DƏRİNİN PİQMENT ŞİŞLƏRİNİN ERKƏN DİAQNOSTİKASI VƏ DİFERENSİAL DİAQNOSTİKASINDA KLİNİK ƏLAMƏTLƏRİN ROLU.

01-01-2019

Açar sözlər : Dəri melanoması, Melanositar nevus.

Key words : Skin melanoma, Melanocytar naevi. 

Dərinin bədxassəli şişləri bütün bədxassəli şişlərin 12-14%-ni təşkil edir. Dəri şişləri vizual lokalizasiyalı şişlərə aid olmasına baxmayaraq, onların diaqnostikası çox mürəkkəbdir. Dəri şişləri qrupuna çoxsaylı nozoloji formalar daxildir. Əksər vaxt eyni bir şiş müxtəlif görünüşlü ola bilir ki, bu da həmin şişlərin diaqnostikası işini xeyli çətinləşdirir [1, 2]. Bu qrupa dərinin metastatik şişləri də aid edildiyindən, bu şişlərin diaqnostikası yalnız histoloji müayinənin cavabı alındıqdan və daxili orqanda birincili ocaq müəyyənləşdikdən sonra mümkün olur [3]. Bütün bunlar dəri şişlərinin diaqnostikası məsələsinin çətinliyini göstərməklə, bu məsələnin təkmilləşdirilməsi işinin aktuallığını göstərir. Dərinin bədxassəli şişləri arasında praktik-elmi nöqteyi-nəzərdən ən diqqətə layiqi dərinin piqment əmələ gətirən sisteminin şişi ─ melanomadır. Dəri melanoması (DM) dərinin bütün bədxassəli şişlərinin 10%-ə qədərini təşkil edir. Bu şişlərlə xəstələnmə hadisələri ilbəil artır [4,6]. DM ilə xəstələnmənin artması digər şişlərə nisbətən 2 dəfə sürətlə gedir [7]. Əksər hallarda dəri melanoması piqment nevusları fonunda inkişaf edir. DM epidermisin bazal qatında yerləşən və melanin piqmenti sintez edən hüceyrələrdən ─ melanoblastlardan inkişaf edən şişdir. Dərinin digər bədxassəli şişlərindən ölüm hallarının 80%-i məhz DM-nın üzərinə düşür. Melanomanın klinik şəklinin müxtəlifliyi onun diaqnostikasında böyük çətinliklər törədir. Morfoloji müayinə dəqiq diaqnoz qoymağa imkan versə də, melanomaların morfoloji müayinəsi şişin yayılmasına səbəb olduğu üçün klinik praktikada çox az hallarda aparılır. Sitoloji müayinə ilə həm şişin morfoloji tipi müəyyən edilir, həm də 90% hallarda diaqnoz təsdiq edilir. Qeyd edilənlər dərinin piqment şişlərinin erkən diaqnostikası və diferensial diaqnostikası məsələsini müasir klinik onkologiyanın aktual problemlərindən birinə çevirmişdir.

Tədqiqatın məqsədi DM və melanositar nevusun MN klinik əlamətlərinin müqayisəli öyrənilməsi və təhlili əsasında erkən klinik diaqnozun qoyulması və differensial diaqnostikanın aparılmasından ibarət olmuşdur.

Tədqiqatın material və metodları.Tədqiqata 2003-2013-cü illərdə A.T. Abbasov adına Bakışəhər Onkoloji Dispanserində (2003-2006-cı illərin materialları) və Azərbaycan Tibb Universitetinin Onkoloji Klinikasında (2007-2013 cü illərin materialları) DM (85 xəstə) və MN (137 xəstə) diaqnozu ilə müayinə və müalicə edilmiş xəstələrin materialları daxil edilmişdir. Bütün xəstələr kompleks klinik, laborator, instrumental, o cümlədən USM, morfoloji müayinələrdən keçmişdir. Bütün hallarda diaqnoz histoloji yolla təsdiq edilmişdir. DM-li xəstə kişilərin orta yaşı 65,74±1,97 il, qadınlarınkı isə 57,48±2,04 il təşkil etmişdir. DM-li xəstələrin cinsiyyətə və yaşa görə paylanması 1-ci cədvəldə təqdim edilmişdir.

Xəstələrdən 42,35%-i (36 xəstə) kişi, 57,65%-ni (49 xəstə) qadın idi. MN-li xəstələrin yaşı 18-82 arasında tərəddüd etmiş və orta yaş 56,87±2,06 təşkil etmişdir. MN-li xəstələrin cinsə və yaşa görə paylanması 2-ci cədvəldə təqdim edilmişdir.

        Xəstələrin 35,03%-ni kişilər (47 xəstə), 65,69%-ni (90 xəstə) qadınlar təşkil etmişdir.

Alınmış nəticələr prametrik və qeyri-parametrik statistik üsullarla hesablan-mışdır. Orta kəmiyyət orta kvadratik fərqlənmə və orta kəmiyyətin orta xətası variasi-yon statistikanın ənənəvi üsulları ilə hesablanmışdır. Orta kəmiyyətlər arasındakı fərqin dürüstlüyü məlum formulla Styudentin t meyarıüzrə hesablanmışdır. p<0,05 olduqda qruplar arasındakı fərq etibarlı sayılmışdır. Hesablamalar EXCEL elektron cədvəlində aparılmışdır.

Cədvəl  № 1.

Dəri melanoması olan xəstələrin cinsiyyətə və yaşa görə paylanması:

 

Cədvəl  № 2.

Melanositar nevusu olan xəstələrin cinsiyyətə və yaşa görə paylanması

 

Tədqiqatın nəticələri və onların müzakirəsi:Tədqiqata daxil edilən dəri melanoması və melanositar nevusu olan xəstələrdə klinik əlamətlər təhlil edilmiş və müqayisəli qiymətləndirilmişdir. Bu, həm dəri melanomasının klinik risk amillərinin müəyyənləşdirilməsi, həm də erkən klinik diaqnozun qoyulması və diferensial diaqnostikanın aparılması nöqteyi-nəzərdən əhəmiyyət kəsb edir. DM olan xəstələrin şişin lokalizasiyasından asılı olaraq cinsiyyətə görə paylanması 3-cü cədvəldə təqdim edilmişdir.

Cədvəl  № 3.

Dəri melanoması olan xəstələrin şişin lokalizasiyasından asılı olaraq cinsiyyətə görə paylanması:

Şişin lokalizasiyası	Cinsiyyətə görə xəstələrin sayı				Cəmi:
	Kişi		Qadin
	Mütləq rəqəmlə	%-lə	Mütləq rəqəmlə	%-lə	Mütləq rəqəmlə	%-lə
Baş və boyun	4	11,11	12	24,5	16	18,82
Gövdə	16	44,44	8	16,33	24	28,24
Yuxarıətraf	7	19,44	4	8,16	11	12,94
Aşağıətraf	9	25,0	25	51,02	34	40,0
Cəmi:	36	100	49	100	85	100

 

Melanositar nevuslu xəstələrin şişin lokalizasiyasından asılı olaraq cinsiyyətə görə paylanması 4-cü cədvəldə təqdim edilmişdir.

Cinsdən asılı olaraq melanositar nevuslu xəstələrin paylanması aşağıdakı kimi olmuşdur: kişi cinsi üzrə: baş və boyun nahiyəsinin dərisi - 26 xəstə (54,17%), gövdə nahiyəsi dərisi – 11 xəstə (22,92%), yuxarı ətraf dərisi – 6 xəstə (12,5%), aşağıətraf dərisi – 5 xəstə (10,42%).

Cədvəl № 4.

Melanositar nevusu olan xəstələrin şişin lokalizasiyasından asılı olaraq cinsiyyətə görə paylanması:

Şişin lokalizasiyası	Cinsiyyətə görə xəstələrin sayı				Cəmi:
	Kişi		Qadın
	Mütləq rəqəmlə	%-lə	Mütləq rəqəmlə	%-lə	Mütləq rəqəmlə	%-lə
Baş və boyun	26	54,17	55	61,8	81	59,12
Gövdə	11	22,92	16	17,98	27	19,71
Yuxarı ətraf	6	12,5	6	6,74	12	8,76
Aşağı ətraf	5	10,42	12	13,48	17	12,41
Cəmi:	48	100	89	100	137	100

 

Qadın cinsi üzrə: baş və boyun nahiyəsinin dərisi - 55 xəstə (61,8%), gövdə nahiyəsi dərisi – 16 xəstə (17,98%), yuxarı ətraf dərisi – 6 xəstə (6,74%), aşağı ətraf dərisi – 12 xəstə (13,48%).

DM olan xəstələrin şişin klinik formasından asılı olaraq paylanması müvafiq olaraq belə olmuşdur: ən çox səthi-yayılan melanomaya rast gəlinmişdir ─ 61 xəstə (71,76%), 16 xəstədə (18,82%) düyünlü (nodulyar) melanoma, 8 xəstədə (9,41%) lentiqo - melanomaya rast gəlinmişdir.

MN olan xəstələrdə nevusun  növündən asılı olaraq xəstələrin paylanması aşağıdakı kimidir:

Sərhəd (intraepidermal) nevusu ─ 12 xəstə (8,76%), dermadaxili nevus ─ 64 xəstə (46,72%), mürəkkəb (qarışıq) nevus ─ 33 xəstə (24,09%), epitelioid və ya iyhüceyrəli nevus ─ 6 xəstə (4,38%), göy və ya mavi nevus ─ 3 xəstə (2,19%), ballonabənzər (şarabənzər) hüceyrələrdən ibarət nevus ─ 3 xəstə (2,19%), qalo-nevus ─ 2 xəstə (1,46%), nəhəng piqment nevusu ─ 14 xəstə (10,22%). Beləliklə ən çox dermadaxili və mürəkkəb (qarışıq) nevusa rast gəlinmişdir.

DM və MN-lərdə şişin forması, rəngi, ölçüsü, sərhəddi, şişdə parçalanma və ya xoralaşmanın, eləcə də iltihablaşmanın olması, xoşagəlməz subyektiv hissiyyat (ağrı, qaşınma, yüngül yanğı və ya sancma) və şişin klinik əlamətlərinin dəyişməsi kimi əlamətlər təhlil edilmiş və müqayisəli səciyyələndirilmişdir.

Şişin formasına görə DM və MN-li xəstələrin paylaşması müvafiq olaraq aşağıdakı kimi olmuşdur: girdə və ya oval forma – 69 (81,18%) və 127 (92,7%) xəstə, kələ-kötür forma – 11 (12,94%) və 7 (5,11%) xəstə, digər (ziyiləbənzər, göbələyəbənzər, üçbucaq və s.) formalar – 5 (5,88%) və 3 (2,19%) xəstə.

Həm dəri melanoması, həm də melanositar nevuslara daha çox hallarda girdə və ya oval formalı şişlər şəklində rast gəlinmişdir. Şişin formasına görə dəri melanoması və melanositar nevuslu xəstələrdə statistik dürüst fərq aşkar edilməmişdir. Şişin rənginə görə dəri melanoması və melanositar nevusu olan xəstələrin paylanması müvafiq olaraq aşağıdakı kimi olmuşdur: qəhvəyi ─ 11 (12,94%) və 23 (16,79%) xəstə, açıq qəhvəyi ─ 3 (3,53%) və 14 (10,22%) xəstə, sarı qəhvəyi ─ 4 (4,71%) və 26 (18,98%) xəstə, tünd qəhvəyi ─ 27 ( 31,6%) və 41 (29,93%) xəstə, qara ─ 21 (24,71%) və 15 (10,95%) xəstə, qara çəhrayı─ 3 (3,53%) və 4 (2,92%) xəstə, qara-boz ─ 3 (3,53%) və 2 (1,46%) xəstə, qırmızı─ 3 (3,53%) və 2 (1,46%) xəstə, tünd-göy ─ 4 (4,71%) və 0 (tünd göy rəngli melanositar nevusu olan xəstə olmamışdır), göyümtül-boz ─ 4 (4,71%) və 3 (2,19%) xəstə, çəhrayı─ 1 (1,18%) və 2 (1,46%) xəstə, boz-çəhrayı─ 1 (1,18%) və 5 (3,65%) xəstə. Şişin sarı qəhvəyi rəngdə olması dəri melanoması olan xəstələrə nisbətən melanositar nevuslu xəstələrdəstatistik dürüstlükləçox rast gəlinmişdir (müvafiq olaraq 4,71% və 18,98%, p<0,05). Qara rəngli şişlərə isəəksinə dəri melanomasında melanositar nevuslara nisbətən statistik dürüstlükləçox rast gəlinmişdir (müvafiq olaraq 24,71% və 10,95% p<0,05). Şişin digər rəngləri üzrə dəri melanoması və melanositar nevusu olan xəstələr arasında statistik dürüst fərq aşkar olunmamışdır. Şişin orta ölçüsü dəri melanoması zamanı 1,46±0,08 sm, melanositar nevuslarda 0,89±0,07 sm təşkil etmişdir. Göründüyü kimi şişin orta ölçüsü dəri melanomasında melanositar nevuslara nisbətən böyük olmuşdur. Fərq statistik dürüst olmuşdur (p<0,05).

Şişin sərhədi dəri melanoması zamanı 61 xəstədə (71,76%) dəqiq, 24 xəstədə (28,24%) qeyri-dəqiq, melanositar nevuslar zamanı 109 xəstədə (79,56%) dəqiq, 28 xəstədə (20,44%) qeyri-dəqiq olmuşdur. Bu əlamət üzrə dəri melanoması və melanositar nevusu olan xəstələrdə müşahidə edilən fərq statistik dürüst olmamışdır.

14 (16,47%) dəri melanomalı xəstədəşişdə parçalanma və ya xoralaşma müşahidə edilmişdir. Lakin melanositar nevuslu xəstələr arasında şişin parçalanma və ya xoralaşmasına rast gəlinməmişdir. Fərq statistik dürüst olmuşdur (p<0,01). Şiş nahiyəsində iltihab əlaməti 6 (7,06%) dəri melanomalı və 2 (1,46%) melanositar nevuslu xəstədə müşahidə edilmişdir. Fərq statistik dürüst olmamışdır.

21 (24,7%) DM xəstədə xoşagəlməz subyektiv hissiyyat (ağrı, qaşınma, yüngül yanğı və ya sancma) müşahidə edilmişdir. Bu klinik əlamət cəmi 6,57% (9 xəstə) melanositar nevuslu xəstədə qeydə alınmışdır. Fərq statistik dürüst olmuşdur (p<0,05).

DM-li və MN-li xəstələrdəşişin klinik əlamətlərinin (formasının, rənginin, ölçüsünün və sərhədlərinin) son bir il ərzində dəyişməsi aşağıdakı qanuna uyğunluğu aşkara çıxarmışdır: şişin formasının dəyişməsi 84,71% (72 xəstə) dəri melanomalı, 60,58% (83 xəstə) melanositar nevuslu xəstədə müşahidə edilmişdir. Fərq statistik dürüst olmuşdur (p<0,01). Şişin rənginin tam və ya hissəvi (qeyri-bərabər) dəyişməsi depiqmentasiya ilə bağlı sahələrin əmələgəlməsi 83,53% (71 xəstə) dəri melanomalı, 57,66% (79 xəstə) melanositar nevuslu xəstədə qeydə alınmış və bu klinik əlamət üzrə fərq statistik dürüst olmuşdur (p<0,01). Şişin ölçüsünün və sərhədlərinin dəyişməsi üzrə də statistik dürüst fərqlər müəyyən edilmişdir. Belə ki, 85,88% (73 xəstə) dəri melanomalı və 68,61% (94 xəstə) melanositar nevuslu xəstədə şişin ölçüsünün dəyişməsi müşahidə edilmiş (p<0,05), 81,18% (69 xəstə) dəri melanomalı və 47,45% (65 xəstə) melanositar nevuslu xəstədə şişin sərhədlərinin dəyişməsi qeydə alınmışdır (p<0,001). Göründüyü kimi, şişin klinik əlamətlərinin dəyişməsini səciyyələndirən göstəricilər melanositar nevuslarla müqayisədə dəri melanoması zamanı statistik dürüstlükləçox müşahidə edilmişdir.

Beləliklə, DM və MN-lərin erkən və diferensial diaqnostikasıüçün şişin aşağıdakı klinik əlamətləri statistik dürüst əhəmiyyət kəsb etmişdir: rənginin sarı-qəhvəyi və ya qara olması, ölçüsü, şişdə parçalanma və ya xoralaşma, xoşagəlməz subyektiv hissiyyat, şişin formasının, rənginin, ölçüsünün və sərhədlərinin dəyişməsi.

Xəstələrdən toplanan anamnestik məlumatlar əsasında müəyyən edilmişdir ki, dəri melanoması olan 48 xəstədə (56,47%) nevusun histoloji qalığı aşkar edilmiş və bununla əlaqədar melanoma əmələ gələn nahiyədə melanositar nevus olduğu təsdiq edilmişdir: 37 xəstədə (43,53%) histoloji olaraq nevusun histoloji qalığı aşkar edilməmişdir. Bunlar arasında xəstələrdən toplanan anamnestik məlumatlar əsasında 21 xəstədə (24,71%) şişin dəyişilməmiş dəridən inkişaf etdiyi müəyyən edilmiş, 16 xəstədə (18,82%) isə şişəmələ gələn nahiyədə nevusun olub-olmamamasını aydınlaşdırmaq mümkün olmamışdır. Bununla əlaqədar xəstələr 2 qrupa bölünmüş-dür: birinci qrupa (48 xəstə) DM əmələ gələn nahiyədə MN olan xəstələr daxil edilmiş (melanositar nevus fonunda inkişaf edən dəri melanoması), ikinci qrupa (37 xəstə) dəyişilməmiş dəridən inkişaf edən vəşişəmələ gələn nahiyədə nevusun olub-olmamasını aydınlaşdırmaq mümkün olmayan xəstələr daxil edilmişdir (de novo inkişaf edən dəri melanoması).

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Анисимов В.В. Стандартное обследоание пациентов с подозрением на меланому. Современная клиническая классификация// Практическая онкология, 2001, № 4 (8), стр. 12-22
2.Гельфонд М.Л. Дифференциальная диагностика опухолей кожи в практике дерматологов и косметологов// Практическая онкология, 2012, т. 13, № 2, стр. 69-78
3.Лапоткин И.А. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи. Атлас. Москва: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006, 166стр.
4.Qazıyev A.Y. Azərbaycanda bədxassəli şişlərin epidemiologiyası, Tibbi demoqrofik və sosial-iqtisadi aspektləri. Tibb elmləri doktoru dissertasiya. Bakı, 2005, 412səh.
5.Меланома кожи. /Алгоритмы современной онкологии. Под редакцией И. П. Щепотина, Г. В. Бондаря, В.Л. Ганула. Киев, Книгаплюс, 2006, с. 19-25
6.Markovic S.N., Erickson L.A.., RAO RD, et al. Malgnant melanoma in the 21 st century, part 1: epidemiology, risk factors, screening, prevention and diagnosis Mayo Proc 2007, vol. 82 (3)., p. 364-380
7.Макин И.Л., Пшениснов К.П. Меланома кожи: современный взгляд на проблему диагностики и хирургического лечения /Избранные вопросы пластической хирургии, Ярославль: Диаспресс, 1999, т. 1, № 1, с. 3-10.
8.Малишевская Н.П. Клинико-епидемиологическое особенности злокачественных новообразований кожи на среднем Урале.
9.Фрадкин С.З. Меланома кожи. Практическое пособие для врачей./ С.З. Фрадкин, И. В. Залуцкий. Беларусь, Минск, 2000, с. 221.