XORA MƏNŞƏLİ MƏDƏ-BAĞIRSAQ QANAXMALARININ DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ – PROBLEMƏ YANAŞMANIN MÜASİR VƏZİYYƏTİ

20-07-2019

Tibb elminin və praktik təbabətin proqressiv inkişafına baxmayaraq xora mənşəli mədə-bağırsaq qanaxmalarının (MBQ) müalicə problemi XXI əsrin əvvəl-lərində də öz aktuallığını  saxlamışdır.

Son 25 il ərzində xora mənşəli MBQ-in müalicə taktikası köklü dəyişikliklərə uğramışdır. Bu isə ilk növbədə müalicə imkanlarının genişləndirilməsi, endoskopik hemostaz üsullarının və yeni nəsil antisekretor preparatların klinikada tətbiqi, həmçinin Helikobakter pylorinin xora xəstəliyinin etioloji amili kimi qəbul edilməsi səbəbli olmuşdur (1,2). Bununla belə, konservativ müalicənin uğurlarına və cərrahi aktivliyinin azalmasına baxmayaraq bu patologiya zamanı ölüm faizi dəyişməz qalmış, 6-16% səviyyəsində  tərəddüd edir (3,4).     

Eyni zamanda həzm traktının  yuxarı şöbəsinin qeyri-varikoz qanaxmaları ilə olan  xəstələr arasında ahıl və yaşlı xəstələrin, həmçinin  yanaşı xəstəliklərinə görə iltihab əleyhinə qeyri steroid dərmanlar (İƏQSD) və ya antiaqreqantlar alan xəstələrin sayı əhəmiyyətli dərəcədə artmaqdadır. Bütün bu amillər yuxarı şöbə MBQ-i ilə xəstələnmə hallarına, letallığa, həmçinin Səhiyyə resurslarının istifadə edilməsinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərməkdədir.

Hal-hazırda inkişaf etmiş ölkələrdə tez-tez təcili hospitalizasiyanın əsas səbəblərindən biri MBQ-dır (5). MBQ ilə xəstələnmə hallarına dünyanın müxtəlif regionlarında, əsasən kişilər və yaşlı şəxslər olmaqla hər 100 000 əhalinin 48-dən -160-ı arasında rast gəlinir (6,7).

Bu qədər əhəmiyyətli coğrafi fərqlilik ilk növbədə Helicobacter pylorinin yayılma xüsusiyyəti və asetilsalsil turşusu, həmçinin, İƏQSD-nin qəbul edilməsi səviyyəsi ilə əlaqədar olmuşdur (8,6,9,1,2). Sitat gətirilən müəlliflər tərəfindən göstərilən mənbələrdə hər 100.000 əhali arasında ən az xəstələnmə halları Norveçdə, İspaniyada və Niderlandda – uyğun olaraq 45,47,48 təsadüf müşahidə edildiyi qeyd edilir (3). Avropada ən çox xəstələnmə halları isə Yunanıstanın İraklion bölgəsində qeyd edilir – hər 100 000 əhaliyə 160 təsadüf. Bununla belə, bütövlükdə götürüldükdə Yunanıstanda 1995-ci ildə 2005-ci illər ərzində MBQ-i ilə xəstələnmə halları 100 000 əhali arasında 163 – 108 təsadüfə qədər aşağı düşmüşdür (8).

Xora mənşəli MBQ-in həzm sisteminin yuxarı şöbəsinin ümumi qanaxmalarında payı  28-59%-dir: - onikibarmaq bağırsaq xorası mənşəli 17-37% və mədə xorası mənşəli isə 11-24% (1,2). Bu geniş diapozonlu fərqliliyə Yunanıstanda, Niderlandda, Fransada aparılmış tədqiqatların  nəticələri daxil edilmişdir. Bir çox müəlliflər bu göstəricilərin təqribən eyni mənalı nəticələrini Rumuniya, Hindistan, ABŞ, Braziliya, Kolumbiya və Türkiyə respublikasına da aid edirlər (7,10,11). Bununla belə, bir sıra ölkələrdə (Uqanda, Tanzaniya, Misir) xora mənşəli MBQ-in rast gəlmə tezliyi xeyli aşağıdır və 6,2 -25% təşkil edir (12,13,14).

Son illər xora mənşəli qanaxmaların rast gəlinməsinin azalma tendensiyası qeyd edilməkdədir. Bəzi müəlliflərin məlumatlarına görə anoloji tendensiya yalnız xora mənşəli qanaxmalara, digərlərinə görə isə bütün növ qanaxmalara aiddir (15,16). Bununla belə, xora və qeyri-xora mənşəli MBQ-in nisbəti  daha az dəyişir. Belə ki, Böyük Britaniyada xora mənşəli MBQ-in payı 1997-ci ildən  2007-ci ilə qədərki dövrdə 35-36% təşkil etmişdir (17). Yunanıstanda 1995-ci ildən 2005-ci ilə qədərki dövrdə MBQ ilə olan xəstələrin azalması fonunda bu göstərici 64-67% səviyyəsində qalmışdır (6). Son 25 il ərzində ABŞ-ın şəhər xəstəxanalarının xəstələri arasında xora mənşəli qanaxmaların miqdarı 43%-dən 34%-ə düşmüşdür (18). Aydındır ki, xora mənşəli MBQ ilə olan xəstələrin sayının azalmasına təsir edən əsas amillədən biri, antisekretor və eradikasion dərman terapiyası fonunda xora xəstəliyi ilə xəstələnmənin aşağı düşməsidir (16).

Lakin, eradikasion terapiyanın uğurları, medikamentoz xoraların sayının artması ilə əlaqələndirilmir. Bu gün İƏQSD-in geniş istifadə edilməsi qastroentero-logiyada ciddi bir problem yaratmış oldu (9). Isveç tədqiqatçıları İƏQSD-in satış həcmi ilə xora mənşəli MBQ-in miqdarı, o cümlədən, təkrar qanaxmaların və bu patologiya ilə bağlı letallığın qarşılıqlı əlaqəsinin olmasını aşkar etmişlər (19). Müəlliflər dərman preparatlarının bazar dinamikasını və xora mənşəli MBQ-nin rast gəlmə tezliyini 2000-ci ildən 2008-ci il arasında izləmişlər. Hətta xora xəstəliyi ağırlaşmalarının mövsümi dəyişilmə tezliyini bu gün İƏQŞD-nin qəbulunun mövsümi dəyişməsi  ilə əlaqələndirirlər (20).

İƏQSD-dən başqa, qanın laxtalanma sisteminə təsir edən preparatların istifadə edilməsi də əhəmiyyətli dərəcədə artmışdır. Somatik ağır patologiya fonunda İƏQSD və antiaqreqantların tez-tez qəbul edilməsinə bu gün xora xəstəliyinin və MBQ-in baş verməsinin əsas amili kimi baxırlar (21,22).

Medikamentoz və simptomatik xoraların əmələ gəlmə ehtimalı yanaşı patologiyalar fonunda yaş artdıqca artır. Bu vəziyyət 60 yaşdan yuxarı pasientlər arasında xəstələnmə səviyyəsinin yüksəlməsinə təsir edir (23).

MBQ-nin epidemiologiyasında sıralanan tendensiyalar, həmçinin, xəstələrin xüsusiyyətləri bütün ölkələrə şamil edilmir. Belə ki, MBD-nin Hindistanda daha çox rast gəlmə səbəbi onikibarmaq bağırsağın (57,6%) və mədənin (10%) xoraları olması, pasientlərin orta yaşının 42 il təşkil etməsi, İƏQSD-in isə yalnız fərdlərin 7,6%-də qəbul edilməsi müəyyən edilib (24). Mərakeş müəlliflərinin apardıqları tədqiqatların nəticəsində də, həmçinin, pasientlərin yaşının, yanaşı patologiya ilə olan xəstələrin və İƏQSD-i qəbul edən fərdlərin sayının artma tendensiyası izlənilməmişdir (25).

Beləliklə, aşkar eidlmiş ümumi qanunauyğunluqlar müxtəlif qitə və ölkələr daxilində bəzi göstəricilər üzrə fərdi fərqliliyi istisna etmir. Bu isə müxtəlif və müştərək risk amillərinin: - zərərli vərdişlər, iqlim şəraiti, demoqrafik proseslər, istifadə edilən dərman preparatları və Helicobacter pylorinin yayılma təsirindən təzahür edir.

Bu gün Avropada Helicobacter infeksiyası ilə yoluxma miqrantlar arasında daha geniş yayıldığı halda, eyni  zamanda yerli əhali arasında aşağı düşür (26).

Qeyd etmək lazımdır ki, stres, sosial – iqtisadi amillər xəstələnmə hallarında öz təsirini saxlayır və bu göstəricinin cəmiyyətin müxtəlif təbəqələri arasında və bəzi ölkələrin müxtəlif ərazilərində qeyri bərabərliyini müəyyən edir. Belə bir qanunauyğunluq Böyük Britaniya və Hindistan tədqiqatçıları tərəfindən müəyyən edilmişdir (24,27). Böyük Britaniyada MBQ ilə xəstəxanaya daxil olanların sayı, həyat şəraiti aşağı və yuxarı olan rayonlarda iki dəfə fərqli olmuşdur. Britaniya tədqiqatçıları qeyd edirlər ki, sosial faktorların tənzim edilməsi il ərzində təxminən 10 min hospitalizasiyanın və 1000-dən artıq ölüm hallarının qarşısının alınmasına imkan verir.

Problemə belə bir mövqedən yanaşma onun həllini nəinki tibbi, sosial, eyni zamanda mühüm dövlət məsələsi edir.

Şübhəsiz ki, xora mənşəli MBQ-in epidemioloji mənzərəsinin və pasientlərin ümumi xüsusiyyətlərinin fərqliliyi müalicə taktikasına təsirsiz ötüşməmişdir. Lakin, endoskopik texnologiyanın tətbiqi və medikamentoz terapiyanın təkmilləşdirilməsi daha əhəmiyyətli olmuşdur. Keçən əsrin 80-cı illərinin sonu və 90-cı illərin əvvələrində qanaxmanın endoskopik üsulla dayandırılmasının mümkünlüyü müalicə taktikasına yanaşmanın dəyişilməsinin əsas səbəbi olmuşdur. Endoskoik hemostazın tətbiqi, proqnostik üsulların təkmilləşdirilməsi və residiv qanaxmaların qarşısının alınması üstünlüyün cərrahi müalicə ilə endoskopik texnologiyanın istifadə edilməsinə yönəlikli istiqamətə dəyişməsinə zəmin yaratmışdır. Bu məsələ ABŞ və böyük Britaniya krallığında xora mənşəli MBQ ilə olan xəstələrin  müalicəsinə  aid 1989-1992-ci illərdə hazırlanmış təlimat və tövsiyyələrdə yer almışdır (28,29). XX əsrin 90-cı ilərinin sonlarında endoskopik hemostaz üsulu müntəzəm icra edilən əməliyyat halına gəldi, antisekretor və eradikazion terapiya isə - xora xəstəliyinin əsas müalicəsi oldu (1,2). Bununla da, əslində bu mərhələdə xora mənşəli MBQ-nin müasir müalicə taktikası formalaşdı.

2002-ci ildə Böyük Britaniya qastroenteroloqlar cəmiyyətinin qeyri-varikoz MBQ-in müalicəsi üzrə rəhbərlik işıq nəşr edildi (28). Bu rəhbərlikdə endoskopik xidmətin təşkili ətraflı yazılmış, mütəxəssislərin peşəkarlığının vacibliyi göstərilmiş, endoskopik müayinə zamanı köməkçiyə ehtiyacın və sutkalıq xidmətin aparılmasının zəruriliyi vurğulanmışdır. Bundan başqa, ağırlıq dərəcəsinə görə xəstələrin çeşidlənməsi, residiv qanaxmaların proqnostik nəticələri və letallıq riski nəzərə alınmaqla müalicə taktikasına hər tərəfli baxılmışdır. Artıq bu zamana qədər xəstələrin yüksək və aşağı risk qruplarına ayrılmasını formalaşdırmağa imkan verən şkalalar (Rockall və Blatchford) işlənib hazırlanmışdır (30). Həmçinin rəhbərlikdə  endoskopik və medikamentoz müalicə üsullarının seçilməsinə imkan verən gösətrişlər də yer almışdır. Bu tövsiyyələrə əsasən cərrahi müalicəyə göstəriş yalnız endoskopik müalicənin effektsizliyi və təkrar residiv qanaxmanın olması hesab edilmişdir. Eyni zamanda qeyd edilmişdir ki, “təhlükəli” lokalizasiyaya malik böyük xoralar zamanı residiv qanaxmanın baş verməsini gözləmədən cərrahi müalicənin aparılması mümkündür.

Həzm sisteminin yuxarı qeyri-varikoz qanaxmaları ilə olan pasientlərin müalicəsi üzrə 2003-cü ildə konsensus əsasında hazırlanmış Beynəlxalq tövsiyyədə də təxminən oxşaq məzmunlu materiallar verilmişdir (31). Bu tövsiyyə 4 bölməni: hospitalizasiya zamanı müalicə, risk dərəcəsinin təyini, endoskopik müalicə və medikamentoz terapiyanı özündə birləşdirən 20 bənddən ibarət olmuşdur. Sonrakı nəşrlərdə bəzi tövsiyyələr yalnız dəqiqləşdirilmiş, müalicə taktikasında artıq radikal dəyişikliklər qeyd edilməmişdir (32).

Həzm traktının yuxarı qeyri-varikoz qanaxmaları ilə olan pasientlərin müalicəsi üzrə Beynəlxalq konsensus işçi qrupunun sonuncu toplantısı (İnternational Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group) 2010-cu ildə reallaşdı. 15 ölkədən olan ekspert qrupu tərəfindən 10 tövsiyyə əlavə edildi, qalanları isə mümkün yeni məlumatlar və imkanlar nəzərə alınmaqla dəqiqləşdirildi (33). Bu tövsiyyənin yeni nəşri beş bölmədə ümumiləşdirildi: -qanaxma riskinin qiymətləndirilməsi və endoskopiyadan əvvəl müalicə tədbiqlərinin aparılması (A bölməsi); qanaxmanın endoskopik üsulla müalicəsi (B bölməsi); medikamentoz müalicə (C bölməsi); stasionarda qeyri medikamentoz və qeyri endoskopik müalicə (D bölməsi); evə yazıldıqdan sonrakı müalicə (E bölməsi). Bu bölmələrdən E bölməsi yeni olub, İƏQSD-in qəbulu fonunda əmələ gəlmiş medikamentoz xora ilə olan pasientlərin  stasionardan sonrakı profilaktikasına aiddir. Həmçinin A bölməsinin 5-ci bəndi(A₅) –də yenidir. Bu bənddə antikoaqulyant alan xəstələrdə koaqulopatiyanın korreksiyası nəzərdə tutulur. Bu bəndlərin əlavə edilməsi əhali arasında medikamentoz “asıllığın” artması baxımından tamamilə düzgündür.

A bölməsində pasientlərin ağırlıq dərəcəsinin dərhal qiymətləndirilməsi və xəstələrin residiv qanaxma riski və letal nəticələrə görə yuxarı və aşağı risk qruplarına ayrılmasını təyin etmək məqsədi ilə qiymətləndirici şkalalardan istifadə edilməsinin vaicbliyi ilə bağlı müddəalar dəyişməz saxlanılmışdır. Qanköçürməyə göstərişlər dəqiqləşdirilmiş, endoskopik müayinə aparılana qədər proton nasosu inhibitorlarının təyin edilməsi tövsiyə edilmişdir.

Tövsiyyədə endoskopik xidmətin təşkili bütövlükdə dəyişməz qalmışdır. Endoskopik müayinəni xəstənin stasionara daxil olduğu birinci sutka ərzində aparılması məsləhət görülür. Davam edən və residiv qanaxmalar zamanı endoskopik hemostaz göstərişdir, əhəmiyyətli damar qansızmasında isə (F –IIa) onun önləyici tədbiq kimi aparılması tövsiyyə edilir. Endoskopik təsir üsullarının müştərək aparılmasının vacibliyi qeyd edilmişdir.

Təkrar rutin endoskopik müayinənin aparılması əvvəllər olduğu kimi məsləhət görülməmişdir, lakin keçmiş redaksiyada verilmiş bu müddəa bir daha dəqiqləşdirildi: - təkrar müayinənin yuxarı risk qruplu xəstələrdə aparılması məqsədəuyğun hesab edildi. Medikamentoz müalicə bölümündə (C bölümü) həm stasionarda, həm də evə yazıldıqdan sonra seçim  preparatı olaraq proton nasosu inhibitorları saxlanıldı.

Tövsiyyədə  yeni bölüm  D bölümüdür. Bu bölümdə cərrahi müalicəyə alternativ olaraq – texniki imkanların mümkünlüyü şəraitində qanaxan damarın embolizasiyası ilə angioqrafiyası tövsiyyə edilmişdir. Yüksək risk qrupuna daxil olan pasientlərin stasionarda minimum qalma müddəti – 72 saat müəyyənləşdirilmişdir. Aşağı risk qrupuna daxil olan xəstələri  birinci sutkadan  yedirtmək və hətta, ümumi vəziyyətdən asılı olaraq endoskopik müayinədən dərhal sonra evə də yazmaq olar. Cərrahi müalicəyə göstəriş bəndi dəyişməz qalmışdır. Cərrahın konsultasiyasının yalnız endoskopik hemostaz effektsiz olduğu təsadüflərdə aparılması tövsiyyə edilmişdir. Nüfuzlu ekspertlər və sübutlu təminat 2010-cu il Beynəlxalq tövsiy-yələrində müasir diaqnostik və müalicə imkanlarına daha tam və mükəmməl şəkildə qiymət  verilməsini təsdiq edir. Tövsiyyə elə tərtib olunmuşdur ki, müalicə müəssisələrinin səviyyəsindən və səhiyyə sistemindən asılı olmayaraq onlara geniş şəkildə əməl edilə bilər. Lakin qərb təbabətinin özəl xüsusiyyətlərinin üstünlüklərini nəzərə alaraq tövsiyyə müalicəyə optimal dərəcədə maliyyə məsrəfinin xərclən-məsinə yönəldilmişdir.

ABŞ-da residivsiz qeyri-varikoz  MBQ ilə olan xəstələrin stasionar müalicəsi 3402 dollara, residiv qanaxma baş verdikdə isə - 5632 dollara başa gəlir (34). Bu isə pasientin stasionarda yalnız 2,7 və 4,4 qalma gününə uyğundur. Bütövlükdə, ABŞ-da xora mənşəli qanaxmalarla olan xəstələrin il ərzində stasionar müalicəsinə 2,5 milyard dollar xərclənir (35). Təbii ki, bu halda müalicə xəstclərinin azaldılması məsəli çox ciddi problem kimi ortaya çıxır.

Cədvəl  № 1.

Riskin qiymətləndirilməsinin rockall şkalasi

Risk amilləri	Qiymətləndirmə balları
Yaş	0	1	2	3
	<60	60-70	≥80
Şok (nəbz, SAT)	Nəbz  < 100 SAT ≥100	Nəbz  ≥ 100 SAT ≥100	SAT < 100
Yanaşı xəstəliklər	Yoxdur	Yoxdur	Ürək çatmamaz- lığı, digər yanaşı xəstəliklər	Qaraciyər, böyrək çatmamazlığı, yayıl-mış maliqnizasiya
Diaqnoz	Mallory - Weis sindromu	Digər bütün diaqnozlar	Yuxarı QİS və ya yapılmış maliqniz.	-
Təzə baş vermiş qanaxma əlamətləri	Xoradan qan-sızma yoxdur	-	Qansızma və ya yapışmış laxta	-

 

Cədvəl  № 2.

Glasgow blatchford  şkalasi

Risk markerləri	Qiymətləndirmə balları
Qanda  sidik cövhəri Mmol/l 6,5 – 8 8 – 10 10 – 25          > 25	2 3 4 6
Hb (q/l) kişi 120 – 130 100 – 120 < 100 Qadın 100 – 120             < 100	1 3 6 1 6
Hb (q/l) kişi 120 – 130 100 – 120 < 100 Qadın 100 – 120            < 100	1 3 6 1 6
Sistolik AT (mm c.süt.) 100 – 109 90-99             < 90	1 2 3
Nəbz ≥ 100/dəq	1
Anamnez və yanaşı xəstəliklər Melena Bayılma Qaraciyər xəstəlikləri Ürək çatmazlığı	1 2 2 2
Şkala üzrə ballar 0-dan -23-dək təyin  edilir və bal nə qədər yüksək olsa endoskopiyanın aparılması vacibliyi bir o qədər yüksək olur.

 

Müalicə xərclərinin artması ilə xəstələrin seçilməsi getdikcə daha böyük əhəmiyyət kəsb edir (35). Risk dərəcəsinə görə xəstələrin qruplara ayrılmasını və qəbul edilən qərarların sadələşdirilməsini formalaşdırmaq üçün qiymətləndirici şkalalardan istifadə edilməsi tövsiyyə edilir. Nəticədə əhəmiyyətli dərəcədə qanaxma əlamətləri olmayan aşağı risk qrupuna daxil olan pasientlərdə endoskopik müayinəni (FEQDS) iş gününə qədər təxirə salmaq və ya dərhal klinikadan ambulator müalicəyə yazmaq olar (36). Romagnuolo J. Al (2007) apardıqları tədqiqatların nəticələrinə əsasən bu qrup xəstələrin 10%-ə qədər ola bilməsi müəyyən edilmişdir (37).

Klinik, instrumental və laborator göstəricilər əsasında birincili, residiv və təkrar  MBQ-ni qiymətləndirmək üçün 100-ə qədər bal sistemli şkalalar təklif edilmişdir. Qiymətləndirici şkalalar arasında xaricdə  klinik praktikada daha çox istifadə olunanları Rockoll T.A. (30) və Blatchford O. (38) şkalalarıdır ki, bunlardan endoskopik məlumatlar olmadan da istifadə etmək mümkündür (cədvəl 1, 2).

Hər bir ölkənin təşkilatçılıq bacarığı və ənənələri, həmçinin yerli təcrübə və mövcud tibbi resursları beynəlxalq tövsiyyələri bütövlükdə yerinə yetirilməsinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərir və bəzi göstəricilərin ölkələr arasında pərakəndəliyinə şərait yaradır. Məsələn, MBQ-ı ilə olan ambulator xəstələr Türkiyyədə 3,8% təşkil edir (39). Fransada anoloji patologiya ilə olan xəstələrin 15%-i ambulator şəraitdə müalicə olunurlar (40). Böyük Britaniyada Blatchford şkalası əsasında xəstələrin qruplara ayrılmasının nəticələrini ciddi araşdırılması  ilə dörd klinikada MBQ-ı zamanı xəstəxanaya qəbulu 96%-dən 71%-ə qədər azaltmaq mümkün olmuşdur (36). Avropada yeddi ölkənin (Belçika, Yunanıstan, İtaliya, Norveç, Portuqaliya, İspaniya və Türkiyə) iştirakı ilə aparılan tədqiqatların nəticəsində müxtəlif ölkələrdə əhəmiyyətli dərəcədə fərqli taktikanın  mövcud olması və beynəlxalq tövsiyəyə əməl olunmaması halları aşkarlandı (34). Bu tədqiqat işlərində 123 müalicə mərkəzlərində müalicə olunmuş 2660 pasientun məlumatı araşdırılmış və nəticədə məlum olmuşdur ki, endoskopik müayinənin 24 saat müddətində aparılması yalnız İtaliya və İspaniyada mümkün olmuşdur. Həmçinin endoskopik müayinəyə qədər proton nasosu inhibitorlarının təyin edilmə tezliyində (35.0-88.7%) və qanaxma mənbəinə endoskopik üsulla təsir etmə hallarında (24.9-47.6%) böyük yayılma aşkar edilmişdir. Az da olsa belə, endoskopiya sayında (orta hesabla 1,1 -1,7) və müalicə müddətində (orta hesabla 5,4-8,7) fərqlər olmuşdur. Bu siyahıya Britaniya tədqiqatlarının müəyyən etdikləri proqnostik qiymətləndirmə şkalalarından məhdud hallarda istifadə edilməni də (müalicə mərkəzlərinin cəmi 2%) əlavə etmək olar (41).

Hearhshav S.A. et all (2010) məlumatlarına görə, 2007-ci ildə Böyük Britaniyada pasientlərin stasionara daxil  olduqdan sonra 24 saat müddətində yalnız yarısına təcili FEQDS aparılmış və yüksək residiv qanaxma riski olanların isə yalnız, 74%-nə peventiv endoskopik müdaxilə edilmişdir (17). Bu əslində onunla əlaqələndirilir ki, müalicə -profilaktika müəssisələrinin yalnız 52%-i gecə saatlarında müayinə aparmaq üçün evdən endoskopist çağırmaq imkanına malikdir və 37%-i isə müayinənin aparılmasına kömək məqsədilə orta tibb personalını cəlb edə bilir. Bu stasionarlarda müalicənin nəticələri növbətçi endoskopik xidmət təşkil olunmayan-larla müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə yaxşı olmuşdur.

Endoskopik xidmətin təşkil olunma xüsusiyyətləri axşam saatları və istirahət günlərində fəaliyyət göstərməsi məsələləri həmçinin, ABŞ-dan olan müəlliflərin apardıqları tədqiqat işlərində müzakirə olunmuşdur (25). Federal təməl məlumatlar bazasından istifadə etməklə geniş materialda letallıq səviyyəsinə, cərrahi aktivliyə, müalicənin müddətinə və maddiyyət sərfinə görə adi iş günü və bazar günü daxil olan pasient qrupları arasında fərqlər aşkar  edilmişdir. Endoskopik xidmətin təşkil edilməsi xüsusiyyətləri ilə yaranan bu xidmətin yetərsizlik fərqlilik effekti “bazar gün effekti” terminin işlədilməsinə zəmin yaratmışdır. Qeyd etmək lazımdır ki, müəlliflər tərəfindən istinad edilən mənbələrdə həftənin günlərindən asılı olmayaraq gün ərzində endoskopik müayinə daxil olanların yarıdan az hissəsinə aparılmışdır. ABŞ-nın 3166 xəstəxanasının məlumatlarına əsasən endoskopik müayinə xora mənşəli MBQ-i ilə olan pasientlərin, daxil olma günü ərzində yalnız 30-34%-nə aparılmışdır. Digər tədqiqatlarda bu göstərici iş günü və bayram günlərində uyğun olaraq 58 və 47,9% təşkil etmişdir. Bu məlumatlar qeyri-varikoz MBQ-yə görə xəstəxanaya daxil olmuş 39119 xəstələrin məlumatlarının  analiznin nəticəsində alınmışdır. Maraqlı odur ki, klinikalarda FEQDS-ya daxil olan bütün xəstələrə, daxil olma anının ilk saatlarında  aparılıbsa “bazar günü effektin” aşkarlanmamışdır (42).

Klinikaların işlərinin təşkilinin xüsusiyyətləri təlimat və tövsiyyələrin yerinə yetirilməsinin yeganə, tək səbəbi deyildir. Kolumbiya müəlliflərinin məlumatlarına görə, iki ən böyük Latın Amerikası klinikalarında endoskopik müayinə birinci 24 saat ərzində stationara daxil olan pasientlərin yalnız 71,6%-nə aparılmışdır (43). Müəlifflər alınmış nəticəni xəstənin ağırlıq dərəcəsindən, klinik göstəricilərdən, mədənin zondlanmasının nəticəsindən, Rockall şkalası ilə qiymətləndirmədən asılı olaraq FEQDS-ə göstərişin qoyulması ilə əlaqələndirirlər. Belə bir vəziyyətdə endoskopik müayinənin bütün xəstələrə aparılmasını gözləmək qeyri – mümkündür.

Hal-hazırda belə fikir formalaşıb ki, FEQDS müayinəsinin aparılma müddəti xəstənin vəziyyətindən, qanaxmanın ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq müəyyən edilməlidir. Bu isə qanaxma riski yüksək xəstələr qrupunda endoskopik müayinənin aparılmasının gecikməsi zamanı yüksək letallığın müşahidə edilməsi ilə əlaqədardır (44). Beləliklə, yüksək riskli residiv qanaxma zamanı, klinik-laborator məlumatlar əsasında əlverişsiz proqnozlu pasientlərdə FEQDS mümkün qədər erkən saatlarda aparılmasına  cəhd etmək lazımdır. Bir çox müəlliflər bu qrup xəstələrdə endoskopik müayinəni stationara daxil olunduqdan 4 saat gec olmayaraq  aparırlar (44). Digər hallarda endoskopik müayinə 24 saat ərzində aparılır. Müəlliflər qeyd edirlər ki, bu halda gecə saatlarda aparılan müayinələrin 25%-ə qədərinin qarşısını almaq, məsrəfləri azaltmaq, o cümlədən, müayinə müddətinin qısaldılması hesabına qanköçürməyə təlabatın və residiv  qanaxmaların sayını aşağı salmaq mümkündür (44).

Bir çox ölkələrdə FEQDS-in aparılma vaxtına ciddi tələb qoyulur. Belə ki, Rumıniyada endoskopik müayinə 16 saat müddətində yerinə yetirməsi uyğun bilinmişdir (7). Bu tədqiqatçılar qeyd edirlər ki, ayrı-ayrı klinikalarda FEQDS-in aparılmasının gözləmə vaxtı ortalama  5 saat təşkil edir.

Dünyanın müxtəlif regionlarında  sosial-iqtisadi vəziyyətin qeyri-bərabərliyi müalicəyə yanaşma məsələlərinin  tənzimlənməsini tələb edir. Xüsusilə həzm traktının yuxarı şöbəsinin qeyri-varikoz qanaxmaları ilə olan pasientlərin müalicə üzrə Asiya-Sakit okean hövzəsi ölkələrinin işçi qrupun iclasında konsensus əsasında - 24 saat ərzində, endoskopik müayinənin aparılması mümkün olmadığı halda, müayinəyə qədər proton nasosu inhibitorunun daha geniş şəkildə təyin edilməsini tövsiyyə edilir (15).

Müalicəyə yanaşmanın vaxtında tənzimlənməsi üçün, son zamanlar informasiya texnologiyaları ilə həyata keçirilən klinik auditdən istifadə olunmaqddır. Bu məsələ ilə əlaqəli, Barkun A.N. və b. (2013) Kanadanın 43 klinika üzrə 2008-ci ilin avqustundan 2009-cu ilin dekabrı arasındakı müddətdə qeyri-varikoz MBQ -lə olan xəstələrin müalicəsinin nəticələrini araşdırmışlar. Müəlliflər klinikanın mütəxəssisləri tərəfindən 2003-cü il beynəlxalq tövsiyyənin tələblərinin gözlənilməsinə yanaşmanın arzuolunmaz səviyyədə olmamasını aşkar etmişlər (45). Bundan əlavə, əməkdaşların məlumatlandırılmasının artırılmasının da, tövsiyyənin tələblərinin gözlənilməsi səviyyəsinin yüksəlməsinə təsir etmədiyi müəyyən edilmişdir. Yerli ənənələr, texniki və dərman təchizatı, şəxsi təcrübə və müdriyyətin mövqeyi müalicə taktikasına əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərir. Bu ilk növbədə antisekretor dərmanların tövsiyyə edilən təyinat sxemindən kənarlaşma hallarına aiddir. Bunun səbəbi isə ola bilsin ki, ya qənaət etmək istəyi və ya sadəcə dərman preparatının olmamasıdır.

Müalicə -diaqnostik tədbirlərin effektliyinin qiymətləndirilməsi zamanı, tədqiqatçıların böyük çoxluğu təkrar qanaxma tezliyini, təcili əməliyyatların və letallığın miqdarını nəzərə alırlar. Bir çox hallarda stasionarda qalma müddəti və aparılan transfuzion terapiyanın həcmi də nəzərə alınır. Bu göstəricilərin hesablanması təkcə klinik effektivliyi deyil, eyni zamanda müalicənin məsrəf xərclərini də qiymətləndirməyə imkan verir.

MBQ-nin residivləşmə tezliyi 5,7 ilə 15% arasında tərəddüd edir (10,39,46). Alınmış məlumatların belə geniş diapazonu müalicə tədbirlərinin həcmi və xarakterinin fərqli olması ilə səciyyələnir. Residiv MBQ-nin miqdarının analizi zamanı nəzərə almaq lazımdır ki, bu göstəricinin hansı qrup xəstələrin qiymətləndirilməsində istifadə olunur. Belə ki, yüksək risk qrupuna daxil olan pasientlər arasında residiv qanaxma 25-33% təşkil edir (51). Bu halda dərman terapiyasının qiymətləndirilməsinin  əhəmiyyəti çox böyükdür. Gashi Z. və b. (2012) məlumatlarına görə H₂ histamin reseptorları blokatorlarınından istifadə edilməsi zamanı qanaxmanın təkrarlanması pasientlərin 14,5%-də, proton nasosu inhibitorlarının təyini zamanı isə anoloji göstərici 8,3% təşkil edir (50). Proton nasosu inhibitorlarının dozası və daxilə yeridilmə sürəti qanaxmanın təkrarlanması tezliyinə təsir edə bilər. Lakin, Chen C.C. et all (2012) apardıqları tədqiqatlarla bu qanunuyğunluq təsdiqini tapmamışdır (47). Endoskopik hemostazdan sonra xora mənşəli qanaxmanın təkrarlanması pasientlərin ortalama 16,4%-də baş vermişdir (48).

Beləliklə, xora mənşəli MBQ-nin təkrarlanması arzuolunmaz nəticələrin əsas amillərindən biri olub, ilkin qanaxmanın dayandırılması ilə yanaşı cərrahi müalicəyə göstərişi reallaşdırır. Bu səbəbdən residiv qanaxmaların qarşısının alınması müalicənin vacib və təxirəsalınmaz vəzifəsi hesab edilir. Bu vəzifələrin həlli özündə beynəlxalq təlimat və tövsiyyələrdə formalaşdırılan bir sıra təsir tədbirlərinin yüksək riskli təkrar qanaxmalar zamanı qanaxma mənbəyinə önləyici təsirlərin, müasir antiulseroz terapiyanın təyin edilməsini əks etdirir. Bu kateqoriyadan olan xəstələrə endoskopik nəzarətin aparılmasına əhəmiyyətli dərəcədə önəm verilir. Təkrar endoskopik müayinə yüksək qanaxma riski ehtimal olunan pasientlərə aparılır. Bu kateqoriyadan olan pasientlərin sayı 17%-ə yaxındır. Bu zaman 10% hallarda endoskopik müayinəyə ehtiyac ola bilər (15). Təkrar endoskopik hemostaz aparıldıqdan sonra residiv qanaxmanın miqdarı 4,2%-lə (termokoaqulyasiyadan sonra), 17,6% (inyeksion hemostazdan sonra) arasında tərəddüd edir. Terapevtik təsirsiz diaqnostik FEQDS təsadüflərində residiv qanaxmalarının sayı 15,7-20,8% təşkil edir (49).

Böyük Britaniyada2007-ci ildə aparılmış tədqiqatların nəticələrinə əsasən, qeyri-varikoz etiologiyalı MBQ-nin 4%-dən az hissəsinin cərrahi müalicəyə ehtiyacı olmuşdur (48). Anoloji məlumatları Hindistandan, Rumıniyadan, Latın Amerikası ölkələrindən olan müəlliflər də verirlər (7,9,43). Britaniyalı müəlliflər qeyd edirlər ki, hətta residiv qanaxma baş vermiş 11,9% xəstənin yalnız 19,3%-də cərrahi müalicənin apaırlması lazım gəlmişdir. Qalan təsadüflərdə isə endoskopik hemostaz və ya angioqrafiya zamanı qanaxan damarın embolizasiyası aparılmışdır (11,3%).

Xora mənşəli qanaxmalar zamanı əgər cərrahi aktivlik ayrılıqda hesablanırsa onda onun səviyyəsi 2 dəfədən artıq olur. Botaianu A. və d. (2013) görə, xora mənşəli MBQ-lər  zamanı cərrahi aktivlik  8,2% əşkil edir (7). Lakin Morales Uribe C.H. və d. (2011) görə xora və qeyri-xora mənşəli MBQ-də bu göstərici 2,2% səviyyəsində olur (15).

Xora mənşəli qanaxmalar zamanı cərrahi aktivliyin azalması xəstələrin müalicəsində mövcud üstünlükləri dəyişdi. Son təlimat və tövsiyyəyə uyğun olaraq xarici klinikalarda MBQ ilə olan pasientlərə müraciət anında cərrahın çağrılması vacib hesab olunmur. Bununla belə, cərrahi müalicədən bu gün tamamilə imtina edilmir və çox güman ki, xüsusi qrup xəstələr üçün bu müalicə öz aktuallığını uzun illər saxlayacaqdır (50).

Əksər hallarda, xaricdə bu gün cərrahi müdaxilə yalnız qanaxmanı dayandırması - xoranın tikilməsi və kəsilib götürülməsi istiqamətində aparılır. Bu səbəbdən 12,5-12,7% hallarda cərrahi müalicədən sonra qanaxmanın təkrarlanması baş verir (51). Bu müəlliflərin məlumatlarına görə, letallıq 19-30,4% təşkil edir, ağırlaşmalar isə 60,3-67,9% hallarda müşahidə edilir. Xəstələrin stasionarda qalma müddəti 21,6 -25,5 günə bərabər olur. Qeyd etmək lazımdır ki, bu müəlliflərin məlumatlarına görə angioqrafiya zamanı damarların embolizasiyasından sonrakı nəticələri heç də yaxşı olmamışdır.

Bir çox müəlliflər qeyd edirlər ki, MBQ-nin müalicə vasitələrinin təkmilləşdirilməsi özünün son həddinə çatmış və onların yaxşılaşdırılması artıq müalicənin nəticələrinə təsir etmə imkanında deyil (52). Bu gün letallıq əksər hallarda yanaşı patologiyanın ağırlığı və onun fəsadları ilə əlaqədardır. Ljubicic N. et al. (2012) korrelyasion analizlə xora mənşəli MBQ ilə olan pasientlərdə müalicənin qeyri-qənaətbəxş nəticələrinin əsas risk amillərini (ahıl yaş, yanaşı xəstəliklərin olması, residiv qanaxma və helikobakter infeksiyasının olmaması) aşkar etmişlər (23). Risk amillərinin sonuncusu (Helicobacter infeksiyasının olmaması) o anlamı verir ki, xoranın əmələ gəlməsi dərman qəbulu və yanaşı patologiya ilə əlaqədardır. Digər müəlliflər bir neçə ölkədə aparılmış 18 tədqiqatın nəticələrinə əsasən qeyri-varikoz qanaxmalar zamanı letallığın Yaponiyada 1,1%, Danimarkada isə 11%-ə qədər dəyişməsi barədə məlumat vermişlər (53). Bu göstəriciyə görə fərqliliyin səbəbi müxtəlif ölkələrdə göstərilən tibbi yardımın təşkilinin özəllikləri və eyni zmaanda aparılan tədqiqatın özünün metoloji xüsusiyyətləri ilə bağlı olmuşdur. Britaniya müəlliflərinin məlumatlarına görə 1997-ci illə 2007-ci il arasında aşağı tendensiya (14,7 ilə13,1% arasında) qeyd edildiyinə baxmayaraq, letallıq xeyli yuxarıdır (54).

Xarici klinikalarda xəstələrin stasionarda qalma müddətinin qısalması və ambulator müalicənin mümkünlüyü, letallığın nəinki stasionarda, eyni zamanda evə yazıldıqdan sonrakı 28 gün müddətində də öyrənilməsinə zərurət yaradır (52).

Müəlliflər bir sıra şimali Amerika və Aralıq dənizi hövzəsi ölkələrində aparılmış tədqiqatların nəticələrinə əsaslanaraq xəstəxana daxili letallığın 3,5% yaxın olduğunu və eyni zamanda ABŞ-da Medicare (Federal Sağlamlıq Sugurta) proqramı üzrə aparılmış tədqiqatların analizinə əsasən ambulator letallığın müxtəlif ölkələrdə 18,6%-də 45,3% hüdudunda tərəddüd etdiyini müəyyən edilmişdir.

Nəticə

Beləliklə, xarici tədqiqatçıların materiallarının təhlilinə əsasən belə nəticəyə gəlmək olar ki, mədə-bağırsaq qanaxmaları problemi öz həllindən uzaqdır. Lakin, buna baxmayaraq ayrı-ayrı tədqiqat işlərində daha yaxşı nəticələr nümayiş etdirildi ki, bunlar isə bir çox ölkələrin adi müalicə müəssisələri üçün çox zaman hələ də əlçatmazdır. Sutkalıq endoskopik xidmətin təşkilinin mümkünlüyü, və dərman terapiyanın xarakteri, təyinatın müddəti və həmçinin risk qrupunun dərəcəsinə görə pasientlərin sıralanması mədə-bağırsaq qanaxmaları zamanı diqqət yetiriləcək əsas məqamlar olaraq qalmaqdadır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.JULIA Fashner, Alfred.C.Gitu. Diaqnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease and H.pylori infection. Florida Am.Fam physician 2015 91(4):236-242.
2.William D. Cheg., Griqories L., Leontiadis, Colin W., Howden, Steven F. Moss. Treatment of Helicobacter pylori infection. Am J.Gastroenterol 2017; 112:212-238.
3.Van Leerdam M.F. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008:22:209-224.
4.Hearnshaw S.A.Logan R.F., Lowe D. et al. Aute gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristies, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 2011:60:1327-1335.
5.Savides T.J., Jensen D.M. Gastrointestinal bleeding. In: Feldman M., Friedman L.S., Brandt L.J., Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9^th ed. Philadelphia, Pa: Saundes Elsevil; 2010
6.Theocharis G.J., Thomaponlas K.C., Sakelloropoules G., Katsakoulis E., Nikolopoulon V. Changing trends in the epidemilogy and clinical outcome of acute upper qastrointestional bleeding in defined geographical area in Greece. Clin.Gastroenteral. 2008:42:128-133.
7..Botianu A., Matei D., Tantau M., Acalovchi M., Mortality and need of surgical treatment in acute upper gastrointestinal bleeding: a one year study in a tertiary center with 24 hours (deg-7 days) week endoscopy call: Has anything changed. Chirurgia (Bucur) 2013:108 (3): 312-318.
8.Holster I.L., Kuipers E.J. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: policies and future perspectives. World J. Gastroenterol. 2012; 18(11): 1202-1207.
9.Scheiman J.M. Prerention of damage induced by aspirin in the GI tract. Best Paract Res.Clin. Gastroenterol 2012; 26 (2). 153-162.
10.Symon E.C., Chacko A., Dutt A.K., et all. Acute monvariceal upper qastrointestinal bleeding experience of a tertary care center in southem India J.Gastroenterol 2013. 32(4):236-241.
11.Srygley F.D., Gerardo C.J. Tran T., Fisher D.A. Does this patients have severe upper qastrointestinal bleed? JAMA 2012:307(10):1072-1079.
12.Jaka H., Koy M., Liw A., et al. A fibreoptic  endoscopic study of upper gastrointestinal bleeding at Bugando. Medi Centre in northwestem Tanzania: a netrospective review of 240 cases, BMCK es Notes 2012; (5): 200
13.Alema ON, Martin DO, Okello TR, Endoscopic findings in upper gastrointestinal bleeding patients at Lacor hospital, northem Uganda. Afr. Health Sci 2012; 12(4):
14.Elwakil R., Reda M.A., Abdelhakam S.M. et al., causes  and autcome of upper qastrointestinal bleeding in Emergency. J.Egypt  Sos Parasitol 2011; 41(2): 455-467.
15.Sung J.S., Chan FK, Chen M., et al. Asia-Pacific Working Group consensus on nonvariseal upper qastrointestinal bleeding. Gut 2011:60(9):1170-1177.
16.Sung JJ., Kuipers E.J., El-Sevag H.B. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol 2011; 29(9): 938-946.
17.Hearmshaw S.A., Logan RFA, Lowe D. Et al. Use of endosckopy for management  of acute upper gastrointestinal  bleeding in the UK: results a mation wide audit.gut 2010; (59): 2011-1029.
18.Kim JJ., Sheibani S., Park S., et al. Causes of bleeding and outcomes in patients hospitalized with upper gastrointestinal bleeding. J.Gastroenterol. 2014; 48(2): 113-118.
19.Lu Y., Sverdun E., Ljung R., et al. Use of non-steroidal anti-in flammatory drugs and proton pump inhibitors in correlation  with incudence, recurrence and death of peptic ulcer bleeding: an ecological study. BMJ Open 2013; 3(1): 1-7.
20.Sezgin O., Altintac E., Tombak A. Effect of seasonal variations upper qastrointestinal bleedinq an ecological study.
21.Crooks CJ., West J., Card TR. Comorbidities affect risk of nonvariseal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2013; 144(7): 1384-1393.
22.Kang J.M., Kim N., Lee BH et al. Risk factors for peptic ulcer bleeding in terms of Helicobacter pylori; NSAIDs, and antiplatelet agents. Seand J. Gastroenterol 2011, 46(11): 1295-1301.
23.Ljubinik N., Puljiz Z., Budimir I. et al.  The intluence of etiologic factors on clinical outcome in patients with peptic ulcer bleeding Dig Dis Sci 2012; 57(12): 3195.
24.Singh SP., Paniqrahi MK. Spectrum of upper gastrointestinal hemorrahe in coastal Odisha. Trop Gastroenterol 2013; 34(1): 14-17.
25.El Mekkaui A., Sabda K., Melleuki I. et al. Epidemiological differencesin upper gastrointestinal bleeding between did women. Pan Aft Med  J. 2012; (12): 94.
26.Den Hollander WJ., Holster IL., Den Hoed CM, et all.  Ethnicity is strong predictor for Helicobacter pylori infection in young women in multi-ethnic Europen city. J.Gastroenterol Hepatol, 2013. 28 (11): 1705-1711.
27.Crooks CJ., West J., Card TR. Upper gattrointestinal hoemorrage and deprivation: a nationwide cohort study of healt inequality in hospital admissons. Gut 2012; 61(4):514-520.
28.Guldelines for good practice in and of the management of upper gastrointestinal hoemorrhage. Physicians Lond 1992; (26): 281-289.
29.Therapentic Endoscopy and Bleeding Ulcers. NIH Consens statement 1989; 7(6): 1-22
30.Rockal T.A., Loqan R.F., Devlin H.B. et al. Risk assesment after acute upper qastrointestinal haemorrhage. Gut 1996:39:316-321.
31.Barkun A., Bardou M., Marshal JK. Consensus Rekommendations for managing patients üith nonvariceil. Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann İntem Med, 2003; (139): 843-857.
32.Gralnek JM., Barkun AN., Management of acute Bleeding from Peptic Ulcer. The New England Journal of Medicine 2008; (359): 928-937.
33.Barkun A., Bardon M., Kulpers E. et al. İnternational  Consensus Recommendations on the Management of Patients Üith NonvarcealUpper Gastrointestinal Bleeding.Ann İntem Med, 2010; (152); 101-113.
34.Lans A., Aabakken L., Fonseace J. et al. Variability  in the management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in Europe: an observational study. Adv Ther, 2012; 29(12): 1026-1036.
35.Trawick EP., Yachimski PS. Management of non- variceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: coutroversies and areas of uncertainty. World Gastroenterol, 2012: 18 (11), 1559-1165.
36.Stanley A.J., Ashley D., Dalton H.R. et al. Outpatients management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrahge: multicentre validation and prospective  evaluation. Lancet, 2009; 373 (9657): 42-47.
37.Romagnolo J., Barkun AN., Enns R., et al. Simple clinical  predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nouvariceal upper gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med, 2007 167(3): 265-270.
38.Blatchford O., Marray W.R., Blatchford M. A risk sere to predict need for treatment for upper-qastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000; 356:1318-1321.
39.Mungan Z. An observational European Study on clinical outcomes associated with current management strategies for nou-variceal upper gastrointestinal bleeding (ENERGIB-Turkey). Turk J. Gastroenterol, 2012; 23(5).463-477.
40.Czernichow P., Hochain P., Nousbaum JB., et al. Epidemiology and course of acute upper gastrointestinal haemorrhage in four French geographical areas. Eur J. Gastroenterol Hepatol. 2000: (12): 175-181.
41.Jairath V. , Martel M., Logan RF., Barkun AN. Why do mortality rates for nouvariceal upper gasstrointestinal review of cohort studies. Can J. Gastroenterol, 2012: 26(8): 537-543.
42.Haas JM, Gundrum JD, Rathgaber CW. Comparison of time to endoscopy  and outcome between weekend /weekday hospital admissions with upper @hemorraage. WMJ. 2012; 111(4): 161-165.
43.Morales Uribe C.H., Sierra S., Hernondez A.M., et al. Upper qastrointestinal bleeding: risk factors for mortality in vitro urban centeres in Latin America. Rev Esp Entem Dig 2011:103(1):20-24.
44.Lim LG., HoKY., Chan YH et al. Urgent endoscopy is assosiated with tower mortality in high-risk but hot low-risk nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy  2011: 43(4): 300-306.
45.Barkun AN., Bhat M., Armstrong D et all. Effectiveness of disseminationg consensus management  recommendatione for ulcer bleeding: a cluster randamized trial. CMAJ, 2013; 185(3): 156-166.
46.Jairath V., Kahan BC., Logan RF et all. National audit of the use of surgery and radiological embolization  after failed endoskopic haemostasis for  non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Br J. surg. 2012: 99(12): 1672-1680.
47.Chen CC., Lee JY., Fang YJ et al. Randomised clinical trial: high-dose vs. Standart-dose proton pump inhibitors for the prevention of recurrent haemorrahage after combined endoscopic haemostasis of bleeding.
48.Willian D., Chey MD., FACG., Grigoris I., Leontiadis MD, PhD, Colin W. Howden, MD., FACG and Steven F., Moss, MD, FACG. Am J. Castroenterol, 2017; 112: 212-238.
49.Tsoi KK., Chan HC., Chin RW et al. Second look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulser beeding: a mefa –analysis. J Gastroenterol Hepatol 2010:25(1):8-13.
50.Elmunze BJ., Young SD., Inandomi JM et al. Systematic review of the predictors of recurrent hemorrhsge after endoscopic hemostatic thhrapy for bleeding peptic ulcers. Am J. Gastroenterol, 2008; 103 (10): 2625-2632.
51.Wong TC., Wong KT., Chin PW et all. A comparison of angiographic embolization  with surgery after failed endoscopic  hemostasis to bleeding peptic ulcers. Gastrointestinal Endosc. 2011; 73(5). 900-908.
52.Sostres C., Lanas A. Epidemiolgy and demographics of upper gastrointestinal bleeding: prevalence and mortatity. Gastrointest. Endosc. Clin. N Am, 2011: 21(4):507-581
53.Yamada S., Wongwanakul P. Randomized controlled trial of high dose bolus versus continuous introvenous infusion pantoprazole as an adjunct theapy to thevapentic endoscopy in massive bleeding peptic  ulcer. J.Med. Assoc. Thai, 2012; 95 (3).
54.Crooks C., Card T., West J. Reductions in 28 day mortality following hospital admission  for upper gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology, 2011; 141(1).