BÖYRƏKLƏRİN KƏSKİN SİDİK TURŞUSU BLOKАDАSININ MÜАLİCƏ TƏCRÜBƏSİ

17-03-2009

     Sidikdaşı xəstəliyinin müalijəsi urologiyanın müasir problemlərindən biridir. Urat nefrolitiazı sidikdaşı xəstəliyinin bir növüdür. Bu xəstəliyin rast gəlmə tezliyi keçən əsrin ortalarında 5-10%, müasir dövrdə isə 20-30 % təşkil edir. Urat nefrolitiazlı xəstəliklərin artma tezliyi bir sıra etioloci faktorlar ilə, o jümlədən urbanizasiya faktoru ilə izah edilə bilər (2).

Böyrəklərin kəskin sidik turşusu blokadası sidik turşusu nefrolitiazının ağır fəsadıdır. Böyrəklərin kəskin sidik turşusu blokadası xəstəliyin gedişini ağırlaşdırır və xəstənin həyatı üçün təhlükəli vəziyyət yaradır. Xəstəliyin gedişatı zamanı fəsadlaşma kimi yaranan oliqoanuriya vahid böyrəkdə, tək fəaliyyətdə olan böyrəkdə və ya hər iki tərəfdən yuxarı sidik axarı yollarının okkulyuziyası nətijəsində olur.

Kliniki müşahidələrin analizi göstərir ki, hiperurikemiya və sidik turşusu nefrolitiazında anuriya ilə nəticələnən yığıcı borucuqların səviyyəsində kəskin okkulyuziya, ekskretor anuriya ilə nəticələnən yuxarı sidik yollarında kəskin okkulyuziya, xroniki böyrək çatışmazlığında (XBÇ) yuxarı sidik yollarının okkulyuziyası zamanı böyrəklərin sidik turşusu blokadası rast gələ bilər.

Respublika Klinik Uroloji Xəstəxanasının Hemodializ şöbəsində kəskin böyrək çatışmazlığı (KBÇ) və ya XBÇ-nin kəskinləşməsi ilə fəsadlaşan böyrəklərin kəskin sidik turşusu blokadası ilə 25 il ərzində 199 xəstənin kliniki müşahidələrinin nəticələrini araşdırmışıq. 57 xəstədə müşahidə zamanı ekskretor anuriya hər iki böyrəklərin və sidik axarlarının daşları, 97 xəstədə digər tərəfin büzüşməsi ilə vahid fəaliyyətdə olan böyrəyin ləyəninin və ya sidik axarının daşı, 41 xəstədə vahid böyrəyin ləyən-sidik axarı seqmentinin və ya sidik axarının obstruksiya edən daşı hesabına baş vermişdir. 4 xəstədə  böyrəklərin yığıcı borujuğu səviyyəsində okkulyuziyası hiperurikemik kriz nəticəsində, o cümlədən onlardan birində ağırlaşma mieloleykozun merkapturinlə müalicəsindən sonra baş vermişdir. Bütün xəstələr klinikaya ağır vəziyyətdə, 2-8 sutka davam edən anuriya halı ilə qəbul olunmuşdurlar. Аnamnez məlumatlarında 130 xəstədə konkrementin sidiklə xaric olması müşahidə olunmuş, xəstələr ümumi zəiflik, ürəkbulanma, qusma, ağızda quruluq və acılıq, həmçinin oynaq və əzələlərdə, epiqastral nahiyədə ağrı, meteorizm və digər uremik və hiperurikemik əlamətləri bildirmişlər. Xəstələrin hamısında bel nahiyəsində ağrı, yarısında böyrək sancıları şikayətləri qeyd edilmişdir. Palpasiya zamanı 131 xəstədə böyrəklərin bir və ya iki tərəfdən böyüməsi və 170 xəstədə böyrək nahiyəsində döyəcləmə əlaməti müsbət olmuşdur.

Qan analizlərində sidik cövhərinin konsentrasiyası 14,2-68 mmol/l, plazmanın kreatinini isə 350-2200 mkmol/l olmuşdur. Hiperkalemiya 119, hipokalsiemiya 59, hipermaqnemiya 78, hipernatremiya 48 xəstədə müşahidə edilmişdir. Bütün hallarda qanda sidik turşusunun miqdarı kəskin artaraq 600-1300 mkmol/l olmuşdur. Xəstələrdə oliqoanuriya halı olduğu üçün sidik turşusunun sutkalıq ekskresiyası müəyyən edilməmişdir, lakin 92 xəstədə sidikdə çox miqdarda sidik turşusu kristalları xaric olmağı qeyd edilmişdir. Həmçinin bütün xəstələrdə sidiyin ümumi analizində leykosituriya və eritrosituriya aşkarlanmışdır. 51 xəstədə sidik yollarının ijmal uroqrammasında böyrək proyeksiyasında zəif kontrastlaşmış konkrementə şübhəli kölgəlik müşahidə edilmişdir.

Ultrasəs müayinəsi zamanı 117 xəstədə böyrək ləyəninin daşı, 138 xəstədə hidronefrotik transformasiya müəyyən olunmuşdur. Ultrasəs müayinəsi 2 tərəfli proses zamanı böyrək parenximasının saxlanılması və hidronefrozun dərəjəsini aşkarlamağa imkan vermişdir. Ədəbiyyatlarda göstərildiyi kimi, bu qrup xəstələrdə çox hallarda yanaşı xəstəliklər müşahidə edilmişdir. Şəkərli diabet (21,6%), arterial hipertenziya (43,9%), I-III dərəcəli piylənmə (43%) rast gəlmişdir (5,7).

Bütün hallarda müalijə tədbirləri sidik axarlarının kateterizasiyasından başlanılır. Bu tədbirlər həm diaqnostik, həm də müalicəvi baxımdan əhəmiyyətlidir. Sidik axarlarında daş olduğu zamanı kateter daşdan yuxarı səviyyəyə keçirilir və sidik ifrazı bərpa olan hallarda, uremiyanın ağırlığından asılı olaraq kateter 2-5 sutka saxlanılır. Sidik axarının kateterizasiyası retroqrad uretropieloqrafiyanın aparılması üçün də istifadə oluna bilər. Xəstədə dezintoksikasiya, asidoza qarşı mübarizə məqsədi ilə intensiv transfuzion terapiya, qlükoza və natrium hidrokarbonat məhlullarının istifadəsi ilə aparılır. Konservativ müalijə tədbirləri sidik turşusu mübadiləsini normallaşdırmaq istiqamətinə yönəlir.

144 xəstədə sidik axınını bərpa etmək mümkün olmuşdur. Belə ki, kateter çıxarıldıqdan sonra, xəstəyə orqanizmdə sidik turşusu sintezini azaltmaq məqsədi ilə urikostatik preparatlardan istifadə olunmuşdur (allopurinol, zilorik, benzobromaron, xipurik, milurit və s.). Xəstədə sidiyi qələviləşdirmək məqsədi ilə sitrat qarışıqları (solimak, blemaren, maqurlit, bioksit, urokit və s.) istifadə edilmişdir. Sirtat qarışıqlarının istifadəsi urat daşlarının müalicəsində «qızıl standart» sayılır. Bu preparatların tətbiqi qanın turşu-qələvi müvazinətini pozmamaqla sidiyi qələviləşdirməyə imkan vermişdir (1,6,8). Eyni zamanda aparılan müalicə tədbirləri diurezin artırılmasına, mikrosirkulyasiyanın yaxşılaşdırılmasına, iltihaba qarşı yönəldilmiş, həmçinin düzgün rasional qidalanmaya da fikir verilmişdir (1,6). Əksər hallarda aparılan müalicənin nəticəsində sidiklə çox miqdarda xırda urat konkrementinin və qumların xaric olması qeyd edilmişdir. 6 sayda xəstədə böyrək fəaliyyətinin kifayət qədər saxlanmadığını nəzərə alaraq və sərbəst sidik ifrazının mümkünsüzlüyü ilə əlaqədar daimi sidik axarı stendi qoyulmuşdur.

Sidik axarı kateterizasiyasının effektsizliyi və ya böyrək kanalcıq səviyyəsində blokada olduqda, oliqoanuriyanın davam etməsi və uremik intoksikasiyanın artması ilə əlaqədar aktiv müalicə metodu kimi hemodializ proseduralarının tətbiqinə zəruriyyət yaranır. Bizim tərəfdən çox illik müşahidələr əsasında hemodializ proseduralarına göstəriş prinsipi işlənib hazırlanmışdır: 2-3 gün davam edən böyrək blokadası, konservativ müalijə və sidik axarı kateterizasiyasının effektsizliyi (diurez bərpa olunmur), hiperazotemiya, su-elektrolit mübadiləsi pozğunluğu və asidozla əlaqəli xəstələrin ağır vəziyyəti (3).

Bizim təcrübəmizdə 54 xəstəyə hemodializ seansları aparılmışdır. 27 xəstədə kəskin böyrək çatışmazlığı, 27 xəstədə isə xroniki böyrək çatışmazlığının kəskinləşməsi qeydə alınmışdır. Böyrək çatışmazlığının səbəbi 16 xəstədə ikitərəfli böyrək və sidik axarlarının daşları, 24 xəstədə fəaliyyəti olan böyrəyin ləyən və sidik axarının daşları və kontralateral böyrəyin büzüşməsi, 10 xəstədə tək böyrəyin ləyən və sidik axarı seqmentinin və ya sidik axarının okkulyuziyası, 4 xəstədə böyrək kanalcıqlarının blokadası və bunlardan 1 xəstədə isə mieloleykoza görə 6 merkopturinlə müalijədən sonra baş verən fəsadlaşma olmuşdur. Xəstələrin 45-i kişi, 9-u qadın olmuşdur.

Bu kateqoriyalı xəstələrdə hemodializ proseduralarının tətbiqi patogenetik cəhətdən əsaslanmış sayılır. Hemodializ seansları zamanı orqanizmdən sidik turşusunun aktiv eliminasiyası baş verir, asidoz halı ləğv olunur. Belələiklə, hemodializ proseduraları zamanı böyrək toxuması və yuxarı sidik yollarında sidik turşusu kristallarının əriməsinə və sidik yollarının təmizlənməsinə şərait yaranır ( 4). Dializ proseduraları və aparılan seansların müddəti xəstədə hiperazotemiyanın azalması və su-elektrolit mübadiləsinin tənzimlənməsi, böyrəyin interstisial toxumasının ödeminin azaldılması üçün vacib şərtlərdən hesab edilir.

Müşahidələr əsasında 25 xəstədə 1-5 hemodializ seanslarından sonra diurezin bərpası, sidiklə çox miqdarda sidik turşusu duzlarının qum və xırda urat konkrementləri şəklində xaric olması və biokimyəvi göstəricilərin tezliklə müsbət dinamikası müşahidə olunmuşdur. 26 xəstədə 3-5 hemodializ seanslarından sonra sidik ifrazı bərpa olmamışdır. Xəstələrin ümumi vəziyyətinin yaxşılaşdırılması uretropieloqrafiyanı aparmağa, patoloci prosesin xüsusiyyətini, daşların lokalizasiyasını aydınlaşdırmağa və cərrahi müdaxiləni aparmağa imkan vermişdir. Vahid fəaliyyətli böyrəyi olan 12 xəstəyə böyrək ləyəninin daşı, 6 xəstəyə sidik axarının daşına, 6 xəstəyə isə vahid böyrəyin daşına görə cərrahi müdaxilə olunmuşdur. 2 xəstə xroniki böyrək çatışmazlığının kəskinləşməsi diaqnozu ilə klinikaya görülmüş və sonrakı müddətdə proqramlı hemodializ seansları ilə müalicələrini davam etdirmişdirlər.

Beləliklə, aydın olur ki, böyrəklərin sidik turşusu duzları ilə kəskin blokadası, konkrementlərlə okkulyuziyasi zamanı xəstələrin düzgün müalicə taktikasının seçilməsi bir sıra hallarda lazımsız cərrahi müdaxilənin tətbiqindən imtina etməyə imkan verir və bir çox hallarda isə cərrahi müdaxilənin nəticəsini yaxşılaşdırır. Hemodializ seansları böyrəklərin kəskin sidik turşusu blokadasının müalicəsinində effektiv müalicə üsulu kimi tətqiq olunur.

 

ƏDƏBİYYАT - LİTERАTURА– REFERENCES:

 

1.Ağayev H.A. –Böyrək fəaliyyətindən asılı olaraq nefrolitiazlı xəstələrdə sidik turşusu, lipid və parathormon mübadiləsinin öyrənilməsi.- t.e.n. avtoref.Bakı, 2006, 23 səh.
2.Алчинбаев М.К., Малих А.М. и др. -Опыт применения препарата уроцит К в лечении уратного нефролитиазе. –Медицина, 2007, №3, стр.11-14.
3.Джавад-Заде М.Д., Агаев М.М., Кадыров А.Г. -Гемодиализ в комплексном лечении больных мочекислым нефролитиазом, осложненным почечной недостаточностью. «Урология и нефрология». 1988, №5, стр.3-6.
4.Джавад-Заде С.М. –Мочекаменная болезнь в эндемической регионе.- Баку, 1996.
5.Чудновская М.В., Франг Д. и др. –Нарушение углеводного и жирового обмена у больных мочекислым нефролитиазом и мочекислым диатезом. –«Урология и нефрология». 1981, №2, стр. 24-29.
6.Ettinger B. et.al. «Potassium-maqnezium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis». “Fh Journal of Urology” vol 158, December 1997. p. 2069-2073.
7.Wrabner W., Worlicek H. «The relation between qont and diabet mellitus». “Fortsehr. Med”- 1981, B.d.99 №29 -1137-1140.
8.Robert Y. Alpren. Khashayar Sakhaee et.al. –The clinical spectrum of chrоnic methabolic asidosis: Homeostatic mechanisms produce siqnificant morbidity“. American Journal of Kidney Diseases” vol. 29. №2-1997. p.291-302.