ÇOXSAYLI BEYİN ŞİŞLƏRİNİN DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA VƏ CƏRRAHİ MÜDAXİLƏSİNİN BƏZİ ASPEKTLƏRİ

13-03-2009

Стабильное внедрение в медицинскую практику достижений высокой технологии КТ и МРТ позволило, прежде всего, произвести революционный переворот в диагностике сложнейших заболеваний в человеческого организма. В частности, произошло оптимизация на гистологическом уровне энцефаловизуализационных КТ и МРТ - феноменов при множественных поражениях головного мозга. К ним также можно отнести множественные карцинаматозные заболевания головного мозга (2,3,6). Это обстоятельство  значительно расширило показания к хирургическому лечению множественных карцинаматозных метастазов в головной мозг.

Материал и методы: в основу настоящего сообщения включены итоги оперативного лечения 42 больных, поступивших в нейрохирургическую клинику за период с 1985 по 2007гг. Из них женщин 22, 17 мужчин. Возраст больных составлял от 21 до 75 лет.

В структуру комплексного обследования больных на стационарном уровне входили неврологический и соматический статусы с производством необходимых методик обследований.

Показатели состояния мозговых структур у всех больных оценивались путем сопоставления общеклинической картины заболевания с приоритетными данными КТ и МРТ.

Из 42 больных у 36 диагностированы опухоли во внутренних органах (легкие-16, молочная железа-8, желудочно-кишечный тракт-7, щитовидная железа-2, лимфома-2 наблюдения). У 6 больных очагов новообразований во внутренних органах выявлено не было, поскольку эти очаги ничем себя не проявляли.

Метастатические опухоли у наших больных распределялись следующим образом: 2 очага поражения у 11, 3 у 19, 4 у 7, 5 очагов у 5 больных. Величина метастатических опухолей колебалось в широких пределах от 1 до 6 см в диаметре. При этом опухоли диагностированы в одном полушарии у 17, в двух у 21, одновременно суб и супратенториальное - у 4 больных.

Очаги поражения выявлены у 8 больных в лобных, у 10-в височных, у 17-в теменных, у 4- в затылочных долях и у 3-в структурах задней черепной ямки.

При этом нужно отметить преимущественно поражение левого полушария головного мозга, что вероятнее всего, связано с его доминантной функцией, а также особенностью кровообращения в варианте передней трифуркации.

Что касается комплекса неврологических симптомов при множественных метастазах в головной мозг, то в их формирование следует указать на преимущественно субкортикальную локализацию метастазов (31 из 42 наблюдений).

Другой особенностью, как правило, является наличие различной степени градации вазогенного или паренхиматозного отека, сопровождающего опухолевый процесс у всех наших пациентов. Например, у 5 наших при наличии компактно расположенных двух небольших по величина кистоподобных опухолей (до 2,5-3 см в диаметре) отмечался грубо выраженный отек, затрагивающий 2-3 доли мозга, что неврологически имитировало наличие крупных размеров объемное образование или тотальное поражение головного мозга.

К особенностям также следует добавить локализации и множественных характер поражения головного мозга. Именно эти характеристики в целом и обусловливали неврологические проявления процесса у наших больных.

Произведенный нами анализ картины заболевания показал, что большинству наших пациентов было свойственно короткая или непродолжительная манифестация неврологи-ческих симптомов по протяжении 2-6 месяцев.

Так, оценивая многообразную палитру неврологической симптоматики у наших больных, поступивших в стационар, мы условно констатировали три фазы развития заболевание:

I фаза относительной комплексации (11 больных);

II фаза, большинства больных (21 наблюдений) субкомпенсации;

III фаза декомпенсации (10 больных).

В фазе относительной компенсации заболевания в первые 3 месяца выявлялись ремитирующие очаговые симптомы, где превалировали эпиэквиваленты Джексоновского типа, легкие признаки двигательных, чувствительных и корковых нарушений, общемозговые и менингиальные знаки.

Во II фазе у больных углубились общемозговые и менингеальные симптомы. Очаговые проявления отошли на второй план. Причем, применение медикаментов не улучшало состояние больных.

В третьей фазе у всех пациентов в течение 3-5 недель выявлялся грубый гипертензионный синдром в сочетании с дислокационным симптомами со стороны орального и особенно каудального отделов ствола мозга, то есть нарушением витальных функций.

Согласно нашим наблюдением и литературным данным, (4,1) неврологический диагноз больных с множественным метастатическим поражением головного мозга отражает лишь предположительный вариант заболевания, поскольку оно не имеет неврологических патогноманичных черт и практически ничем не отличается от множественных кистоподобных процессов головного мозга.

Обсуждения материала:Доказано гематогенное метастазирование карцинаматоза из внутренних органов в головной мозг через интракраниальные артерии. При этом в 58% случаев метастазировании носит множественный характер.

Кардинальный прорыв, в диагностике множественных метастатических опухолей с помощью КТ и МРТ (соответственно 95 и 98%) касающийся всех их параметров, позволил применить хирургическую тактику их лечения.

Во всех наших наблюдениях метастатические опухоли, независимо от их величины, количество и локализации в головном мозге, выглядели как кистоподобные, округлой или овальной формы „агрессивные” объемные образования с плотной капсулой. Вокруг опухолей, как правило, имел место различной степени выраженности, паренхиматозный отек. Визуально эти опухоли напоминали синдром „корона-эффекта”.

При хирургическом лечении множественных метастатических опухолей головного мозга противопоказания ко всякому хирургическому вмешательству при любых опухолях мозга должны строится только на одной основе отсутствии возможность продлить жизнь больному. 

С этих позиций нами ставились две цели:

1.максимально продлить жизнь больному путем одномоментного удаления множественных метастатических опухолей головного мозга;

2.создать благоприятные условия для комплексного лечения первичного очага во внутренних органах. Всем нашим больным проводилось целенаправленная предопера-ционная подготовка, которая выражалось в комплексной терапии, предотвращающей различные варианты вклинений с ущемлением ствола мозга.

Туда входили пролонгированная, дегидратационная и противоотечная терапия, мероприятия по стабилизации показателей общей гемодинамики дыхания, нормализации сдвигов вводно-солевого гомеостаза, улучшение реологических свойств крови, снижении интоксикации. Лишь при получении ожидаемого терапевтического эффекта, проявлявшегося улучшением соматического состояния и снижением выраженности общемозговой симптоматики, проводилось хирургическое лечение.

В хирургическом лечение мы придерживались общепринятого мнения (5) о целесообразности одномоментного удаления метастатических опухолей из одного или двух полушарий головного мозга, а также из структур задней черепной ямки.

Так в 11 наблюдениях мы использовали расширенный подковообразный или S-образный разрез мягких тканей, поскольку он позволял провести наиболее обширную костно-пластическую трепанацию размерами 6х12 см, что способствовало удалению от 3 до 5 кистоподобных метастатических опухолей из одного полушария.

В 8 случаях при расположении метастатических опухолей, находящихся на значительном удалении друг от друга в пределах одного полушария, мы провели хирургическое вмешательство, одномоментно применяли при этом линейные разрезы мягких тканей соответственно локализации опухоли, также с производством удлиненной лоскутной краниотомии 4 из 8 больных для удаления опухоли, находящейся вне операционного поля, добавили резекционную трепанацию около 3-4см.

          Принимая во внимание относительно стабильный неврологический соматический статус, 13 больным произвели рациональную краниотомию и удалили 1 или 2 метастатические опухоли одномоментно из обеих полушарий головного мозга.

В то же время у 6 больных удалены по 2-3 опухоли из одного полушария, а из другого полушария, ввиду их глубокой локализации, удаление без травматизации отечного мозга не представлялось возможным. На этом полушарии операция закончилась декомпрессивной трепанацией с целью уменьшения внутричерепного давления. После максимально допустимой резекционной трепанации задней черепной ямки у 3 больных представилось возможность также удалить от 2 до 4 метастатических опухолей на конвексе обеих гемисфер мозжечке восстановлением оттока ликвора по водопроводу мозга и отверстия мажанди.

Поскольку большинство опухолей (22) локализовались субкортикально, то создавались условия для успешного их удаления.

Для улучшения доступа к метастатическим опухолям, локализующимся в глубинных отделах мозга и уменьшения тургора мозга во время операции применялись методы гипервентиляции и искусственной управляемой гипотонии.

Все без исключения опухоли удалялись микрохирургическими методиками (с использованием микроскопа и микроинструментария).

Таким образом, за последние десятилетия показания к лечению метастатических опухолей вышли за рамки шаблонного подхода, позволяющего удалить лишь солитарные метастазы головного мозга. Изученные катамнеза у наших больных на протяжении от 6 месяцев до 2 лет свидетельствуют об эффективности удаления нескольких метастатических опухолей через одно операционное поле.

В этом плане благоприятные исходы в комбинации с лучевой и поливариантной химиотерапией в указанные сроки констатировано у 26 больных.

В эту группу также входили больные, у которых одномоментное были удалены опухоли из обеих полушарий головного мозга и структур задней черепной ямки.

У остальных больных констатирован летальный исход в послеоперационном периоде от 2 до 18 недель. Тактика лечения наших больных совпадает с мнением ряда авторов.

Выводы:  

1.Благоприятные исходы хирургического лечения множественных метастати-ческих опухолей возможны на разных стадиях заболевания и при одномоментном удалении нескольких опухолей через одно операционное поле или из одного полушария, или такое одномоментном удалении из обеих полушарий головного мозга.

2.Крайне неблагоприятные исходы обусловливают наличие от 3 и более метастатических опухолей, расположенных во всех долях обеих полушариях головного мозга, поскольку неудаленные опухоли быстро вызывают отек и дислокацию мозга. 

 

ƏDƏBİYYАT - LİTERАTURА– REFERENCES:

 

1.Гусев Е.И, Коновалов Г.С „Неврология и нейрохирургия”- Москва. - 2000-654с.
2.Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н „Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии”, Москва, 1997, 460с.
3.Холин А.В „Магнитно-ядерная резонансная томография при заболевания центральной нервной системы”, „Гиппократ”, Санкт-Петербург, 2000г.
4.Хоркина М.В „Особенности дифференциальной диагностики при многоочаговом поражении головного мозга” //Клинической вестник- 1995-№2-с.64-65.
5.Armstrong Q.S, Gilbert M.R „Metastatic brain tumors: diagnosis treatment and nursing interventions”//Clin.Y.Oncol Nurs-2000.vol 4, №5-р.217-225.
6.Osborn A „Diagnostic neuroradiology” St.-Zonis Mosby.-Year Back, 1994, p 936.