SAĞLAMLIQ

II-ci TİP ŞƏKƏRLİ DİABET OLAN XƏSTƏLƏRDƏ XRONİKİ BÖYRƏK XƏSTƏLİYİNİN İNKİŞAF ETMƏSİNİN QARŞISININ ALINMASINDA QLİKEMİYAYA NƏZARƏTİN VƏ ŞƏKƏRSALICI TERAPİYANIN ƏHƏMİYYƏTİ.

14-02-2019

Şəkərli Diabet (ŞD) zamanı XBX(xroniki böyrək xəstəliyi) həm diabetik nefropatiyanın təzahürü, həm də arterial hipertenziyanın, sidik kisəsi neyropati-yasının, sidik ifrazı traktı infeksiyasının ya da makroangiopatiyanın nəticəsi ola bilər [1]. Böyük Britaniyada ŞD olan hər 5-ci adamda XBX-yə rast gəlinir [2]. ABŞ-da ŞD olan xəstələrin 40%-də XBX inkişaf edir, 19% xəstələrdə isə xəstəliyin 3-cü və daha yüksək mərhələsinin əlamətləri aşkar olunur [3]. Yalnız diabetlə əlaqədar XBX-nin terminal mərhələsi 12%-55% aralığında rast gəlinir.Həmçinin ŞD olan xəstələrdə XBX-nin terminal mərhələsinin rast gəlinməsi ŞD olmayanlara nəzərən 10 dəfə yüksəkdir [4].

Hiperqlikemiya, böyrək xəstəliklərinin inkişaf etməsinin prediktoru olan, hiperfiltrasiyaya səbəb olur. Lakin böyrəklərin strukturunda baş verən sonrakı morfoloji dəyişikliklər onların filtrasiya bacarığının aşağı düşməsinə səbəb olur [5,6].

Kliniki ifadə olunmuş XBX zamanı maliyyə xərcləri 50% qədər artmış olur, hemodializ ilə müalicə isə bu xərclərin 2,8 dəfə artmasına gətirir [1,7].

Yuxarıda qeyd edilənlərdən belə aydın olur ki, 2-ci tip ŞD olan xəstələrdə XBX-nin inkişaf etməsinin qarşısının alınması onların həyat keyfiyyətinin saxlanmasına, XBX-nin baş verməsi və inkişaf etməsi ilə əlaqədar səhiyyə sisteminin resurslarının əhəmiyyətli dərəcədə azad olunmasına və maliyyə, sosial və psixoloji yükün azalmasına imkan yaradardı. Lakin bunun üçün XBX-nin inkişaf etməsində rol oynayan risk faktorları və onlardan qorunma yollarını tapmaq lazimdır.

Hazırki işin məqsədi 2-ci tip ŞD olan xəstələrdə XBX-nin inkişaf etməsinin qarşısını alinması üçün qlikemiyaya nəzarət və şəkərsalıcı terapiyanın əhəmiyətliliyinin müəyyən edilməsidir.

Material və metodlar.İlkin qrupa, tədqiqata daxil edilmə meyarlarına cavab verən [8], 2-ci tip ŞD olan 117 xəstə cəlb olunmuşdur. Bütün xəstələrdə “Combo Stik-300” (DFI co Ltd, Korea) aparatında “ComboStik 11M” testlərindən istifadə olunmaqla sidiyin ümumi analizi və mikroalbuminuriyanın analizi üçün “ComboStik AC” testləri aparılmışdır. Qanda kreatininin miqdarı “Retlotron Plus” (Roche Diagnostics Corporation, İsveçrə) ekspress-analizatorunda uyğun “test-strip” vasitəsilə müəyyən edilmiş və “mq/dl” vahidində ifadə olunmuşdur. YFS-in(yumaqcıqların filtrasiya sürəti) hesablanması CKD-EPI düsturu ilə onlayn qaydada aparılmışdır [9].

Göstərilən tədqiqatların nəticələrinə və XBX-nin təsnifatına [10] uyğun olaraq 117 xəstə aşağıdakı qruplar üzrə paylanmışdır: böyrəklərinin funksional vəziyyəti normal olanlar (n=17); 1-ci dərəcəli XBX olanlar (n=35); 2-ci dərəcəli XBX olanlar (n=54); 3a dərəcəli XBX olanlar (n=8); 3b dərəcəli XBX olanlar (n=2) və 4-cü dərəcəli XBX (n=1). Tədqiqatda 5-ci dərəcəli XBX olan xəstələr olmamışdır.

Göstərilmiş tədqiqatda XBX-nin baş verməsinin risk faktorları və XBX-dən qorunma yolları üzrə nəticələr arasında analiz aparılmışdır:

-1-ci dərəcəli XBX olan xəstələr qrupu (n=35), sonralar “ŞD2-XBX1” kimi göstəriləcəkdir;

-2, 3 və 4-cü dərəcəli XBX olan ŞD-2 xəstələr qrupu (n=65), sonralar “ŞD2-XBX234” kimi göstəriləcəkdir.

Tədqiqatın mahiyyəti iki qrup üzrə müxtəlif faktorların rastgəlmə tezliklərinin müqayisəsinin aparılmasıdır. Əgər faktora (və ya onun dərəcəsi) “2-ci tip ŞD-XBX234” qrupunda statistik əhəmiyyətli dərəcədə daha tez-tez rast gəlinirsə, onda o XBX-nin baş verməsinin risk faktoru kimi qiymətləndirilir. Yox, əgər faktora (və ya onun dərəcəsi) “2-ci tip ŞD-XBX1” qrupunda statistik əhəmiyyətli dərəcədə daha tez-tez rast gəlinərsə, onda o XBX-dən qorunma yolu kimi qiymətləndirilir.

Tədqiqatın mahiyyəti iki qrupda müxtəlif faktorların rastgəlmə tezlikləri  arasında müqayisənin aparılmasıdır. Əgər faktora (və ya onun dərəcəsinə) “2-ci tip ŞD-XBX1” qrupunda statistik əhəmiyyətli dərəcədə daha tez-tez rast gəlimirsə, onda o XBX-nin baş verməsinin risk faktoru kimi qiymətləndirilir. Yox, əgər faktora (və ya onun dərəcəsi) “2-ci tip ŞD-NQ” qrupunda statistik əhəmiyyətli dərəcədə daha tez-tez rast gəlimirsə, onda o XBX-dən qorunma yolu kimi qiymətləndirilir.

Anamnezdə ketoasidozun və/və ya hipersmolyar vəziyyətin olması, anamnezdə hipoqlikemiyaların olması, alınan şəkər salıcı terapiyanın, HbA1c (qlikohemoqlobinin)göstəricilərinin əhəmiyyəti dəyərləndirilmişdir. HbA1c səviyyəsi ekspress-analizatorda (“SDA1c Care, SD biosensor, Koreya) uyğun “test-kit”-lər vasitəsilə müəyyən edilmiş və “%”-lə ifadə olunmuşdur.

Tədqiqatın gedişində analiz olunan seçimin orta, minimal və maksimal göstəriciləri müəyyən edilmişdir. Microsoft Excel proqramı vasitəsilə seçimin standart kenarlaşdırmasının və orta kəmiyyətin xətası hesablanmışdır [11]. Paylar arasındakı fərqin statistik əhəmiyyətliliyi χ² meyarı [12] və “Fişerin dəqiq metodu” (Fisher’s exact test) vasitəsilə [13] müəyyən edilmişdir. Sonuncunun istifadəsinə 2x2 cədvəlləri üçün, xüsusilə də xanalardan birində göstərici 5-dən kiçik olduqda, daha çox üstünlük verilir [14]. Paylar arasındakı fərqin statistik əhəmiyyətliliyinin həm “Fişerin dəqiq metodu”, həm də χ² meyarı ilə müəyyən olunması onlayn qaydada aparılmışdır [15,16].

Alınmış nəticələr və onların müzakirəsi.2-ci tip ŞD-XBX1 qrupunda albuminuriyanın göstəriciləri (252,5±582,34 mq/l) 2-ci tip ŞD-XBX234 qrupuna (342,4±706,53 mq/l) nəzərən statistik dürüst (p<0,001) aşağı olmuşdur. Bununla belə, albuminuriya göstəriciləri həm 2-ci tip ŞD-XBX1, həm də  2-ci tip ŞD-XBX234 qrupunda 30-dan 3000 mq/l arasında dəyişmişdir.

Kreatinin səviyyəsi 2-ci tip ŞD-XBX1 qrupunda 0,45-1,00 mq/dl həddində dəyişmiş, orta göstərici 0,777±0,1253 mq/dl olduğu halda, 2-ci tip ŞD-XBX234 qrupunda isə bu göstərici 0,70-2,80 mq/dl arasında dəyişərək, orta göstərici 0,975±0,3137 mq/dl olmuşdur. İki qrup göstəriciləri arasındakı fərq statistik dürüst olmuşdur (p<0,05).

YFS CKD-EPI göstəricilərinin qruplar üzrə dəyişməsinə nəzər salsaq görərik ki, 2-ci tip ŞD-XBX1 qrupunda onun orta qiyməti 103,8±8,48 ml/dəq./1,73m² olduğu halda, 2-ci tip ŞD-XBX234 qrupunda bu göstərici daha aşağı – 73,0±13,80 ml/dəq. /1,73m² olmuş və statistik dürüst (p<0,001) fərqlənmişdir. Alınmış nəticələr, 2-ci tip ŞD-XBX1 qrupuna nəzərən 2-ci tip ŞD-XBX234 qrupunda XBX-nin daha yüksək ifadə olunmasını əks etdirir.

Tədqiqatda 2-ci tip ŞD-ə görə aparılmış terapiyanın təsiri aşkar edilməmişdir. Bununla belə aşağıdakı faktorlar nəzərə alınmışdır: şəkəri salıcı farmakoterapiya, preparatların – metformin, sulfonilsidikcövhəri və ya qlinidlərin tətbiqi, inkretinlərin (DPP-4 ingibitorları və ya QBP-1 analoqları) tətbiqi, digər şəkəri salıcı  qeyri-insulin preparatların, insulin və/və ya insulinin analoqlarının tətbiqi. Həmçinin, monoterapiyanın, şəkəri salıcı iki, üç və daha çox preparatla terapiyanın təsiri də öyrənilmişdir.

Şək. 1-də 2-ci tip ŞD-XBX1 və 2-ci tip ŞD-XBX234 qrupları üzrə HbA1c səviyyələri haqqında məlumatlar əks etdirilmişdir.

Şək. 1.  2-ci tip ŞD-XBX1 (n=35) və ŞD2-XBX234 (n=65) qrupları xəstələrində A1c səviyyələrinin dəyişməsi

Şək.1-dən göründüyü kimi, HbA1c-nin orta səviyyəsi 2-ci tip ŞD-XBX1 (n=35) qrupunda (8,67±1,365%) 2-ci tip ŞD-XBX234 (n=65) qrupuna (9,27±1,639%) nəzərən statistik əhəmiyyətli aşağı olmuşdur (p<0,001).

Cədvəl 1-də 2-ci tip ŞD-XBX1 və 2-ci tip ŞD-XBX234 qruplarında HbA1c-nin “<7,0%”, “7,0% - 7,9%” və “≥ 8,0%” diapazonları üzrə rastgəlmə tezliyi haqqında məlumatlar öz əksini tapmışdır.

Cədvəl 1-dən göründüyü kimi, 2-ci ŞD-XBX1 qrupu xəstələri arasında HbA1c-nin “<7,0%” diapazonuna 8,6% xəstədə rast gəlindiyi halda, ŞD2-XBX234 qrupu üzrə bu göstərici 1,5% təşkil etmişdir. Qruplar üzrə göstəricilər arasındakı fərq 7,1% olaraq, statistik dürüst olmamışdır (χ²=2,967, p=0,0850).

HbA1c-nin “7,0% - 7,9%” diapazonuna 2-ci tip ŞD-XBX1 qrupu xəstələri arasında 34,3% halda rast gəlinmişdir. Bu göstərici 2-ci tip ŞD-XBX234 qrupu üzrə 20,0% olmuşdur. Göstəricilər arasındakı fərq 14,3% təşkil etsədə, statistik dürüst olmamışdır (χ²=2,456, p=0,1171) (cədvəl 1).

Cədvəl  № 1.

2-ci tip ŞD-XBX1 və 2-ci tip ŞD-XBX234 qruplarında HbA1c-nin “<7,0%”, “7,0% - 7,9%” və “≥ 8,0%” diapazonları üzrə rastgəlmə tezliyi

 

Digər tərəfdən, 2-ci tip ŞD-XBX1 və 2-ci tip ŞD-XBX234 qrupları üzrə A1c üçün “< 8,0 %” ümumiləşdirilmiş diapazonun rast gəlinməsinə nəzər salsaq görərik ki, qruplar üzrə bu göstəricilərin fərqi 21,4% təşkil edir və bu fərq statistik əhəmiyyət daşıyır (χ²=5,010, p=0,0252) (cədvəl 1).

Həmçinin, HbA1c üzrə “≥ 8,0%” diapazonuna da 2-ci tip ŞD-XBX1 (57,1%) və ŞD2-XBX234 (78,5%) qrupları arasında rast gəlinməsi statististik əhəmiyyətli fərqlə (21,4%, χ²=5,010, p=0,0252) baş vermişdir (cədvəl 1).

Beləliklə, alınmış nəticələr HbA1c-nin yüksəlmiş səviyyəsinin (8,0 və daha yuxarı) 2-ci tip ŞD olan xəstələrdə XBX-nin baş verməsinin risk faktoru kimi rolunu və diabetə daha optimal nəzarətin (HbA1c-nin səviyyəsi 8,0-dan aşağı olduqda) XBX-yə qarşı qorunma yolu kimi rolunu əsaslı surətdə təsdiq edir. Göstərilənlər ŞD-nin ağırlaşmalarının etiopatogenezinə olan müasir baxışlarla və qlikemiyanın idarə olunması üzrə tövsiyələrlə yaxşı uyğunlaşır [17,18].

Nəticələr

1.2-ci tip ŞD olan xəstələrdə ŞD ilə xəstələnmə yaşının 45 və daha az olmasına (p<0,05) və HbA1c səviyyəsinin 8,0% və daha yüksək olmasına XBX baş verməsinin risk faktorları kimi baxıla bilər.

2.XBX-nin baş verməsindən qorunma yolu kimi 2-ci tip ŞD ilə xəstələnmə yaşının 55-dən yuxarı olmasını (p<0,05), AT-nin normal hədlərdə saxlanmasını (p<0,05), arterial hipertenziyanın müalicəsi üçün AÇF inhibitorları qrupu preparatlarının ya da sartanların qəbul olunmasını (p<0,05), HbA1c səviyyəsinin 7%-dən aşağı olmasını (p<0,001) saymaq olar.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Eightht Edition. 2017, 147 p., www.diabetesatlas.org
2.King P, Peacock I, Donnelly R. The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes. Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 643–8; DOI: http://dx.doi.org/10.1046/ j.1365-2125.1999.00092.x.
3.Dean J. Organising care for people with diabetes and renal disease. J Ren Care 2012; 38 Suppl 123–9; DOI: http://dx.doi.org/10.1111/ j.1755-6686.2012.00272.x.
4.United States Renal Data System. International Comparisons. In United States Renal Data System. 2014 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease
in the United States. Bethesda MD): National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases 2014; 188–210.
5.Fakhruddin S, Alanazi W, Jackson KE. Diabetes-Induced Reactive Oxygen Species: Mechanism of Their Generation and Role in Renal Injury. Journal of Diabetes Research 2017; DOI: http://dx.doi. org/10.1155/2017/8379327.
6.Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. /Москва, МИА, 2009, 482 с.
7.Li R, Bilik D, Brown MB, et al. Medical costs associated with type 2 diabetes complications and comorbidities. Am J Manag Care 2013; 19: 421–430.
8.Исмайлова Г.Э., Алиева Т.Т., Мустафаева С.А. Хроническая болезнь почек у больных  сахарным диабетом типа 2. Частота встречаемости.9/.
9.Бикбов Б.Т. Универсальный калькулятор расчета скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина. http://boris.bikbov.ru/2013/07/21/kalkulyator-skf-rascheta-skorosti-klubochkovoy-filtratsii/
10.CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. /Kidney Int. Supp., 2013, v.3, Iss.1, 1-150.
11.Excel 2016 - get it now with an Office 365 subscription. https://products.office.com/en-us/excel
12.Peat J., Barton B. Medical Statistics. A Guide to Data Analysis and Critical Appraisal. Blackwell Publishing. BMJ Books, 2005, 324 p.
13.Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознования патологических процессов. Ленинград, «Медицина», 1978, 296 с.
14.Румянцев П.О., Саенко В.А., Румянцева У.В., Чекин С.Ю. Статистические методы анализа в клинической практике. https://www.kantiana.ru/medicinal/help/StatMethodsInClinics.pdf
15.Social Science Statistics. http://www.socscistatistics.com/tests/fisher/Default2.aspx
16.  MedCalc. Easy-to-use statistical software.    https://www.medcalc.org/calc/comparison_of_proportions.php
17.American Diabetes Assosiation. Standards of Medical Care in Diabetes – 2018. Diabetes Care, 2018, v.41, Suppl. 1, p.S1-S159.
18.Azərbaycan Respublikası Endokrinologiya, Diabetologiya və Terapevnik Təlimat Assosiasiyası. Şəkərli diabetin diaqnostikası, profilaktikası və tibbi yardım üzrə standartları./ Bakı, 2017, “Azərdiab” nəşriyatı, 134 s.