QARIN BOŞLUĞUNUN BİTİŞMƏ XƏSTƏLİYİNİN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİNƏ MÜASİR YANAŞMA
24-10-2018
Açar sözlər: bitişmə xəstəliyi, rentgenoloji müayinə, cərrahi korreksiya
Qarın boşluğunun bitişmə xəstəliyi cərrahi əməliyyatların, travma, yad cisim və bəzi dərman maddələrinin təsiri nəticəsində qarın boşluğunda bitişmələrin formalaşması ilə müşayiət olunan xəstəlikdir. Qeyd olunan xəstəlik hazırki dövrdə qastroenterologiyanın bir problemi kimi cərrah və qastroenteroloqların diqqətini çəkməkdə olub, qarın boşluğu orqanlarının cərrahi xəstəlikləri arasında üçüncü yeri təşkil edir. Bitişmə xəstəliyinin rastgəlmə tezliyinin faiz göstəricilərinin artması qarın boşluğu orqanları üzərində icra olunan əməliyyatların həcm və sayının artması ilə izah edilir. Bitişmə xəstəliyi cərrahi əməliyyatlardan sonra 20-80% xəstələrdə, açıq ginekoloji əməliyyatlardan sonra isə demək olar ki, 97% hallarda müşahidə olunur [1,2,3]. 50-79% xəstələrdə bitişmə xəstəliyi kəskin bağırsaq keçilməzliyi ilə fəsadlaşır. Kəskin bağırsaq keçilməzliyi ilə fəsadlaşmış bitişmə xəstəliyi zamanı letallıq 16-25% təşkil edir [4].
Bitişmə xəstəliyi aşağıda göstərilən səbəblərdən baş verir [5,6,7]:
1.appendisit;
2.kiçik çanaq orqanlarının iltihabı (ən çox rast gəlinən səbəb);
3.bağırsaq keçilməzliyi, peritonit;
4.peritonun, qarın boşluğu və kiçik çanaq orqanlarının mexaniki zədələnməsi (travma nəticəsində);
5.qarın boşluğuna qansızma (xüsusilə tökülən qanın infisirə olunması, həmçinin uşaqlıqdankənar hamiləlik zamanı qanaxma);
6.kimyəvi təsirlər (antibiotiklər, spirt, yod, talk, sulfanilamid preparatları və s.);
7.qarın boşluğu və kiçik çanaq orqanlarındakı əməliyyatlar (bitişmələrin yaranmasına əməliyyat zamanı yad cisim olaraq drenaj borular, salfetlər şərait yaradır);
8.endometrioz.
Bitişmə xəstəliyinin 3 forması ayırd edilir [8,9,10]:
-Kəskin bitişmə xəstəliyi. Əlamətləri qəflətən və ya tədricən güclənən ağrı, qusma, temperaturun yüksəlməsi, bağırsaq peristaltikasının güclənməsi, peritonun qıcıqlanması, taxikardiyadan ibarətdir. Daha sonradan bağırsağın köpməsi və peristaltikanın itməsi müşahidə olunur, sianoz, susuzluq, yuxululuq, su balansının pozulması-əvvəlcə hüceyrəxarici, daha sonra həm də hüceyrədaxili dehidratasiya qeyd olunur. Mineral mübadiləsi pozğunluğu-qanda natrium və kaliumun səviyyəsi azalır, bu da ümumi zəifliyə, hipotenziyaya, reflekslərin itməsinə gətirib çıxarır. Zülal və su-duz mübadiləsi pozulur. Qanda leykositoz qeyd olunur.
-Periodik bitişmə xəstəliyi. Ağrı tutmaları periodik, müxtəlif intensivliklə baş verir. Dispeptik pozğunluqlar, qəbizlik, diskomfort yaranır. Xəstələr qeyd olunan forma ilə dəfələrlə xəstəxanaya daxil olurlar.
-Xroniki bitişmə xəstəliyi. Əlamətləri qarında arabir sızıldayıcı ağrılar, diskomfort, qəbizlik, bədən çəkisinin azalması, kəskin bağırsaq keçilməzliyinin periodik tutmalarından ibarət olur.
Bitişmə prosesinin lokalizasiyasından asılı olaraq bitişmə xəstəliyinin 4 dərəcəsi ayırd edilir [4,9]:
I dərəcə - yerli bitişmə prosesi, əməliyyatdansonrakı çapıq nahiyəsi ilə məhdudlaşan və ya qarın boşluğunun yalnız bir sahəsini əhatə edən, digər sahələrdə müşahidə olunmayan bitişmə prosesi;
II dərəcə - yerli bitişmə prosesi, tək-tək digər sahələrdə də bitişmələrlə müşayiət olunan bitişmə prosesi;
III dərəcə - qarın boşluğunun bir neçə sahəsində müşahidə olunan bitişmə prosesi;
IV dərəcə - qarın boşluğunun 2/3 sahəsini əhatə edən diffuz bitişmə prosesi.
Bitişmə xəstəliyinin əsas profilaktika metodlarına aşağıdakılar aid edilir [11,12,13,14,15]:
-qarın boşluğu orqanlarının kəskin cərrahi xəstəlikləri zamanı vaxtında icra olunan kobud drenaj borusuz və tamponsuz cərrahi əməliyyatlar;
-qarın boşluğunun yuyulması, bəzən isə peritoneal dializin icrası;
-cərrahi əməliyyat zamanı və sonra intensiv antibiotikoterapiya (əsasən tetrasiklin, sefalosporin, sulfanilamid qrup antibiotiklər istifadə olunur);
-antikoaqulyantların istifadəsi (heparin, fraksiparin);
-fibrinolitik preparatların istifadəsi (ximotripsin, tripsin, fibrinolizin, streptokinaza, urokinaza);
-bağırsaq motorikasının stimulyasiyası (prozerin).
Bitişmə xəstəliyinin diaqnostikasında aşağıda qeyd olunan metodlar istifadə olunur [16,17,18]:
-Anamnez
-Qanın müayinəsi
-Rentgenodiaqnostika (problemin lokalizasiyasından asılı olaraq müxtəlif metodlar istifadə olunur-barium horrasının zond vasitəsilə verilməsi və ya irriqoskopiya)
-Ginekoloji müayinə
-USM
-Maqnito-rezonans tomoqrafiya
-Laparoskopiya
Bitişmə xəstəliyinin diaqnostikasında diqqətli toplanılmış anamnezin rolu böyükdür. Bu zaman qarın boşluğu orqanları üzərində cərrahi əməliyyatların icra olunması, qarnın travması haqqında məlumat toplanılır, qarnın ön divarındakı əməliyyat çapığına diqqət yetirilir.
Qanın müayinəsi zamanı leykositoz, C-reaktiv zülalın artması, eritrositlərin çökmə sürətinin yüksəlməsi müşahidə olunur.
Bitişmə xəstəliyinin diaqnostikasında əsas müayinə metodları mədə-bağırsaq traktının rentgenoloji və rentgenokontrast üsulları hesab olunur. Qarın boşluğunun icmal rentgenoqrafiyası zamanı bağırsaq ilgəklərinin pnevmatizasiyası və maye səviyyələri qeyd olunur. Mədənin barium passajı ilə rentgenoskopiya müayinə metodu və onun evakuasiyasının dinamik müşahidəsi visseroparietal bitişmələr zamanı prosesin yerləşməsi haqqında dəqiq məlumat vermir. Qeyd olunan metodun pnevmoperitoneum fonunda istifadəsi metodun diaqnostik əhəmiyyətini xeyli artırmişdır. Yoğun bağırsağın müayinəsi irriqoskopiya metodu ilə həyata keçirilir. Göstərilən metodlar böyük şüa yükü və aşağı spesifik invazivliyi kimi çatışmayan xüsusiyyətlərə malikdir [19,20,21,22].
Ultrasəs müayinə (USM) qarın boşluğunun bitişmə xəstəliyinin diaqnostikasında son illər ərzində geniş istifadə olunan müayinə metodu hesab edilir. Lakin USM zamanı bitişmələrin vizualizasiyası və maneənin lokalizasiyası hazırki dövrdə praktiki olaraq qeyri mümkündür ki, bu da ağırlaşmamış bitişmə xəstəliyi zamanı yanaşı gedən qarın boşluğu və peritonarxası sahənin patologiyalarının diaqnostikasını məhdudlaşdırır [23,24]. Bitişmə xəstəliyinin diaqnostikasında ən əlverişli müayinə metodu maqnito-rezonans tomoqrafiya metodu hesab olunur. Bu metodun köməyilə müxtəlif səviyyələrdə bitişmə prosesinin lokalizasiyası, xarakteri haqqında daha dəqiq məlumat əldə etmək mümkündür [20].
Bitişmə xəstəliyinin diaqnostikasında laparoskopiyanın rolu hazırki dövrə qədər hələ də tam öyrənilməmişdir. Bir sıra alimlərin fikrinə görə, bitişmələrin mövcudluğu laparoskopiya üçün əks göstəriş hesab olunur. Visseroparietal bitişmələrin vizualizasiyası məqsədilə endoskopik cərrahiyyədə yeni texnologiyaların meydana çıxması və relaksasiya şəraitində təhlükəsiz laparoskopik üsulun işlənməsi, həmçinin USM-nin tətbiqi ilə bu metodun istifadəsi nəzərəçarpan dərəcədə genişlənib, ağırlaşmaların sayı xeyli azalıb [25,26].
Beləliklə, bitişmə xəstəliyinin diaqnostikasında müasir laborator və instrumental diaqnostika metodlarının istifadəsi - fibroezofaqoqastroskopiya, ultrasəs müayinə, fibrokolonoskopiya ilə planlı müayinə zamanı yanaşı gedən patologiyalar haqqında məlumat almaq olar.
Bitişmə xəstəliyinin müalicəsindəkonservativ və cərrahi üsul əsas müalicə üsulu hesab edilir. Konservativ müalicə mədənin yuyulması, təmizləyici və sifon imalələrinin edilməsi, iltihabəleyhinə, antibakterial və spazmolitik preparatların təyinini özündə cəmləşdirir [27].
Cərrahi müdaxilə kəskin bağırsaq keçilməzliyi tutmasında təcili əməliyyat kimi və ya residiv gedişatlı bitişmə xəstəliyi zamanı planlı əməliyyat kimi həyata keçirilir. Bitişmə xəstəliyi zamanı cərrahi müalicə xəstəlik və onun ağırlaşmalarının simptomokompleksindən asılıdır. Qarın boşluğunun bitişmə xəstəliyinə görə icra olunan əməliyyatlar 76% hallarda ilk icra olunan əməliyyatdan sonra 1 il ərzində icra olunur. 21% hallarda erkən əməliyyatdan sonrakı bitişmə mənşəli bağırsaq keçilmə-zliyinə görə stasionarda olan müddətin 5-14-cü günü icra olunur. Bitişmə prosesi əksər hallarda qarın boşluğunun aşağı sahəsində və kiçik çanaqda rast gəlinir ki, bu da həmin sahədə qanın və iltihabi ekssudatın toplanması ilə izah olunur [28,29].
Bitişmə xəstəliyi zamanı həyata keçirilən cərrahi müdaxilənin xarakteri aşağıda göstərildiyi kimidir:
1.bitişmələrin iti və ya küt üsullarla ayrılması;
2.bağırsağın rezeksiyası;
3.bağırsağın gətirici və aparıcı ilgəkləri arasında anastomozun qoyulması.
Əməliyyat zamanı toxumaların minimal travmatizasiyası, diqqətli hemostaz və əməliyyatdan sonra qarın boşluğunun sanasiyası bitişmə xəstəliyinin profilaktikasının əsas elementlərindəndir [30].
Bitişmə xəstəliyi ilə olan xəstələrin kompleks müalicəsində mədə-bağırsaq traktının ikimənfəzli rezin boru ilə dekompressiyası da icra olunur ki, 3 sutkadan artıq olmayaraq icra edilən nazik bağırsağın total intubasiyası əməliyyat zamanı bitişmə prosesinin və bağırsaq keçilməzliyinin profilaktikasına səbəb olur [31].
Son zamanlar bitişmə xəstəliyinin cərrahi müalicəsində laparoskopik əməliyyata üstünlük verilir. Bu müalicə üsulunun üstünlükləri və çatışmazlığı hələ də tam öyrənilməmişdir. Əsas üstünlüyü bu metodun az invaziv olması, əməliyyatın travmatikliyinin az olması və beləliklə də bitişmələrin formalaşması riskinin azalmasından ibarətdir. Lakin massiv bitişmə prosesi laparoskopik metod zamanı visseral orqanların zədələnmə təhlükəsini artırır, bitişmələrin tam ayrılmasını, adheziolizisin effektivliyini xeyli məhdudlaşdırır [32].
V.Fedorov və həmm. (1994) qarın boşluğunun bitişmə xəstəliyi zamanı laparoskopik əməliyyatın istifadəsi üçün vacib şərtləri göstərmişdir: əməliyyatdan sonrakı çapıqdan azad, kifayət qədər böyük qarın divarı sahəsinin mövcud olması; bağırsaq ilgəyinin nəzərəçarpan havalanması və bununla əlaqədar qarnın ön divarının genişlənməsinin olmaması; peritonit əlamətlərinin və bağırsaq nekrozunun olmaması [30].
Bitişmə xəstəliyinin planlı qaydada cərrahi müalicəsinin əsas prinsipləri aşağıdakılardan ibarətdir [17,18,28]:
1. bütün bitişmələrin iti yolla ayrılması;
1.toxumalara ehtiyatla yanaşma;
2.qarın boşluğunun və qarın divarının diqqətli hemostazı;
3.qarın boşluğundan qan və ekssudatın xaric edilməsi;
4.tampon və drenaj boruların istifadəsinin məhdudlaşdırılması;
5.bitişmə xəstəliyi ilə yanaşı gedən patologiyalar zamanı simultan əməliyyatların 80% xəstələrdə icra olunması;
6.əməliyyat zamanı və erkən əməliyyatdan sonrakı dövrdə bitişmə xəstəliyinin profilaktikası.
Bəzi müəlliflərin fikrinə görə bitişmə xəstəliyi zamanı böyük piyliyin əhəmiyyəti nəzərəçarpacaq dərəcədə dəyişir. Belə ki, infeksiyalaşmış və iltihablaşmış piylik bitişmə prosesinə cəlb olunur ki, bu da 35-100% xəstələrdə xəstəliyin residivinə gətirib çıxarır. Deformasiya olunmuş, iltihablaşmış böyük piyliyin əməliyyat zamanı subtotal və ya total rezeksiyası vacib şərtlərdən hesab olunur [33].
Beləliklə, bitişmə xəstəliyi zamanı müasir əməliyyatdaxili taktika bütün bitişmələrin ayrılmasına, qarın boşluğu orqanlarının geniş reviziyasına, bitişmə prosesi ilə dəyişikliyə uğramış piyliyin xaric edilməsinə və ya cərrahi korreksiyasına, simultan əməliyyatların icrasına yönəlməlidir.
(email: [email protected])
ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:
1. Женчевский P.A. Спаечная болезнь. //М: Медицина, 1989 -191 с.
2. Treutner K.H., Schumpelick V. Prevention of adhesions. Wish and reality. //Der Chirurg.- 2000.- V 71. N 5.- P 510-7.
3. Абрамов С.А. К вопросу о внутрибрюшинных сращениях. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1992.- № 4.- С. 402-409.
4. Бова Люс., Семенюта Н.М., Фульшес М.М. Спаечная болезнь. // Клиническая хирургия.- 1989.- № 6.- С. 57-59.
5. Rasmussen H., Lund P.G. Postoperative intraperitoneal adhesions //Ugeskr. Laeger.- 1993.- V 155. N 21.- P 1617-21.
6. Женчевский P.A. О спаечной болезни. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1994.- № 9.- С. 106-108.
7. Плечев В.В., Тимербулатов В.М., Латыпов Р.З. Спаечная болезнь брюшины. // Уфа.- 1999. 349 С.
8. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: Медицина, «Триада-Х», 2005. — 640 с.
9. Menzien D. Postoperative adhesions: their treatment and relevance in clinical practice. // Ann R Coll Surg Engl. 1993.75. 147-153.
10. Скрипниченко Д. Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. – Киев, 1986. – с.207 – 240.
11. Тарбаев Д.С. Профилактика спаечной болезни. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1982.- Т. 128.- № 6.- С.41-44.
12. Тишинская З.В. Профилактика и лечение спаечной болезни. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1984.- Т. 133.- № 9.- С.47-49.
13. Janik J.S., Nagaraj H.S., Groff D.B. Prevention of postoperative peritoneal adhesions: efficacy of povidone. //Arch. Surg.- 1982.- V 117. N 10.-P 1321-4.
14. Бурмистров М.И., Древина А.И., Коновалов H.H., Макаров Ю.Я. Современное состояние вопроса профилактики и лечения спаечной болезни брюшины. //Труды ЛСГМИ.- Л.- 1987.- С. 56-59.
15. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Писарева Е.Е., Ишанкулов В.И., Михин И.В. Профилактика спаечной болезни брюшной полости (обзор зарубежной литературы). //Хирургия. -1998.- № 3.- С. 65 - 67.
16. Adachi S., Maruyama T., Kondo T., et al. The prevention of postoperative intraperitoneal adhesions by tranilast: // J. Surg. Today.- 1999.-V 29, N 1.- P. 51-54.
17. Кригер А.Г. Андрейцев И.Л., Горский В.А. и др. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Хирургия. 2001. - №7.
18. Магалашвили Р. Д. Диагностика предрасположенности, профилактика и лечение спаечной болезни. Автореф. докт. мед. наук.- М., 1991.-39 с.
19. Латыпов Р.З. Рентгендиагностика функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у больных спаечной болезнью брюшины // автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1980.- 28с.
20. Шальков Ю. Л. Левендюк A.M., Гамидов А.Н. Рентгеноконтрастное исследование в хирургии спаечной непроходи-мости. // Коллектив авторов. 1990. - С.54.-57.
21. Торопов Ю.Д. Искусственный пневмоперитонеум в рентгенодиагностике хронической спаечной болезни брюшной полости. //Клин, рентгенология. Вып. 5.- Киев: Здоровья,- 1984.- С. 102-105.
22. Ağayev B.A. “ Cərrahi xəstəliklər”, Bakı, 2000, 321-335.
23. Кушнеров А.И. Минько Б.А., Пручанский B.C., Матвеев В.Е. Ультразвуковое исследование в диагностике тонко- и толстокишечной непроходимости // Вестник рентгенологии и радиологии. -2002. №5. - С.39-45.
24. Шипуло М.Г. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Книга 1. М., 1995. - 240 с.
25. Audebert A.J., Gomel V. Role of microlaparoscopy in the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion. //Fertil Steril. Fertility and Sterility.- 2000.- V 73. N3.- P. 631-5.
26. Тимофеев М.Е. Лапароскопия в диагностике и лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Автореф. дисс. . к.м.н. Москва, 2000.- 26 с.
27. Ar-Rajab A., Dawidson I., Sentementes J.T. et al. Enhancement of peritoneal macrophages reduces postoperative peritoneal adhesion formation.//... Surg. Res.- 1995.- V 58. N 3.- P. 307-12.
28. Алиев С.А. Особенности диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости. // Хирургия. -1994. №2.-С. 13-17.
29. Christen D., Buchmann P.Peritoneal adhesions after laparotomy: prophylactic measures. //Hepatogastroenterology.-1991.- V. 38. N 4.- P. 283-6.
30. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Клиническая оперативная колопроктология. – М., 1994. – с. 40-41, 53-54,171-172.
31. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.-Волгоград, 2000.-С.137.
32. Garrard C.L., Clements R.H., Nanney L., et al. Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgery. //Surg. Endosc.-1999.-V 13. Nl.-P 10-3.
33. Гатауллин Н.Г. Послеоперационная спаечная болезнь брюшины, обусловленная спайками большого сальника : автореф.
дис. . канд. мед. наук / Уфа,1986.-22с.
Cərrahiyyə Jurnalı
Onkologiya Jurnal
Oftolmologiya Jurnalı