ŞƏKƏRLİ DIABETİ OLAN XƏSTƏLƏRDƏ PİY HEPATOZUNUN KOMPLEKS MÜALİCƏSİNDƏ HEPTRALIN TƏTBİQİ

15-05-2009

2-ci tip şəkərli diabet (ŞD) bir çöx hallarda qaraciyərin piy distrofiyasının – piy hepatozunun (PH) inkişaf etməsinə gətirib çıxarır. PH patogenezində lipidlərin peroksid oksidləşməsinin aktivləşməsi prosesləri, qaraciyərdə sərbəst yağ turşularının miqdarının artması, dislipidemiya, xroniki hiperqlikemiya, dərman vasitələri əhəmiyyətli rol oynayır [1, 2, 5, 6]. PH qaraciyərin sirrozuna, portal hipertenziyaya və qaraciyər çatışmazlığına səbəb ola bilər. Bu fakt PH patologiyasının klinik əhəmiyyətini müəyyən edir [2]. 

Normal qaraciyərdə piyin miqdarı onun kütləsinin 1,5%-dən çox olmur və piy adi histo-loji müayinə zamanı aşkar edilmir. Hepatositlərdə kiçik piy damlaları işıq mikroskopiyası zamanı aşkar edilir, əgər onun miqdarı 2-3%-ə qədər yüksələrsə, o zaman bu hal patoloji vəziyyət - qaraciyərin piy infiltrasiyası (steatoz) kimi qiymətləndirilir [11, 13]. Hepato-sellülar lipidlər başlıca olaraq triqliseridlərdən ibarət olur. Qaraciyər hüceyrələri özləri sərbəst şəkildə asetilkoenzim A-dan, xüsusilə onun artıq miqdarda olduğu zaman yağ (piy) turşuları sintez etmək qabiliyyətinə malikdir. Hepatositdə triqliseridlərin sintez edilməsi ilə onda olan yağ turşularının, asetilkoenzim A-nın və qlükozanın miqdarı arasında birbaşa asılılıq vardır [8,9,10].

Triqliseridlərin hüceyrədən azad olması çox aşağı sıxlıqlı lipoproteinlərin (ÇASLP) tər-kibində baş verir. Triqliseridlərin apoproteinlərlə konyuqasiyası endoplazmatik retikulu-mun səthi membranlarında bir sıra fermentlərin iştirakı ilə baş verir. Hepatositlərdə ifraz olunan ÇASLP qanın lipoproteinlipazasının təsiri altında aşağı sıxlıqlı lipoproteinlərə və yağ turşularına parçalanır [11,12,13].

Xəstəliyin subyektiv təzahürü ya olmur ya da zəif ifadə olunur (zəiflik, iştahanın itməsi, tez doyma hissi, sağ qabırğaaltında ağırlıq və ya diskomfort).  PH-nun ən çox rast gələn və mühüm əlaməti hepatomeqaliyadır.Hepatomeqaliyanın ağırlıq dərəcəsi qaraciyər steatozunun ağırlıq dərəcəsi ilə korrelyasiya edir və onun gedişini müəyyən edir [3,4,7].

Piy hepatozu zamanı qaraciyərin biokimyəvi sınağının nəticəsi normal olur və ya əhəmiyyətsiz dərəcədə dəyişir: γ-qlutamiltranspeptidazanın (QQTP) səviyyəsinin artması müşahidə olunur. Prosesin steatohepatitin formalaşması ilə şiddətlənməsi zamanı aminotransferazaların (AlAT, AsAt) səviyyəsinin stabil yüksəlməsi müşahidə olunur. Yalnız steatohepatitin yüksək aktivliyi və ya qaraciyər sirrozunun inkişafı zamanı qaraciyərin zülalzintezetmə funksiyası pozulur.

Xəstəlik qadınlarda daha çox rast gəlir. Ən çox hallarda xəstəlik orta və ahıl yaş döv-ründə baş verir. PH steatohepatitin inkişafı və şiddətlənərək qaraciyər sirrozuna keçməsi ilə mürəkkəbləşə bilər [2,3].

Qaraciyərin funksional vəziyyətini yaxşılaşdıran preparatlar içərisində tərkibcə iki təbii maddədən – adenozin və metioninindən ibarət kompleks preparat olan heptral (ademeti-onin) mühüm yer tutur. Heptral dağılmış hüceyrə qişalarının bərpa olunmasında iştirak edir, piyin oksidləşməsinə mane olur, qaraciyərdə zülal sintezini stimullaşdırır.

Tədqiqatın məqsədi 2-ci tip şəkərli diabeti olan xəstələrdə piy hepatozunun kompleks müalicəsində ademetioninin (Heptral) effektivliyinin qiymətləndirilməsi olmuşdur.

Tədqiqatın materialı və metodları  Tədqiqata 2-ci tip şəkərli diabeti olan 40 yaşdan 60 yaşa qədər və diabetlə xəstələnmə müddəti 1-15 il arasında olan 50 xəstə - 30 qadın və 20 kişi daxil edilmişdir. İlkin göstəricilər (müalicəyə qədər): BKİ orta hesabla 30,3 kq/m² təşkil etmişdir, qlükoza ilə birləşmiş hemoqlobinin (HbAlc) səviyyəsi – 9,1%, acqarına qlikemiya – 190 mq%, postprandial (qida qəbulundan sonra) qlikemiya – 250 mq% (qida qəbulundan 2 saat sonra) olmuşdur. Bütün pasiyentlərdə USM nəticələrinə görə qaraciyərin piy distrofiyası ilə böyüməsi qeyd edilmişdir. Qaraciyər fermentlərinin – aspartat aminotransferazanın (AST), alanin aminotransferazanın (ALT), qələvi fisfatazanın (QF), qamma-qlutamiltransaminazanın (QQT), bilirubinin (ümumi, sərbəst və birləşmiş halda) – aktivliyi tədqiq edilmişdir.

Tədqiqat zamanı xəstələrin nəzərə alınan şikayətləri kvantifikasion metodla bal şkala-sından istifadə etməklə qiymətləndirilmişdir: aydın ifadə olunmuş şikayətlər-3 bal, zəif ifadə olunmuş-2 bal, əhəmiyyətsiz-1 bal, şikayətin olmaması, müvafiq olaraq 0 bal.

Hepatit B və C-ni istisna etmək üçün HbsAg, Anti-HCV müayinəsi aparılmışdır.

Bütün xəstələrə aşağı kalorili “şəkərsiz” pəhriz, fiziki aktivliyin yüksəldilməsi üçün hər gün 1 saat müddətində orta sürətli yeriş təyin edilmişdir. Bütün xəstələrə 2000 mq orta gündəlik dozada metformin verilmişdir. Müalicə prosesində metforminin dozası 2500-2550 mq-a qədər yüksəldilmiş, qlimepridin dozası 1-dən 4 mq-a qədər titrlənmişdir. Xəstələrin 60%-nə əlavə olaraq insulinoterapiya təyin edilmişdir. Bütün xəstələrə 10 gün stasionar müalicə müddətində venadaxili inyeksiya şəklində 5 ml (400 mq) Heptral (ademetionin) istifadə olunmuş, sonra isə 20 gün müddətində ambulator şəraitdə gündə 3 dəfə daxilə 1 tablet (400 mq) təyin edilmişdir. Acqarına qlikemiya və qida qəbulundan 2 saat sonra qlikemiya həftədə 3 dəfə pasiyentlərin özü tərəfindən fərdi qlükometrin köməyilə təyin edilmiş və alınan məlumatlar özünənəzarət jurnalına qeyd edilmişdir. Klinik simptomların dinamikası müşahidənin gedişi zamanı – müalicənin başlanmasına qədər, müalicənin 15-ci günü və müalicənin sonunda (30-cu gün) – qiymətləndirilmişdir.

Alınmış nəticələr Vilkokson-Manna-Uitni fərqinin dəqiqliyinin qeyri-parametrik meyarlarını tətbiq etməklə variasion statistika metodları ilə işlənmişdir.

Tədqiqatın nəticələri və onların müzakirəsi  Müalicə prosesində bəzi klinik simptomların dinamikası 1-ci cədvəldə göstərilmişdir. 1-ci cədvəldən göründüyü kimi müalicəyə qədər bütün xəstələr sağ qabırğaaltında ağırlıq hissindən və diskomfortdan, zəiflikdən və tez yorulmadan, dəri qaşınmasından və dep-ressiyadan şikayət etmişlər. Bu şikayətlər kifayət qədər aydın ifadə olunmuşdur və müva-fiq olaraq orta hesabla 2,7; 2,9; 2,1; 2,8 balla qiymətləndirilmişdir.

Ademetioninlə (Hep-tralla) müalicə fonunda şikayətlərin intensivliyi əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır. Müali-cənin yarısında sağ qabırğaaltında ağırlıq hissi və diskomfort azalmış və 1,4 (p-0,01) təşkil etmiş, müalicənin sonunda isə 0,4 (p-0,001) bala bərabər olmuşdur.  Müalicənin 15-ci günü zəiflik və yorğunluq 1,6 balla (başlanğıc göstəricilərlə müqayisədə fərqin etibarlılığı 0,01 təşkil etmişdir), müalicənin sonunda isə 0,7 balla (p-0,001) qiymətləndi-rilmişdir. Həmçinin, dəri qaşınmasının əhəmiyyətli dərəcədə azalması (müalicənin 15-ci günü – 1,1 bal, p-0,01, müalicə kursunun sonuna – 0,3 bal, p-0,001) qeyd edilmişdir. Xəstələr əhval-ruhiyyələrinin xeyli yaxşıladığını bildirmişlər. Balla qiymətləndirmə şkalası üzrə depressiya əlamətlərinin ifadə olunması müalicənin 15-ci gününə 1,2 bala, p-0,01, müalicənin sonunda isə 0,5 bala, p-0,001 uyğun gəlmişdir.

Beləliklə, Heptral piy hepatozlu 2-ci tip şəkərli diabeti olan xəstələrin həyat keyfiyyəti parametrlərinin yaxşılaşdırılmasında kifayət qədər yüksək effektivlik göstərmişdir. 2-ci cədvəldə Heptralın qəbuluna qədər və müalicə kursunun sonunda qaraciyərin ultrasəs müayinəsinin nəticələri göstərilmişdir.

Cədvəl 1.

Ademetionindən (Heptraldan) istifadə etməklə  2-ci tip şəkərli diabeti olan xəstələrin  müalicəsi zamanı xəstələrin şikayətlərinin ifadə olunma dərəcəsinin dinamikası.

Müşahidə günləri	Sağ qabırğaaltında ağırlıq hissi	Zəiflik, yorğunluq	Dəri qaşınması	Depressiya
Müalicəyə qədər	2,7	2,9	2,1	2,8
Müalicənin 15-ci günü	1,4	1,6	1,1	1,2
Müalicədən sonra (30 gün)	0,4	0,7	0,3	0,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cədvəl 2.

Piy hepatozlu 2-ci tip şəkərli diabeti olan xəstələrdə Heptralla müalicə fonunda  qaraciyərin ultrasəs müayinəsi.

Qaraciyərin böyüməsi	Müalicəyə qədər	Mülicədən sonra	Fərqin etibarlılığı
USM	3,4 sm	1,1 sm	p < 0,01

 

Qaraciyərin böyüməsi PH-nun ən çox daimi klinik simptomudur. Palpasiya zamanı o, zəif sıxlığa, hamar səthə, dəyirmi kənarlara, zəif ağrıya malikdir. USM zamanı xarakterik exostruktur dəyişikliklər qeyd edilir – exogenliyin yüksəlməsi ilə böyümüş qaraciyər aşkar edilir. Qaraciyərin kənarlarının vizualizasiyasının və damarların differensiasiyası-nın pisləşməsi, onun parenximasından gələn şüaların zəifləməsi qeyd edilir. Portal və dalaq venalarının diametri, portokoval anastomozlar, qaraciyər qan damarlarında qan axını qiymətləndirilir.

2-ci cədvəldən göründüyü kimi, Heptralla müalicə fonunda müalicənin sonunda qaraciyərin ölçülərinin orta hesabla 3,4 sm-dən 1,1 sm-ə qədər etibarlı azalması qeyd edilmişdir. Müalicə fonunda, həmçinin palpasiya zamanı qaraciyərin həssaslığının əhəmiyyətli dərəcədə azalması qeyd edilmişdir.

3-cü cədvəldə Heptralla müalicə fonunda qaraciyər fermentlərinin aktivliyinin dinamikasının tədqiqinin nəticələri göstərilmişdir.

3-cü cədvəldən göründüyü kimi, Piy hepatozlu 2-ci tip şəkərli diabeti olan xəstələrdə Heptralla müalicə fonunda qaraciyərin funksional pozğunluğunun ifadə olunmasının əhəmiyyətli dərəcədə azalması qeyd edilmişdir. Müalicəyə qədər AsAT və AlAT-ın aktivliyi müvafiq olaraq normadan 178% və 132% yüksək olmuşdur. 15 gündən sonra göstəricilərin əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşması (AsAT-121%, p-0,05; AlAT-78%, p-0,05) qeyd olunmuşdur, müalicənin sonunda isə fermentlərin aktivliyi maksimal dərəcədə normal qiymətlərə yaxınlaşmış və AsAT-42%, AlAT-23% təşkil etmişdir (başlanğıc göstəricilərlə müqayisədə fərqlərin etibarlılığı hər iki halda 0,01-dir).

 

Cədvəl 3.

Piy hepatozlu 2-ci tip şəkərli diabeti olan xəstələrdə Heptralla müalicə fonunda qaraciyər fermentlərinin aktivliyi.

Fermentlərin aktivliyi	AsAT	AlAT	QF	QQT
Müalicəyə qədər	178%	132%	184%	201%
Müalicənin 15-ci günü	121%	78%	133%	111%
Müalicədən sonra	42%	23%	53%	67%

 

Deməli, Ademetioninin təsiri altında steatohepatitin ifadə olunma dərəcəsinin azalması və qaraciyərdə patoloji prosesin aktivliyinin sönməsi qeyd edilir. Heptralın təsiri altında xolestatik sindromun biokimyəvi göstəricilərinin azalması qeyd edilmişdir. QF və QQT-nin aktivliyi 184%-dən və 201%-dən müvafiq olaraq 133%-ə (QF müalicənin 15-ci günü p-0,05) və 111%-ə (QQT müalicənin 15-ci günü p-0,05) enmişdir. Müalicənin sonunda xolestatik sindromun ifadə olunmasının obyektiv göstəriciləri əhəmiyyətli dərəcədə aşağı düşmüş və QF (p-0,01) üzrə 53%; QQT üzrə (p-0,01) 67% təşkil etmişdir.

Beləliklə, bizim apardığımız tədqiqat 2-ci tip şəkərli diabeti olan xəstələrdə piy hepatozunun müalicəsində Ademetioninin (Heptralın) kifayət qədər yüksək effektivliyə malik olması faktını təsdiq edir. Xəstələrin dəri qaşınması və sağ qabırğaaltı nahiyədə diskomfort barədə şikayətləri azalır. Heptral xolestatik sindromun ifadə olunmasına aid biokimyəvi göstəricilərin azalmasına səbəb olur, steatohepatitin inkişaf etdiyini göstərən fermentlərin aktivliyini aşağı salır. Heptralın təsiri altında astenik sindromun ifadə olunması əhəmiyyətli dərəcədə azalır.

 

ƏDƏBİYYАT - LİTERАTURА – REFERENCES:

 

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогене-зе сосудистых осложнений диабета // Проблемы эндокринологии. 2000. №6 С.29-34.

2. Подымова С.Д. Болезни печени 3-е издание. Руководство для врачей.  М.Медицина. 1998. 703с.

3. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение // РМЖ. 2003. Т 11. №5. С. 291-296.

4. Angulo P/ Treatment of nonalcoholic fatty disease. Ann Hepatol 2002; V/ 12-9/

5. Angulo P. Keach J/C, Batts KP, Lindord KD. Independent predictors of liver fibrosis in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Hepatology 1999; 30: 1356-62.

6. Burt AD, Mutton A, Day CP. Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis. Semin Diagn Pat|ra|1998; 15:246-58.

7. James O, Day CP. Non-alcoholic steatohepatitis: another disease of affluense. Lancet 1999; 353: 1634-36.

8. Kuntz E. Fatty liver-a morphological and clinical review. Med Welt 1999; 50:406-13.

9. Leftkowich JH. Hepatobiliary pathology. Curr Opin Gastroenterol 2003; 19: 185-93.

10. Ludvig J., Viggino T.R., McGill D.B., Oh D.J. Nonalcoholicsteatohepatitis : Majo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin.Proc.1980, v.55 p.434-8

11. Moseley RH. Liver and biliary tract. Curr Opin Gastroenterol 2003; 19:181-84.

12. Niemela O, Parkkila S, Yla-Hertuala S, et at. Sequential acetaldehyde production, lipid peroxidation and fibrogenesis in micropig model of alcohol-unduced liver disease. Hepatology 1995; 22; 1208-14.

13. Pessayre D, Mansouri AM, Fromenty B. Nonalcoholic steatosis and steatohepatitis. Mitochondrial disfunction in steatohepatitis. Am 1 Physiol 2002; 282:193-99.