AÇIQ ARTERİAL AXACAĞI OLAN KÖRPƏLƏRDƏ KLİNİK, LABORATOR GÖSTƏRİCİLƏRİN VƏ YARANAN AĞIRLAŞMALARIN ARAŞDIRILMASI

12-11-2018

Anadangəlmə ürək qüsurları ürək və iri damarların kifayət qədər geniş və müxtəlif mənşəli xəstəlikləri olub, ürəyin qan dövranı dəyişiklikləri, artıq yüklənməsi və ürək çatışmazlığı ilə müşayiət olunur. Ürək qüsurlarının rastgəlmə tezliyi yüksəkdir, müxtəlif mənbələrin məlumatına görə, hər yeni doğulmuşların 0,8-1,2%-ində rast gəlinir [1]. Anadangəlmə ürək qüsurlarının nisbətən yüngül ürək inkişafının pozuntusu, eləcə də həyati təhlükəli ağır patologiyaları mövcuddur. Preterm körpələrdə Botalov axacağının bağlanmamasının rast gəlmə tezliyi 20%-60% arasında dəyişir və bu nisbət hamiləlik həftəsi və doğuşun ağırlığı ilə tərs mütənasibdir [2]. Normal halda uşaq doğulduğu an ilk nəfəs alanda Botall axacağı öz-özünə bağlanır. Əgər 3 gün ərzində Botall axacağı bağlanmazsa, açıq arterial axacağı (PDA, Patent Duktus Arteriosus) diaqnozu qoyulur.

İşin məqsədi – PDA-lı xəstələrdə klinik, laborator göstəricilərin və əmələ gələn ağırlaşmaların müqayisəli araşdırılımasıdır.

Material və metodlar. Tədqiqat işinə Türkiyə Cümhüriyyəti İ.Ü. İstanbul Universitetin Tibb Fakültəsi Qadın Xəstəlikləri və Doğum şöbəsində doğulan və 2011-ci ilin mart - avqust aylarında Uşaq Sağlamlığı və Xəstəlikləri kafedrasının  Neonatoloji Elmi şöbəsində gestasiya həftəsi 32 altında olan müalicə olunan 42 preterm (yarımçıq doğulmuş körpələr) daxil edilmişdir. Qanda pH 7-nin altında olan 1 preterm perinatal asfiksiya olduğu üçün tədqiqatdan çıxarıldı. Bundan əlavə

Cədvəl  № 1.

Xəstələrin antenatal və postnatal xüsusiyyətləri

Qeyd:  keysəriyyə əməliyyatına göstəriş dölün xəstəlik vəziyyəti olmuşdur(61,1%)

** ciyə qanının 6 xəstədə laxtalanması güclü olduğundan qiymətləndirilmədi

 

tədqiqatın 3-cü günündə 2 preterm xəstədə ölüm baş verdiyi üçün, göstəricilər tamamlanmadı və bu səbəbdən tədqiqatdan xaric edildi.

Tədqiqat işinə 59% (n=23) oğlan və 41% (n=16) qız olmaqla, cəmi 39 preterm yenidoğulmuş daxil edildi. Ortalama ana yaşı 31 təşkil etdi. Xəstələrin 7,7%-nin (n=3) valideyinlərində qohumluq evliliyi qeyd olunmuşdur. Doğuşun 92,3%-i (n=36) keysəriyyə yolu ilə olmuşdur. Keysəriyyə əməliyyatına ən çox göstəriş - dölün qüsurlu olması idi. Xəstələrin 79,5%-i (n=31) antenatal dövrdə hormonal müalicə almışlar (cədvəl 1).

Alınmış nəticələrin statistik işlənilməsi üçün tədqiqatın gedişində alınmış bütün rəqəm göstəriciləri muasir tövsiyələr nəzərə alınmaqla, statistik təhlil olunmuşdur. Bütün statistik təhlillər SPSS® 15.0 proqramı ilə aparılmışdır. Dürüstlüyün minimal həddi kimi p<0,05 qiymətləri qəbul olunmuşdur.

Tədqiqatın nəticələri və müzakirə.Xəstələrin 17,9%-ində (n=7) SGA (Small for gestational age), 79,5%-ində (n=31) AGA (Appropriate gestational age) və 2,6%-ində (n=1) LGA (Large gestational age) müəyyən edilmişdir (cədvəl 2).

Xəstələrin 53,8%-i (n=21) intubasiya olunmuş şəkildə  (doğuşdan dərhal sonra intubasiya edilən qrup) stasionara qəbul olundu. İlk exokardioqrafiya (EKO) zamanı 43,5% (n=17) yenidoğulmuş intubasiya olundu. Toplam intubasiya müddəti baxımından 46,9% (n=15) 72 saat və daha çox müddətdə intubasiya olundu. Doğuş zamanı intubasiya olunan 21 xəstəyə 11 uşaqda sonradan təqib zamanı əlavə olundu. 7 xəstəyə intubasiyaya ehtiyac olmadır. Xəstələrin 84,6% (n=33) surfaktanla  müalicə edilmişdir(cədvəl 3).

ehaPDA olan xəstələrdə ehaPDA olunmayanlara görə gestasiya yaşı, dölün çəkisi, boyu, baş çevrəsinin daha çox olmasına baxmayaraq, statistik dürüstülük aşkarlanmadı. SGA nisbətinin daha yüksək olmasına baxmayaraq statistik olaraq müqayisə aparılmadı (cədvəl 5).

Cədvəl  № 1.

Doğuş həftəsi, dolün ölçüləri və bətndaxili inkişafının vəziyyəti

 

Ağırlaşmalar baxımından qiymətləndirdikdə: 41,1% (n=16) 1-2-ci mərhələdə, 10,2% (n=4) 3-4-cü mərhələdə kəllədaxil qanaxma (KDQ), 10,3% (n=4) 1-ci mərhələdə, 2,6% (n=1) 3-cü mərhələdə nekrotik enterokolit, 69,2% (n=27) respirator distress sindrom, 25,6% (n=10) 1-ci mərhələdə, 7,7% (n=3) 2 fazada erkən retinopatiya aşkarlanmışdır.

İlk üç gündə trombositlərin miqdarı 9 (32,1%) xəstədə 100000/mm³ altında, 30 (76,9%) nəfərdə 100000/mm³ üstündəydi. Körpələrin 92,7% göbək kateteri saxlanılmışdır.

Xəstələrin 69,2%-də (n=27) ilk aparılmış EKO-da PDA aşkarlanmışdır. Bu xəstələrin 40,7%-də (n=11) exokardioqrafik olaraq hemodinamik təsdiqlənmiş (eha) PDA təsbit edildi: 23,1% (n=9) PDA-nın klinik göstəriciləri mövcud idi (sPDA). Toplam 8 xəstəyə (həm exokardioqrafik olaraq hemodinamik təsdiqlənmiş, həm də klinik göstəriciləri olan xəstə qrupu – əPDA qrupu) ilk aparılmış EKO-dan sonra PDA-nın olmasına görə 3 gün venadaxili ibuprofen yeridildi. ehaPDA olan 3 xəstəyə klinik göstəriciləri olmadığı üçün müalicə aparılmadı. Bir xəstədə PDA-nın 2mm və klinik göstəricilərin olmasına baxmayaraq, exokardioqrafik olaraq hemodinamik anlamsız olması səbəbindən ilk EKO-dan sonra müalicə aparılmadı. Lakin eyni xəstənin klinik olaraq vəziyyətinin pisləşməsi və ikinci EKO-dan sonra hemodinamik olaraq PDA-nın təsdiqlənməsi, bu xəstədə ibuprofenlə müalicənin başlanmasınına səbəb oldu. Bir halda PDA səbəbbindən 1 xəstədə 2 dəfə müalicə aparıldı (bu xəstə ilk EKO-dan sonra müalicə edilən qrupa daxil edildi) (cədvəl 4).

İlkin aparılmış EKO-da ehaPDA olan xəstələrlə ehaPDA olunmayan xəstələrin antropometrik göstəriciləri cədvəl 5 göstərilib.

Cədvəl № 3.

Klinik, laborator göstəricilər və yaranan ağırlaşmalar

	N	%	Ortalama	SS
Stasionara gətirildikdə tənəffüsün vəziyyəti Spontan tənəffüsdə İntubasiya olunmuş	18 21	46,2 53,8
İntubasiyanın müddəti (n=32) 72 saatdan az 72 saat və daha çox	17 15	53,1 46,9
İlk EKO-da tənəffüsün vəziyyəti Spontan tənəffüsdə İntubasiya olunmuş	22 17	56,5 43,5
Surfaktanla müalicə Var Yox	33 6	84,6 15,4
Kəllədaxili qanaxma Yoxdur Mərhələ1 Mərhələ 2	19 16 4	48,7 41,1 10,2
Nekrotik enterokolit Yoxdur Mərhələ1 Mərhələ 2	34 4 1	87,2 10,3 2,6
Respirator distress sindrom Yox Var	12 27	30,8 69,2
Erkən retinopatiya Yoxdur Mərhələ1 Mərhələ 2	26 10 3	66,6 25,6 7,7
Ümumi fototerapiya müddəti (saat) (n=35)			28 (6-64)	18
İlk üç gündə trombositlərin miqdarı <100000/mm3 >100000/mm3	9 30	23,1 76,9
Göbək kateteri ** Yox  Var	3 36	7,7 92,3

Qeyd: * Ümumi 32 xəstə yatış müddətində intubasiya və invaziv mexaniki ventelyasiya olunub (doğuş zamanı intubasiya olunan 21 xəstəyə əlavə olaraq 11 xəstədə təqib zamanı intubasiya olundu)  ** Üç xəstədə arterial, digər xəstələrdə isə venoz göbək kateteri saxlanılmışdır

Cədvəl № 4.

PDA və müalicə ilə əlaqəli  göstəricilər

Qeyd: ^* ehaPDA- exokardioqrafik olaraq hemodinamik mənalı

^** sPDA – kliniki göstəriciləri olan simptomatik qrup

ehaPDA olan xəstələrlə ehaPDA olunmayan xəstələrin stasionara intubasiya aparılmış vəziyyətdə gətirilmə nisbəti, surfaktanla müalicə edilənlərin nisbəti daha aşağı, toplam fototerapiyanın müddəti daha az, intubasiya müddətinin 72 saat və daha çox olanların nisbəti, EKO zamanı intubasiya olanların nisbəti, ilk 3 gündə trombositlərin miqdarının 100000/mm³ altında olanların nisbətinin daha yüksək olmasına baxmayaraq, fərqlilik statistik olaraq dürüst deyildir. Kəllədaxili qanaxma, nekrotik enterokolit, respirator distress sindrom nisbəti daha yüksək, erkən retinopatiya nisbəti daha aşağı olmaqla yanaşı statistik müqayisə aparılmadı (cədvəl 6).

Cədvəl  № 5.

İlkin  EKO-da ehaPDA olan xəstələr ilə ehaPDA olunmayan xəstələrin antropometrik göstəriciləri

	PDA yoxdur/təsdiqlənməmiş PDA (n=28)     n /Ort                               % / SS		ehaPDA (n=11) n/Ort       %/SS		P
Gestasiya yaşı, həftə	28,7	2,1	28,9	2,1	0,866
Dölün çəkisi, qr	1105	353	1160	450	0,890
Dölün boyu, sm	36	3,3	37,3	4,5	0,469
Dölün baş çevrəsi, sm	26,4	2,2	26,8	2,2	0,633
Bətndaxili inkişafın vəziyyəti SGA AGA LGA	5 22 1	17,9 78,6 3,6	2 9 0	18,2 81,8 0,0

 

Qohumluq evliliyin anadangəlmə ürək xəstəliklərinin etiopatogenezində rolu bir çox tədqiqatlarda araşdırılmışdır. Hindistanın cənubunda aparılmış tədqiqat işlərinin birində valideynlər arasında qohumluq evliliyin olması PDA və ASD (arterial septal defekt) üçün risk faktoru kimi müəyyən edilmişdir [3]. Mani və həmmüəl. apardiqları [4] elmi-tədqiqat işində PDA olan uşaqların valideynləri arasında qohumluq evliliyin (65%) digər ürək qüsuru olan Fallo tetradası (30%) xəstəliyindən daha çox olduğu müəyyən edilmişdir. Bunun əksinə olaraq digər tədqiqat işlərində bu əlaqə aşkarlanmamışdır [5].

Aparılan tədqiqat işimizdə körpələrin valideynləri arasında qohumluq evliliyi 7,7% təşkil etmişdir və qohumluq evliliyi olan 3 xəstədən 2-də I dərəcəli qohumluq evliliyin olmasına baxmayaraq, PDA aşkarlanmamışdır. III dərəcəli qohumluq evliliyi olan digər xəstədə ehaPDA aşkarlanmışdır. Bunun səbəbi apardığımız tədqiqatın pretermləri əhatə etməsidir, pretermlərdə Botal axaçağının bağlanmaması genetik amillərdən çox kifayət qədər inkişaf etməməsinə və postnatal səbəblərlə əlaqəlı olması göstərilə bilər.

Tədqiqatımızda ortalama ana yaşı 31 olaraq müəyyənləşdirildi - ehaPDA və ehaPDA aşkarlanmayan.  aPDA (exokardioqrafiq və klinik təsdiqlənmiş qrup) və əPDA olunmayan xəstələrdə ananın yaşı baxımından müqayisədə iki qrup arasında fərq müəyyən olunmadı. Ədəbiyyata nəzər saldıqda bəzi tədqiqatçılar ana yaşının artması PDA riskinin azaldığını [6], bəzi tədqiqatçılar isə ana yaşı ilə PDA-nın rast gəlmə tezliyinin əlaqəli olmadığını göstərirlər [7]. Yuxarıda qeyd olunan işlərin epidemioloji olması və bizim işimizin yalnız preterm xəstələr üzərində olması səbəbindən müəyyən etdiyimiz göstərici ədəbiyyat məlumatları ilə müqayisə edilmədi.

Tədqiqat qrupun çoxusunu AGA körpələr (79,5%) təşkil etmişdir. Daha az nisbətdə SGA (17,9%) və LGA (2,6%) olmuşdur.

Cədvəl  № 6.

ehaPDA olunan xəstələrlə ehaPDA olmayan xəstələrin klinik və laborator göstəricilərinin müqayisəsi

Qeyd: doğuş zamanı intubasiya olunan 21 xəstələyə təqib zamanı 11 xəstədə əlavə olundu

 

Aparılan tədqiqatların çoxusunda PDA-nın rast gəlmə tezliyilə doğuş çəkisinin tərs mütənasib olduğu diqqəti çəkir, amma pretermlərdə SGA və AGA alt qruplarını bir biri ilə PDA varlığı baxımından müqayisə edilməsi ədəbiyyatda aşkarlanmadı. Tədqiqatımızda bu iki alt qrupu PDA varlığı baxımından SGA xəstələrinin sayının çatışmamazlığı səbəbindən müqyaisə edilməmişdir. Bunun üçün daha geniş, SGA və LGA nisbətinin daha çox olanlarında tədqiqat işləri aparılmalıdır.

Körpələrin 92,3% (n=36) keysəriyyə yolu ilə anadan olmuşdu. Keysəriyyə əməliyyatına göstəriş ən çox fetal distres (59%) səbəb olmuşdur. Bu qədər yüksək keysəriyyə əməliyyatının aparılmasının səbəbi klinikanın III-çü pilləli müalicə mərkəzi olması və hamilələrin çoxusunda ağırlaşmaların olmasıdır. PDA ilə əlaqəsi olan körpənin anasının anamnezində xorioamnionit olması, xəstələrdən yalnız birində müşahidə edilmişdir və bu xəstədə ilk EKO-da 1 mm-lik PDA-nın olmasına baxmayaraq, exokardioqrafik olaraq hemodinamik təsdiqlənməmişdir. ehaPDA varlığı baxımından spontan doğuş və keysəriyyə əməliyyatı ilə gələn xəstələr müqayisə edildikdə fərqin statistik olaraq dürüst olmamasına baxmayaraq, keysəriyyə əməliyyatı ilə doğuşun nisbəti ehaPda qrupunda daha çox aşkarlanmışdır.

Botalov axaçağının bağlanmamasının rast gəlmə tezliyi ilə antenatal hormonal müalicə arasında əlaqə bir çox elmi-tədqiqat işlərində müzakirə olunmuşdur. Clyman və həmmüəl. apardıqları [8] işlərdə antenatal steroid müalicə PDA riskini azaltdığını göstərmişlər. Antenatal steroid müalicə PDA riskini azaltdığı məlumatı digər işlərdə də, göstərilmişdir [9, 10]. Costa və həmmüəl gördükləri [11] işdə xəstələri 25-27, 28-29, 30-31 və 32-34 alt qruplara bölüb tam olmayan steroid dozanın  xəstəlik və ölüm hallarına təsirini araşdırmışlar. PDA-nın rast gəlmə tezliyində azalma sadəcə 25-27 gestasiya həftəsində doğulan körpələrə aid olmuşdur. Xəstələrin 79,5% anamnezində antenatal dövrdə tam/tam olmayan dozada hormonal müalicənin alınması qeyd olunur. ehaPDA və ehaPDA olmayan körpələr anamnezlərində antenatal dövrdə hormonal müalicəyə görə qarşılaşdırıldıqda, ehaPDA qrupundakı xəstələrdə nisbətin daha aşağı olmasına baxmayaraq, xəstə sayının çatışmamazlığı səbəbindən qarşılaşdırma aparılmadır. Tədqiqat işinin aparıldığı klinikanın III pilləli müalicə mərkəzinin olması, antenatal təqibin düzgün aparılması, riskli hamilələrə vaxtında antenatal steroid müalicəsinin aparılması səbəbindən az sayda hamilələrə hormonal müalicə tətbiq olunmuşdur. Müalicə edilməmiş xəstələrin sayı kifayyət qədər olmadıgı üçün statistik olaraq qarşılaşdırma aparılmadı. Tədqiqat işinə toplam 5 ekiz körpə daxil edilmişdir. Bu ekizlərin ikisində ananın antenatal dövründə steroid müalicəsinin almasına baxmayaraq, iki körpədən birində ehaPDA yarandı. Digər 3 ekizdə ehaPDA aşkarlanmamışdır. Eyni dozada steroid müalicəyə məruz qalan 2 körpədən birində ehaPDA-nın yaranması, digərində isə yaranmaması çox maraqlıdır. Yuxarıda göstərilən tədqiqatlarda PDA-nın rast gəlmə tezliyinın azalma hipotezi fərqli risk faktorları olan, fərqli genetik struktura malik olan xəstələr qiymətləndiril-mişdir. Bəlkədə gələcəkdə aparılan tədqiqatlarda bu faktorları aradan qaldırmaq üçün antenatal preparatların PDA-ya təsrini araşdırmaq məqsədilə sadəcə monoxorionik ekizlərin qiymətləndirilməsi daha doğru ola bilər. Tədqiqat işimizdə bəhs edilən iki ekizdən biri monoxorionik olmasına və tam dozada steroid müalicənin almasına baxmayaraq, körpələrin birində ehaPDA inkişaf etmişdir.

Müalicə olunmamış PDA-lı xəstələrdə proqnoz əsasən kanalın ölçüsünə, sol-sağ damarların arasında anastamozların miqdarına və qan axının artmasına bağlı olaraq  dəyişir. Preterm və aşağı çəkili körpələrdə PDA hemodinamik natarazalıq yaradaraq yüksək xəstəlik və ölüm hallarına malikdir. Bunlara ağciyər ödemi və qanaxma, bronxopulmonar displaziya, KDQ, nekrotik enterokolit və kongestiv ürək çatışmamazlığı aiddir. Kiçik PDA olan xəstələrdə hər hansı bir simptom olmaya bilər, həmçinin hemodinamik disfunksiya da müşahidə olunmur. Bu xəstələr normal proqnoza malikdir, lakin ömür boyu endokardit riski qalır. Hemodinamik təsdiqlənmiş orta və böyük axacağı olan xəstələr kongestiv ürək çatışmamazlığı ilə biruzə oluna bilərlər və uzun müddətli ağciyərdə vaskulyar dəyişikliklər və ağciyər hipertoniyası inkişaf edə bilər.

Beləliklə, yarımçıq doğulmuş körpələrin baxılması və müalicəsində açıq arterial axacağı kəskin problemlərdən biridir.  Müasir diaqnostika və rasional terapiya belə uşaqların həyat proqnozuna boyük təsir göstərir.

 

ƏDƏBİYYAT -ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Ferencz C., Rubin J.D., McCarter R.J., et al. Congenital heart disease: prevelance atlive-birth. The Baltimore-Washington Infant Study // Am J Epidemiol, 1985, №121, p. 31-36.
2.Hillman N.D., Mavroudis C., Backer C.L. Patent ductus arteriosus / Mavroudis C, Backer CL (eds). Pediatric Cardiac Surgery (3rd ed). Philadelphia, Mosby, 2003, p.223-233.
3.Ramegowda S., Ramachandra N.B. Parental consanguinity increases congenital heart diseases in South India // Ann Hum Biol 2006, №33, p. 519-28.
4.Mani A., Meraji S.M., Houshyar R., et al. Finding generic contributions to sporadic disease: a recessive locus at 12q24 commonly contributes to patent ductus arteriosus // Proc Natl Acad Sci USA 2002,  №99, p. 15054-15059.
5.Becker S.M., Al Halees Z., Molina C., Paterson R.M. Consanguinity and congenital heart disease in Saudi Arabia // Am J Med Genet, 2001, №15, p.8-13.
6.Baird P.A., Sadovnick A.D., Yee I.M. Maternal age and birth defects: a population study // Lancet, 1991, №337, p. 527-530.
7.Ul Haq F, Jalil F., Hashmi S. et al. Risk factors predisposing to congenital heart defects // Ann Pediatr Cardiol, 2011, №4, p. 117-21.
8.Clyman R.I, Mauray F., Roman C. et al. Effects of antenatal glucocorticoid administration on ductus arteriosus of preterm lambs // Am J Physiol, 1981, №241, p. 415–420.
9.Salhab W.A., Hynan L.S., Perlman J.M. Partial or complete antenatal steroids treatment and neonatal outcome in extremely low birth weight infants < or =1000,g: is there a dose-dependent effect? //J Perinatol, 2003, №23, p. 668-672.
10.Kesiak M., Nowiczewski M., Gulczyńska E. et al. [Can we expect decreasing the incidence of patent ductus arteriosus (PDA) in the population of premature neonates who had received antenatal steroid therapy? // Ginekol Pol 2005, №76, p. 812-818.
11.Costa S., Zecca E., De Luca D. et al. C. Efficacy of a single dose of antenatal corticosteroids on morbidity and mortality of preterm infants // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, №131, p. 154-157.