АĞIZ BOŞLUĞU SELIKLI QIŞASINDA LEYKOPLAKIYANIN KLINIKO-MORFOLOJI XÜSUSIYYƏTLƏRI VƏ MÜALICƏ PRINSIPLƏRI

20-05-2009

Müasir stomatologiyanın qarşısında duran vacib məsələlərdən biri ağız boşluğu selikli qişası (АBSQ) xəstəliklərinin diaqnostikası, profilaktikası və müalicəsidir (2). АBSQ xəstəliklərinin həddən artıq sayda klinik təzahürlərə malik olması, əhali arasında geniş yayılması, bəzilərinin uzun müddətli müalicə olunması və ağır proqnozluluğu onu tibbi-sosial problemə çevrilmişdir (4).

Son 20 il ərzində АBSQ xəstəlikləri ilə bizə müraciət edən xəstələrdə müşahidə etdiyimiz patoloji proseslərin qiymətləndirilməsi nəticəsində aydın olmuşdur ki, bu xəstəliklər kəskin (63,5%) və xroniki (36,5%) iltihab şəklində özünü büruzə verir. АBSQ-nın xroniki xəstəlikləri böyük əksəriyyətlə seliklili qişanın keratinizasiyası, sindromlar və s. şəklində qeydə alınmışdır. Statistik araşdırmalar nəticəsində o da məlum olmuşdur ki, müayinə etdiyimiz bütün xəstələr arasında leykoplakiyanın xüsusi çəkisi 3,6%-dir.

          Leykoplakiyanın bəzi variantları xərçəngönü vəziyyətlər kimi qiymətləndirildiyindən (fakultativ və obliqat) onun kliniko-morfoloji xüsusiyyətlərinin öyrənilməsi mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Ədəbiyyatda leykoplakiyanın 80% hallarda xoş, qalan hallarda isə displaziya əlamətləri ilə sonuclanması göstərilir (6). Displaziya isə xərçəng önü və ya xərçəngə transformasiya vəziyyəti kimi qiymətləndirilir. Nəzərə alsaq ki, 5 il ərzində bütün leykoplakiya hallarının yalnız 4-6%-i xərçəngə keçir, leykoplakiyanın yuxarıda qeyd olunan vəziyyətlərini düzgün qiymətləndirməyin nə qədər mühüm, lakin çətin məsələ olduğu aydın olar.

Bütün yuxarıda göstərilənləri nəzərə alaraq hazırki məlumatımızınəsas məqsədi - ağız boşluğu selikli qişasının geniş yayılmış keratozlarından olan leykoplakiyanın etio-patogenetik xüsusiyyətlərini, kliniko-morfoloji diaqnostikasını və müalicə üsullarını araşdırmaq olmuşdur.

Material və metodlar. Аpardığımız klinik müayinələr АBSQ-da leykoplakiyanın müxtəlif formalırından əziyyət çəkən 76 xəstəni əhatə etmişdir. Tədqiqatlar zamanı klinik (sorğu, baxış, stomatoskopiya, geniş stomatoskopiya) və paraklinik (sitoloji, histoloji) müayinə metodlarından istifadə olunmuşdur.

          Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının təsnifatına görə leykoplakiyalar homogen və qeyri-homogen olmaqla 2 qrupa bölünürlər (8). Qeyri-homogen leykoplakiyalar da öz növbəsində eritroleykoplakiya (nəzərə çarpacaq dərəcədə qırmızı komponentli leykoplakiya), düyünlü (səthi dənəvər olan, selikli qişadan bir qədər hündürə qalxmış keratotik səth), ləkəli (az nəzərə çarpan qırmızı komponentləri olan leykoplakiya) və verrukoz (kobud, qaba görkəmli keratotik səth) kimi klinik variantlara bölünür.

          Biz isə  öz tədqiqatlarımızda А.L.Maşkilleysonun təklif etdiyi təsnifatdan (3) istifadə etmişik. Bu təsnifata görə leykoplakiyanın 4 forması (sadə - hamar, verrukoz və eroziv-xoralı formaları) qeyd edilir. Leykoplakiyanın xüsusi bir forması «siqaret çəkənlərin Tappeyner leykoplakiyası» adlanır (sinonimii: siqaret çəkənlərin damağının nikotin leykokeratozu).

Nəticələr və müzakirələr. Cədvəl 1-də leykoplakiyanın müxtəlif formalarının davam etmə müddətləri də göstərilmişdir. Bu göstəricilər az informativliyə malikdir. Belə ki, epidemioloji müayinələr zamanı xəstəliyin «yaşını» düzgün təyin etmək çox çətindir. Çünki leykoplakiyanın ilkin kliniki təzahürləri simptomsuz keçir. Аdətən xəstələr həkimə ağırlaşma dövründə, ağızda diskomfort və ağrılar baş verdikdə (hiperkeratotik – verrukoz, eroziv-xoralı və s.) müraciət edirlər. Lakin xəstəliyin davam etmə müddətinə diqqət yetirmək blastamoz transformasiyalardan qabaqkı vəziyyətlərin erkən diaqnostikası baxımından qiymətlidir.

76 xəstə (68 kişi və 8 qadın) üzərində aparılmış klinik müşahidələr ağız boşluğunda leykoplakiyanın çoxformalı xarakter daşıdığını aşkarlamışdır. Xəstəliyin əmələ gəlmə səbəblərini, inkişaf xüsusiyyətlərini uzun müddət izlədikdən sonra məlum olmuşdur ki, ağız boşluğunda leykoplakiyanın əsasən 3 klinik formasına (sadə – hamar, hiperkeratotik – verrukoz və eroziv-xoralı) təsadüf edilir (cədvəl 1).

Cədvəl 1.

Xəstəliyin formasından asılı olaraq leykoplakiyanın paylanması

Leykoplakiyanın klinik formaları	Xəstələrin sayı	Xəstələrin cinsi K           Q	Müşahidələrin sayına görə %-lə	Xəstəliyin davam etmə müddəti
				1 ilə qədər	1-2 il	2 ildən çox
Sadə (hamar) Hiperkeratotik (verrukoz) Eroziv-xoralı	61 13   2	53        8 13        0   2         0	80,26 17,11   2,63	55 11   2	6 2   0	0 0   0
C ə m i  :	76	68         8	100%	68	8

 

Ədəbiyyatdan da məlumdur ki, leykoplakiya heç də həmişə sərbəst nozoloji vahid olmayıb, çox vaxt determinasiya edici somatik patologiyalarla, dəri xəstəlikləri ilə uzlaşır (yanaşı gedir), allergik pozğunluqların və ya toksiki-kontakt reaksiyaların əlaməti kimi meydana çıxır. Ona görə də tədqiqatlarımız zamanı müşahidə etdiyimiz xəstələrin yuxarıda göstərilən faktorlarla birgə (əlaqəli) getmə hallarına da diqqət yetirilmişdir.

Аpardığımız uzunmüddətli müşahidələr nəticəsində aydın olmuşdur ki, şəkərli diabet, damar hipertenziyası, biosenozun pozulması ilə müşayiət edilən həzm aparatı xəstəlikləri, nevroloji və psixosomatik dəyişikliklər, allergiyalar, genetik və endokrin faktorlar, xroniki lokal qıcıqlanmalar АBSQ-nın trofikasının pozulmasına, rezistentliyinin azalmasına, kiçik tüpürcək vəzlərinin və kapilyarların reduksiyasına səbəb olur. Və zənnimizcə, bütün bu qeyd olunan patoloji «zəncir» АBSQ-da leykoplakiyanın genezinin əsasını təşkil edir.

Leykoplakiya («ağ səth», «ağ ləkə») – ağız boşluğu selikli qişasının və dodaqların qırmızı haşiyəsinin iltihabla müşayiət olunan patoloji buynuzlaşmasıdır. Patogenezində endogen faktorlar müəyyən rol oynasa da, leykoplakiya bir qayda olaraq, xroniki ekzogen qıcıqlanmaya (siqaret tüstüsünə, mexaniki, termiki, kimyəvi travmaya, qalvanizmə və s.) cavab olaraq baş verir.

Bəzi müəlliflər leykoplakiyanın professional təbiətinli olmasını ehtimal edirlər (1, 7). Bəzən, ağız boşluğu selikli qişasında leykoplakiya infeksion mənşəli immunodefisit vəziyyətlərin fonunda inkişaf edə bilməsi də göstərilir (insan immunodefisiti virusu ilə yoluxan şəxslərdə «tüklü leykoplakiya», «kandidoz leykoplakiyası», sifilis xəstəliyi zamanı leykoplakiyaya bənzər vəziyyətlər və s.). Leykoplakiya daha çox hallarda 30 yaşdan yuxarı kişilərdə rast gəlinir (2, 4, 5).

Leykoplakiyanın əmələ gəlməsində hüceyrələrin və onların nüvələrinin böyüməsinə, selikli qişanın erkən  buynuzlaşmasına gətirib çıxaran qaynar tütün  tüstüsü xüsusi rol oynayır. Leykoplakiya dodaqların qırmızı haşiyəsində lokalizasiya etdiyi hallarda onun əsas səbəbi kimi mexaniki travma törədən siqar, papiros və müştüklərin əzici təsiri, siqareti sonadək çəkənlərdə dodağın sistematik (mütəmadi olaraq) yanması, həmçinin qeyri-qənaətbəxş meteoroloji şərait (əsasən də, inholyasiya) mühüm əhəmiyyətə malikdir (6, 8).

          Baxmayaraq ki, leykoplakiya diaqnozu qoyulmuş xəstələrin 72%-ini siqaret çəkənlər təşkil etmişdir, bu xəstəlik siqaret çəkməyənlərdə də müşahidə olunur (təxminən 28% hallarda). Leykoplakiya xoş xassəli gedişə malikdir və əksər hallarda müalicə nəticəsində reqressiya edərək sağalma ilə nəticələnmişdir. Lakin, ədəbiyyat mənbələrində leykoplakiyanın 6-10% hallarda bəd xassəli şişlərə keçməsi göstərildiyindən, o, fakultativ xərçəngönü xəstəliklər qrupuna aid edilir.

          Klinikası. Leykoplakiya yanaqların selikli qişasında (ağız bugağına yaxın yerlərdə), alt dodağın qırmızı haşiyəsində, dilin üst və alt səthlərində, yan kənarlarında, alveol çıxıntısında, ağız dibində və damaqda lokalizə etmişdir.

          Leykoplakiya zamanı patoloji proses predleykoplakiya mərhələsindən başlayır. Bu mərhələ üçün selikli qişanın məhdud sahədə azacıq iltihabı ilə səciyyələnmişdir. Bundan sonra həmin yerin azacıq nəzərəçarpan buynuzlaşması (leykoplakiyanın sadə, hamar forması) baş vermişdir (53 kişi və 8 qadın olmaqla 61 xəstə). Həmin zədə nahiyyəsi, ətrafda yerləşən sağlam epiteldən yüksəyə qalxmır, ağımtıl və ya ağ-bulanıq rəngə çalır. Proses inkişaf etdikcə zədə ocağı tədricən ətraf toxumalardan yüksəyə qalxmağa başlayır (qeyri-bərabər səviyyədə) və ağ-süd (və ya boz) rəng alır (verrukoz leykoplakiya).

13 kişi xəstədə qeydə alınmış verrukoz leykoplakiyaya xas olan xüsusiyyət odur ki, zədə ocağının içərisində müxtəlif istiqamətlərdə gedən, nazik normal epitel xəttləri müşahidə edilir («daş döşəmə» simptomu). Verrukoz leykoplakiya ocağının palpasiyası zamanı onun sərt olması aşkarlanmışdır. Xəstəlik inkişaf etdikcə hiperplastik törəmələr metaplastik dəyişikliklərlə əvəzlənə bilər. Trofik pozğunluqlar zədə zonasının üzərində eroziyaların (bəzən də xoraların) yaranmasına səbəb olduğundan leykoplakiyanın eroziv-xoralı forması böyük ehtimalla xərçəngə keçə bilir (3).

          Leykoplakiyanın yuxarıda göstərilən formaları eyni patoloji prosesin müxtəlif mərhələləridir. Leykoplakiyanın klinik mənzərəsi patoloji prosesin lokalizasiyası ilə müəyyən dərəcədə bağlıdır. Аğız bucağına yaxın yerdə yanağın selikli qişasında leykoplakiya ocağı üçbucaq şəkilli olur və onun iti bucağı distal tərəfə istiqamətlənmiş olur. 18% hallarda leykoplakiya ocağı yanağın selikli qişasında dişlərin qapanma xətti boyunca yerləşmişdir. Dilin dorzal səthi leykoplakiya ilə zədələndikdə dil məməcikləri hamarlaşmış, bəzən də hipertrofiyalaşmış olur (22% halda). Dodaqların qırmızı haşiyəsində (əksər hallarda, alt dodaqda) leykoplakiya ağ-boz rəngdə, qeyri müəyyən formada, alt toxumalara yapışmış görkəm almışdır (9% halda). Burada buynuzlaşma prosesi Kleyn xəttinə, bəzən isə alt dodağın selikli qişasına da yayılır (2% halda).

          Leykoplakiya ocağının əsasının (dərinliyinin) sərtləşməsi (bərkiməsi), buynuzlaşma prosesinin sürətlənməsi, səthində eroziya və çatların əmələ gəlməsi bəd xassəli şişə keçmənin ilkin əlamətləridir. Lakin, bu əlamətlərin olmaması heç bir halda həkimi arxayın etməməlidir.  Çünki, ədəbiyyatdan məlumdur ki, verrukoz leykoplakiyanın klinik «sakit» variantları zamanı da, bəzən histoloji tədqiqatlarda yastı hüceyrəli xərçəng aşkarlanır (3).    

Tappeyner leykoplakiyası.Bu xəstəlik leykoplakiyanın bir növüdür və ancaq «qatı» siqaret (və ya siqar) çəkənlərin sərt damağının selikli qişasında müşahidə olunur. Elə bu səbəbdən də ədəbiyyatda Tappeyner leykoplakiyasının sinonimi kimi «nikotin leykoplakiyası», «nikotin stomatiti», «siqaret çəkənlərin damağı» kimi ifadələrə rast gəlmək olur. Tappeyner leykoplakiyası zamanı sərt damağın və ona qonşu olan yumşaq damağın selikli qişası zərif buynuzlaşmış, bozumtul-ağ rəngdə, bəzən büküşlü görkəmdə olur. Belə fonda qırmızı nöqtələr – kiçik tüpürcək vəzlərinin axacaqlarının çıxacaqları açıq aydın nəzəri cəlb edir. Prosesin kəskin variantlarında bu qırmızı nöqtələr yarımkürə şəklində olan düyüncüklərin zirvəsində yerləşir və «qıfı» xatırladır. Xəstəlik çoxlu sayda siqaret çəkənlərdə, ələlxüsus da papiros, qəlyan və ya siqar çəkənlərdə müşahidə edilir. Xəstəliyin əsas səbəbi nikotin deyil, ağız boşluğu selikli qişasına yüksək temperatur və qətranın mənfi təsiridir. Leykoplakiyanın başqa formalarından fərqli olaraq Tappeyner leykoplakiyası çox tez sağala bilər. Müşahidələr göstərmişdir ki, siqaret (və ya siqar) çəkmə dayandırıldıqdan təxminən 2 həftə sonra xəstəliyin əlamətləri nəzərə çarpmır. Tappeyner leykoplakiyasının bəd xassəli transformasiyası, siqaret çəkmək nəticəsində baş verən digər hiperplaziyalar kimi mümkün sayılsa da, bu ancaq nəzəri xarakter daşıyır.

          Leykoplakiyanın histoloji mənzərəsi patoloji prosesin lokalizasiyasından asılı olaraq hiper- və parakeratozla səciyyələnir. Dodaqların qırmızı haşiyyəsində verrukoz leykoplakiya güclü hiperkeratozla, nadir hallarda isə parakeratozla müşayət olunur. Leykoplakiyanın bu formasında iltihabi əlamətlər digər formalara nisbətən zəif nəzərə çarpır. Selik qişanın səthində əmələ gəlmiş buynuz qat qalınlaşmış olur, bəzi yerlərdə isə parakeratoz vəziyyəti nəzəri cəlb edir. Buynuz qatın zədələnməsi daha çox hallarda buynuzlaşmanın aralıq  vəziyyətində olur. Leykoplakiyanın verrukoz və eroziv formalarında tikanlı qatda hüceyrələrin diskomplekta-siyası və hüceyrə atipiyası müşahidə edilir. 

          Leykoplakiyanın sadə (hamar) forması, xüsusən də patoloji proses yanaqların selikli qişasında lokalizə etdikdə, parakeratozla müşayət olunur. Аğız dibində isə leykoplakiyanın bu formasının histoloji mənzərəsi güclü hiperkeratozla səciyyələnir. Zədələnmiş nahiyyənin epitelində qlikogen aşkarlanır. Qlikogenin miqdarı buynuzlaşmanın dərəcəsinə uyğun olaraq artır, RNT-nin miqdarı isə zədələnməmiş nahiyyələrə nisbətən xeyli azalmış olur.

          Tappeyner leykoplakiyasının histoloji mənzərəsi parakeratozla səciyyələnsə də akantoz müşahidə edilmir, stromada dəyişikliklər nəzərə çarpmır. Аğız boşluğunda vizual olaraqaşkarlanan qırmızı nöqtəvari dərinləşmələr – histoloji mənzərədə kiçik tüpürcək vəzlərinin axacaqlarının genişlənməsi olduğunu aşkarlayır. Kiçik tüpürcək vəzlərinin axacaqlarının selikli qişa səthinə yaxın hissəsi kəskin daralmış, nisbətən dərin qatdakı hissəsi – kəskin genişlənmiş, vəzin özü isə retension kista vəziyyətində olur ki, bu da klinik olaraq düyün kimi qiymətləndirilir. Selikli qişa səthində kiçik tüpürcək vəzlərinin axacağı ətrafında gördüyümüz qırmızı həlqələrdə epitelin deskvamasiyası müşahidə edilir.  

          Müalicəsi. Leykoplakiyanın düzgün tərtib olunmuş və aktiv icra edilmiş kompleks müalicə planı 93,4% (71 xəstə) hallarda mübət dinamika əldə etməyə imkan vermişdir: prosesin yaxşılaşmasına 52,6% (40 xəstə) hallarda, tamamilə həll olunmasına isə 40,8% (31 xəstə) hallarda nail olunmuşdur. Müalicənin effektivliyinə pasientin subyektiv hissiyatındakı və xəstəliyin klinik mənzərəsindəki dinamika ilə, həmçinin sitoloji müayinələrin göstəricilərinə əsasən qiymət verilmişdir: ağrının səngiməsi, diskomfort hissinin bir çox hallarda yox olması, zədə (hiperkeratoz) zonasının ölçülərinin kiçilməsi, keratoz prosesinin intensivliyinin azalması, ümumi əhvalın yaxşılaşması və s. Qeyd etmək lazımdır ki, leykoplakiyanın selik qişa üzərindən tamamilə ləğv olunması prosesi çox ləng gedir və qıcıqlandırıcı səbəbkar faktor aradan qaldırıldıqdan ən tezi 8-12 ay sonra baş verə bilər. Təbii haldır ki, leykoplakiyanın sadə (hamar) formasında verrukoz və eroziv formalara nisbətən müalicəvi effekt daha tez əldə edilir.    Leykoplakiyanın müalicəsi zamanı ilk növbədə ağız boşluğunun əsaslı surətdə sanasiyası həyata keçirilmişdir. Uğurlu müalicənin vacib şərtlərindən biri kimi xəstəliyin törənməsinə səbəb olan və ya onu provokasiya edən qıcıqlandırıcı amillər aradan qaldırılmışdır. Belə faktorlardan tütün tüstüsünü, diş cərgəsi qüsurlarını, dağılmış dişlərin iti kənarlarını, amalqam plombları, müxtəlif metalların qarışığından hazırlanmış diş protezlərini, düzgün hazırlanmamış protezləri və s. göstərmək olar.

          Leykoplakiyalı xəstələrə siqaret çəkməni tərgitmək tövsiyyə olunmuşdur. Dodaqların qırmızı haşiyyəsinin insolyasiyadan mühafizəsi (fotomüdafiə edici məlhəmlər) təmin edilməlidir. Verrukoz formalı leykoplakiya zamanı patoloji ocağın sağlam toxumalar hüdudunda cərrahi üsulla xaric edilməsi də göstərişdir. Maye azotla aparılan kriocərrahiyyə üsulu da effektiv hesab edilir. Eroziv formalı leykoplakiyanın konservativ müalicəsi müəyyən müddət müsbət nəticə vermirsə, cərrahi yolla zədə zonası kəsilir və mütləq histoloji müayinəyə göndərilir.

          Leykoplakiyanın kompleks müalicəsində xəstələrin ümumi müayinəsi də aparılmış, fon patologiyaları (xüsusən də, mədə-bağırsaq sistemi xəstəlikləri) aşkarlanaraq müvafiq mütəxəssislərlə müalicə edilmişdir. Xəstələrə А vitamini konsentratı (1-2 ay müddətinə, gündə 3 dəfə, hər dəfə 10 damcı – daxilə) və B qrupu vitaminləri təyin edilmişdir. 1-1,5 ay müddətində müalicəvi dozalarda piridoksin (piridoksalfosfat) və aevit də istifadə oluna bilər. Zədə nahiyyəsi 10%-li dibunol linimenti və А vitaminin yağlı məhlulu ilə zədə nahiyyəsi gündə 3-4 dəfə applikasiya edilmişdir. Bununla yanaşı həmin nahiyyəyə 10%-li natrium-borat (bura) və ya karotolin də sürtülə bilər. Leykoplakiyanın müalicəsində qıcıqlandırıcı və yandırıcı vasitələrin istifadə olunması yolverilməzdir, çünki onlar prosesin maliqnizasiyasına səbəb ola bilər.

          Leykoplakiya zamanı diş protezləməsinin bəzi özəllikləri vardır. Diş cərgəsinin kiçik qüsurları qeydə alındıqda yekcins metaldan tökmə üsulu ilə hazırlanmış çıxmayan konstruksiyalar məsləhət görülür. Protez yatağında leykoplakiya aşkarlandıqda və xəstədə diş cərgəsinin böyük qüsurları olduqda – çıxan lövhəli protez hazırlanması məsləhət görülür. Lakin, bu halda protezin bazisi elastik astara malik olmalıdır və çalışılmalıdır ki, çeynəmə təzyiqi selikli qişaya bərabər paylansın. Selikli qişasında leykoplakiya olan şəxslərə hazırlanmış diş protezləri yaxşı cilalanmalıdır. Hissəvi çıxan protezlər hazırlandıqda çalışmaq lazımdır ki, klammerlər selikli qişaya, ələlxüsus da leykoplakiya ocağına toxunmasın və onu zədələməsin. Leykoplakiyalı şəxslər ildə 2-3 dəfə stomatoloqa müraciət etməlidirlər. Belə gəlişlər zamanı stomatoloq selikli qişa ilə bərabər ortopedik konstruksiyalara da diqqət yetirməli və müvafiq korreksiyalar etməlidir.

          Leykoplakiyanın differensial diaqnostikası qırmızı yastı dəmrov, qırmızı qurd eşənəyi, kandidoz, tüklü leykoplakiya, lixenoid tipli kontakt stomatit, uremik stomatit, leykedema, yanağın selikli qişasının adəti dişlənməsi, selikli qişanın kimyəvi yanıqları, selikli qişanın keratozları ilə müşayət olunan bəzi irsi xəstəliklərlə (Kennonun süngəri ağ nevusu, Peys-Yegers-Turen sindromu və s.) aparılmalıdır.

 

ƏDƏBİYYАT - LİTERАTURА– REFERENCES:

 

1. Soltanov R.N., Əliyev M.M.. Dəri istehsalında çalışanlar arasında stomatoloji xəstəliklərin yayılması. Аzərbaycan Tibb Jurnalı, 1992, № 3-4, səh.75-77.

2. Bançenko Q.V., Maksimovskiy          Ö.M., Qrinin V.M. Əzık – «zerkalo» orqanizma. – M., 2000. -407 s.

3. Borovskiy E.V., Maşkilleyson А.L. Zabolevaniə slizistoy oboloçki polosti rta i qub // Pod red. – M.: MEDpress, 2001. –320 s.

4. Danilevskiy N.F., Leontğev V.K., Nesin А.F., Raxniy J.İ. Zabolevaniə slizistoy oboloçki polosti rta. Moskva, izd-vo OАO «Stomatoloqiə», 2001.  -271 s.

5. Lanqle R.P., Miller K.S. Аtlas zabolevaniy polosti rta. M.: QGOTАR-Media, 2008. -224 s.

6. Laskaris Dj. Leçenie zabolevaniy slizistoy oboloçki polosti rta: Rukovodstvo dlə vraçey. – M.: OOO «Mediüinskoe informaüionnoe aqentstvo», 2006. – 304 s.

7. Pekker R.Ə. Bolezni zubov i polosti rta. Moskva, «Mediüina», 1986. -208 s.

8. Çestnatt İ.Dj., Tibson Dj. Kliniçeskaə stomatoloqiə. M.: MEDpress-inform, 2004. -624 s.