PENETRASİYAEDƏN DUODENAL XORALAR ZAMANI ONİKİBARMAQ BAĞIRSAĞIN DEFORMASİYA MEXANİZMLƏRİ.

11-01-2019

Введение. При осложненных дуоденальных язвах анатомическая особенность двенадцатиперстной кишки часто становится препятствием для выделения на ней язвы. Так как, задняя ее стенка, на всем протяжении соприкасается с головкой поджелудочной железы, крупными сосудами и внепеченочными желчными протоками.

Известно, что в мышечной оболочке гастродуоденального перехода продольная мускулатура сосредоточена главным образом на большой и малой кривизне желудка. Продольная мускулатура пилорической части желудка в виде ленты доходит до сфинктера привратника и далее переходит на двенадцатиперстную кишку, совершая спиралевидный поворот на 90⁰ по ходу часовой стрелки – малой кривизны желудка на ее заднюю стенку; а с большой кривизны желудка–на переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки. Пилорический сфинктер располагается под углом к оси гастродуоденального перехода, а полуокружность сфинктера со стороны малой кривизны желудка – проксимальнее, чем со стороны большой кривизны. Кроме того, для пилори-ческого сфинктера характерна асиметричность толщины его стенок, которая наиболее выражена на передней  и верхней стенках [1].

По мнению В.Н.Оноприева, Ф.С.Курбанова с соавт.[2,3], рубцовое поле в сегменте язвы замыкается в кольцо, которое поэтапно сужается, формируя стеноз. Эти обстоятельства часто затрудняет выделения «трудных» дуоденаль-ных язв, тем самым закончить резекции желудка по Бильрот-1. Глубокое изучение механизма деформации язвы может улучшить понятия хирургов в этом отношении и благодаря этого увеличить случаев выполнения, резекции желудка по Бильрот-1.

Цель исследования.Изучить механизмы деформации дуоденума у больных с язвой двенадцатиперстной кишки пенетрирующей в головку панкреаса и использовать полученные данные для выбора оперативного вмешательства.

Материалы и методы.Интраоперационное изучение особенностей рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки при осложненных дуоденальных язвах у 314 больных, а также исследование аутопсийного материала позволили нам выявить определенную закономерность ее развития. Из 314 больных  - 298 мужчин, 16 женщин. Возраст больных варьировался от 24-78 лет.

Из 314 больных у 82-х больных на первый взгляд дуоденальные язвы оценены как «трудноудалимые», но после ликвидации деформации дуоденума лишь у 12 (14%) больных утверждена постбульбарная язва.

Полученные результаты и обсуждения. Было установлено, что процесс рубцовой деформации всегда происходит по направлению часовой стрелки, снизу вверх. Этому способствуют более развитая сеть мышечных волокон пилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки со стороны малой кривизны желудка и слабость этих волокон со стороны большой кривизны. Поэтому при язвенном поражении двенадцатиперстной кишки и дальнейшем развитии воспалительно-рубцовых изменений из-за нарушения целостности мышечного слоя в указанных участках происходит ослабление стенки пилорического отдела и луковицы кишки. Это приводит к перемещению органа по направлению наименьшего сопротивления: он как бы поворачивается вокруг вертикальной оси тела. Если пенетрирующая язва расположена на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, то происходит прочная фиксация эпицентра рубцового процесса к капсуле головки поджелудочной железы. При этом задняя стенка кишки практически остается неподвижной, и деформация происходит за счет перемещения ее переднебоковой стенки в направлении слева направо, снизу вверх.

Как указано на рисунке 1, перемещение вверх и ротация переднебоковой стенки двенадцатиперстной кишки вокруг вертикальной оси создают условия для того, чтобы с ней спаялись гепатодуоденальная связка и близлежащие органы. При этом на передней стенке кишки образуется складка (карман), которая в зависимости от вида пенетрации может перемещаться либо к терминальному отделу гепатодуоденальной связки, либо к головке поджелудочной железы за счет ротации двенадцатиперстной кишки вокруг горизонтальной оси (рис.2).

Такое смещение двенадцатиперстной кишки приводит к тому, что при визуальном осмотре и пальпации язвы создается впечатление о локализации ее в постбульбарном отделе. Степень рубцовой деформации во многом зависит от длительности воспалительного процесса. Так, застарелые язвы часто сопровождаются грубой деформацией пилородуоденальной зоны. Степень перемещения переднебоковой стенки двенадцатипертсной кишки к зоне гепатодуоденальной связки и правому краю головки поджелудочной железы является ключевым моментом в определении уровня локализации язвы. Именно в связи с отмеченными особенностями происходит неправильное представ-ение о так называемых залуковичных язвах, поскольку с помощью рентгено-графии и фиброгастродуоденоскопии ввиду грубой рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки бывает достаточно сложно установить уровень язвенного поражения и адекватно оценить ситуацию.

У 82 (26,1%) из 314 больных с осложненными дуоденальными язвами на основании визуального осмотра и пальпаторного исследования первоначально показалось, что язва расположена в постбульбарном отделе и является трудноудалимой.

Рис.1. Направление рубцовых деформаций двенадцатиперстной кишки  вокруг горизонтальной (А) и вертикальной (Б) осей при язвенной болезни: 1-дуоденальная язва, 2-ротация переднебоковой стенки двенадцатиперстной кишки по горизонтальной оси,      3-ротация переднебоковой стенки двенадцатипертс-ной кишки по вертикальной оси.   

Рис. 2.Рубцовая деформация двенадцатипертсной кишки с перемещением ее передней стенки к гепатодуоденальной связке и привратнику: 1- дуоденальная язва, 2 – складка (карман), которая образовалась вследствие ротации двенадцатиперстной кишки вокруг горизонтальной оси.

Однако оценка особенностей  анатомического строения гастродуоденального перехода и механизма формирования рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки позволила нам определить истинную локализацию язвы у 82 больных. У 65 (79%) больного язва располагалась в луковице двенадцатиперстной кишки и только у 12-и (14%) в ее нисходящем отделе. У 2 больных установить точную локализацию язв не удалось, и их охарактеризовали как трудноудалимые. Полученные данные указывают на то, что имеющаяся в литературе информация о частоте залуковичных или трубноудалимых язвах явно преувеличена.

С целью преодоления технических трудностей при выполнении резекции трудностей при выполнении резекции 2/3 части желудка при так называемых трудноудалимых язвах нами использовались следующие технические приемы:

-Скелетизация дистальных 2/3  желудка до уровня инфильтративно-рубцовых изменений вокруг язвы и проведение его резекции. Часть культи желудка от малой кривизны ушивали аппаратным способом. Участок со стороны большой кривизны, который использовался для анастомозирования, не ушивали, он соответствовал по ширине просвету двенадцатиперстной кишки. Предварительное пересечение желудка значительно упрощает выделение язвы, так как создаются условия для свободной манипуляции на двенадцатиперстной кишке, что особенно важно при так называемых залуковичных язвах.

-Проведение одновременной тракции за удаляемую часть желудка и пересечение спаек вокруг пилородуоденального отдела. Это позволяет под визуальным контролем выполнять мобилизацию начальных отделов двенадцатиперстной кишки.

-Дополнительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

-Пересечение утолщенных рубцовых тканей в дистальном отделе гепатодуоденальной связки до мелких сосудов головки поджелудочной железы, что позволяет ликвидировать ротацию двенадцатиперстной кишки вокруг вертикальной оси.

-Рассечение рубцового утолщения в области поперечной складки на передней стенке двенадцатиперстной кишки, которое устраняет ее деформацию вокруг горизонтальной оси.

Использование данных приемов позволяет в значительной степени восстановить первоначальное анатомическое расположение двенадцати-перстной кишки и определить истинную локализацию язвенного процесса. Затем бульбарный отдел двенадцатиперстной кишки вместе с язвой выделяют от капсулы головки поджелудочной железы, пересекают и перевязывают тонкие артериальные сосуды, при этом особое внимание следует уделять двум важным обстоятельствам. Во-первых, выделение должно проводиться строго по стенке двенадцатиперстной кишки на границе инфильтративно-рубцовых утолщений, оставляя последние в стороне. Во-вторых, если язвенный дефект в головке поджелудочной железы имеет большие размеры, тогда для адекватной васкуляризации задней стенки двенадцатиперстной кишки ниже язвы необходимо щадить питающие артериальные сосуды, производя мобилизацию сверху вниз, строго по кишечной стенке. Соблюдение указанных выше приемов позволяет полностью освободить кишку от обширных инфильтративно-рубцовых утолщений и сохранить достаточный жизнеспособный материал для наложения гастродуоденоанастомоза (рис.3). Анастомоз обычно накладывается нами двухрядными швами. 

Рис.3. Резекция 2/3 желудка вместе с дуоденальной язвой после устранения рубцовой деформации: А – зона резекции (заштрихована).

Используя данных прием по ликвидации деформации из 82-х у 67-и (83%) больных резекция желудка завершена по Бильрот-1.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

Деформация двенадцатиперстной кишки при осложненных язвах происходит как в вертикальном, так и в горизонталь-ном направлениях.

Выявленный механизм формирования деформации в гастродуоденаль-ном переходе показал, что «трудноудалимая» постбульбарная язва носит в основном условный характер и соблюдение разработанных технических приемов позволяет хирургу в большинстве случаев выполнить резекцию желудка по Бильрот-1.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Задорожный Ф.Ф., Ефимов А.А., Байнингер В.Ф.//Вестник хирургии – 1987.- №11.-с.41-45.

2.Оноприев В.Н. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. – Краснодар, 1995.

3.Qurbanov F.S., Vəliyev N.Ə., Əsədov S.Ə. Klinik peritonologiya. Elm və yaradıcılıq nəşr. 480 səh., Monoqrafiya, Bakı -2014.