SAĞLAMLIQ

AĞIR SKOLİOZLARDA ONURĞA SÜTUNUNA ARXA GİRİŞİN MODİFİKASİYASI

15-01-2019

Açar sözlər: skolioz, ağır skolioz, cərrahi müalicə, transpedikulyar vintlər, qövs ayaqcığı yivləri, arxa spinal giriş, torsiya, modifikasiya olunmuş arxa spinal giriş. 

Ключевые слова: сколиоз, тяжелые сколиозы, хирургическое лечение, транcпедикулярные винты, задний спинальный доступ, торсия, модифицированныйзаднийспинальныйдоступ.

Key words: scoliosis, severe scoliosis, surgical treatment, pedicle screws, posterior spinal approach, rotation, modifier posterior spinal approach.

Onurğa sütununun müxtəlif hissələrində olan müxtəlif patologiyalara görə fərqli cərrahi girişlər mövcuddur. Bunlardan arxa spinal, paraspinal, retroperitoneal, transperitoneal və endoskopik, ön və lateral transtorakal girişlər mövcuddur.

Ortopedlərin cərrahi girişlərlə əlaqədar tez-tez müraciət etdikləri “Surgical Exposures in Ortopaedics, Anatomic Approach” atlasında, arxa spinal girişin təsviri yer alıb. Bu girişi edərkən spinos çıxıntılar üzərindən dəri kəsiyi aparılır, fassiya kəsilərək sağdan və soldan paraspinal əzələlər subperiostal disseksiya olunur və yalnız ondan sonra hər hansı bir implant və ya sümük komponentində manipulyasiya aparılması tövsiyyə olunur [1].

Xarici ədəbiyyatda ağır 70°-dən yuxarı olan skoliozları birinci mərhələdə ön transtorakal diskektomiyalardan və ikinci mərhələ kimi arxa girişlə ayaqcıq yivləri sistemi ilə korreksiyası tövsiyyə olunur [2]. Bu zaman halo-pelvik traksiyasından sonra yuxarıda göstərilən manipulyasiyanı və xüsusən subperiostal disseksiyanı hər iki tərəfdən icra etmək mümkün olur. Bunu əldə etmək ücün iki mərhələli və kifayət qədər riskli əməliyyatları icra etməli oluruq [3,4,5,6]. Skoliozla məşğul olan cərrah-lar bilir ki, texniki olaraq arxa giriş yüksək qanaxmasına, əzələ rigidliyinə görə və cərrahın sərf etdiyi fiziki enerjiyə görə lateral və ön girişlərdən daha ağırdır, stressvericidir. Xüsusən, skoliotik deformasiyanın torakal qövsünün donqarlıq tərəfində arxa çıxıntıların və qabırğaların arasında olan məsafənin kəskin azalmasından, burada əməliyyatın başlanğıcından subperiostal disseksiya etmək mümkun olmur və çətinliklə olsa belə, əməliyyat vaxtı və qanaxma miqdarını artırır. Ağır dərəcəli skoliozlarda, bu məsafə nəinki barmağın ora girməsinə imkan vermir, hətta kaoqulyatorun metal hissəsinin bu patoloji dəyişmiş aralığa girməsini əngəlləyir.

Hazırkı məlumatda ağır skoliozlarda donqarlıq tərəfin subperiostal disseksiyasını asanlaşdırmaq məqsədi ilə etdiyimiz modifikasiyadan söz açacağıq.

Metodun effektivliyi ağır skoliozların təklif olunan metodla, korreksiyası radioloji olaraq qiymətləndiriləcək və məqalədə göstəriləcəkdir.

Material va metodlar2014-cü ildən Az.ETTOİ-da müəllif tərəfindən poliseqmentar transpedikulyar sistemlərin tətbiqinə başlayarkən müraciət edən xəstələrin içərisində ağır skoliozlar çoxluq təşkil edirdi. Lakin əməliyyat risklərinin, anestezioloji dəstəyin kifayət qədər olmaması (transtorakal giriş zamanı ağ ciyərlərin dolmasını azaltmaq üçün ikili haçalanmış boru ilə intrabronxial intubasiya texnikası) transtorakal diskektomiyalardan imtina etməyi gündəmə gətirdi. Birmərhələli əməliyyatlar zamanı qövsun donqarlı tərəfində arxa çıxıntı qabırğa qövsü məsafəsinin patoloji skeletotopiyası disseksiya etməyi çətinləşdirirdi, əməliyyat vaxtını və qanaxmanı artırıdı.  Bunun ücün müəllif  sözügedən modifikasiyanı yaratdı.  Müəllif bu texnikanı 25 xəstənin əməliyyatında icra etmişdir. Xəstələrin yaşı 11-32 arası olmuşdur. Skoliotik deformasiyanın ağırlığı 70-140° arası olmuşdur. Bütün xəstələr əməliyyatönü və sonrası standart və funksional pozisiyalarda spondiloqrafiya müayinəsindən keçirilmişdir. Rentgenoqrammaların ölçülməsi Cobb üsulu ilə aparılırdı.

Biz bu çətinliyi aradan qaldırmaq üçün əzələ qatına çatan zaman əvvəl qövsün batıq tərəfindəki əzələləri subperiostal disseksiya edirik, sonra donqarlıq tərəfdə disseksiya etmədən batıq tərəfdəki yivləri, mili yerləşdiririk və korreksiyaedici manevr vasitəsi ilə korreksiya aparırıq. Əyrilik bir qədər düzəldikdə donqarlıq tərəfdə arxa çıxıntı-qabırğa məsafəsi artır. Bu məsafənin artması orada manipulyasiya etmək imkanını yaradır və əzələ disseksiyasını rahatlıqla yerinə yetiririk. Bundan sonra gələn mərhələlər klassik olaraq dəyişilmədən qalır və rahat yerinə yetirilir. Sıxılmış əzələlərin sıxılmasını aradan qaldırdıqda, disseksiya zamanı qanaxma azalır. Həmçinin bu manipulyasiya görünüş sahəsini artırdığına görə hemostatik tədbirləri asanlıqla və effektiv icra etmək olur. Həmçinin klassik variantda əməliyyatın başından arxa çıxıntıların sağı və solunda disseksiya olunmuş əzələlər yivlərin montajinı gözlədiyinə görə, açıq yara kimi əzələlərin hava ilə təması və infeksiyalaşma riskləri artır. Yivləri əvvəl batıq tərəfə sonra donqarlıq tərəfə yerləşdirənə qədər 30-45 dəqiqə keçir və əzələlərin infeksiyaşma riskləri artır. Modifikasiyamızın başqa bir tərəfi odur ki, hər iki tərəf açıldıqda əməliyyatın əvvəlində massiv qanaxma olduğuna görə xəstənin hemorragik travma alması anesteziyanın dərinliyini tənzimləməyi çətinləşdirir və orqanizmin adaptasiya mexanizmlərini ağırlaşdırır. Lakin hemorragik travmanın 30 dəqiqə arasında 2 hissəyə bölünməsi orqanizmin adaptasiya mexanizmlərinin işini asanlaşdırır (Şəkil 1.).

Beləliklə, illüstrasiyadan göründüyü kimi donqarlıq tərəfdə frontal müstəvidə arxa çıxıntılar tərəfə qabırğalar yaxınlaşır və paravertebral əzələlərin yerləşdiyi yatağa giriş çətinləşir. C şəkildə, A məsafəsi qabırğanın və arxa çıxıntının arasındakı məsafəni göstərir. α bucağı γ ordinat oxu ilə şərti x oxu arasında olan bucağı göstərir. Şərti x oxu fəqərə cisminin ortasından və onurğa beyni kanalının ortasından keçməklə fəqərənin horizontal oxu ətrafinda torsiyasını göstərir. Burada həmçinin hərəkətli olan və torsiya azaldıqca A məsafənin artmasını təmin edən qabırğa-yan çıxıntı arasındakı art. costotransversalislər göstərmişik. D şəklində α bucağı azalır ona gorə biz onu β kimi şərti adlandırmışıq. Batıq tərəfdə korreksiya aparıldıqca bucaq azalır və hərəkətli art.costotransversalis-lərin hesabına A məsafəsi artır. Bunlardan sonra biz orada manipulyasiya apara bilirik.

                    a)                                                      b)                          c)                     d)

Şəkil 1. Skolioz zamanı fərqli situasiyalarda fəqərələrin və qabırğaların münasibəti, illüstrativ rəsm. (müəllif: Cəlilov T.Y.). a) skoliotik deformasiyaya uğramış onurğanın doş hissəsindəki fəqərələrlə qabırğaların münasibəti frontal müstəvidə, b) sağlam döş fəqərəsinin və qabırğaların münasibəti, c) ağır skolioz zamanı torsiyaya uğramış fəqərənin və qabırğaların münasibəti, d) biraz korreksiya verilmiş fəqərənin və qabırğaların münasibəti.

Kliniki misal 1: Xəstə G.A. 14 yaşlı qadın xəstə klinikaya  böyük və rigid 110°-li sağtərəfli doş tipli idiopatik skoliozla müraciət etmişdir (Şəkil 2). Xəstənin gövdəsinin balansı pozulmamışdır, C7 fəqərə sacrumun ortasına proeksiya olunurdu. Əsas qövs çox rigid idi, funksional radioqrammaların fərqi 11,4° idi. Əməliyyatın girişini təklif etdiyimiz modifikasiya ilə apardıq və göründüyü kimi donqarlıq tərəfdən bütün səviyyələrdən yivlər keçirmək mümkün oldu. Əməliyyat sonrası rentgenoqrammalarda deformasiya 77,2% korreksiya olunub. Xəstə nəticədən çox razıdır.

 a)                                                                                                                                                                                                                     b)

Şəkil 2. Xəstə G.A. rentgen görüntüləri: a) əməliyyatdan əvvəl 110 dərəcəlik King II tipli skolioz. b) funksional ön-arxa rentgenoqramma, c) əməliyyatdan sonra  25,5°.

c)

Kliniki misal 2: Xəstə M.N. 15 yaşında gövdəsində olan kəskin deformasiyadan şikayətlənərək bizə müraciət etmişdir  (Şəkil 3). Xəstənin onurğasında sağtərəfli döş-bel tipli (King-Moe 4) idiopatik 4-cü dərəcəli skolioz aşkarlandı. Deformasiyanın zirvəsi XI doş fəqərəsində yerləşir və ağırlığı 105° Kobb-a görə. Cərrahi əməliyyata əks göstəriş olmadığından deformasiyanın korreksiyası məqsədi ilə skoliozun qövs yivləri sistemi ilə korreksiyası əməliyyatı təyin və icra olundu. Əməliyyat 3,5 saat davam etdi, 250 ml qan itkisi oldu, 20 yiv implantasiya olundu 75°, 81% korreksiya alındı.

   

              a)                                                          b)

                                

              c)                                                           d)

Şəkil 3. Xəstə M.N. əməliyyat zamanı foto şəkillər. (Muəllif: Cəlilov T.Y.).   a, b) Deformasiyanın batıq tərəfində və əks tərəfdə bel fəqərələrinin üzərindəki əzələlər subperiostal disseksiya olunub və yivlər yerləşdirilib. Donqarlıq tərəfdə qabırğa- əzələ məsafəsi (A məsafəsi) çox az olduğundan, ora açılmayıb  c) batıq tərəfdə mil yerləşdirilib və korreksiya verilib, ona görə donqarlıq tərəfdəki  A məsafəsi artıb, əzələlər disseksiya oluna bilib və yivlər yerləşdirilib.

d) hər iki tərəfdə millər yerləşdirilib.

Nəticələr

Beləliklə, ağır skoliozların cərrahi müalicəsinin mürəkkəbliyi nəinki yüksək korreksiya almaq yollarının, həmçinin bu korreksiyanı almaq ücün optimal cərrahi girişlərin olmaması ilə əlaqəlidir. Ağır skoliozlarda aztravmatik birmərhələli cərrahi korreksiyaya nail olmaq üçün klassik cərrahi girişin, anatomik dəyişikliklərlə əlaqədar, çətinlikləri var. Təklif olunan modifikasiya olunmuş cərrahi giriş 25 ağır skoliozu olan xəstənin cərrahi əməliyyatında icra edilib. Cərrahi giriş əməliyyatın gediş vaxtını, infeksiya risklərini və qanaxma miqdarını azalda bilir. Bütün xəstələrdə deformasiyanın donqarlıq hissəsindəki fəqərələrdən yivlər keçirmək mümkün olmuşdur, ortalama qan itkisi 150-160 ml, əməliyyat vaxtı 3,5-4 saat təşkil etmişdir. Modifikasiyamız nəticəsində cərrahi girişlə bağlı fəsadlaşmamız olmamışdır. Fikrimizcə modifikasiya spinal cərrahlar tərəfindən istifadə oluna bilər, xususi hazırlığa ehtiyac tələb etmir. Ədəbiyyatda arxa spinal girişlə əlaqəli modifikasiyalara rast gəlmədik.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1.Surgical Exposures in Ortopaedics: The Anatomic Approach. Second Edition by Stanley Hoppenfeld and Piet deBoer. J.B.Lippincott Company, Philadelphia 1994. Pp. 215-303.
2.Fasciszewski T, Winter RB, Lonstein JE, et al. The surgical and medical perioperative complications of anterior spinal fusion surgery in the thoracic and lumbar spine in adults: a review of 1223 procedures. Spine1995; 14:1592-9.
3.Hodge WA, De Wald RL. Splenic injury complicating the anterior thoracoabdominal surgical approach for scoliosis. J Bone Joint Surg Am1983; 65:396-7.
4.McAfee PC. Complications of anterior approaches to the thoracolumbar spine: emphasis on Kaneda instrumentation. Clin Orthop1994; 306:110-19.
5.Nakai S, Zielke K. Chylothorax. A rare complication after anterior and posterior spinal correction: report on six cases. Spine1986; 11:830-3.
6.Weis JC, Betz RR, Clements DH III, et al. Prevalence of perioperative complications after anterior spinal fusion for patients with idiopathic scoliosis. J Spinal Disord1997; 10:371-5.
7.Burd TA, Pawelek L, Lenke LG. Upper extremity functional assessment after anterior spinal fusion via thoracotomy for adolescent idiopathic scoliosis. Spine2002; 27:65-71.