SAĞLAMLIQ

QIRTLAQ XƏRÇƏNGİNİN MÜASİR ORQANSAXLAYICI MÜALİCƏ METODLARI

12-01-2019

Açar sözləri: qırtlaq xərçəngi, şüa müalicəsi, orqansaxlayıcı cərrahiyyə.

Xəstəliyin proqnozu əksərən onun erkən diaqnostikasından və adekvat müalicəsindən asılıdır ki, bu, qırtlaq xərçənginin timsalında özünü əyani göstərir (1,4,5,6,17 ).

Hal-hazırda, ədəbiyyat məlumatlarına görə qırtlaq xərçəngi aşkar edilmiş xəstələrin arasında şişin I-II mərhələlərinin rastgəlmə tezliyi 20-30% təşkil edir, xərçəng in situ isə 2.0 - 6.0 % hallarda rast gəlinir. Eyni zamanda xəstələrin 60-70%-də ixtisaslaşmış klinikaya şiş prosesinin III-IV mərhələlərində müraciət edirlər (1,5,6,7). Problemin bu vəziyyətinin tədqiqi zamanı bir neçə amilə diqqət yetirilməsi vacibdir.

Qırtlaq xərçənginin gec aşkar edilməsinin səbəblərindən biri xəstəliyin simptomsuz gedişidir ki, bu da xəstələrin 30-35%-də qeyd edilir. Bu amili nəzərə alaraq, xəstəliyin vaxtında diaqnostikası ancaq yüksək risk qruplarında aktiv aşkaretmə yolu ilə mümkündür (5,6,12 ).

Son vaxtlara qədər qırtlaq xərçənginin gecikmiş diaqnostikasının digər səbəbləri kimi xəstənin həkimə gec müraciəti və diaqnostik müayinə metodlarının təkmil olmaması ilə əlaqələndirilirdi (1,7,8). Bu xəstəliyin ilkin diaqnostikasında istifadə edilən qeyri-düz (güzgü) larinqoskopiya bir çox hallarda informativ deyildir. Kliniki praktikaya fibrinlifli optikanın tətbiqi fibrolarinqoskopiyanın qeyri-düz fibrolarinqoskopiyaya əlavə edilməsinə və bəzi hallarda onu tamamilə əvəz etməsinə gətirib çıxardı. Fibrolarinqoskopiya qeyri-düz larinqoskopiya zamanı yetərli olmayan qırtlaq şöbələrinin müayinəsinə imkan verir. Qırtlağın bu şöbələrinə qırtlaq mədəcikləri, qırtlaqüstünün fiksəolunmuş hissəsi, bağaltı şöbə və on komissura aid edilir (5,6,8,10).

Qırtlaq xərçənginin gecikmiş diaqnostikasının səbəbləri arasında ümumi müalicə şəbəkəsi həkimləri arasında onkoloji ehtiyatlılığın və xəstələrin müayinəsində lazımi ardıcıllığın olmamasıdır. Qırtlaq xərçəngi olan xəstələrin 30-35% ilkin olaraq boğaz ağrıları şikayəti ilə terapevtə müraciət edir və bu münasibətlə xəstəyə uzun müddət yanlış müalicə aparılır və otolorinqoloqlara göndərilmir. Daha çox təəssüf doğuran fakt isə ondan ibarətdir ki, otolarinqoloqa göndərilən xəstələrin müəyyən hissəsi də eyni aqibətlə üzləşir, onlar uzunmüddətli müşahidədə olurlar və qeyri-adekvat müalicə alırlar ( 1,4,5,6,7).

Beləliklə, aydın faktdır ki, qırtlaq xərçənginin erkən diaqnostikasının qeyri-kafi vəziyyəti müalicənin uzaq nəticələrinə də öz mənfi təsirini göstərir.

Qırtlaq xərçəngi olan xəstələrin müalicə taktikasına gəldikdə, o, şiş prosesinin lokalizasiyasından və yayılma dərəcəsindən asılı olaraq fərqli xüsusiyyətlərə malikdir. Məhdud qırtlaq xərçəngi (T₁-T₂) zamanı əsasən şüa və orqansaxlayıcı cərrahi müalicə metodlarından istifadə olunur. Lakin mütəxəssislərin bu və ya digər müalicə metodunun üstünlüyü haqqındakı fikirləri fərqlidir.

Şüa müalicəsinin tərəfdarlarının arqumentləri metodun yüksək effektivliyi, ətraf toxumaların minimal zədələnməsi fonunda orqanın bütün funksiyalarının saxlanılmasıdır (2,12,14,17). Bu qrup xəstələrin şüa müalicəsi zamanı qamma-terapevtik aparatların köməyi ilə müxtəlif fraksiyalı və rejimli distansion şüalanma metodlalarından istifadə olunur.  Müalicənin uzaq nəticələri şişin lokalizasiyası və yayılma dərəcəsindən asılı olaraq geniş tərəddüd edir. Bu kateqoriya xəstələrin böyük əksəriyyətində qırtlağın orta (səs bağları) şöbəsinin zədələnməsi müşahidə olunur.

Qırtlağın orta şöbəsinin məhdud qırtlaq xərçəngi zamanı şüa müalicəsi xəstəliyin I mərhələsində 90-99%, II mərhələsində 80-90% beşillik yaşama göstəricilərini təmin edir (1,6,14,17 ).

Bu yüksək nəticələrlə bərabər bəzi müəlliflər şüa müalicəsinin daha nisbətən aşağı 5-illik yaşama göstəricilərini - müvafiq olaraq, 80-90% və 70-80% qeyd edilər (2,3).

Lakin qeyd etmək lazımdır ki, məhdud qırtlaq xərçəngi zamanı yüksək 5-illik yaşama göstəriciləri ilə yanaşı şişin müalicədən sonrakı yüksək residiv tezliyi müşahidə edilir. Bu göstərici qırtlaq xərçənginin birinci mərhələsi zamanı 8-20%, ikinci mərhələ zamanı isə 20-40% təşkil edir (1,6,18) və yalnız residivlərə görə aparılan və əksər hallarda qırtlağın tam çıxarılmasından (larinqektomiya) ibarət olan cərrahi əməliyyatlar hesabına yüksək onkoloji nəticələr əldə edilir. Nəticədə xəstələrin həyat keyfiyyəti aşağı düşür və onlar sosial-yararsız (əlil) olurlar.

Son illər məhdud qırtlaq xərçəngi zamanı aparılan şüa müalicəsindən sonra qalıq şiş və residiv təqdirində orqansaxlanma əməliyyatlarının mümkünlüyü haqqında məlumatlar var ( 4,17,18). Ona görə də bir sıra müəlliflər məhdud qırtlaq xərçəngi olan bütün xəstələrə radikal proqramla şüa müalicəsinin aparılmasını təklif edirlər və sonrakı dinamik müşahidədə xəstəliyin residivinin aşkar edildiyi təqdirdə aktiv cərrahiyyə taktikasından istifadə etməyi məsləhət görürlər. Lakin əksər müəlliflər bu müalicə taktikası ilə razılaşmır və öz fikirlərini şüa müalicəsindən sonra residivlərin çox olması və bu məqsədlə aparılan cərrahiyyə əməliyyatlarından sonra ciddi ağırlaşmaların olması ilə izah edirlər. Müəyyən edilmişdir ki, qırtlağın orta şöbəsinin T₁N₀ M₀ xərçəngində səs bağlarının arxa şöbəsinin və ön komissuranın zədələnməsi, həmin şöbənin T₂N₀ M₀ xərçəngində isə qırtlaq xərçənginin, bağaltı şöbənin və ön komissuranın zədələnməsi zamanı şişin yüksək radiorezistentliyi səbəbindən 30-50% hallarda xəstəliyin residivi müşahidə olunur və xəstələrin yarıdan çoxu sonradan şikəstedici əməliyyata - larinqektomiyaya məruz qalırlar (1,2,4,6).

Eyni sözləri vestibulyar şöbənin məhdud qırtlaq xərçəngi haqqında da demək olar. Bu şöbənin məhdud qırtlaq xərçənginin radiohəssaslığı haqqında yayılan fikirlərə baxmayaraq, şüa müalicəsindən sonra residivlərin tezliyi 20-35% təşkil edir (1,6,9). Və bu məqsədlə xəstələrin əksəriyyətinə larinqektomiya icra etmək məcburiyyəti yaranır.

Qırtlaq xərçəngi zamanı şüa müalicəsinin effektivliyini artırmaq məqsədilə perspektiv yanaşmalardan biri kimyəvi-fiziki faktorlardan istifadədir. Lakin qeyd etmək lazımdır ki, bu tədqiqatlar əsasən yayılmış (T₃ T₄) qırtlaq xərçənginə həsr edilmişdir, məhdur qırtlaq xərçəngi zamanı isə bu məlumatlar təzadlıdır (1,6,9). Son onilliklər ərzində məhdud qırtlaq xərçəngində endolaringeal cərrahiyyənin lazer, krioterapiya, həmçinin fotodinamik terapiyanın effektivliyi haqqında ədəbiyyat məlumatları geniş yayılmışdır ki, bunların da arasında lazer cərrahiyyəsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir (13,14,15,16). Hal-hazırda Avropa və Amerikanın aparıcı klinikalarında qırtlağın erkən xərçəngi zamanı onun endolarenqial lazer rezeksiyası açıq əməliyyatlara alternativ müalicə metodu kimi formalaşır. Hal-hazırda dünyada bu tip əməliyyatların aparılmasında böyük təcrübə toplanmışdır. Prens S.F. at.al (16) endolarenqial lazer cərrahiyyəsi aparılmış 275 xəstənin müalicəsinin nəticələrini araşdırmışlar. Xəstələrin 94%-də məhdud qırtlaq xərçəngi (T₁-T₂) olmuş, onların 74%-də şiş qırtlağın səs bağları şöbəsində, 18%-də bağüstü, 8%-də isə bağaltı şöbədə olmuşdur. Müəlliflər qeyd edirlər ki, xəstələrin cəmi 5-ə intraoperasion traxeosto-miyaya ehtiyac olmuş, əməliyyatdan sonrakı yerli ağırlaşmalar isə 17% təşkil etmişdir. Ümumi 5-illik yaşama göstəricisi 90.3% olmuşdur.

Son onillliklər ərzində endolarenqial lazer cərrahiyyəsi genişlənir və bəzi müəlliflər qırtlaq xərçəngi T3 və hətta bir sıra T4 hallarında bu cərrahi müalicə üsulunun efektivliyini qeyd edirlər.

Canis  M (11) T3 qırtlaq xərçəngi olan 226 xəstənin endolarengial lazer cərrahiyyəsinin nəticələri haqqında məlumatda göstərilir ki, nazoqastral zond 1-2 həftə müddətinə 51 xəstəyə qoyulmuş 4 xəstədə qastrostomaya və 5 xəstədə traxeostomiyaya ehtiyac yaranmışdır. Şiş prosesinin müalicədən sonrakı residivi 27%, 5-illik yaşama göstəricisiisə 63% təşkil etmişdir. Belə ki, sərt endoskoplardan sitifadə etməklə aparılan endolarenqial lazer əməliyyatlar xəstənin qısa boynu, böyük dili, bükülmüş qırtlaqüstlüyü zamanı ostexondroz zaman çətinləşir və ya mümkün olmur.xəstələrin müəyyən qrupunda dişlərin, dilin, udlağın arxa divarının, ön komissurasının zədələnməsi, endolarenqial  borunun alovlanması müşahidə edilir. Digər tərəfdən bu əməliyyatlar şişin qırtlaqüstlüyünün fiksə olunmuş hissəsindən və bağaltı şöbədə komissurada lokalizasiyasızamanı lazımi effektivliyə malik olmur. Lakin qeyd etmək lazımdır ki, bu müalicə metodları ciddi göstərişlər daxilində icra edilməlidir.

Məhdud qırtlaq xərçəngi (T₁T₂) zamanı digər əsas müalicə metodu orqansaxlayıcı cərrahi əməliyyatlar hesab edilir. Son onilliklər ərzində məhdud qırtlaq xərçəngi zamanı orqansaxlayıcı cərrahi əməliyyatların müxtəlif variantları işlənib hazırlanmış və təkmilləşdirilmişdir.

Yerli yayılmış qırtlaq mərhələsi (III-IV mərhələ) ənənəvi müalicə cərrahi və şüa müalicəsinin müştərək istifadəsindən ibarət olan kombinəolunmuş üsuldur. Cərrahi əməliyyatın həcmi larinqektomiyadan ibarət olan bu müalicə metodunda beşillik yaşama göstəricisi 70-75% təşkil edir. Bu qrup xəstələrdə orqansaxlayıcı məqsədlə radikal proqram ilə icra edilən sərbəst şüa müalicəsinin nəticələri isə kombinəolunmuş müalicə metodundan 2-3 dəfə gec olur, 15-30%-dən yuxarı olmur. Ən qabaqcıl tibb müəssələrində ən yaxşı halda 30-50% təşkil edir  (9,12,17,18).

Şüa müalicəsinin effektivliyinin artırılması məqsədilə fiziki və kimyəvi radiosensibilizatorlardan (hipertermiya elektron aspektor birləşmələr, kimyəvi terapiya) istifadə şüa müalicəsinin nəticələrini 10-20% yaxşılaşdırır. Qırtlaq xərçəngi zamanı orqansaxlayıcı müalicənin bir istiqaməti də genişləndirilmiş variantlı qırtlaq rezeksiyaları və onun subtotal rezeksiyasıdır (10,11,18).

Beləliklə, məhdud qırtlaq xərçəngi (T₁T₂) müalicə taktikasına (şüa, cərrahi, kombinəolunmuş) müxtəlif yanaşmalar mövcuddur. Qeyd edilən müalicə üsulları yüksək onkoloji nəticələrin alınmasını təmin edir. Bu nəticələrin daha da yaxşılaşdırılması üçün yeni müalicə üsullarından (endoskopik lazer cərrahiyyəsi, kriocərrahiyyə, fotodinamik terapiya) istifadə bu qrup xəstələrin orqan- və fuksional qoruyucu müalicə metodlarını genişləndirir.

Yerli yayılmış qırtlaq xərçəngi olan xəstələrdə isə ciddi göstərişlər daxilində orqansaxlayıcı konservativ, cərrahi və onların kombinasiyasından isə müalicənin funksional və onkoloji nəticələrini yaxşılaşdırır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1. Амиралиев Н.М. Рак гортани. Баку, 2002, 212 с.

2. Кицманюк З.Д., Чайнзонов Е.Л., Мусабаева Л.И., Новикова В.А. Тактика лечения рака гортани на совершенном этапе. Сибирский онкологический журнал, 2010, №2, с. 49-50.

3. Кожанов А.Л. Современные аспекты лечения и реабилитации больных при раке гортани. Журнал “Опухоли головы и шеи”, 2016, №2, с. 17-25.

4. Кульбакин Д.Е. Органосохраняющие операции у больных с рецидивами рака гортани после радикального курса лучевой терапии. Дисс… канд. мед. наук, Томск 2013, 119 с.

5. Ольманский В.О., Битюцкий П.Г. Ошибки в диагностике и лечении рака гортани. В руководстве для врачей ошибки в клинической онкологии под редакцией Чиссова В.И., Трахтенберга А.Х. Медицина 2001, с 226-240.

6. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Москва, 2013, 478 с.

7. Рекомендации “ Современные методы диагностики и лечения рака гортани”. Сибирский онкологический журнал 2009, № 5(36), с. 83-86.

8. Черемисова О.В., Чойнзонов Е.Л. Возможности эндоскопической диагностики предопухолевых заболеваний и рака гортани в современной онкологии. Сибирский онкологический журнал, 2007, №3, с. 5-9.

9. Amiraliyev N.M., Amiraslanov A.T., Shental V.V., Boykov B.P. Comporative evalution of effectiveness of radio and chemoradioterapy of larynx carcinoma T₃N₀M₀. The 10^th international congress on anticancer treatment. Paris, 2000, Book of abstracis, p. 144.

 10. Arlene A.F., Randal S.W., Andy T. Organ preservation for advanced larynx cancer: İssues and Outcomes. J. Clin Oncol. 2015(29), p. 3262-3268.

11. Сanis M., İhler F., Martin A. et. Al. Results of 226 parients with T3 laryngeal carcinoma after treatment with transoral laser microsurgery head Neck, 2014, 36 (5), p. 652-9.

12. Chung S.Y., Kim K.H., Keum K.C. et. al. Radiotherapy versus cordectomy in the management of early glottic cancer. Cancer Res. Treat., 2018(1). p. 156-163.

13. Carlos M.C., Frank A.B., Alejandra O.V. et al. Complications in CO₂ laser transoral microsurgery for larynx carcinomas. İnt. Arch Otorhinolaryngol, 2016, (2), p. 151-155.

14. Genden E.M., Ferlito A., Silver C.E. et. al. Evolution of the management of laryngeal cancer. Oral Oncol., 2007, (5), p. 431-439.

15. Pedregal M.D., Sanchez C.M., Lopez F. et. al. Oncological and functional outcomes of transoral laser surgery for laryngeal carcinoma. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2018, (8), p. 2071-2077.

16. Prens S.F., Cramer K, Klussmann Y.P. et. al. Transoral laser surgery for laryngeal cancer. Ewr J. Surg. Oncol., 2009, 35, p. 235-240. 

17. Stephanie M., Schelamo M., Bevan Beth A. Treatment and survival in 10429 patients üith localized laryngeal cancer. A. Population-based Analysis Cancer, 2014, 120(12), p. 1810-1817.

18. Tapesh B., Cessal T.K. Current Status of Organ preservation in carcinoma larynx. World J. Oncol., 2018, 9(2), p. 39-45.