KƏSKİN PANKREATİTİN KOMPLEKS MÜALİCƏSİNDƏ OZONOTERAPİYANIN TƏTBİQİ

07-04-2009

Tədqiqatın aktuallığı.Son illər kəskin penkreatitə (KP) görə müalicə alan xəstələrin sayının davamlı artması  müşahidə olunur (1,2,3).

Xəstəliyin diaqnostika və müalicəsində əldə edilmiş nailiyyətlərə baxmayaraq, hazırki dövrə qədər onun müalicə nəticələri qeyri- qənaətbəxş olaraq qalmaqdadır. Ümumi letallıq 2,6-9% olduğu halda, KP destruktiv formaları zamanı bu rəqəm 40-70%- ə  çatır (4,5,6).

KP letallığının yüksək olaraq qalması, müalicə nəticələrini yaxşılaşdırmağa və xəstələrin klinik reabilitasiyasını sürətləndirməyə yardımçı olan daha effektiv tədbirlərin işlənməsini və tətbiq edilməsini şərləndirir (3, 5). 

Bir sıra müəlliflərin fikrincə, KP müalicəsində qeyri qənaətbəxş nəticələrinin yaranmasında lipoperoksidasiya proseslərinin (LPO) intensivləşməsinin və endogen intoksikasiyanın (Eİ) artmasının mühüm rolu vardır (7,8). Mədəaltı vəzin iltihabı zamanı qeyd olunan dəyişikliklərin inkişafı, toksiki maddələrin sürətli yığılması ilə nəticələnir ki, bu da xəstələrdə homeostaz pozğunluğunun dərinləşməsinə, müxtəlif hüceyrələrin biomembranlarının autodetuksiyasına, fraqmentasiyasına və ölümünə səbəb olur (9).

Tədqiqatlar, göstərilən dəyişikliklərin adekvat korreksiyası və orqanizmin antioksidant müdafiə (AM) sisteminin gücləndirilməsinin KP-lə olan xəstələrin müalicə nəticələrinin yaxşılaşdırılmasına yardımçı olduğunu göstərmişdir (6,10,11,13).

Son illər, bir sıra cərrahi və terapevtik xəstəliklərin kompleks müalicəsində  ozonoterapiya tətbiq edilir (14). Müəlliflərin (13) apardıqları tədqiqatlar göstərmişdir ki, ozonun terapevtik effektləri ayrı-ayrı xəstəliklərin (hepatobiliar patologiyalarında da həmçinin) klinik simptomlarının tezliklə aradan qaldırılmasına, orqanlarda morfoloji dəyişikliklərin sürətli korreksiyasına, ümumi intoksikasiyanın aşağı enməsinə, ayrı-ayrı orqanlarda hemoperfuziyanın yaxşılaşmasına yardımçı olur.

Yuxarıda qeyd olunanlar, tərəfimizdən KP kompleks müalicəsində ozonoterapiyanın tətbiqi ilə bağlı kliniki tədqiqatların aparılması üçün zəmin yaratmışdır.

Tədqiqatın məqsədi: Kəskin pankreatitlə olan xəstələrin kompleks müalicəsində ozonoterapiyanın tətbiqinin səmərəliyinin öyrənilməsidir.

Tədqiqatın material və metodları: Tətqiqat, akad M.A.Topçubaşov ad. Elmi Cərrahiyyə Mərkəzinin və 5 saylı Şəhər klinik xəstəxanasının cərrahiyyə şöbələrində KP görə müalicə alan 23 xəstənin (15(65.2%)-qadın, 8(34.8%)-kişi) müalicə nəticələrinə əsaslanmışdır. Xəstələr 2 qrupa bölünmüşdür: birinci qrupu (nəzarət) 12 pasiyent təşkil edirdi. Bu xəstələrin müalicəsi klinikada qəbul olunmuş tradision tədbirlər əsasında aparılırdı; ikinci qrupa (əsas) isə 11 pasiyent daxil edilmişdir. Nəzarət qrup xəstələrdən fərqli olaraq, bu pasiyentlərin kompleks müalicəsində ozonoterapiya tətbiq olunmuşdur.

Tədqiq etdiyimiz xəstələrin 17,4%-də alkoqolizm (nozoloji forma kimi), 8,7%-də əsəb və 26,1%-də ürək-damar sistemi, 34,8%-də tənəffüs sistemi, 52,2%-də mədə-bağırsaq traktı və 17,4%-də sidik-cinsiyyət orqanları tərəfindən yanaşı xəstəliklər qeydə alınmışdır.

Xəstələr yaşa, cinsə, xəstəliyin müddətinə, ümumi vəziyyətinə, ağirlıq dərəcəsinə və yanaşı patologiyaların olmasına görə hər iki qrup arasında dürüst olaraq bölünmüşlər.

Hər iki qrup xəstələrə qospitalizasiya anından başlayaraq intensiv müalicə tədbirlərinə başlanılmışdır. Pasiyentlərə dezintoksikasion (sutka ərzində 1600-2000 ml həcmində iki dəfə olmaqla duz məhlullarının venadaxili damcı yolu ilə infuziyası), ağrıkəsici (qeyri- narkotik analgetiklər), spazmolitik, antibakterial, antihistamin, sitotoksik preparatlar, proteaz inhibitorları təyin edilmişdir.

İkinci qrup xəstələrin kompekls müalicəsində, 400mkq/l konsentrasiyasında 0,9% 400,0 ml ozonlaşdırılmış natrium xlorid məhlulunun 7 gün ərzində (3 gün ardıcıl, 4 prosedur isə günaşırı) venadaxili damcı yolu ilə yeridilməsi aparılırdı.

Ozonlaşdırılmış fizioloji məhlulun əldə edilməsi üçün «Medozon 4MP-02» ozonatorundan istifadə edilmişdir.

Tədqiq edilən xəstələrin heç birində mədəaltı vəzində destruksiya proseslərinin olmamasına görə cərrahi əməliyyat aparılmamışdır.

KP-lə olan xəstələrin kompleks müalicəsində ozonoterapiyanın  tətbiqinin effektivliyi, pasiyentlərin ümum-kliniki və laborator-instrumental müayinələrin müqayisəli şəkildə (müalicənin 1, 3-5, 7-10 sutkalarında dinamiki  müayinələr aparılmışdır) tətqiqi əsasında qiymətləndirilmişdir.

Statistika, Stüdent və χ² meyarlar üzrə əldə edilmiş nəticələrin əsas və nəzarət qrup xəstələrin göstəriciləri arasında dürüst fərqlərin hesablanmasına əsaslanır. Korrelyasiya əlaqəsi Q meyarı üzrə aparılmışdır. Laborator göstəricilərin dinamikasını əks edən hesablanmalar Microsoft Excel XP proqramı vasitəsilə aparılmışdır. Microsoft Word XP mətnli proqramı istifadə olunmuşdur.

Nəticələr və müzakirə: Ozonoterapiyanın effektivliyinin təhlili üçün R.V.Vaşetko və həmmüəllilər (2000) tərəfindən təklif olunmuş ballı şkala üzrə patologiyanın dinamikada kliniki gedişinin və ağırlıq dərəcəsinin qiymətləndirilməsi aparılmışdır. Belə ki, xəstələrin birinci qrupunda proqnostik ball 1,56±0,06, ikinci qrupda 1,57±0,06 olmuşdur. Beləliklə, müayinə olunan hər iki qrup xəstələrdə patologiyanın ağırlıq dərəcəsi qospitalizasiya zamanı eyni olmuşdur (p<0.05).

Birinci qrupda xəstələrin ənənəvi müalicəsi fonunda ümumi zəiflik, halsızlıq, ağrı intensivliyinin və dispeptik təzahürlərin azalması dinamik müşahidənin 3-5- ci sutkalarında azalması ilə özünü birüzə verirdi. Həmin qrupda, müalicənin 3- cü sutkasında proqnotsik ball  1,31±0,08 olmuşdur ki, bu da iltihabi prosesin azalmasını göstərir, lakin buna baxmayaraq tədqiq olunan patologiya özünü kifayət qədər göstərir. Ultrasəs müayinəsi zamanı müalicənin 5-7- ci sutkalarında  əksər xəstələrdə öd kisəsində hipertenziya, hepatomeqaliya əlamətləri, habelə mədəaltı vəzidə iltihabi xarakterli dəyişikliklərin qalması müəyyən edilmişdir. 7-ci sutkada qanda leykositlərin miqdarının 14,17%, EÇS-14.19%, α-amilaz fəallığının- 15.62%, sidik cövhərinin-14.85%, şəkərin-19.0% qədər dürüst azalması qeydə alınmışdır. Göstərilən dəyişikliklər mədəaltı vəzinin iltihabının azalmasının və qaraciyər- böyrək çatışmazlğı təzahürlərinin aradan qaldırılmasını göstərir.

Kliniki və laborator-instrumental  müayinələr, tətqiq edilən kəskin ödemli pankreatitli xəstələrdə, müalicə başlamamışdan öncə, endogen intoksikasiya sindromunun kəskin artmasını göstərir. Bu orta çəkili molekulların 48,2 % (p<0,05) artması, albuminin ümumi və effektiv konsentrasiyasının uyğun olaraq 15.5% və 33,2% (p<0,05) azalması; plazmanın toksiklik indeksinin normadan 4,0 dəfə (p<0,05) çox olması ılə özünü göstərmişdir.  

Lipidlərin peroksidləşmə proseslərində də intensivləşmə qeydə alınmışdır. Laborator müayinələr diyen konyuqatların  səviyyəsinin 119,2% (p<0,05), malon dialdehidin 125,4% (p<0,05) qədər artmasını göstərmişdir. A₂  fosfolipazın fəallığının 7.3 dəfə (p<0,05) artmışdır. 

Qanın plazma tərkibi təhlil edilərkən məlum olmuşdur ki, summar fosfolipidlərin səviyyəsi 19,0%, xolesterol efiri – 31,3 % qədər azalmışdır.

Ənənəvi müalicələrin aparılması nəticəsində endotoksikozun dərəcəsi bir qədər azalmışdır. Müalicənin 3-5 sutkasından başlayaraq endotoksikoz səviyyəsinin reqressiyası başlamış, müşahidələrin son mərhələsində (7-ci sutka) tədqiq olunan göstəricilərin əksəriyyəti ilkin göstəricilərlə dürüst olaraq fərqlərlənmişdir. Belə ki, albuminin ümumi konsentrasiyası 17,3% (p<0,05), effektiv albumin - 23,6 % (p<0,05) azalmışdır. Toksiklik indeksi normadan 98.4 % (p<0,05) artıq olmuş, orta çəkili molekulların səviyyəsi 21,5 % (p<0,05) yüksək olmuşdur.

Tədqiqatlardan məlum olmuşdur ki, ilk 3 sutka ərzində KP-in bazis terapiyası lipidlərin peroksidləşməsi və A₂ fosfolipaz fəallığının intensivliyinə təsir göstərmişdir. Belə ki, diyen konyuqatları normal səviyyədən 2,6 dəfə, malon dialdehidin səviyyəsi 117.6% yüksək olmuşdur (p<0,05).

Yalnız müalicənin 5- ci sutkasından LPO nun azalması, AM sisteminin isə güclənməsi aşkar edilmişdir. Bu müddət ərzində A₂ fosfolipaza fəallığının azalması və katalaza fəallığının artması müşahidə olunmuşdur ki, bu da orqanizmin antioksidant statusunun artmasını göstərir. Qeyd etmək lazımdır ki. KP ənənəvi terapiya, müalicənin 7-cu sutkaında LPO-AM sistemini stabilləşdirə bilmədi, tədqiq olunan göstəricilər müşahidələrin 7-ci sutkasında normal göstəricilərlə müqayisədə dürüst fərqlərə malik olmuşlar.

Təyin olunmuşdur ki, KP-li xəstələrdə lipid mübadiləsinin patoloji transformasiyası ənənəvi terapiyanın ilk 3 sutka ərzində inkişaf edirdi. LPO-AM sistemində patoloji dəyişikliklərin reqressiyası yalnız müalicənin 5- ci sutkasında özünü göstərirdi.

Klinik müşahidələrdən məlum olmuşdur ki, KP ənənəvi müalicəsi zamanı xəstələrin vəziyyətinin stabilləşməsi yalnız 5-7-ci sutkalarda başlayırdı. Proqnostik balın hesablanmasından məlum olmuşdur ki, müalicənin 3-cü sutkasında pankreonekrozun yaranma təhlükəsi yüksəkdir. Bu hal KP-li xəstələrin müalicəsi üçün digər vasitələrin axtarılmasını labüd edir.

Nəzarət qrupuna aid olan xəstələrin stasionarda qalması 13.76±0,29 çarpayı- gün təşkil etmışdir.

Qeyd olunduğu kimi, əsas qrup xəstələrin kompleks müalicəsində ozonoterapiya tətbiq edilmişdir. KP-li xəstələrə ozonoterapiyanın aparılması, mədəaltı vəzidə iltihabi proseslərin  intensivliyini daha erkən mərhələlərdə azaltmağa imkan vermişdir. Xəstələrin ümumi vəziyyətində dürüst dinamiki fərqlər müşahidənin 3-cü sutkasında aşkar olunmuşdur. Belə ki, qanda α-amilazın fəallığı I qrup xəstələrlə müqayisədə 14,47 %, sidik diastazasının isə 48,27 % az olmuşdur (p<0,05).

Lakin buna baxmayaraq, 3-cü sutkada proqnostik balların hesablanmasından məlum olmuşdur ki, I qrup xəstələr kimi əsas qrup pasiyentlər də müalicənin bu dövründə ağır olaraq qalırdılar (proqnostik bal 1,29±0,08 təşkil etmişdir).

KP-li xəstələrin kompleks müalicə tədbirlərinə ozonlaşdırılmış natrium xlorid məhlulun venadaxili yeridilməsi endogen intoksikasiya sindromunun qabarıqlılığını azaltmağa imkan vermişdir. Lakin müsbət effekt kompeks mülicənin 5-7-ci sutkalarında aşkar olmuşdur. Belə ki, müşahidənin 5- ci sutkasında ortamolekulyar səkilli zülal təbiətli toksik maddələrin səviyyəsi birinci qrupla müqayisədə  13,7 % (p<0,05); 5- ci sutkada 11,8 % (p<0,05) və 7-ci sutkada 10.4% (p<0,05) aşağı olmuşdur.

Müşahidənin 7- ci sutkasında albuminin ümumi və effektiv  konsentraisaysı nəzərət qrupuna nisbətən uyğun olaraq 13,4 və 36.8 %, 7-ci sutkada 15.8 və 14.7 %. dürüst yüksək olmuşdur. Müşahidənin bu mərhələlərində  toksiklik indeksi nəzarət qrupuna nisbətən uyğun olaraq 25,4% aşağı olmuşdur.

Məlum olmuşdur ki, ozonoterapiyanın aparılması lipidlərin peroksidləşməsinin intensivliyinə, qanda A₂ fosfolipaz və katalazanın fəallığına müsbət təsir göstərmişdir. Belə ki, dien konyuqatların dinamikada konsentrasiyası ozonoterapiyasının 3- cü sutkasında 12,7 % (p<0,05), 5- ci sutkasında 32.6 % (p<0,05), 7- ci sutkada 17.9 % (p<0,05) dürüst azalırdı. A₂ fosoflipaz fəallığının dinamikası müaliəcinin 3-cü sutkasında 11,7 % (p<0,05), 5- ci sutkada 12.4 % (p<0,05) və 7-ci sutkada 22.8 % (p<0,05) azalırdı. Katalazanın fəallığı birinci qrupla müqayisədə 5-ci sutkada 23.4 % (p<0,05), 7-ci sutkada isə 32.4% yüksək olmuşdur.

Birinci qrupla müqayisədə əsas qrup pasiyentlərdə summar fosfolipidlərin səviyyəsi 3-cü sutkada 22.8 % (p<0,05), 5- ci sutkada 17.6 % (p<0,05), 7-ci sutkada 13.8 % (p<0,05) aşağı olmuşdur.

Beləliklə, KP-li xəstələrə ozonoterapiyasının tətbiqi nəticəsində mədəaltı vəzidə iltihabi proseslərin intensivliyi daha sür lə azalırdı. Endogen intoksikasiya dərəcəsi aşağı düşmüş, lipidlərin peroksidləşmə aktivliyi, habelə A₂  fosoflipazın fəallığı azalmış, antioksidant fermentlərin fəallığı artmışdır. Ozonoterapiyanın müsbət effekti əsasən kompleks müalicənin 3-5-ci sutkalarında özünü göstərmişdir.

Bu qrup xəstələrin stasionarda qalması 11,54±0,43 çarpayı- gün olmuşdur ki, bu da birinci qrupla müqayisədə 2.21 çarpayı- gün və ya 16.13% (p<0,05) az olmuşdur.

Beləliklə, KP-li xəstələrin kompleks müalicəsi zamanı ənənəvi müalicə tədbirlərinin aparılması, orqanizmin detoksikasiya qüvvəsinin artmasını sübut edir ki, bu da qan zərdabının toksiklik indeksinin və orta çəkili molekul titrin azalması ilə təsdiq olunur.

Lakin laborator müayinələrin müsbət dinamikası, nəzarət qrupuna aid olan xəstələrdə müalicənin 3-5-ci sutkalarında özünü göstərirdisə, əsas qrup pasiyentlərdə müşahidənin ilk günlərindən qan zərdabında lipidlərin peroksidləşməsinin intensivliyi, habelə A₂ fosfolipazın fəallığının azalması, katalazanın fəallığının isə artması qeydə alınmışdır.

Şübhəsiz ki, II qrup xəstələrdə laborator göstəricilərin bir qədər sürətlə stabilləşməsi qaraciyərin funksional vəziyyətinin korreksiyası ilə də izah olunur. Buna sübut onun detoksikasiya, albumin sintez etmə funksiyalarının bərpası olmasıdır. 

Nəticə:

Əldə edilmiş nəticələrdən məlum olur ki,  kəskin pankreatitə görə müalicə alan xəstələrin kompleks müalicəsində ozonoterapiyanın tətbiqi, mədəaltı vəzidə iltihabi prosəslərin sönməsinə, habelə reparativ proseslərin fəallaşmasına əlverişli mühit yaradır. Kliniki, laborator-instrumental müşahidələr II qrup pasiyentlərdə ağrı sindromunun, dispeptik təzahürlərin, habelə homeostazda  (endogen intoksikasiyanın azalması, lipidlərin peroksidləşmə intensivliyinin artması) baş verən dəyişikliklərin bir qədər sürətlə aradan qaldırılmasına yardımçı olur. Bu tədqiq edilən patologiyanın patogenetik dəyişikliklərinə məqsədyönlü təsir göstərərək klinik effektlərlə özünü göstərir.

Göstərilənlər,  əsas qrup xəstələrin kliniki reabilitasiyasının yaxşılaşmasına və  stasionarda qalma müddətinin 2.21 çarpayı- gün azalmasına səbəb olmuşdur.

 

ƏDƏBİYYАT - LİTERАTURА– REFERENCES:

 

1.Багненко С. Ф. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания / С. Ф. Багненко, Н. В. Рухляда, А. Д. Толстой, В. Р. Гольцов. Под ред. Озерова В. Ф. // С-Петерб. НИИ скорой помощи им. И. И. Джанилидзе. -СПб, 2002. - 24 с.
2.Дегтярёва И. И. Панкреатит. - Киев: Здоров'я, 1992. - 168 с.
3.Колесова О.Е., Леонтьева Г.В., Чудных С.М. Новый подход к лечению острого панкреатита и профилактика его осложнений: Метод. рекоменд. – М., 1996. - 12 с
4.Иванов Ю. В. Современные аспекты возникновния функциональной недостаточности печени при остром панкреатите // Лечащий врач. - 2001. -№2.-С. 21-25.
5.Кон Е.М. Полиорганная дисфункция и недостаточность при остром деструктивном панкреатите // Вест, интенс. терапии. - 2000. - № 2. - С. 17-21.
6.Ward J. В., Petcren O. H., Sutton R. The roll of acinar cell ioised cytosolic calium in acute pancreatitis. Acute pancreatitis (Novel Concepts in Biology and Therapy). Edited by M. W. Buchler et al. - 1999. - P. 35-45.
7.Запорожченко Б. С. Патогенетические механизмы панкреатита и синдро­ма полиорганной недостаточности. Часть I. / Б. С. Запорожченко, В. И. Шишлов. // В1сник морсько1 медицини. - № 3. - 2001. - С. 24-29.
8.Klar E., Messmer K., Warshawf A.L. Pancreatic ischaemia in experimental acute pancreatitis: mechanism, significance and therapy // Br. J. Surg. – 1990. - V. 77. - р. 1205-1210.
9.Зенков Н. К., Меньшикова Е. Б., Шергин С. М. Окислительный стресс. Диагностика, терапия, профилактика. - Новосибирск: РАМН, Сибирское отделение, 1993. - 56 с.
10.Гульман М.И., Винник Ю.С., Черданцев Д.В. Окислительные методы в лечении панкреонекроза. // Девятый Всерос. съезд хирургов: материалы съезда, 20-22 сентября. - Волгоград, 2000. – С. 33.
11.Когтева Г. С. Ненасыщенные жирные кислоты как эндогенные биорегуляторы. / Г. С. Когтева, В. В. Безуглов. // Биохимия. - 1998. - Т. 63. - Выпуск L-С. 6-15.
12.Wang X. D., Deng X. M., Haraldsen P. et al. Antioxidant and calcium channel blockers counteract endothelial barrier injury induced by acute pancreatitis in rats. Scand. J. Gastroenterol. - 1995. - Vol. 30. - P. 1129-1136.
13.Засорин А. А. Динамика морфологических изменений гнойных ран при лечении озонокислородной терапией. / А. А. Засорин, Н. Б. Крохина, Н. П. Макарова и др. // Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». - Москва. - 2004. - С. 58-59.
14.Конторщикова К. Н. Озон и перекисное окисление липидов. // Материалы I Всерос. научн.-практ. конф. «Озон в биологии и медицине». - Нижний Новгород. - 1992. - С. 6-7