BUD SÜMÜYÜ BOYNU SINIQLARINDA İNTERNAL FİKSASİYA GÜCÜNÜN ARTIRILMASI

28-03-2009

Bud sümüyü boynu sınıqları daha çox yaşlı nəsildə görülən və müalicəsində kifayət qədər müvəffəqiyyət əldə olunmamış bir xəstəlikdir. Bu sınıqlar bəşəriyyətin hal hazırda ən ciddi sosial-iqtisadi problemlərindən birini təşkil edir. İnkişaf etmiş ölkələrdə yaşlı əhali getdikcə artmaqda və osteoparozun qabağının alınması üçün istifadə olunan dərmanlar da bu sınıqların miqdarını azaltmamaqdadır. Yaşlı nəsildə getdikcə artan osteoparoz bu sınıqların miqdarını artırmaqla bərabər, müalicəsini də çətinləşdirməkdədir. Bunun nəticəsidir ki, osteoparozla yanaşı olan bud sümüyü boynu sınıqlarının müalicəsində internal fiksasiya metodu ilə müalicə getdikcə azalmaqda və artroplastika əməliyyatları isə artmaqdadır. Artroplastika əməliyyatı xəstənin mobilizasiya edilməsini sürətləndirir, ancaq internal fiksasiyaya nəzərən daha böyük əməliyyatdır. Xəstənin bud sümüyü boynu və başı çıxardılaraq metal protezlə əvəz edilir. Digər tərəfdən, osteoparozlu xəstələrdə internal fiksasiya ilə müalicə metodunun nəticələri fiksasiya çatışmazlığı səbəbi ilə qənaətbəxş deyildir. Osteoparozlu xəstələrdə bud sümüyü başına tutunmayı gücləndirən müxtəlif vintlər dizayn edilmişdir. Dizayn etdiyimiz vintin PMMA(polimetil metakrilat) ilə tətbiqi bud sümüyü başına tutunmayı gücləndirəcəyini düşündük.(1,4,5,6,9,11).

Material və Metodlar. Təcrübədə cəmi 16 ədəd bud sümüyü boynu sınığı səbəbi ilə artroplastika əməliyyatı keçirmiş xəstələrə aid ən az 3 sm seqmenti olan bud sümüyü başları istifadə edildi. Xəstələrə alınan bud sümüyü başlarının nə məqsədlə istifadə ediləcəyi barədə məlumat verildi. İcazəsi alınmış bud sümüyü başları bu təcrübəyə daxil edildi. Əməliyyat vaxtı alınan bud sümüyü başları fizioloji məhlulla isladılmış tamponlara sarılaraq plastik qablara qoyuldu və (-20º) donduruculara yerləşdirildi. Təcrübədən 24 saat əvvəl bud sümüyü başları dondurucudan çıxarılaraq otaq temperaturunda əridildi. Əridilmiş materyallara iki proyeksiyada rentgen çəkilərək fokal patologiyası olanlar təcrübədən çıxarıldı. Bundan başqa, anamnezində sümüyə təsir edəcək endokrinoloji və bəd xassəli şiş xəstəlikləri olanlar təcrübəyə alınmadı.(2,3,8,12). Alınan bud sümüyü başlarının Q-KT(quantitative kompüter tomoqrafiya) vasitəsilə sümük mineral sıxlıqları (SMS) ölçüldü. Oxşar SMS-ları olanlar kontrol və təcrübə qruplarına bölünərək müqayisə edildi.(3,13).

Dizayn edilən 7 mm kanallı vintin xüsusiyyətləri

1)Kanallı vint ISIO 5832/1 standartlarına uyğun paslanmaz poladdan emal edilmişdir.

2) Kanallı vintin yivli qismi proksimalda 7 mm diametrində başlayır  və distala tərəf getdikcə 5.5 mm-ə qədər kiçilir.

3)Cisminin diametri 4.5 mm, başının diametri isə 8 mm-dir.

4)Vint 3.5 mm altı bucaq kanallı çevirici və kanallı drel ilə tətbiq edilə bilir.

5)Vint boydan boya kanallıdır.

6)Vintin yivli qismi 16 mm uzunluğundadır.

7)Vintin yivli qismində fərqli istiqamətlərdə ölçüsü 2 mm olan 6 dəlik var.

Kontrol qrupunda 7 mm AO kanallı vintlər, təcrübə qrupunda isə yivli qismində dəlikləri olan 7 mm kanallı vintlər istifadə edildi. Vintlər mərkəzdən bud sümüyü başının 5 mm subxondral bölgəyə çatana qədər göndərildi. Təcrübə qrupundakılar əlavə olaraq kanal içindən bud sümüyü başına göndərilən PMMA(Cemfix 3)  ilə gücləndirildi. Sementin kifayət qədər sərtliyə çatması üçün nümunələr 12 saat otaq hərarətində izotonik məhlulla isladılmış tamponlara sarılmış halda saxlandıqdan sonra biomexaniki təcrübələrə başlandı.(3,13). Təcrübədə SM 21(Şəkil 1) cihazından istifadə edərək vintlərin sümüyü tutma gücü (Maksimum ekstraksiya torq-burma) müqayisə edildi. Torqmetr cihazı ilə 4º/san tərs istiqamətdə torq-burma (Nm) qüvvəti tətbiq edildi. Ekstraksiya vaxtı ən yüksək torq rəqəmləri müəyyən edildi.(5).

Hesablamalar M.U. Tibb Fakultəsi Biostatistika Kafedrasında həyata keçirildi. SMS-ları və qüvvət nəticələri qarşılaşdırılmasında Unpaired t-testi istifadə edildi. Əhəmiyyət dərəcəsi üçün p

Şəkil 1. SM 21 torqmetr cihazında qüvvət ölçülmələri

Tədqiqatın nəticələri.16 ədəd bud sümüyü başının Q-KT vasitəsilə SMS-ları ölçüldü. Ardından SMS-ları ən yaxın olan bud sümüyü başları 2 alt qrupa bölünərək müqayisə edildi(Cədvəl 1). Unpaired t-testi ilə  qiymatləndirilərək müqayisə edilən bud sümüyü başları arasında SMS-ları cəhətdən əhəmiyyətli fərq qeyd olunmadı(p=0.979).

Torqmetr ilə 4º/san tərs istiqamətdə torq-burma (Nm) qüvvəti tətbiq edildi. Ekstraksiya vaxtı ən yüksək torq ölçüsü təyin edildi. Digər qüvvət hesablamalarında olduğu kimi statistiki analizlərdə Unpaired t-testi istifadə edildi. p

Müzakirələr.Bud sümüyü boynu sınıqları daha çox yaşlı insanlarda görülən bir patologiyadır və səhiyyə sistemində yüksək xərclərə səbəb olur. İmplant dizaynında, cərrahi metodlarda və xəstə qulluğundakı inkişafa baxmayaraq müalicə nəticələri kifayət qədər üz

Cədvəl 1.

Oxşar SMS-larına görə bud sümüyü başlarının müqayisəsi.

Müqayisə edilən başlar və SMS-ları
2 -  0,717q/sm²	11 - 0,735q/sm²
4 -  0,278q/sm²	13 - 0,277q/sm²
6 -  0,518q/sm²	1  -  0,527q/sm²
8 -  0,517q/sm²	16 - 0,517q/sm²
10 - 0,717q/sm²	7  -  0,719q/sm²
12 - 0,279q/sm²	3  -  0,281q/sm²
14 - 0,735q/sm²	5  -  0,737q/sm²
15 - 0,275q/sm²	9  -  0,276q/sm²

   

güldürücü deyil. Bud sümüyü boynu sınıqlarında cərrahi müalicəni internal fiksasiya və ya artroplastika təşkil edir.

Lakin osteoparozlu xəstələrdə internal fiksasiya metodu etibarlı olmadığı üçün artroplastika daha çox tərcih edilir. İnternal fiksasiyada qoyulan vintlər osteoparozlu kövrək sümüklərə kifayət qədər tutuna bilmir. Bunun nəticəsində əməliyyatdan qısa müddət sonra sınıqların bir qismində fiksasiya çatışmazlığına bağlı olaraq reduksiyanın pozulması qeyd olunur. Digər tərəfdən yerini dəyişmiş bud sümüyü boynu sınıqlarında 12 saatdan gec tətbiq edilən əməliyyatların nəticələri qənaətbəxş deyildir. Çünkü yerini dəyişmiş sınıq sonrası bud sümüyü başını qidalandıran oynaq içi damarlarda yırtılma və ya qatlanma olur. Erkən edilən əməliyyatla qatlanmış damarlar düzəlir və bud sümüyü başı qanlanması normala dönə bilir.(4,10).

Cədvəl 2.

Qarşılıqlı qruplar arasında qüvvət ölçü fərqləri.

Bəzən əməliyyat erkən edildiyinə baxmayaraq bud sümüyü başında osteonekroz və ya bitişməmə qeyd olunur. Bu ağırlaşma həm bud sümüyü başına gedən damarların çatışmazlığı, həm də lazımi fiksasiyanın olmaması nəticəsində əmələ gələ bilər. Lu-Yao və əməkdaşlarının dərc etdiyi metaanaliz yazıda yerini dəyişmiş sınıqlarda kumulyativ osteonekroz nisbəti 11%-19%, bitişməmə isə 23%-37% olmuşdur.(7).Xüsusilə gənc xəstələrdə erkən, uyğun reduksiya və rijid internal fiksasiyanın lazım olduğunu vurğulanmışdır. Onlar yerini dəyişmiş sınıqlarda anatomik reduksiya sonrasında bükülmüş və gərgin retinakulyar arteriyaların bir qisminin açıldığını və rigid internal fiksasiyayla da vaskulyar davamlılığın qaytarıldığını bildirmişlər. Bununla əlaqədar vint dizaynında müxtəlif dəyişikliklər edilərək bud sümüyü başına tutunması artırılmaya çalışılmışdır. Vint dizaynı ilə yanaşı implant ətrafındakı sümüyün keyfiyyəti də önəmlidir. Bunun üçün müxtəlif sementlər (PMMA, kalsium fosfat) istifadə edilmişdir.(5).

Dizayn etdiyimiz vintin yivli qismi arasında 6 ədəd 2 mm genişliyində dəliklər var. Kanal içindən bud sümüyü başına 1 ml sement(PMMA) verildi. Torqmetrə cihazı ilə antitorq qüvvət tətbiqi zamanı qeyd olunan rəqəmlər iki qrup arasında çox əhəmiyyətli fərq olduğunu göstərdi(p<0.0001).

Təcrübədə əldə etdiyimiz nəticələr dizayn etdiyimiz vintin standart vintə görə fiksasiyanı artırdığını göstərdi. Bu vint bud sümüyü boynu sınıqlarında sınıq stabilliyini daha çox artırdığı üçün xəstələrin daha erkən mobilizasiya oluna biləcəyi və reduksiyanın daha az pozulacağı düşünüldü.

 

ƏDƏBİYYАT - LİTERАTURА– REFERENCES:

 

1.Aitken JM: Relevance of osteoporosis in women with fracture of the femoral neck. Br Med J Clin Res. 1984 Feb 25;288(6417):597-601.
2.Aminian A, Gao F, Fedoriw WW, Zhang LQ, Kalainov DM, Merk BR: Vertically oriented femoral neck fractures: Mechanical analysis of four fixation techniques. J Orthop Trauma. 2007;21:544-548.
3.Augat P, Rapp S, Claes L: A modified hip screw incorporating injected cement for the fixation of osteoporotic trochanteric fractures. J Orthop Trauma. 16(5):311-6,2002.
4.Bucholz, Robert W.; Heckman, James D.; Court-Brown, Charles M. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition, 2006.
5.Eriksson F, Mattsson P, Larsson S: The effect of augmentation with resorbable or conventional bone cement on the holding strength for femoral neck fracture devices. J Orthop Trauma. 16(5):302-10,2002.
6.J. Manniger, Ulrich Bosch, Peter Cserhati, Karoly Fekete, György Kazar: Internal fixation of  femoral neck fractures. SpringerWienNewYork, 2007.
7.Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg JE: Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one hundred and six published reports. J Bone Joint Surg Am. 76(1):15-25,1994.
8.Moore DC, Frankenburg EP, Goulet JA, Goldstein SA: Hip screw augmentation with an in situ-setting calcium phosphate cement: an in vitro biomechanical analysis. J Orthop Trauma 11(8):577-83,1997
9.Rehnberg L, Olerud C: The stability of femoral neck fractures and its influence on healing.J Bone Joint Surg Br. 1989 Mar;71(2):173-7.
10.S.Terry Canale MD: Campbell’s Operative Orthopaedics. Mosby, 11th edition, 2007.
11.Stankewich CJ, Swiontkowski MF, Tencer AF, Yetkinler DN, Poser RD: Augmentation of femoral neck fracture fixation with an injectable calcium-phosphate bone mineral cement. J Orthop Res. 14(5):786-93,1996.
12.Stoffel KK, Leys T, Damen N, Nicholls RL, Kuster MS: A new technique for cement augmentation of the sliding hip screw in proximal femur fractures. Clinical Biomechanics. 23 (2008) 45-51.
13.Von der Linden P, Gisep A, Boner V, Windolf M, Appelt A, Auhm N: Biomechanical evaluation of a new augmentation method for enhanced screw fixation in osteoporotic proximal femoral fractures. J Orthop Res. 24(12):2230-7,2006.