксимальных анастомозов, а также атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов, часто ограничивает, а в ряде случаев делает невозможным использовать стандартные методики использования артериальных или венозных кондуитов для полной реваскуляризации коронарных артерий [2,3,4]. В связи с этим хирургами были предложены методики, позволяющие выполнять реваскуляризацию миокарда в полном объеме в условиях ограниченного количества кондуитов.

Секвенциальным или змеевидным (snake) называют вид коронарного шунтиро-вания, при котором одним кондуитом можно реваскуляризировать 2 и более коронарные артерии. Эта методика позволяет минимизировать манипуляции на восходящей аорте и рационально использовать артериальные и венозные кондуиты. [12].

В связи с этим целью нашего исследования явилось: изучить непосредственные результаты использования секвенциального шунтирования у больных ИБС.

Материал и методы  Материалом исследования послужили результаты операций АКШ с использованием секвенциального шунтирования у 30 пациентов (1 группа). В качестве контрольной группы были изучены результаты 40 стандартных операций АКШ у больных ИБС (2 группа). По своему исходному состоянию группы достоверно не отличались друг от друга (Таблица 1).

В обеих группах методы исследования включали в себя: электрокардиографию, эхокардиогра-фию, велоэргометрию, ультразвуко-вую допплерография различных артериальных бассейнов, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, селективную коронарографию, ангиографию и шунтографию. 

Показания к применению секвенциального шунтирования у больных первой группы были следующие.

Таблица 1.

Клиническая характеристика

	1 группа	2 группа
Средний возраст	58.4 г	56.7
Пол м/ж	36/4	34/6
ИМ в анамнезе	19(63.3%)	25(62.5%)
ФК по ССS	III-VI	III-VI
Средняя ФВ ЛЖ	50.2%	52.4%
Аневризма ЛЖ	2(6.6%)	3(7.5%)
Повторные операции	2(6.6%)	2(5%)

 

Таблица 2.

Показания к применению секвенциального шунтирования

 

Как видно из приведенных данных, 46.7% случаев составляют больные, у которых причиной явился дефицит кондуита. У 13.3% больных секвенциальное шунтирование было использовано с целью добиться максимальной артериальной реваскуляризации миокарда. Больные с атеросклеротическим поражением восходящей аорты составили 10% от общего количества больных. У 5 (16.7%) пациентов в связи с молодым возрастом (42 - 44 года) было принято решение о выполнении секвенциального шунтирования с целью экономии кондуитов для последующих операций АКШ. У 4 (13.3%) пациентов причиной использования секвенциального шунтирования явились изменения интраоперационного плана.

У 10 (33.3%) больных из первой группы, кроме поражения коронарного русла, было выявлено сочетанное поражение одного или нескольких артериальных сосудистых бассейнов (Таблица 3).  

У 3(%) пациентов имелось атеросклеротическое поражение восхо-дящей аорты. Сочетанное поражение ветвей дуги аорты выявлено у 1(%) больных. У 2(%) пациентов имелось поражение брюшной аорты, ветвей брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Всем пациентам была выполнена операция реваскуляризации миокарда. У 17 больных 1 группы и 24 больных 2 группы операцию выполняли в условиях ИК с использованием умеренной гипотермии (30°С) и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии раствором Кустодиол ( фирма Др. Франц Кёлер Хеми ГмбХ, Германия). У остальных пациентов выполнена минимально инвазивная реваскуляризация миокарда на работающем сердце (МИРМ) с использованием стабилизатора миокарда Octopus-3 (Фирма «Medtronic», США). Среднее количество дистальных анастомозов в 1 группе составило 3,4 на больного и во 2 группе - 3,3 на больного.

 Таблица 3

Поражение других сосудистых бассейнов

Пораженные бассейны	Количество пациентов(%)
Восходящей аорты	3 (10%)
Ветви дуги аорты	1 (3.3%)
Брюшной аорты	2 (6.7%)
Артерий нижних конечностей	4 (13.3%)

 У всех 30 (100%) больных секвенциальный анастомоз был наложен между 2 коронарными артериями. Ниже в таблице 4 приводим количество кондуитов, использованных в качестве секвенциального анастомоза.   

Таблица 4

 

Количество кондуитов, использованных  в качестве секвенциального анастомоза.

 

У 16 пациента ЛВГА была использована в качестве секвенциального шунта, что составило 53.3%. Из них у 13(43.3%)  при помощи левой внутренней грудной артерии были анастомозированы ПМЖВ и диагональная ветвь, а у 3 (10%) пациентов ПМЖВ была шунтирована при помощи ЛВГА на 2 уровнях. Лучевая артерия секвенциальным шунтом была использована у 2 (6.7%) больных, а большая подкожная вена - у 12 (40%) пациентов.

В нашем исследовании ЛВГА была использована у 29 пациентов, что составило 96.7%. С ее помощью было выполнено 35 дистальных анастомоза.

Результаты и обсуждение  Летальность в группе с секвенциальными кондуи-тами составила 3,3% (1 пациент) и достоверно не отличалась от летальности в контрольной группе, которая составила 2,5% ( p > 0.05). Во всех случаях причина смерти пациентов не была обусловлена кардиальными причинами.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода представлены в таблице 5.

Как видно из выше перечисленных данных характер осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных с секвенциальными кондуитами (1 группа) по сравнению с стандартными операциями АКШ  (2 группа) существенно не отличались.

Всем больным 1 группы в сроки от 4 до 11 суток после операции было выполнено ЭхоКГ исследование. При анализе данных ЭхоКГ нами анализировались объемные показатели и динамика фракции выброса ЛЖ.

Таблица 5

Осложнения ближайшего послеоперационного периода

 

* - отличие статистически не достоверно (p>0,05)

Значимой динамики объемных показателей ЛЖ в послеоперационном периоде мы не выявили (Рис 1). Исходные значения КСО составили 72,6±2,0мл, КДО- 155,2±3,3мл и 131,4±3,9 мл соответственно. Фракция выброса ЛЖ в послеоперационном периоде (52,8±4,14%) достоверно не отличались от дооперационных данных (51,2±2,14%).

 Рис 1. ЭХО КГ показатели до и после операции

По данным ВЭМ толерантность к физической нагрузке на госпитальном этапе в 1 группе больных достоверно улучшилась с исходных 56,8±22,3 Вт до 75,6±16,4 Вт (р<0,05).

Из 30 оперированных пациентов 11 больным на госпитальном этапе, в сроки от 9 до 30 дней, были выполнены повторные коронарографии и шунтографии. При шунтографии было выявлено, что все секвенциальные шунты функционировали удовлетворительно.

Таким образом, полученные данные о течении послеоперационного периода у больных ИБС с сочетанным поражением других артериальных бассейнов, в том числе и с атеросклеротическим поражением восходящей аорты, позволяют нам предположить, что использование секвенциальной техники шунтирования при операциях реваскуляризации миокарда, не сопровождается достоверным увеличением количества осложнений в раннем послеоперационном периоде по сравнению со стандартными операциями АКШ. Использование секвенциальной техники шунтирования при операциях АКШ у больных ИБС позволяет выполнить полную и адекватную реваскуляризацию миокарда.

Так, по данным разных авторов, от 18 до 57% больных ИБС имеют сочетанное атеросклеротическое поражение одного или нескольких сосудистых бассейнов [5,8]. У больных данной группы одной из основных проблем хирургического лечения является не только выбор хирургической тактики, но и выбор хирургического метода для реваскуляризации миокарда. Это обусловлено, прежде всего, тем, что у больных ИБС с сочетанным поражением аорты и сосудов нижних конечностей забор трансплантатов из большой подкожной вены очень часто является проблематичным. Во-первых, в подкожных венах у больных с выраженной ишемией нижних конечностей выявляются специфические изменения, которые могут ограничивать возможность их использования для реваскуляризации миокарда [9]. Кроме того, при низком индексе лодыжечного давления (ИЛД<0,5) вмешательство на нижних конечностях может привести к плохому заживлению послеоперационной раны [2,7]. И, наконец, большую подкожную вену бедра желательно сохранить для последующих реконструктивных операции на артериях нижних конечностей [9].

Особую группу представляют больные с атеросклеротическим поражением восходящей аорты [10]. В ряде случаев использование различных мо­дификаций техники артериального шунтирования в виде секвенциального бимаммарного, и композитного артериального шунтирования является единственно возможной операцией для этих больных, поскольку наложение проксимальных анастомозов аортокоронарных шунтов на восходящую аорту сопряжено с высоким риском развития кровотечений, неврологических, кардиальных и прочих осложнений [13,14].

Таким образом, оценивая результаты реваскуляризации миокарда с применением секвенциальных кондуитов у больных ИБС, можно сделать следующие выводы:

1.При реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым пораже-нием коронарных сосудов в частности с сочетанным поражением других артериальных бассейнов, оптимальным представляется использование техники артериального или венозного секвенциального шунтирования.  

2.Секвенциальное шунтирование миокарда – эффективный способ реваскуляризации миокарда при ряде ситуаций, когда стандартная реваскуляризация не предстовляется возможной. При:

-Атеросклеротически измененной восходящей аорте

-Дефиците кондуита

-Повторные операции АКШ. и.т.д.

3.В ближайщем послеоперационном периоде композитное и секвенциальное шунтирование не сопровождается статистически значимым увеличением числа осложнений и летальности по сравнению со стандартными операциями АКШ.

 

ƏDƏBİYYАT - LİTERАTURА– REFERENCES:

 

1.Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Лепилин М. Г., и др. Современные тенденции развития коронарной хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1991.- №. 6. - С. 3-6.   
2..Амбатьемо С. Г.Диагностика и лечение больных мультифокальным атеросклерозом: Дис. д-ра мед. наук.., 2002.     
3.Беришвили И. И., Власов Г. П., Игнатов В. Н. и др. Кондуиты для реваскуляризации миокарда // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1997. – Т. 2. – С. 21-24.
4.Бокерия Л. А., Бурдули Н. М., Харитонова Н. И., и др. Возможности эхокардиографического исследования в определении проходимости шунтов после операции аортокоронарного шунтирования // В сборнике “Материалы второй ежегодной научной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН”.  Москва. - 1998. - С. 30.
5.Бокерия Л.А, Кация Г. В., Сигаев И. Ю, Беришвили И. И, Бузишвли Ю. И., Амбатьелло С. Г., Мерзляков В. Ю, Алекян Б. Г., Пискун А. В. Результаты полной артериальной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным атеросклерозом. Анналы хирургии. - 2002. - №. 6. - С. 19-22.
6.Власов Г.П. Аорто коронарное шунтирование у больных ИБС с множественным атеросклеротическим поражением венечных артерий. Дисс... д-ра. мед. наук.- М.-1999.     
7.Карелидис И. К. Факторы риска хирургического лечения больных ишсмической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным поражением других сосудистых бассей  нов: Дис.  канд. мед. наук. — М., 1993. 
8.Пискун А.В Результаты использования свободных артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных ИБС.  Дис.  к.м.н.– М.,   2002 г.   
9.Сигаев И. Ю.Реваскуляризация миокарда у больных ише­мической болезнью сердца с мультифокальным атероскле­розом: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2000.
10.Cosgrove D. M. //Neurologic injury during cardiac surgery II:Abstr. - Brussel, 1998. - P. 58-60.
11.Effler D. B., Favoloro R. G., Groves L. K. Coronary artery surgery utilizing saphenous vein graft techniques // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1970. - Vol. 59. - P. 147-154.
12.Favoloro R.G. Saphenous vien graft in the surgical treatment of coronary artery disease // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1969. - Vol. 58. - P. 178-184
13.Flemma RJ, Johnson WD, Lepley D Jr. Triple aortocoronary vein bypass for coronary insufficiency. Arch Surg 1971;103:82–3   
14.O'Neill MJ Jr, Wolf PD, O'Neill TK, Montesano RM, Waldhausen JA. A rationale for the use of sequential coronary artery bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;81:686–90.