SAĞLAMLIQ

ENDOMETRİUMUN HİPERPLASTİK PROSESLƏRİNİN DİAQNOSTİKASINDA BİOPSİYA ÜSULLARININ ROLU.

18-03-2019

Açar sözlər: endometriumun hiperplaziyası,endometrium polipi, Pipelle biopsiya,histeroskopiya,endometrium xərçəngi,dilatasiya və küretaj

Endometriumun hiperplastik prosesləri  uşaqlığın selikli qişasının əsasən vəzi strukturunun, yüngül dərəcədə isə, stromal kompenentinin zədələnməsi ilə xarakterizə olunan diffuz və ya ocaqlı proliferasiyasıdır [1,2]. Endometriumun hiperplaziyası peri və postmenopauzal dövrdə kliniki olaraq uşaqlıq qanaxması ilə təzahür edən qadın reproduktiv sisteminin ən çox rast gəlinən patologiyalarından biridir. Lakin, kliniki əhəmiyyəti daha çox endometrium xərçənginə yüksək risk yaratması ilə bağlıdır.[1,2,3,4]

Ədəbiyyat məlumatlarına görə, peri və postmenopauza dövründə endomet-rium xərçəngi 80% hallarda hiperplastik proseslərin maliqnizasiyası nəticəsində əmələ gəlir. Bu zaman maliqnizasiyanın rastgəlmə tezliyi 0,25 – 50% arasında tərəddüd edir və endometrium hiperplaziyasının növündən əhəmiyyətli dərəcədə asılıdır [5,6,7].

Endometrium hiperplaziyasının etiologiyasında birinci yeri endometriumun lazımi səviyyədə progesteron qarşılığı olmayan estrogen tərəfindən stimulyasiya olunması göstərilir [2,4,8]. Perimenopauzal dövrdə ovulyasiya ya fasiləli, ya da xroniki anovulyasiya şəklində olduğundan sarı cisim əmələ gəlmir və buna görə də progesteronun səviyyəsi aşağı olur. Lakin yumurtalıqlar hələ də, estrogen sintez etməyə davam edirlər, bu da son nəticədə endometriumun proliferasiyasının davam etməsinə səbəb olur. Bu zaman qanla tam təchiz oluna bilməyən endometrium toxuması hissəvi nekroz və soyulmağa məruz qalır. Soyulma prosesi eyni qayadada olmadığından qanaxma qeyri-müntəzəm, uzunmüddətli və güclü olur[9]. Lakin endometriumun proliferativ prosesləri tək hiperestrogeniya ilə əlaqədar deyil, həmçinin cinsi steroid hormonların reseptorlarının ekspressiyasının pozulması, proliferativ aktivliyə malik olan bioloji aktiv maddələrin həddindən artıq təsiri, proliferasiya və apoptoz prosesləri arasında disbalans və s. də endometrium hiperplaziyasının inkişafına təkan verir[1,10].

Son 20 ildə endometrium xərçənginin artmasının bir sıra risk amillərinin rastgəlmə tezliyinin yüksəlməsi ilə də əlaqədar olduğu ehtimal olunur. Bu risk amillərinə aiddir: yaşın 35-dən yuxarı olması, piylənmə, hamiləliklərin olmaması, gec menopauza, erkən menarx, öd kisəsi xəstəlikləri, autoimmun və infeksiya prosesləri, siqaret çəkmə, endometrium, yumurtalıq və yoğun bağırsaq xərçənginə ailə anemnezinin olması, II tip diabet və s. [10,11,12]. Piylənmə endometriumun adenomatoz və atipik hiperplaziyası kimi, xərçəngönü patologiyalarının yaranma-sında çox vacib risk amili hesab olunur. Yaş və bədən çəkisi artdıqca çoxalan piy toxumasında androstendionun estrona çevrilməsi prosesi baş verir. Aparılan tədqiqata əsasən, premenopauzal dövrdə estradiol səviyyəsi, piylənməsi olan qadınlarda aşağı (piylənmə olanlarda 32,8pg/ml, piylənmə olmayanlarda 39,8 pg/ml), postmenopauzal dövrdə isə, əksinə yüksək (piylənməsi olanlarda 20.6pg/ml, piylənmə olmayanlarda 12,2 pg/ml) olmuşdur [13]. Bundan başqa, piylənmə ilə əlaqədar toxumalarda insulinə rezistentliyin artması və hiperinsulinemiya endometriumun proliferasiyanı sürətləndirir. Həmçinin, ədəbiyyatda insulinin endometrium xərçəngi də daxil olmaqla müxtəlif xərçəng hüceyrələrinə mitogen təsir etdiyi göstərilmişdir [14]. Fiziki aktivlik xərçəngin qarşısının alınmasında  çox mühüm rol oynayır. 20-dən çox elmi araşdırmaya görə fiziki aktivlik endometrium xərçənginin 20-30% qarşısını alır[15].

Endometriumun hiperplastik proseslərinin ən son təsnifatı ÜST-ı tərəfindən 2014-cü ildə verilmişdir (cədvəl )

Cədvəl  № 1.

Endometrium hiperplaziyasının 2014 –cü ildə ÜST tərəfindən təklif olunan yeni təsnifatı [16]

 

Endometriumun hiperplastik proseslərinin başlıca kliniki əlaməti uşaqlıq qanaxmasıdır. Uşaqlıq qanaxması ilə yanaşı anemiya, əsəbilik, depressiya və fiziki yorğunluq hallarının olması qadınların həyat  keyfiyyətinin əhəmiyyətli dərəcədə pisləşməsinə gətirib çıxarır. Perimenopauzal dövrdə olan qadınların ailədə, cəmiyyətdə və professional sferada rolunu nəzərə alaraq xəstəliyin yalnız tibbi deyil, həm də sosial problem olduğunu rahatlıqla söyləmək mümkündür [17,18]. Postmenopauzal qanaxması olan xəstələrin 1/3-də kompleks atipik hiperplaziya və endometrium xərçəngi müşahidə olunur [19,20]. Endometrium polipləri isə, postmenopauzal dövrdə əsasən simptomsuz gedişə malik olur və yalnız, kiçik çanaq orqanlarının USM-si zamanı aşkarlanır. Lakin malignizasiya riskini nəzərə alaraq bu qadınlarda da endometriumun biopsiyası aparılır. [20,21].

Inkişaf etmiş ölkələrdə endometrium xərçəngi qadın cinsiyyət orqanlarının tez – tez təsadüf olunan  bədxassəli şişidir və 95%-dən çox hallarda postmenopauzal qanaxma ilə özünü göstərir [22,23]. Postmenopauzal qanaxması olan pasientlərdə, endometriumun sonoqrafik ölçülməsi bədxassəli prosesləri istisna etmək üçün aparılacaq olan növbəti müayinələrin zərurətini müəyyənləşdirir. Ədəbiyyat məlumatlarına görə, bu dövrdə transvaginal USM ilə endometriumun qalınlığı 4 və ya 5 mm-dən az olarsa, endometruim xərçəngi riski də azalır. Endometriumun qalınlığı bu sərhəddən aşağı olduqda endometrium xərçəngi riski də 1%-dən aşağı düşür [20]. Endometrium toxuması >4-5mm olan asimptomatik, postmenopauzal  qadınlarda atipik hiperplaziya və endometrium xərçənginin aşkarlanma tezlikləri dünyada aparılan müxtəlif tədqiqat işlərində öz əksini tapmışdır. Aparılan bir tədqiqat işinə görə endometriumun qalınlığı >4mm olan 155 asimptomatik, postmenopauzal qadından 93–nə ofis histeroskopiyası ilə endometrium polipi diaqnozu qoyulmuş və 67-də histeroskopik polipektomiya əməliyyatı icra edilmişdir. Əldə olunan materialın histoloji analizinə görə, 65 xoşxassəli polip, 1 adenokarsinoma (endometrium qalınlığı=24mm), 1 kompleks atipik hiperplaziya (endometrium qalınlığı =17mm) aşkarlanmışdır.[24]

Digər bir elmi araşdırmada isə,USM zamanı endometruim qalınlığı > 5mm olan 295 asimptomatik,postmenopauzal qadınlarda həm atipik hiperplaziya və endometrium xərçənginin rastgəlmə tezliyi, həm də endometrium patologiyalarının aşkarlanmasında histeroskopik görüntünün həssaslığı araşdırılmışdır. Belə ki, 2009-2014- cü illər arasında endometrium qalınlığı > 5mm olan, 295 asimptomatik, postmenopauzal qadında histeroskopiya və endometriumun biopsiyası aparılmışdır. Histeroskopiya zamanı bunlardan 79-da normal endometium görüntüsü, 198-də polip, 4-də mioma, 10-da hiperplaziya, 4-də karsinoma aşkarlanmışdır. Biopsiya materiallarının histoloji analizlərinin nəticələrinə görə isə, histeroskopik normal endometrium görüntüsü olan 79 qadından 60 –da atrofiya, 3 –də sadə hiperplaziya, 197-də polip, 4-də mioma 10 hiperplaziyadan 8-də sadə, 2-də atipik hiperplaziya, karsinoma diaqnozu qoyulan 4 xəstədən birində atipik hiperplaziya, 3-də karsinoma tapılmışdır. Beləliklə, 295 asimptomatik,postmenopauzal qadından 3-də atipik hiperplaziya,3-də adenokarsinoma olmuşdur.[25]

Endometriumun 2D–exoqrafiya köməyi ilə qiymətləndirilməsi üçün endometriumun sagittal kəsikdə qalınlığının ölçülməsindən istifadə olunur. Endometrium xərçəngi zamanı USM –nin həssaslığı 80%, spesifikliyi 91,5%-dir. Lakin, endometriumun qalınlığı həmişə xoş və bədxassəli proseslərin differensasiyasına şərait yaratmır. Bu məqsədlə həmçinin, endometriumun həcminin ölçülməsin-dən istifadə olunur. Ancaq aparılan tədqiqatlara əsasən, bu üsulun endometrium xərçəngini aşkarlamaqda, endometriumun qalınlığının ölçülməsi ilə analoji həssaslığa malik olduğu göstərilir [2]. Endometriumun xoş və bədxassəli törəmələrinin differensial diaqnostikasında ultrasəs doplerometriyasının da xüsusi əhəmiyyəti vardır. Bələ ki, endometriumun hiperplaziyası zamanı uşaqlığın selikli qişasının damarlarında qan axınının vizualizasiyası 12%, endometruim xərşəngində isə, bu göstərici 93%-dir. Bədxassəli törəmələr zamanı anormal, qeyri-düzgün yerləşmiş, çoxlu anastomoza malik damarlanma nəzərə çarpır [4]. USM zamanı endometrium patologiyası aşkarlanan pasientlərdə anormal uşaqlıq qanaxmasının olub, olmamasından asılı olmayaraq endometriumun biopsiyası aparılır. Endometrium biopsiyasının ən geniş yayılmış üsulları dilatasiya və küretaj, aspirasiya üsulu (Pipelle biopsiya) və histeroskopiyadır [2,27]. Dilatasiya və küretaj endometrium materialını əldə etmək üçün  ən çox istifadə olunan üsuldur. Bu üsulla eyni vaxtda, servikal kanalın və endometriumun tam olaraq küretajı aparılır. Bunun sayəsində uşaqlıq boşluğu haqqında tam informasiya almaq mümkündür [2,20]. Servikal kanalın dilatasiyası aparıldığından prosedur ağrılıdır və əsasən anesteziya altında, stasionar şəraitində həyata keçirilir. Dilatasiya və küretaj zamanı biopsiya vizualizasiya olmadan aparıldığından, bəzi hallarda poliplərin nəzərdən qaçması halları baş verə bilər [30]. Pipelle biopsiya xüsusi elastik alətlə həyata keçirilir. Servikal kanalın dilatasiyasına, anesteziyaya ehtiyac yoxdur və ambulator şəraitdə aparılır. Lakin  endometriumun 5% -dən az sahəsini tutan şişlərdə və poliplərdə bu üsulun daha az həssas olduğu göstərilir [28,29] Ədəbiyyatda müxtəlif tədqiqat işlərində Pipelle biopsiya və diaqnostik küretajın müqayisəsi aparılmışdır. 2013-cü ildə aparılan bir araşdırmaya anormal uşaqlıq qanaxması şikayəti olan,yaşı 40-dan yuxarı,USM-də endometriumun qalınlığı >4mm olan 140 qadın daxil edilmişdir.Bu xəstələrdən əvvəlcə Pippele biopsiya, sonra isə anesteziya altında dilatasiya və küretaj vasitəsilə endometrium materialı götürülmüşdür.140 xəstədən 3–ü uşaqlıq boynunu genişləndirmədən, Pippele alətini uşaqlıq boşluğuna daxil etmək mümkün olmağından tədqiqatdan çıxarılmışdır.

Bu tədqiqatın nəticələrinə görə Pippele biopsiya endometrium hiperplaziyası, karsinoması, proliferativ və sekretor endometrium diaqnozunun qoyulmasında 100% həssaslığa, 100% spesifikliyə və 100% proqnoz dəyərinə, həmçinin endometrit diaqnozunda 88.9% həssaslıq, 100% spesifiklik, 100% müsbət proqnoz dəyəri və 99.2% mənfi proqnoz dəyəri, endometrium polipinin diaqnozunda isə, 60% həssaslıq, 100% spesifiklik, 100% müsbət proqnoz dəyəri və 89.6% mənfi proqnoz dəyəri olmuşdur. [30]

Diaqnostik histeroskopiya vasitəsilə uşaqlıq boşluğunu bilavasitə vizualizasiya etmək və patoloji nahiyədən biopsiya götürmək mümkündür [21,29]. Dilatasiya və kürataj ilə müqayisədə histeroskopiya daha effektiv üsuldur, lakin maliyyə dəyəri bir qədər yüksəkdir. Histeroskopiyanın ambulator şəraitdə də aparılması onun istifadəsini asanlaşdırmış və uşaqlığın anormal qanaxmaları zamanı ilkin diaqnostika üsulu kimi tətbiqinin genişlənməsinə səbəb olmuşdur. [31]

Endometriumun hiperplaziyası zamanı histeroskopik görüntü patoloji prosesin formasından, yayılmasından, uşaqlıq qanaxmasının davametmə müddətindən asılı olaraq dəyişilə bilər. Sadə hiperplaziya zamanı endometrium qeyri-bərabər qalınlaşmışdır,büküşlü quruluşa malikdir. Büküşlərin əsası qalın, zirvəsi nazik, kənarları qeyri – düzgün, rəngi açıq çəhrayıdan al qırmızı rəngə qədər dəyişik olur. Uşaqlıq boşluğunu genişləndirmək məqsədilə vurulan mayenin təzyiqi selikli qişanın dalğavarı hərəkətini vizualizasya etməyə imkan yaradır ki, bu “sualtı bitki” əlaməti adlanır. Boru ucları adətən sərbəst olur, lakin selikli qişanın  kəskin ödeminə görə vizualizasiya olunmaya bilər. Endometrium polipləri çox vaxt nazik ayaqcıq üzərində olurlar. Konfiqurasiyası müxtəlifdir: dairəvi, oval, konusabənzər, uzunsov; ölçüsü 0,3 – 4 sm arasında tərəddüd edir. Poliplər  funksional qatla örtülü olduğundan səthi hamar, rəngi adətən solğun çəhrayı, az hallarda al qırmızı ola bilər. Daha çox uşaqlığın dibində və boru uclarında yerləşir [4].

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1.Вовк И.Б., Горбань Н.Е.,. Борисюк О.Ю.Гиперплазия эндометрия (Клиническая лекция)// Здоровье женщины - №5 (111) – 2016 -с.10-18
2.Доброхотова Ю. Э., Сапрыкина. Л. В. Гиперплазия эндометрия. – М.: Гэотар – Медиа, 2016. -88 с. : ил
3.Гусев Д.В., Шахламова М.Н., Буданов П.В. Дискуссионные вопросы диагностики патологии эндометрия у женщин в постменопаузе // Здоровье и образование в XXI веке. - 2013. - Т.15. - №1-4. 26.
4.Стрижаков А. Н.,Давыдов А. И., Пашков В. М.,Лебедев В. А. Доброкачественные заболевания матки . -М.: Гэотар – Медиа, 2011. – с. 104-152
5.Запорожан В.Н. Татарчук Т.Ф., Дубинина В.Г., Косей Н.В. Современная диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия // Репродуктивная эндокринология.–  № 1(3). –  С. 5–12
6.Antonsen, S.L., Ulrich, L., Hogdall, C. Patients with atypical hyperplasia of the endometrium should be treated in oncological centers. Gynecol Oncol, 2012; 125, pp. 124–128.
7.Siegel, R., Ma, J., Zou, Z., Jemal, A. Cancer statistics 2014. CA Cancer J Clin, 2014; 64: 9–29.
8.Gokhan Acmaz, Huseyin Aksoy, Evrim Albayrak, et al. Evaluation of Endometrial Precancerous Lesions in Postmenopausal Obese Women - A High Risk Group? Asian Pac // J Cancer Prev,2014; 15 (1), 195-198
9.Duckitt K. Managing perimenopausal menorrhagia. Maturitas. 2010; 66(3): 251-256.
10.Калугина Л. В., Гиперпластические процессы эндометрия. Современный взгляд на тактику ведения пациенток. //Слово о здоровье.- 2017-№9,с.14-23
11.ACOG Committee Opinion No. 631. Endometrial intraepithelial neoplasia.  Obstet Gynecol 2015;125:1272–8
12.Trimble C L, Method M, Leitao M. et al. Management of endometrial precancers. Obstet Gynecol, 2012; 120: 1160–1175.
13.Ellen W Freeman,  Mary D Sammel,  Hui Lin  and Clarisa R Gracia. Obesity and Reproductive Hormone Levels in the Transition to Menopause. Menopause.2010.17(4): 718-726
14.Burzawa JK, Schmeler KM, Soliman PT, et al. Prospective evaluation of insulin resistance among endometrial cancer patients. Am J Obstet Gynecol. 2011 Apr;204(4):355.e1-7
15.Kruk J., Czerniak U.. Physical Activity and its Relation to Cancer Risk: Updating the Evidence. Asian Pac J Cancer Prev, 2013; 14 (7), 3993-4003
16.Emons, , Beckmann, M.W., Schmidt, D., Mallmann, P. New WHO Classification of Endometrial Hyperplasias. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2015; 75(2), pp. 135–136
17.Christiane K. Endometrial biopsy.// Can. Fam. Physician 2007; v.53, p. 43-44
18.Korkmazer E., Solak N., Üstünyurt E., Tokgöz Y.  Role of hysteroscopy in evaluation of postmenopausal bleeding hysteroscopy in menopause./Türkiye Klinikleri Jinekoloji Obstetrik  2015; 25 (3):141-145.
19.Breijer M.C.,Peeters J.A.H.,Opmeer B.C.,Clark T.J.,Verheinjen R.H.M. Capacity of endometrial thickness measurement to diagnose endometrial carcinoma in asymptomatic postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis.// Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 621–629
20.Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, et al. How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? A multicenterstudy. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 235.e1
21.Gungorduk K, Asicioglu O, Ertas I.E, et al. Comparison of the histopathological diagnoses of preoperative dilation and curettage and Pipelle biopsy. Eur J Gynaecol Oncol. 2014;35(5):539-543
22.Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer 2001; 94: 153–156.
23.. Sanam M,  Majid M.M. Comparison the Diagnostic Value of  Dilatation and Curettage Versus Endometrial Biopsy by Pipelle - a Clinical Trial // Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(12):4971-5
24.Abimbola O. Famuyide, MBBS, Daniel M. et al. Asymptomatic Thickened Endometrium in Postmenopausal Women: Malignancy Risk-2014 vol.21,Issue5,pages782-786
25.Giuseppe Trojano, Gianluca Raffaello Damiani, Vita Caroli Casavola, et al. The Role of Hysteroscopy in Evaluating Postmenopausal Asymptomatic Women with Thickened Endometrium-2018,7(4):143-144
26.Ferri F.F.: Differential diagnosis. In: Ferri F.F. (ed.)  Ferri's Clinical Advisor 2012, 1 st  ed, Maryland Heights, Mosby-Elsevier, Section 2, p. 1184.
27.Шешукова Н.А, Гиперплстические процессы эндометрия: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. // Акушерство и гинекология – 2011. - № 4 – С. 16 – 21
28.Bosch T.V.D., Schoubroeck D.V., Ameye L., et al. Ultrasound examination of the endometrium before and after Pipelle endometrial sampling. // Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 283–286
29.Williams ARW., Brechin S., Porter AJL., Warner P., Critchley HOD. Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling. 30 March 2008
30.Ibrahim Anwar Abdelazim, Amro Aboelezz, Amr Fathy AbdulKareem.  Pipelle endometrial sampling versus conventional dilatation & curettage in patients with abnormal uterine bleeding. //J Turk Ger Gynecol Assoc. 2013; 14(1): 1–5
31.Christine Bain, David E. Parkin, Kevin G. Cooper. Is outpatient diagnostic hysteroscopy more useful than endometrial biopsy alone for the investigation of abnormal uterine bleeding in unselected premenopausal women? A randomised comparison. International Journal of Obstetrics and Gynaecology July 2002, Vol. 109, pp. 805–811