SAĞLAMLIQ

UŞAQLARDA BRONXOBSTRUKSİYANIN MÜALİCƏSİ ZAMANI NEBULAYZER TERAPİYASININ EFFEKTİVLİYİ

02-07-2015

Açar sözlər: uşaqlar, bronxobstruktiv sindrom

Ключевыеслова: дети, бронхообструктивныйсиндром

Keywords: children, bronchial obstruction

     Uşaqlarda kəskin respirator virus infeksiyalarının (KRVİ), obstruktiv bronxitin, bronxial astmanın (BA) geniş yayılması onların müalicəsinə dair yanaşmaların təkmilləşdirilməsini diktə edir [1]. Tənəffüs yollarının bronxobstruk-siyası  uşaq yaşlarında tez-tez rast gələn və təcili yardım tələb edən vəziyyətlərdən sayılır. Bu zaman müalicənin effektivliyi dərman preparatının seçiminin adekvatlığından və onun tənəffüs yollarına yeridilməsi üsulundan asılıdır. Məhz xəstənin klinik vəziyyətindən və yaşından asılı olaraq  onun yeridilməsi üsulunun optimal variantı bu kateqoriyadan olan xəstələrin müalicəsinin effektivliyinə təsir göstərir.Dozalayan aerozol inhalyatorların vasitəsilə və hətta speysorların, aeroçamberlərin və s. tətbiqi ilə xolinolitiklərin və b2-aqonistlərin inqalyasiyası heç də həmişə gözlənilən nəticəni vermir. Nebulayzer vasitəsilə dərman preparatlarının yeni üsulla yeridilməsi imkanı əmələ gəldikdə isə vəziyyətin xeyli dəyişildiyi bir çox ədəbiyyatlarda öz əksini tapır [2-4].
     Nebulayzer dərman preparatlarının püskürdülməsi üçün inhalyasiya qurğusu olub, optimal ölçüsü 1 mkm-dan 5 mkm-ə qədər hissəciklərdən ibarət xırdadispersli aerozol əldə etməyə imkan verir. Xırdadispersli dərman aerozolları kiçik bronxlara, həmçinin bronxiollara və alveollara sərbəst şəkildə nüfuz edirlər [2].
     «Nebulayzer» termini latın «nebula» sözündən götürülərək, «duman», «bulud» demədir. Nebulayzerlər haqqında ilk məlumatlar 19-cu əsrin sonunda meydana çıxmışdır – belə ki, duru dərman maddəsini aerozola çevirən qurğu belə adlandırılmışdır.
     Müasir nebulayzerlər duru dərman maddəsini sıxılmış havanın (şırnaqlı və ya kompressor, nebulayzer) və ya ultrasəs dalğalarının (ultrasəs) təsiri altında aerozola çevirirlər [3]. Ultrasəs nebulayzerlərdən əsas etibarilə yuxarı tənəffüs yollarının xəstəliklərinin müalicəsində istifadə edilir.
     Aşağı tənəffüs yollarının və xüsusəndə bronxial astmanın müalicəsində ultrasəs nebulayzerləri istifadə edilmir, çünki onlar qatı mayeləri praktik olaraq aerozola çevrilmirlər, həmçinin ultrasəsin təsiri altında bir çox dərman preparatları, o cümlədən kortikosteroidin suspenziyasının tərkib hisəsi dağılaraq inaktivləşə bilirlər [1].
     BA ilə xəstələrin müalicəsində şırnaqlı nebulayzerlərdən istifadə edilir ki, onların iş prinsipi aşağıdakı kimidir: xüsusi boru vasitəsilə sıxılmış hava rezervuara (konteynerə) verilir, oraya isə dərman maddəsinin məhlulu tökülür, qurğunun çıxışında isə aerozol əmələ gəlir və o, xəstəyə maska və ya müştük vasitəsilə inhalyasiya edilir [5].
     Nebulayzer müalicəsinin məqsədi preparatın terapevtik dozasının qısa müddət ərzində patoloji prosesin baş verdiyi yerə aerozol formada çatdırılmasından ibarətdir. Bəzi hallarda bronxların keçiriciliyini tamamilə bərpa edilməsi mümkün olmadığı üçün nebulayzer  əlavə təsirlər olmadan daha tez  yaxşı nəticələr əldə etməyə imkan verir [3].

Nebulayzer müalicəsinin üstün cəhətləri aşağıdakılardan ibarətdir:

onların tətbiqi rahatdır;

tənəffüsü və dərman maddələrinin daxil olmasını koordinasiya etməyə lüzum yoxdur, bu isə çox kiçik yaşlı uşaqlarda (həyatının 1-ci aylarından) metodun istifadəsini asanlaşdırır;

tənəffüs yollarında dərman maddəsinin yüksək qatılığının yaradılması sayəsində klinik effektivliyin müsbət olması;

aerozolun tərkibində tənəffüs yollarının selikli qişasını qıcıqlandıran freon və propellentlər (həlledicilər və ya qazları daşıyanlar) olmaması;

parenteral manipulyasiyalar aparmadan bronxların keçiriciliyinin bərpa edilməsi imkanının olması;

daha qoruyucu qeyri-invaziv metodika ilə xəstə və onun yaxınları ilə müsbət anlaşmanın əldə edilməsinə səbəb olur [3].

     Əgər xəstə müştükdən nəfəs ala bilirsə, onda məhz ondan istifadə etməsi məqsədəuyğundur, çünki maskanın tətbiq edilməsi müalicənin effektivliyini azaldaraq, preparatın bir hissəsi (təqribən yarısı) onun sifətində çökməsinə və ya preparatın gözə düşməsi ehtimalarını artırır. Bu faktorlar nebulayzerlə aparılan müalicənin düzgün olmadığında xəbər verir.
    Şırnaqlı nebulayzerin effektivliyi aerozolun hissəciklərinin ölçüsündən asılıdır. 5-8 mkm ölçüyə malik hissəciklər  burun-udlaqda, qırtlaqda və traxeyada, 2-4 mkm ölçüdə – aşağı tənəffüs yollarında (orta və kiçik bronxlarda), 0,5-2 mkm alveollarda çökürlər. Lakin 0,5 mkm-dən kiçik ölçüyə malik hissəciklər ağciyərlərdə çökmürlər, çünki şırnaqlı nebulayzerlərdə hissəciklərin ölçüsünə işçi qaz axınının sürəti təsir göstərir [4].
    Nebulayzer müalicəsinin tətbiqi aşağıdakı xəstəliklər zamanı aparılır: bronxial astma, ağciyərlərin xronik obstruktiv xəstəliyi, yuxarı tənəffüs yollarının xəstəliyi (KRVİ, rinitlər, faringitlər, tonzillitlər, traxeitlər, laringitlər), aşağı tənəffüs yollarının xəstəlikləri (kəskin və xronik bronxit, obstruktiv bronxit, pnevmosist və  mikotik pnevmoniya), mukovissidoz, uşaqlarda viruslu bronxiolit, bronxoektaziya xəstəliyi, uşaqlarda ağciyərlərdə irinli xəstəliklər [3].

Nebulayzerdən istifadə qaydaları:

inhalyasiya oturaq vəziyyətdə aparılır, nebulayzeri bilavasitə öz qarşı-sında tutmaq və prosedur zamanı danışmamaq tövsiyə olunur;

həlledici qismində steril fizioloji məhluldan istifa etmək lazımdır (distillə olunmuş və ya qaynadılmış su yararlı deyildir);

inhalyasiya məhlulunun doldurulması zamanı steril iynə və şprislərdən istifadə edilir;

nebulayzerin doldurulması bilavasitə inhalyasiyadan əvvəl həyata keçirilir;

nebulayzerin kasasının 2-5 ml-ə qədər doldurulması tövsiyə olunur;

işçi qaz axının dəqiqədə 6-10 l həcmində istifadə olunması məsləhət görülür,  kompressordan istifadə etdikdə optimal parametr artıq verilmişdir, yüksək axın sürətində  hissəciklərin ölçüsü kiçik və inhalyasiya vaxtı qısadır;

inhalyasiya zamanı xəstə dərindən, yavaş-yavaş, ağız vasitəsilə  nəfəs almalıdır. Bu, xüsusilə maskadan istifadə etdikdə vacibdir, maska xəstənin sifətinə sıx yapışmalıdır:  məsafənin artması inhalyasiyanın effektivliyini xeyli azaldır;

xəstəyə  hər nəfəsvermədən əvvəl 1-2 saniyə ərzində tənəffüsü dayandırması (əgər bu, mümkündürsə) tövsiyə olunur;

kortikosteroid preparatların və antibiotiklərin inhalyasiyasından sonra ağızı səylə yaxalamaq (maskadan istifadə etdikdə göz nahiyəsinə toxunmadan yuyunmaq) lazımdır;

inhalyasiyadan sonra nebulayzeri təmiz su ilə yumaq, qurutmaq lazımdır. Nebulayzerin tez-tez yuyulması preparatların kristallaşmasının və qurğunun bakterial çirklənməsinin qarşısını almaq üçün lazımdır. Əgər bir nebulayzerdən bir neçə şəxs istifadə edirsə, onda hər istifadədən sonra təlimatda göstərildiyi kimi, maksimal ehtiyatlılıqla nebulayzerin təmizliyini və dezinfeksiyasını aparmaq lazımdır;

hava filtrini vaxtında dəyişmək lazımdır;

mayenin kompressora düşməsinə yol verməmək və iş vaxtı kompressorun üstünü örtmək lazımlır.

     Nebulayzer kameralarının xidmət müddəti  müxtəlifdir (3 aydan 3 ilə qədər). Nebulayzerin birləşən hissələrinin uzun müddət yararlı qalması üçün onların sökülmüş vəziyyətdə saxlanması tövsiyə olunur [4].

Nebulayzer vasitəsilə aşağıdakı preparatlar təyin edilə bilər:

nebulayzerlər üçün bronxolitiklər (nebulalarda ventolin, berotek, berodual və atrovent məhlulu və s.);

nebulayzerlər üçün inhalyasion kortikosteroidlər (pulmikort, fliksotid);

nebulayzerlər üçün kromonlar (kromoheksal);

nebulayzerlər üçün mukolitiklər (lazolvan və ya ambrobene, ambroheksal, inhalyasiya üçün ampulalarda fluimusil);

kombinə olunmuş preparat - fluimusil antibiotiki; antibiotiklər və antiseptiklər (dioksidin);

fizioloji məhlul [4].

Nebulayzer vasitəsilə aşağıdakıları inhalyasiya etmək məsləhət olunmur:

yağlı məhlullar qəti qadağandır.

sistem hormonal preparatları (deksazon, hidrokortizon, prednizolon) – inhalyasiya texniki olaraq işlədilməsi mümkündür, lakin onların təsiri yerli olmayaraq, sistem xarakter daşıyacaqdır (venaya yeridildiyi kimi);

qarışıqlar (onlara bitkilərin həlimləri aiddir) – qarışıqların hissəcikləri nebulayzerdə əmələ gələn aerozol hissəciklərinə nisbətən iridirlər [5].

     Obstruktiv bronxit, bronxiolit zamanı müşahidə edilən bronxobstruktiv sindromun müalicəsində nebulazer vasitəsi ilə aşağıdakı dərmanlardan istifadə edilir:

ventolin (salbutamol) 0,1 mq/kq bədən çəkisinə (nebulada 2,5 ml-də 2,5 mq) 1 saat ərzində  hər 20 dəq-dən bir (3 dəfə), sonra gün ərzində 3 dəfə.

berodual (fenoterol hidrobromid + ipratropium bromid) bu məhlullarda: 6 yaşa qədər – inhalyasiya üçün 10 damcı gündə 3 dəfə, 6 yaşdan yuxarı – inhalyasiya üçün 10-20 damcı gündə 3-4 dəfə. Təyin olunmuş doza nebulayzerin kamerasında 2-3 ml-ə qədər fizioloji məhlulla həll edilir;

fliksotid (dozanı xəstəliyin ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq fərdi təyin edirlər);

fluimusil (3 ml-də 300 mq asetilsistein olan ampulalar, 10%-li məhlul, gündə 1-2 dəfə  ½ – 1 ampula).

ambrobene (1 ml-də 7,5 mq inhalyasiya üçün məhlul): 2 yaşa qədər – 7,5 (1 ml) gündə 2 dəfə;  2-5 yaş –  1 ml gündə 3 dəfə; 5-12 yaş  – 2 ml gündə 2-3 dəfə.

atrovent (ipratropium bromid)  flakonlarda:  1 yaşa qədər - inhalyasiya üçün  5-10 damcı gündə 3 dəfə, 1 yaşdan yuxarı uşaqlar - inhalyasiya üçün 10-20 damcı gündə 3 dəfə 3 r/d;

berotek (fenoterol) məhlulda (1 ml-də - 1 mq fenoterol hidrobromid): 6 yaşa qədər – 5 damcı gündə 3 dəfə; 6-12 yaş – 0,25-0,5 ml (məhluldan 5-10 damcı) – gündə 3 dəfə; 12 yaşdan yuxarı – 0,5 ml berotek gündə 3 dəfə [5].

Bronxial astma tutmasının aradan qaldırınmasında qısa təsirli inhalyasion β₂-aqonistlər (salbutamol, ventalin, terbutalin, berotek, retafil, durofilin, eufilonq) daha effektivdir. Bu preparatları portativ dozalaşmış inhalyatorların, toz şəkilində buraxılan inhalyatorların, inhalyasion maskaların köməyi ilə, həmçinin maye formalı bronxospazmolitiklərin inhalyasiya üçün istifadı olunan nebulayzerlərin vasitəsilə orqanizmə yeritmək olar.

Bronxial  astmanın ağırlıq dərəcələrindən asılı olaraq müalicə alqoritmi aşağıdakı kimidir [6]:

Yüngül persistə edən BA-nin tutmasının müalicə alqoritmi

Aşağıdakı bronxospazmolitik preparatlardan birinin inhalyasiyası həyata keçirilir:

b2-aqonist (salbutamol, berotek);

ipratropium bromid (atrovent);

kombinə olunmuş preparat (b2-aqonist və ipratropium bromid)

berodual (xüsusən erkən yaşlı uşaqlarda məsləhətlidir) [6].

      Uşaq nebulayzer vasitəsilə preparatdan 1-2 doza  nəfəs alır və ya spayser, aeroçamberdən istifadə edir. Nebulayzer olmadıqda dozalanmış aerozol tətbiq edilir. Müalicənin effektivliyi 20 dəqiqədən sonra qiymətləndirilir. Nebulayzer müalicəsinin klinik effektivliyinin öyrənilməsi zamanı, bizim fikrimizcə, hətta berotek və ya berodualın 6-8 dəqiqə ərzində bir dəfə inhalyasiyası bronxobstruk-siya vəziyyətinin yox olmasına və xəstələrin 50%-də çətinləşmiş tənəffüs tutmalarının dayanmasına gətirib çıxarır.
     Nebulayzer və ya dozalayan inhalyator  vasitəsilə bronxospazmolitik preparatın inhalyasiyasından sonra ilk 20 dəqiqə ərzində lazımi effekt əldə etmədikdə prosedur 1 saat ərzində hər 20 dəqiqədən sonra (3 dəfə) təkrarlanır [6].
     Bizim müşahidəmizə əsasən, xəstələrin 90%-də bu metodika onların vəziyyətinin yaxşılaşmasına imkan vermişdir. Növbəti günlər 24-48 saat ərzində hər  4-6 saatdan sonra  b2-aqonistlərlə  bronxospazmolitik müalicə aparılmışdır.
     Yüngül kəskin tutmanın ləğv edilməsindən sonra əgər uşaq bazis müalicəsi (natrium nedokromil, natrium kromoqlikat, inhalyasion kortikosteroidlər) alırsa, preparatın qəbulunu davam etdirmək lazımdır.  Bazis terapiyanın məqsədi – kəskinləşmələrin, ağırlıq və tezliyini, bronxların hiperreaktivliyini azaltmaqla xəstəliyin remissiyasına nail olmaq və ağ ciyərlərin funksiyasını yaxşılaşdırmaqdır. Bazis terapiyada istifadə olunan preparatlara iltihabəleyhinə qeyri-steroid preparatlar (kromonlar) – natrium kromoqlikat (intal), nedokromil natrium (tayled), inhalyasion qlükokortikoidlər, monoterapiya şəklində ya uzun müddətli β₂-aqonistləri ilə kombinasiya şəkildə, sistem kortikosteroidlər və leykotrien reseptorların aqonistləri (sinqulyar, akolat) aiddir.
     Qənaətbəxş nəticə almadıqda və xəstənin funksional müayinələrinin göstəricilərinin daha da kəskinləşdiyi zaman xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini orta-ağır persistə edən  bronxial astma kimi qiymətləndirmək lazımdır.

Orta-ağır persistə edən  BA- nın  tutmasının  müalicə alqoritmi:

Bronxospazmolitik preparatlardan birinin 1-2 dozada inhalyasiyası:

b2-aqonist (salbutamol, ventolin, berotek);

kombinə olunmuş bronxospazmolitik (b2-aqonist + ipratropium bromid) – berodual.

Nebulayzer vasitəsilə ipratropium bromid və ya kombinə olunmuş preparat (berodual) əlavə etməklə b2-aqonistin inhalyasiyası. Nəticəni 20 dəqiqədən sonra qiymətləndirmək lazımdır [7].

     Qeyri-stabil vəziyyətdə bronxospazmolitikin inhalyasiyasını nebulayzer vasitəsilə 1 saat ərzində hər 20 dəqiqədən bir təkrar etmək lazımdır. Əgər simptomlar əvvvəlki kimi qalırsa və ya artırsa, bronxospazmolik preparatların inhalyasiyası ilə paralel olaraq nebulayzer vasitəsilə 1 saat ərzində hər 20 dəqiqədən bir  qlükokortikosteroidlər (fliksotid, pulmikort) əlavə edirlər [8].
     Kəskin orta-ağır persistə edən BA- nın tutmasının ləğvindən sonra qənaətbəxş nəticə aldıqda – bronxospazmolik müalicəni hər 4 saatdan bir aşağıdakı qaydada davam etdirilir:

qısa təsirə malik b2-aqonistlər nebulayzer vasitəsilə 1-2 gün ərzində təyin edilir

klinik əlamətlərin və funksional müayinələrin normallaşana qədər uzun təsirli bronxolitiklərdən (b2-aqonistlər – salmoterol, formoterol, metilksantinlər) verilməsi məsləhətdir

Uzuntəsirli β2-aqonistlərin peroral formaları (spiropent, volmaks) BA-nın yüngül və orta ağır gedişində istifadə edirlər.

     Müalicədən sonar qeyri-qənaətbəxş nəticə aldıqda  inhalyasion qlükokortikoidlərin dozasını 1,5-2 dəfə artırırmaq lazımdır. Uşaqların  BA-nın müalicəsində aşağıdaki inhalyasion qlükokortikoidlər istifadə edilir: belkametazon dipropionat (bekotit), beklomet, bekloforte, aldesin, aldofort, beklazon eko asan nəfəs), budesonid (pulmokort-turbuxaler, benakort, budekort), flunizolid (inqakort), mometazona furoat (asmaneks-tvistxaler, 12 yaşından uşaqlara), flutikazon propionat (fliksotid, flütid). Onların sutkalıq dozası yaşından və xəstəliyin gedişinin ağırlığından asılıdır.
     Aparılan müalicə effect vermədikdə prednizolonun 1-2 mq/kq dozasına ekvivalent olan dozada sistem qlükokortikosteroidlərindən istifadə edirlər. Bu zaman xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini və müalicəsini  ağır persistə edən BA-da olduğu kimi seçilir [9].

Ağır persistə edən BA -nın  tutmasının müalicə alqoritmi:

     Müalicəni stasionarda oksigenoterapiyadan, nebulayzer vasitəsilə bronxos-pazmolitiklərdən, həmçinin adekvat dozalarda qlükokortikosteroidlərdən başla-yırlar. Nebulayzer vasitəsi ilə aparılan müalicəyə daha çox üstünlük verirlir. Qısa təsirli b2-aqonistlərdən (ventolin – nebula/salbutamol) 1 saat ərzində 20 dəqiqəlik intervalla, daha sonra isə  hər 1-4 saatdan bir istifadə edirlir. Bronxospazmolitik təsiri gücləndirmək üçün ipratropium bromid əlavə etmək və ya b2-aqonist ilə ipratropium bromidin kombinə olunmuş preparatından (berodual, berotek) istifadə etmək olar [4, 7].
     Uşaq astmatik status mərhələsində olduqda isə aşağıdakı müalicə alqoritmi təyin edilir: asmatik statusun I-II mərhələdə hər 4 saatdan bir inhalyasion β₂-aqonistlər, vena daxili qlükokortikosteroidlər – prednizolon 2-5 mq/kq sutka hesabı ilə, astmatik statusun II-III mərhələsində isə 5-10 mq/kq sutka hesabı ilə yeridilir. Eyni zamanda 2,4%-li eufillin məhlulu ilə (5-6 mq/kq birdəfəlik dozada) infuzion terapiya damcı çəkilində aparılır. Eufillinlə uzun müddətli infuzion terapiya zamanı qan zərdabında teofillinin konsentrasiyası nəzarət altına alınmalıdır. Tez-tez kəskinləşmələr olarsa, qısa kursla prednizolon da peroral formada sutkada 1-2 mq/kq çəkiyə istifadə edilir (5-7 gün).
     Beləliklə, BA zamanı nebulazer vasitəsi ilə dərmanların yeridilməsi xəstəliyin ağırlaşma riskini xeyli azaldır və xüsusəndə kortikosteroidlərin sistemli biomümkünlüyü aşağa salır.
     Bizim apardığımız nebulayzer müalicəsi tənəffüs yollarının obstruksiya-sının müalicəsində onun yüksək effektivliyə malik olmasını təsdiq edir və bununla yanaşı bu müalicə uşaqların psixikasına təsir edən parenteral manipulyasi-yalardam mümkün qədər az istifadə etməsinə imkan verir.

 ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES: 

1.Pool J, Cremonesini D. Asthma inhaler use in young children. //Community Pract. 2014 Dec;87(12):44-7.

2.European Respiratory Sosiety Guidelines on the use of nebulizers. //European Respiratory Journal №1, 2001, 18.

3.de Vries TW, van den Berg PB, Duiverman EJ, de Jong-van den Berg LT. Effect of a minimal pharmacy intervention on improvement of adherence to asthma guidelines. //Arch Dis Child. 2010 Apr;95(4):302-4.

4.Brocklebank D, Ram F, Wright J, et. al. Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematic review of the literature. //Health Technol Assess. 2001;5(26):1-149.

5. Ram FS. Clinical efficacy of inhaler devices containing beta(2)-agonist bronchodilators in the treatment of asthma: cochrane systematic review and meta-analysis of more than 100 randomized, controlled trials. //Am J Respir Med. 2003; 2(4):349-65.

6.Mitchell EA, Didsbury PB, Kruithof N, et.al. A randomized controlled trial of an asthma clinical pathway for children in general practice. //Acta Paediatr. 2005 Feb; 94(2):226-33.

7. Vézina K, Chauhan BF, Ducharme FM. Inhaled anticholinergics and short-acting beta(2)-agonists versus short-acting beta2-agonists alone for children with acute asthma in hospital. //Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 31;7.

8.Kenyon CC, Fieldston ES, Luan X, Keren R. Safety and effectiveness of continuous aerosolized albuterol in the non-intensive care setting. Pediatrics. 2014 Oct;134(4).

9.Travers AH, Milan SJ, Jones AP, et.al. Addition of intravenous beta(2)-agonists to inhaled beta(2)-agonists for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev.2012 Dec 12.