SAĞLAMLIQ

BAKTERİAL VAGİNOZ VƏ ONUN FƏSADLARI

07-04-2016

Açar sözlər: bakterial vaginoz, laktobakteriyalar, polimikrob etiologiyalı.

      Müxtəlif törədicilərlə  törənən qadın cinsiyyət orqanlarının polimkrob etiologiyalı iltihabi - infeksion xəstəlikləri mamalıq və ginekologiya praktikasında çox geniş yayılan ciddi tibbi,  sosial problemlərdəndir. Bu qrup xəstəliklər başlıca olaraq qadın cinsiyyət sisteminin aşağı hissəsində müşahidə edilir və rast gəlmə tezliyinə görə bakterial vaginoz 30-35%, vaginal kandidoz 20-25%, trixomonaz vulvovaginit isə 5-25% təşkil edir  [3]. Bakterial vaginoz reproduktiv yaş dövründə olan qadınlarda 40-60%, hamilə qadınlarda isə 20-25% hallarda rast gəlinir [1,9].
     Bakterial vaginoz obliqat anaerob və aerob bakteriyaların sürətli inkişafı, normal laktobakteriyaların miqdarının  isə nəzərə çarpacaq dərəcədə azalması ilə baş verən  uşaqlıq yolu ekosisteminin patologiyasıdır. Məlumdur ki, reproduktiv dövrdə olan sağlam qadınların vaginal sekretində əsasən laktobakteriyaların miqdarı (90%-dən çox) üstünlük təşkil edir [3].  Bununla da onlar süd turşusu sintez edərək uşaqlıq yolunda turş mühitin yaranmasını təmin edərək,mövcud olan digər 20-30 növ bakteriyaların normadan artıq inkişaf etməsinin qarşısını alır [12].
     Normal vaginal sekretdə peptokoklara, bakteroidlərə, epidermal stafilokok-lara, korinobakteriyalara, eubakteriyalara, difteroidlərə, bifidobakteriyalara da rast gəlinir. Digər mikroorqanizmlərdən Mycoplasma hominis 13-22%  hallarda,  Gardnerella vaginalis 68% -dən çox hallarda urogenital yolların mikroflorasında rast gəlinir [3]. Gardnerella vaginalis-in bu və digər patologiyalarda sərbəst törədici kimi rolu barədə məlumatlar əldə edilməmişdir. Ona görə də Gardnerella vaginalis-in uşaqlıq yolu ifrazatında olması hər zaman xəstəliyin meydana gəlməsilə nəticələnmir.Yalnız müəyyən əlverişli şərait yarandıqda Gardnerella vaginalis digər törədicilərlə birlikdə bakterial vaginoza səbəb olur. Bu halda bakterial vaginoza sinonim kimi geniş istifadə olunan “Qardnerellyoz” terimini heç də  bu patologiyanı düzgün ifadə etmir. Çünki, qardnerellyoz Gardnerella vaginalis-in uşaqlıq yolu sekretində miqdarının artmasıdır ki, bu da hər zaman bakterial vaginoza səbəb olmur.
     Bakterial vaginoz cinsi yolla yayılmayan, polimkirob etiologiyalı klinik sindromdur. Bakterial vaginozun fərqləndirici xüsusiyyəti odur ki, hiperemiya və ödem kimi iltihab əlamətləri olmur (trixomoniaz və kandidozla müşayət olunmursa), uşaqlıq yolunun selikli qişası adi çəhrayı rəngdə olur. Kolposkopik şəkil uşaqlıq boynunun patoloji proseslərilə müşayət olunan distrofik dəyişikliklərdən ibarətdir. Xəstəliyin əsas əlaməti spesifik iyli, ağ-boz rəngli ifrazatın yaranmasıdır. Bu ifrazat bakterial vaginozu törədən bakteriyalarla assosiasiya olan fermentlərin təsirindən uşaqlıq yolu sekretindəki mussin gelinin parçalanması nəticəsində yaranır. Spesifik - “iylənmiş balıq” qoxusunu vaginal ifrazata bəzi anaerob mikroorqanizmlərin həyat fəaliyyəti nəticəsində yaranan məhsullar - aminlər verir. Bu birləşmələrin uçucu olmayan duzları uçucu aminlərə çevrilir və iylənmiş balıq qoxusu kəskin hiss olunur [11].
     Uşaqlıq yolu pH-ın 4,5-dən yuxarı olması da bakterial vaginoza xas əlamətlərdəndir. 10%-li KOH məhlulu ilə amin test aparmaqla da xəstəliyin olması barədə məlumat əldə  etmək olur. Belə ki,bakterial vaginozlu qadınlarda müsbət amin testi zamanı vaginal ifrazatın üzərinə bir damla 10%-li KOH məhlulu damızdırdıqda  iylənmiş balıq iyi daha da kəskinləşir və ya əvvəl hiss olunmurdusa artıq kəskin hiss edilir. Bəzən bakterial vaginozu olan qadınlarda xəstəlik simptomsuz keçir. Buna baxmayaraq uşaqlıq yolundan əldə edilmiş patoloji materialdan hazırlanmış yaxmanın Qram üsulu ilə mikroskopik müayinəsində bakterial vaginozun olması təsdiq edilir. Bu zaman “açar hüceyrələrin” olması (qramdəyişkən bakteriyalarla adgeziya olan vaginal epitel hüceyrələri), laktobakteriyaların kəskin azalması və ya olmaması,çox miqdarda qrammənfi və qramdəyişkən bakteriyaların (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginalis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp.), virionabənzər qramdəyişkən çöplərin (Mobiluncus spp.) olması, ploinuklear leykositlərin olmaması bakterial vaginozun olmasını təsdiq edir [4].
      Bakterial vaginoz çox faktorlu sindrom olub, onun  yaranmasında əsas səbəb ekzogen və endogen  təsirlərin nəticəsində yaranan uşaqlıq yolunun disbiozudur. Sonuncunu yaradan əsas  amillərə aiddirlər: endokrin pozğunluqlar, allergiya (bakterial vaginozlu qadınların 83%-də)  və yerli immunitetin zəifləməsi (immunoqlobulin A-nın, dövr edən immun komplekslərin, komplimentin C₃ komponentinin azalması, immunoqlobulin G-nin artması), immun sistemi zəiflədən hormonal və antibakterial terapiya, qadın cinsiyyət orqanlarının iltihabi-infeksion xəstəlikləri, aybaşı funksiyasının pozulması, doğuş və abort, kontraseptivlərin qəbulu(oral,uşaqlıqdaxili, spermisidlər), tez-tez antiseptik məhlullarla uşaqlıq yolunun yuyulması, kiçik dozada ionlaşdırıcı şüaların uzunmüddətli təsiri, iqlim dəyişkənliyi, stres, bağırsağın funksiyasının və mikrob tərkibinin pozulması (bakterial vaginozlu qadınların 50-55%-də), cərrahi və diaqnostik müdaxilələr [1,7,4].
      Bakterial vaginozu heç də zərərsiz patoloji vəziyyət hesab etmək olmaz, belə ki, xərçəngönü xəstəliklərdən olan uşaqlıq boynu displaziyası ilə bakterial vaginoz arasında müəyyən qarşılıqlı əlaqənin olması bəzi tədqiqatlarla sübut edilmişdir. Müəyyən olunmuşdur ki, anaerob bakteriyaların bir çox növləri külli miqdarda onkogen təsirə malik nitrozaaminlər sintez edir [3]. Bundan başqa bakterial vaginoz ginekoloji praktikada endometritə, salpinqooforitə, əməliyyat və invaziv prosseduralardan sonra iltihabi ağırlaşmalara, eləcə də kolpit və uşaqlıq boynunun neoplastik prosseslərinə, veneroloji xəstəliklərin yoluxması riskinin artmasına (toxumanın aşağı reduksiyaedicilik potensialı və pH-ın yüksək səviyyəsi), sonsuzluğa səbəb ola bilir. Mamalıq praktikasında isə, xorioamnionitə, öz-özünə aborta, vaxtından qabaq doğuşa, dölyanı mayenin vaxtından qabaq axmasına, plasentar çatışmamazlığa, dölün bətndaxili infeksiyalaşmasına və az çəkili uşaqların doğulmasına səbəb ola bilir [1,2, 6].
      Mamalıq praktikasında bakterial vaginozun aktuallığı odur ki,hamilə qadınlarda iltihabın spesifik şəkli olmur, çox hallarda torpid fazası simptomsuz keçdiyindən xəstəliyin diaqnostikası da çətinləşir. Bu isə, hamiləliyin gedişatında və döldə ciddi ağırlaşmalara səbəb olur. Araşdırmalar nəticəsində məlum olub ki, bakterial vaginoz hamiləliyin  I trimestrində 90%, II trimestrində  64,1%,III trimestrində 48,6% hallarda müşahidə olunur [5].
      Uşaqlıq yolunun mikroekosistemi fizioloji hamiləlik zamanı öz-özünü tənzim edən,metobolik aktivliyi biokimyəvi parametrlərlə əks olunan,dinamik ekosistem olub, qeyri-spesifik və kolonizasiya rezistentliyilə xarakterizə olunur. Hamiləlik vaxtı baş verən hormonal dəyişkənliyin uşaqlıq yolu mikroorqanizm-lərinə təsiri barədə fikirlər birmənalı deyil. Bəzi müəlliflərin fikrincə hamiləliyin I və II  trimestrində progestronun təsirindən çoxqatlı yastı epiteldə deskvamasiya və sitoliz gedir. Bu da laktobakteriyalar üçün çox qatlı epiteldə qlikogeni parçalamağa əlverişli şərait yaradır və uşaqlıq yolu pH-nın  tənzimlənməsinə səbəb olur. Beləliklə, hamiləlik müddətinin artması ilə əlaqədar anaerob və aerob mikroorqanizmlərin bəzi növlərinin miqdarının azalması müşahidə edilir, belə ki, pH-ın aşağı göstəricisi genital mikoplazma və mayayabənzər göbələklər kimi tranzitor mikroorqanizmlərin miqdarının artması üçün optimal şərait yaradır. Normal doğuşdan sonra estrogen səviyyəsinin kəskin aşağı düşməsi, travma və çapıqların yaranması, əməliyyatdan sonra qəbul olunan antibakterial terapiya vaginal və servikal kanal mikroflorasında kifayət qədər dəyişkənliyə səbəb olur [2,5,8, 10].
     Bəzi müəlliflərin fikrincə isə hamiləlik vaxtı hestagenlərin artması ilə gedən hormonal dəyişikliyin təsirilə qələvi reaksiyalı seliyin sekresiyasında dəyişiklik müşahidə edilir və pH-ın qalxmasına səbəb olur. Bu isə öz növbəsində iltihabın yaranmasına şərait yaradır. Beləliklə, qapalı halqa yaranır: bir tərəfdən uşaqlıq yolu mühitinin turşuluğu azalır və anaerob mikrofloranın artmasına səbəb olur, bu isə öz növbəsində uşaqlıq yolu pH-nın sabitliyini saxlayan laktobakteriyaların miqdarını azaldır. Beləliklə, bakterial vaginoz formalaşır [1,2].
     Hamiləlik boyu bakterial vaginoz nəticəsində endometriyada iltihabi prosseslər yaranır. Bu cür iltihabi prosseslər fizioloji immunohormonal  fonu pozmaqla dölün implantasyası və embrionun erkən inkişaf dövründə spontan aborta və ya hamiləliyin son aylarında vaxtından qabaq doğuşa səbəb ola bilir. Bundan başqa,bakterial vaginoz zamanı miqdarı artan urogenital yolların aşağı hiisəsindəki mikroorqanizmlər qalxan yolla uşaqlığın selikli qişasına və desidual qişaya qədər çata bilir. Bu isə miometriyada,xorionda,amnionda vaxtından qabaq doğuşu induksiya edən prossesləri (leykositlərin,sitokinlərin,prostoqlandinlərin sintezi) aktivləşdirir [13]. Bakterial vaginozlu hamilə qadınlarda plasentanın və döl qişasının infeksiyalaşmasına sağlam hamilələrə nisbətən 2 dəfə çox rast gəlinir. Bundan əlavə döl qişasının iltihabı onun deşilməsinə və dölyanı mayenin vaxtından qabaq axmasına səbəb olur ki, bu da ya hamiləliyin pozulması və ya erkən doğuşla nəticələnir. Vaginoz nəticəsində yaranan bətndaxili infeksiya dölün də infeksiyalaşmasına səbəb olur. Bətndaxili infeksiyalı uşaqlar zəif, azçəkili, anadangəlmə pnevmoniyalı doğulurlar. İnfeksiyalaşmış plasentanın funksional pozğunluğu nəticəsində uzunmüddətli oksigen aclığı yenidoğulmuşlarda nevroloji pozğunluğa səbəb olur. Doğuşdan sonra isə bu uşaqlarda dərinin infeksion zədələnməsi, göbək yarasının iltihabı da yarana bilər [2,10].
      Uşaqlıq əzələlərinin yığılması və uşaqlıq boynunun genişlənməsi də mikro-orqanizmlərin uşaqlığa doğru axını üçün optimal şərait yaradır. Bakteriyalar sialidaza və mussinaza kimi litik fermentlər sintez etməklə servikal seliyin qoruyucu funksiyasını zəiflədir və beləliklə, yuxarı genital traktın  bakterial invaziyasına səbəb olur.Bundan başqa ehtimal olunur ki, sahib hüceyrənin mikrob fermentlərinə və toksinlərinə qarşı neytralizəedici faktorları induksiya etməməsi də çox zaman hamiləliyin xoşagəlməz sonluqla nəticələnməsinə səbəb olur [14,15].
      Doğuşdan sonrakı dövrdə uşaqlıq yolunun mikroflora pozğunluğu yeni doğan qadınlarda metroendometrit, peritonit, sepsis kimi ciddi infeksion ağırlaşmalara səbəb olur. Müəyyən olunmuşdur ki, bakterial vaginozda endometritin inkişafı ehtimalı sağlam qadınlara nisbətən 10 dəfə çoxdur. Bu infeksiyalar fonunda süd vəzinin irinli-iltihablı xəstəliyi-mastit də yarana bilər [2].
      Bütün bunları nəzərə alaraq qeyd etmək lazımdır ki, baxmayaraq bakterial vaginozun həm klinik,həm də etioloji amillərinin tədqiqinə dair bir çox tədqiqatlar aparılmışdır,yalnız hələ də bu yöndə bəzi məsələlər öz həllini lazımi qədər tapmamışdır. Xüsusilə hamilə qadınlarda bakterial vaginozun etiologiyasında endogen və ekzogen amillərin təsiri,normal mikrofloranın vəziyyəti, profilaktika və müalicə prosseslərinin öyrənilməsi zəminində hələ də elmi araşdırmalara ehtiyac duyulur.  

 ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Кира Е.Ф., ,,Бактериальный вагинозʻʻ.-С.Петебург.  Нева-Люкс. 2001-364;
2.Кира Е.Ф.,Берлев И.В.  ,,Биологические свойства влагалища у женщин при физиологически протекающей беременностиʻʻ. //Рус.мед.журнал 2006.Т.3 №6-с.325-331;
3.Макаров И.О. ,,Бактериальный вагинозʻʻ.  Практическое руководство по клинической гинекологии по ред. И.С.Сидоровой, Т.В.Овсянниковой. 2006-448с.,с.280-300;
4.Тютюнник В.Л. ,,Патогенез,диагностика и методы лечения бактериального вагинозаʻʻ. Фарматека-2005.№2(с.98),с.20-24;
5.Прилепская В.Н. ,,Этиопатогенез,диагностика и современные направления в лечении бактериального вагинозаʻʻ. Рус.мед.журн.2002.,Т.10,№18 с.705-797;
6.Centers for Disease Control:,,Sexually transmitted diseasesʻʻ. MMWR.,1998. 28(4);61-63;
7.Thomason J.L.,Gelbard S.M.,ScaglioneN.J. ,,Bacterial vaginosis: currentrewiew with indications for asymptomatic therapyʻʻ. //Amer J.Obstet Gynecol.2001.,165(4):1210-1217;
8.Koumfuns E.H. Markowitz L.E., Hogon V. ,,Bacterial vaginosisʻʻ. Clin.Infect.Dis.-2002. Vol.15, S.2-P.152-172;
9.Verboon-Maciolek M.A.,Gerards L.J.,Stoutenbeek P.,Van Loon A.M. ,,Congenital infections:diagnostic serology of the mother not always definitiveʻʻ. Ned Tijdschr Gennesd.2001.,145(4):153-156;
10.Grossi S.G. ,,Effect of periodontal infection on systemi health and well-beingʻʻ. S.G Grossi, B.L.Mea-Ley,L.F.Rossi st.Louis-2004.,Vol.34-P.123-129;
11.Olmsted S.S.,Meyn L.A.,Roban L.G.,Hiller S.L. ,,Glycosidase and proteinase activity of anaerobic gram-negative bacteria isolated from woman with bacterial vaginosisʻʻ.   //Sex.Transm.Dis.-2003,30(3):257-61;
12.Koumans E.H.,Steruberg M.,Bruce C. et al. ,,The prevalence of bacterial vaginosis in the United States 2001-2004: associations with symptoms,sexual behaviors and reproductive healthʻʻ . Sex.Transm.Dis. 2007.,34:864-9;
13.Keelon J.A.,Blumenstein M.,Hellikwell R.J. et al. ,,Cytokine ,prostaglandins and parturition-a rerieuʻʻ. //Placenta 2003.(24 suppl A):s33-s46;
14.Macones G.A.,Parry S.,Ekonsy M. et al. ,,A polymorphism in the promoter region of  TNF and bacterial vaginosis:preliminary eridence of gene-enviroument interaction in the etiology of spontaneous preterm birthʻʻ.// Am. J.Obstet Gynecol.2004. 190:1504-8;
15.Mc.Gregor J.A.,French J.İ.,Jones W. et al. ,,Bacterial vaginosis is associated wth prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase:results of a controlled trial of topical clyndamycin creamʻʻ. //Am.J.Obstet Gynecol.1994. 170-1048-59.