3 DAMAR XƏSTƏLİYİ OLAN KƏSKİN KORONAR SİNDROMLU XƏSTƏLƏRDƏ HİPERTONİYA XƏSTƏLİYİ: 5 İLLİK MÜŞAHİDƏ

28-02-2019

Giriş: Kəskin koronar sindromla əlaqəli ölüm və xəstələnmə halları dünyada rastgəlmə tezliyinə görə ilk sıradakı yerini qoruyub saxlamaqdadır. Koronar intensiv terapiyanın inkişafı, invaziv və cərrahi sahədə olan yeniliklər bu səbəbli ölümlərin azalmasına səbəb olmuşdur. Perkutan transluminal koronar angioplastika (PTKA) isə 1977-ci ildən tətbiq olunmaqdadır. Bu müdaxilələr ilk illərdə daha sadə darlıqlarda icra olunurdu, sonralar stentlərin tətbiqi ilə yeni mərhələyə qədəm qoyuldu. Dərman örtüklü stentlərin kəşfi ilə bu sahədə tamamilə yeni səhifə açıldı. Hal hazırda stent texnologiyasındakı inkişaf sayəsində daha mürəkkəb darlıqların (osteal, bifurkasion və ana koronar) perkutan  revaskulyarizasiyası da həyata keçirilməkdədir. İnkişafın bu səviyyəsinə baxmayaraq optimal revaskulyarizasiya problemi hələ də tam həllini tapmamışdır. Xəstələrin əksəriyyətində ürəyin işemik xəstəliyi üçün birdən çox risk faktoru mövcud olması vəziyyəti daha da kompleks hala gətirir.

Ürəyin işemik xəstəliyi (ÜİX) ilə hipertoniya arasında çox güclü epidemioloji əlaqə vardır¹. İNTERHEART çalışması göstərdi ki, populyasiyanın miokard infarktı riskinin 50%-i lipidlərin hesabına olsa da, 25%-i hipertoniyanın payına düşür.2

Material və metodlar:Bu araşdırma Mərkəzi klinik xəstəxanaya 2008-2013-ci illərdə kəskin koronar sindromla müraciət etmiş və perkutan miokardial revaskulyarizasiya edilmiş xəstələrdən  699-u daxil edilmişdir. Xəstələr miokardial revaskulyarizasiyadandan (MR) sonra orta hesabla 5 il  müddətində təqib edilmişdir. (ortalama təqib müddəti - 61.5 ay).

Syntax skorunun 33-ün üstündə olması xaricetmə kriteriyalarına aid idi və bu xəstələr AKŞ əməliyyatına yönləndirildi. Syntax skoru 22-33 arası olan xəstələr üçün kardioloq və kardiocərrahlardan ibarət komandanın birgə konsiliumu ilə perkutan müdaxilə qərarı verilənlər  tədqiqata daxil edildilər.

Cədvəl  № 1.

Xəstələrin bazal xarakteristikası ŞD-şəkərli diabet; XOAX-xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi; QSS-qeyri stabilstenokardiya; Mİ- miokard ifarktı

 

Daha əvvəl AKŞ veya PTKA icra olunmuş,  qeyri-koronar damara müdaxilə olunan, ağrının başlamasından 3saatdan daha çox vaxt keçənlər, dializ olunan ve nevroloji disfunksiyası olan xəstələr tədqiqata alınmadılar. Prosedurdan əvvəl bütün xəstələrə ətraflı məlumat verildi və icazə alındı.

PTKA edilən xəstələrə yalnız ikinci veya üçüncü nəsil dərmanlı stentlər (Xience, Resolute və biomatrix) istifadə edildi.

PTKA-da giriş yeri olaraq femoral ve ya radial yol istifadə edilmişdir. Xəstələr proseduradan sonra 24-72 saat ərzində xəstəxanada təqib edilmiş, mütləq sürətdə 7 gün sonra kontrol müayinədə olmuşdur. Bütün xəstələrə proseduradan əvvəl 300mg asetil salisil turşusu, damarları gördükdən sonra 600mg klopidoqrel yüklənməsi edilmişdir. Klopidogrel qəbulu en azı 12 ay davam edilmişdir.

Burada əsas sonlanım nöqtəsi olaraq ölüm, insult ve təkrari revaskulyari-zasya qəbul edilmişdir.

Statistik analiz.

Kateqorik dəyişənlər rəqəm və faizlə, variasiya ardıcıllığı orta standartdan kənara çıxma (±SD)şəklində təyin edildi. Dəyişənlərin normal dağılma göstərib göstərmədiyi Komolqorov-Smirnov testinin köməyi ilə yoxlandı və hamsının normal səpələndiyi görüldü. Bu mərhələdən sonra hipertoniyası olan və olmayanlarda davamlı dəyişənlərin müqayisəsi müstəqil qruplar üçün T-testi; kateqorik dəyişənlərin qarşılaşmasında isə Chi-Square testi istifadə edildi. Müqayisə olunan göstəricilərin fərqi P

Nəticə:

Hipertoniyanın PTKA nəticələrinə təsirini qiymətləndirmək üçün hipertoniyası olan və olmayan qruplarda araşdırma aparılmışdır. 5 ilin sonunda daxiletmə kriteriyalarına uyğun olaraq tədqiqata alınan 699 xəstənin təqibi tamamlandı. 

Miokardial revaskulyarizasiyadan sonrakı 5 illik müşahidə zamanı yaşam müddətinin müqayisəsində  HT olmayan qrupda 59.8 ay, HT olan qrupda 58.7 ay olduğu aşkarlanmışdır. Bu isə statistiki olaraq ciddi bir əhəmiyyət kəsb etmir. (p=0.153).

Hipertoniyası olan və olmayan xəstələrdə PTKA sonrası 5 il müddətində yaşayan xəstələrin sayı şəkil 1də göstərilmişdir.

Göründüyü kimi, PTKA sonrası müşahidə müddətində hipertoniyası olmayan xəstələrin 94,0% yaşadığı halda (ölüm faizi - 6,0%) hipertoniyası olan xəstələrin 91.4% yaşamışdır (ölüm faizi - 8.6%) (şəkil 1). Hər iki qrupda yaşayan xəstələrin sayını, eləcə də ölüm faizini müqayisə etdikdə əhəmiyyətli fərq aşkar edilmir. Hipertoniyanın olması PTKA sonrası ölüm hallarını bir qədər artırsa da bu statistik cəhətdən etibarlı fərq deyil (p=0.186). Beləliklə, hipertoniyanın olması PTKA sonrası yaşam müddətinə təsir edən amil deyildir.

 Şəkil 1. Hipertoniyası olan və olmayan xəstələrdə PTKA sonrası yaşayan xəstələrin sayı (faizlə).

PTKA sonrası müşahidə müddətində hipertoniyası olmayan kişi xəstələrin 94,0%-i yaşadığı halda (ölüm faizi - 6,0%), hipertoniyası olan kişilərin 91.1%-i yaşamışdır  (ölüm faizi - 8.9%). Hər iki qrupda yaşayan xəstələrin sayını, eləcə də ölüm faizini müqayisə etdikdə əhəmiyyətli fərq aşkar edilmir. Hipertoniyanın olması PTKA sonrası ölüm hallarını bir qədər artırsa da bu statistik cəhətdən etibarlı fərq deyil (p=0.19). Beləliklə, hipertoniyanın olması kişi xəstələrdə PTKA sonrası yaşam müddətinə təsir edən amil deyildir.

PTKA sonrası müşahidə müddətində hipertoniyası olmayan qadın xəstələrin 94,3%-i yaşadığı halda (ölüm faizi - 5,7%), hipertoniyası olan qadınların 92.3%-i yaşamışdır (ölüm faizi - 7.7%). Hər iki qrupda yaşayan xəstələrin sayını, eləcə də ölüm faizini müqayisə etdikdə əhəmiyyətli fərq aşkar edilmir (p=0.72). Beləliklə, hipertoniyanın olması qadın xəstələrdə də PTKA sonrası yaşam müddətinə təsir edən amil deyildir. 

Şəkil 2. Hipertoniyası olan və olmayan xəstələrdə PTKA sonrası ölüm faizi.

PTKA sonrası ölüm səbəblərini təhlil edərkən məlum olmuşdur ki, bu, hipertoniyası olan xəstələrin 77,3%-də kardial, 22,7%-%-də isə bəd xassəli şiş səbəbindən olmuşdur (şəkil 3).

 Şəkil 3 . Hipertoniyası olan xəstələrdə PTKA sonrası ölüm səbəbləri

 Hipertoniyası olmayan xəstələrdə ölüm hallarının 63,8%-i kardial, 6,4%-i ekstrakardial, 29,8%-i isə bəd xassəli şiş səbəbindən olmuşdur (şəkil 4)

Beləliklə, PTKA sonrası xəstələrdə ölüm səbəblərini təhlil edərkən məlum olmuşdur ki, hipertoniyası olan və olmayan xəstələrdə miokardial revaskulyarizasi-yadan sonra ölüm halları əsasən kardial səbəblərdən baş verir.

 Şəkil 4. Hipertoniyası olmayan xəstələrdə PTKA sonrası ölüm səbəbləri

Müzakirə

Yuxarıda da qeyd etdiyimiz kimi, ürəyin işemik xəstəliyi ilə Hipertoniya xəstəliyi arasında güclü epidemioloji əlaqə vardır.¹ Arterial təzyiqin müalicəsi miokard infarktı riskinin azaldılmasında faydalı effektləri vardır. Antihipertenziv müalicə ilə aparılan randomizə kontrollu çalışmaların (RKÇ) metaanalizi göstərmişdir ki, sistolik qan təzyiqinin hər 10 mm Hg s. azaldılması ÜİX yaranmasını 17 % azaldır.³ Oxşar nəticələr arterial təzyiqin daha çox azaldılması zamanı da müxtəlif mərkəzlərdə aparılan tədqiqatlarda təsdiqini tapmışdır.⁴ Arterial təzyiq kontolunun effekti yüksək risk qruplarında, hətta diabetli xəstələrdə belə kardiak hadisələrin azaldılmasında öz əksini tapır.^5,6 ÜİX olan hipertoniyalı xəstələrdə optimal arterial təzyiq hədəfinin təyini bir qədər mübahisəli qalmaqdadır.^7,8 Lakin sübut olunan fakt odur ki, SAT > 140 mm Hg və DAT > 80 mm Hg olması artmış kardiovaskular hadisələrlə əlaqəlidir. ⁹ SAT < 120 mm Hg və DAT< 70 mm Hg s olması riskin azalması ilə nəticələnir. Avropa kardiologiya cəmiyyətinin 2018 ci il rəhbər tövsiyyələrini əsas tutaraq ÜİX-li xəstələrdə hədəf arterial təzyiq <130/80 mm Hg olaraq qəbul edilmişdir.

Bizim apardığımız təkmərkəzli çalışmada yüksək arterial təzyiqin yaşam müddətinə təsirində statistik əhəmiyyətli fərqi olmasa da, klinik olaraq aşkar fərq izlənmişdir.

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Yusuf S, Hawken S Ounpuu S, Dans T, et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-952
2.Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1.25 million people. Lancet 2014; 383: 1899-1911
3.Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, et al/ Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis/ Lancet 2016 : 387. 435-443.
4.Bahm M, Schumaher H, Teo KK, et al. Achieve blood pressure and cardiovascular outcomes in high risk patients: results from ONTARGET and TRASCEND trials. Lancet 2017:389: 2226-2237
5.Mancia G, Messerli F, Bakirs G, Pepine CJ. Blood pressure control and improved cardiovascular outcomes in the international Veropamil SR- Trandolipril Study. Hypertension2007:50:299-305
6.Margolis KL, O’Connor PJ, Morgan TM, et al. Outcomes of combined cardiovascular risk factor management strategies in type 2 diabetes: the ACCORD randomized trial. Diabetes Care 2014:37: 1721-1728
7.Bangalore S, Kumar S, Lobach I, et all. Blood pressure targets in targets in subjects with type 2 diabetes mellitus impaired fasting glucose: observations from traditional and Bayesian random effects meta-analyses of randomized trials. Circulation 2011:123:2799-2810
8.Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC. Effects of intensive blood pressure control in CAD patients. N Engl J med 2010:362:1575-1585
9.Beckett N, Peters R, Leonetti G. et al. Subgroup and pre protocol analyses from the Hypertension in the very elederly trial. J Hypertens 2014:32:1478-1487.