SAĞLAMLIQ

KORONAR RESTENOZ: YANAŞI ŞƏKƏRLİ DİABETLƏ H.PYLORİ İNFEKSİYASININ QARŞILIQLI ƏLAQƏSİ

03-06-2019

Hal-hazırda perkutan koronar müdaxilə (PKM) hemodinamik əhəmiyyətli koronar stenozun əsas müalicə üsullarından biri sayılır [1,2,3]. İlk dəfə olaraq bu məqsədlə keçən əsrin 80-cı illərində balon angioplastikası əməliyyatı aparılmışdır və bu metod ağırlaşmamış morfologiyalı bir damar zədələnməsi hallarında tətbiq edilmişdir. Bu zaman pasyentlərin 30-60%-də restenozun inkişafı müşahidə olunurdu və onun residivləşməsinin klinik əlamətləri əməliyyatdan sonra 1-4 ay müddətində yaranırdı [4,5,6]. Buna səbəb damar divarının mənfi remodelləş-məsi,hüceyrəxarici zülallların sintezinin güclənməsi vəyastı əzələ elementlərinin proliferasiyasıdır [7,8,9]. Sonrakı illərdə angioplastika üzrə yüksəkixtisaslı mütəxəssislərin hazırlanması, yüksək texnologiyalı avadanlıqların meydana çıxması nəticəsində damar mənfəzinin dəqiq görüntüsü hesabına pasiyentlərin ciddi meyarlar əsasında seçimi restenozun rastgəlmə sayını bir qədər azaltsa da, bu istiqamətdə böyük uğur qazanmaq mümkün olmamışdır, o vaxta qədər ki, stentlər işlənib hazırlanmamışdır.

1990-cı illərdən başlayaraq koronar stentləşmənin praktikaya tətbiqi nəticəsində endovaskulyar müalicənin nəticələri yaxşılaşmış və restenozun rastgəlmə tezliyi xeyli azalmışdır. Bu onunla əlaqədardır ki, stentin güclü karkası mənfi remodelləşmənin, həmçinin intima və mediada mikrodisseksiya fəsadlarının inkişafının qarşısını alır [5,10,11,12].

İlk randomizəolunmuş BENESTENT I və BENESTENT II tədqiqatlarının nəticələri göstərdi ki, koronar stent implantasiyasından sonra restenozun inkişaf tezliyi 40-50%-dən 10-15%-ə qədər azalmışdır [13]. Amma, sonrakı mərhələlərdə koronar stentləşdirmənin klinik praktikaya geniş tətbiqi birinci randomizəolunmuş tətqiqatların optimist nəticələrini təsdiqləmədi. Bu məsələlərə aydınlıq gətirmək və restenozun inkişafına təkan verən risk amillərinin aşkar edilməsi məqsədi ilə çoxsaylı və genişmiqyaslı tədqiqatlar aparılmışdır. Nəticədə restenozun inkişafına təkan verməsi ehtimal olunan risk amilləri - klinik, angioqrafik və periprosedural olmaqla olaraq 3 qrupa ayrılmışdır.

Klinik risk amillərindən biri şəkərli diabet sayılır. Müəyyən edilmişir ki, şəkərli diabet zamanı restenozun yaranma ehtimalı artaraq 30-40%-ə çatır. Elmi cəhətdən təsdiq olunmuş fakt ondan ibarətdir ki, şəkərli diabet standart metal stentləşməsindən sonra yaranmış restenozun inkişafının ciddi prediktorudur [14-17]. 1205 xəstəni əhatə edən ARTS (Arterial Revascularisation Therapy Study) tədqiqatı çoxdamarlı standart metalla stentləşdirmənin uzaq mənfi nəticələrini göstərən böyük tədqiqatlardan biridir. Çoxdamarlı stent implantasiyası 600 pasiyentdə (o cümlədən şəkərli diabeti olan 112 pasiyentdə) həyata keçirilmişdir. Stenokardiyanın residivi və müalicədən 1 il sonra təkrari revaskulyarizasiyaya ehtiyacı olanlar şəkərli diabeti olan xəstələrdə daha çox – 22,3%, şəkərli diabeti olmayanlarda isə 15,6% rast gəlmişdir (р˂0,001) [18].

Dərman örtüklü stentlərin meydana çıxması koronar restenozun azalması istiqamətində ciddi uğur qazandırdı.  Koronar stentləşməyə həsr olunmuş pilot tədqiqatlarda (SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUS, RAVEL, DIABETES I) standart metal stent və sirolimuslə örtüklü stentin effekti müqayisəli şəkildə öyrənilmişdir [19, 20]. Bu tədqiqatların və digər araşdırmaların nəticələri göstərdi ki, implantasiyadan sonrakı erkən dövrlərdə koronar restenozun rastgəlmə tezliyi sirolimuslə örtüklü stent qoyulmuş pasiyentlərdə əhəmiyyətli dərəcədə az müşahidə olunmuşdur. Dərman örtüklü stentlər koronar restenozun yaranmasını xeyli azaltsa da, bu problemin tam həllinə nail olmağa imkan yaratmır. Həmçinin müəyyən edilmişdir ki, dərman örtüklü stent implantasiyasından sonra yaranan restenozun təkrari revaskulyarizasiyası dərman örtüyü olmayan stentdən sonrakı restenozla müqayisədə daha ciddi neqativ uzaq nəticələrə səbəb olur [21,22].

Bununla belə, hal-hazırda intervension kardiologiyada dərman örtüklü stentlərin işlədilməsinə böyük üstünlük verilir. Bu onunla əlaqədardır ki, dərman preparatları neointimanın hiperplaziyasının qarşısını ala bilər. Baxmayaraq ki, dərman örtüklü stentlər restenozun inkişafının xeyli dərəcədə azaltdılar, amma onlar stentdaxili stentin yaranmasının qarşısını ala bilmədilər, çünki bu preparatların təsirindən neointimanın hiperplaziyasının inkişafının tam inhibisiyasına müvəffəq olmaq mümkün olmadı.

İsveçin angioqrafiya və angioplastika üzrə registri (SCAAR – The Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry) 2004-ci ilin aprelindən 2008-ci ilin aprelinə qədər müddətdə 35478 dərman örtüklü stent qoyulmuş 19004 xəstələr üzərində müşahidə aparmışdır [23]. Orta hesabla 29 aydan sonra 1807 xəstədə restenoz aşkarlanmışdır. 1-ci il müddətində 3,5% xəstədə restenoz aşkarlandığı halda, 2 il müddətində bu göstərici 4,9% təşkil etmişdir. Şəkərli diabeti olan xəstələrdə restenozun yaranma riski şəkərli diabeti olmayanlarla müqayisədə yüksək olmuşdur (nisbi risk 1,23; etibarlıq intervalı 1,10-1,37). Bununla belə, qeyd etmək lazımdır ki, müqayisə aparılan qruplar arasında ilkin klinik göstəricilər fərqli ola bilərdi, çox təəssüf ki, bu nəzərə alınmayıb.

Şəkərli diabeti olan xəstələrdə aterosklerozun və restenozun inkişaf ehtimalı iltihab prosesinin yüksək aktivliyi ilə əlaqədardır [24]. H.pylori ilə infeksiyalaşmış xəstələrdə ateroskleroz prosesinin inkişafının vacib mexanizmlərindən biri yanaşı karbohidrat mübadiləsinin pozulması durur [25]. Belə ki, şəkərli diabeti olan kişi pasiyentlərdə H.pylorinin seropozitivliyi ilə ateroskleroz prosesinin formalaşması arasında statistik əhəmiyyətli əlaqənin olması aşkar edilmişdir. Gillum R.F. et al. [24] şəkərli diabeti olan kişilərdə H.pylorinin seropozitivliyi ilə ÜİX-in yüksək assosiasiyasının olması barədə məlumat vermişlər. de Luis et al. [26] göstərmişlər ki, H. pylori ilə infeksiyalaşmış şəkərli diabetli pasiyentlərdə ÜİX və serebrovaskulyar xəstəliklər əhəmiyyətli dərəcədə çox rast gəlmişdir. H.Yoshikawa et al. [27] güman edirlər ki, H.pylorinin seropozitivliyiqlukozanın metabolizmi pozulmuş pasiyentlərdə aterosklerozun markeri sayılan nəbz axını sürətiniartırır.Aydemir et al. [28] müəyyən etmişlər ki, nəzarət qrupu (1,73±1,1) ilə müqayisədə H. pylori müsbət olan pasiyent-lərdə homeostatik modelin ən vacib göstəricisi – insulinə rezistentlik səviyyəsi (HOMA-IR) (2,56±1,54, p<0,05) yüksək olmuşdur. Aslan et al. [29] göstərmişlər ki, oksidləşdirici stressin markeri olan paraoksanaza HOMA-IR-in səviyyəsi ilə yaxşı korrelyasiya olur və H.pylori müsbət olan pasiyentlərdə onun səviyyəsi kəskin yüksəlir. H.pylorinin eradikasiya terapiyasının qlükozaya tolerantlığın yaxşılaşma-sındakı roluna gəlincə,R.Gen et al. [30] belə fikir söyləyirlər ki, uğurlu müalicədən sonra HOMA-IR-in səviyyəsi əhəmiyyətli dərəcədə enmişdir, amma S.H.Park et al. [31] müalicədən sonra bu göstəricinin statistik əhəmiyyətli enməsini müşahidə etməmişlər.

S.A.Polyzos et al. [32] özlərinin sistematik icmalında bu nəticəyə gəlmişlər ki, əldə olan ədəbiyyat mənbələri H.pylori infeksiyası ilə insulinə rezistentlik arasında potensial əlaqənin olmasına dəlalət edir. T.Gunji et al. [33] göstərirlər ki, H.pylori infeksiyası metabolik sindromla birbaşa və dürüst əlaqəlidir.

Bu yaxınlarda T.Ando [34] tədqiqatı göstərdi ki, H. pylorinin eradikasiyası dövr edən qanda adiponektinin səviyyəsini artırır və metabolik sindromun profilaktikasında faydalı ola bilər.

F.Naja et al. [35] H.pylori infeksiyası və metabolik sindrom və ya qlükozaya tolerantlığın pozulması arasında  heç bir əlaqənin olmasını bildiriblər.

Digər tərəfdən müəyyən edilmişdir ki, diabetli xəstələrə stent implantasiyası iltihab prosesinin və saya əzələlərin proliferasiya faktorlarının ifrazınıngüclü triqqeri rolunu oynayır. Restenozun formalaşması prosesində insulinəbənzər boy faktoru (IGF-1) və hamiləliklə assosiasiya olunan plazmanın A proteininin (PAPP-A) vacib rol oynadığı təsdiq olunmuşdur. PAPP-A–matriks metalloproteinaz ailəsinə aid olan fermentdir və onun əsas funksiyası IGF-1-i zülalla bağlılığından azad edir. Son zamanlar PAPP-A və IGF-1 restenozun prediktoru kimi dəyərləndirilmişdir. Endovaskulyar əməliyyatdan sonra PAPP-A-nın yüksək səviyyəsi restenoz və ürək-damar fəsadlarının (o cümlədən təkrari revaskulyarizasiya, miokard infarktı və ürək-damar xəstəlikləri səbəbindən ölüm) əhəmiyyətli dərəcədə artması ilə müşayiət olunmuşdur [36]. Şəkərli diabeti olan xəstələrdə proliferativ proseslər o qədər intensiv ola bilir ki, hətta güclü sitostatik preparatlarla da onun qarşısını almaq mümkün olmur.

Göründüyü kimi, şəkərli diabetin həm aterosklerozun və həm də restenozun inkişaında  rolu elmi-praktik təsdiqi tapmışdır. H.pylori infeksiyasının bu prosesdə rolu barədə diskussiya hazırda da davam etməkdədir. H.pylori-nin aterosklerozun və restenozun inkişafında təşəbbüskar, triqqer yoxsa, sadəcə şahid qismində iştirakı tam aydınlaşdırılmamışdır. Amma, H.pylori pozitiv xəstələrdə yanaşı şəkərli diabetin olması həm ateroskleroz inkişafı prosesini və həm də restenozun formalaşmasını sürətləndirir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Беленков Ю.Н., Самко А.Н., Батыралиев Т.А. и др. Коронарная ангиопластика: взгляд через 30 лет // Кардиология. 2007, No 9, с. 4-14
2.Cortese B., Berti S., Biondi-Zoccai G. et al. Drug-coated balloon treatment of  coronary artery disease: A position paper of the Italian Society of  Interventional Cardiology // Catheter CardiovascInterv.2014; 83:427-35
3.Fujii N., Asano R., Nagayama M. et al. Long-term outcome of first-generation metallic coronary stent implantation in patients with coronary artery disease: observational study over a decade  // Circ. J., 2007. Vol. 71, No 9. P.1360-5
4.Califf R.M., Fortin D.F., Frid D.J. et al. Restenosis after coronary angioplasty:  an overview  // J. Am. Coll. Cardiol.–1991, Vol. 17, No 6, suppl. B – P. 2B-13B
5.Самко А.Н., Меркулов Е.В., Власов В.М., Филатов Д.Н. Рестеноз: причины и механизмы развития при различных видах эндоваскулярного лечения //Атеросклероз и дислипидемии–2014,№1, с.5-8
6.Moliterno D.J., Topol E.J. Restenosis: epidemiology and treatment //Textbook of cardiovascular medicine. – 2nd ed. / ed. E.J. Topol. – Philadelphia: Lippincott-Raven, 2002. – P. 1715-1750
7.Mehran R., Mintz G.S., Popma J.J. et al. Mechanisms and results of balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis // Am J Cardiol1996; 78:     618-22
8.Герасимов А.М., Черкавская О.В.,  Масленников М.А. и др. Клеточные механизмы, клинические и морфологические факторы риска развития рестеноза // Вестн. рентгенол. радиол. 2011, No 4, с. 58-65
9.Alfonso F., Sandoval J., Perez-Vizcayno M.J. et al. Mechanisms of balloon angioplasty and repeat stenting in patients with drug-eluting in-stent restenosis // Int J Cardiol.2015; 178:213-20
10.Nakatani M., Takeyama Y., Shibata M. et al.  Mechanisms of restenosis after coronary intervention: difference between plain old balloon angioplasty and stenting // Cardiovasc. Pathol. – 2003. – Vol. 12, No 1. – P. 40- 48
11.Puel J., Juilliere Y., Bertrand M.E. et al. Early and late assessment of stenosis geometry after coronary arterial stenting  // Am. J. Cardiol. – 1988. – Vol. 61, No 8. – P. 546-553
12.Andrés, Vicente &Wessely, Rainer (2009, January 15). In stent restenosis:Molecular mechanisms and therapeutic principles. SciTopics. Retrieved March 9,2011, from http://www.scitopics.com/
13.Rothman M., Serruys P., Grollier G. et al. Angiographic and clinical one-year follow-up of the Cordis tantalum coil stent in a multicenter international study demonstrating improved restenosis rates when compared to pooled PTCA and        BENESTENT-I data: the European Antiplatelet Stent Investigation (EASI) // Catheter. Cardiovasc. Interv. – 2001. – Vol. 52, No 2. – P. 249-259
14.Калугина О.Ю. Влияние сопутствующего сахарного диабета 2 типа на отделенные результаты коронарного стентирования. http://nqmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1443
15.Cassese S., Byrne RA., Tada T. et al. Incidence and predictors of restenosis after coronary stenting in 10 004 patients with surveillance angiography // Heart 2014; 100:153-9
16.Jukema J.W., Verschuren J.J., Ahmed T.A. et al. Restenosis after PCI. Part 1: pathophysiology and risk factors  // Nat. Rev. Cardiol. – 2012. – Vol. 9, No 1.   P. 53-62
17.Steinberg D.H., Gaglia M.A., Pinto Slottow T.L. et al. Outcome differences     with the use of drug-eluting stents for the treatment of in-stent restenosis of   bare-metal stents versus drug-eluting stents  // Am. J. Cardiol. – 2009. – Vol.   103, No 4. – P. 491-495
18.From A.M., Al Badarin F.J., Cha S.S. et al. Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass surgery for multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of data from the ARTS II, CARDia, ERACI III, and SYNTAX studies and systematic review of observational data // EuroIntervention – 2010. – Vol. 6, No 2. – P. 269-2
19.Moussa I., Leon M.B., Baim D.S. et al. Impact of sirolimus-eluting stents on outcome in diabetic patients: a SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions) substudy // Circulation. 2004; 109:2273-8
20.Sabate M., Jiménez‐Quevedo P., Angiolillo D. J. et al.Randomized  comparison of sirolimus‐eluting stent versus standard stent for percutaneous coronary revascularization in diabetic patients: the diabetes and sirolimus‐eluting stent (DIABETES) trial // Circulation 2005,11,2, 2175–2183
21.Chen J., Chen Y., Tian F. et al. Predictors of in-stent restenosis in coronary  heart disease patients complicating with diabetes mellitus within 2 years after drug-eluting stents implantation  // ZhonghuaXinXue Guan Bing ZaZhi. – 2014. – Vol. 42, No 1. – P. 14-18
22.Gollop N.D., Henderson D.B., Flather M.D. Comparison of drug-eluting and  bare-metal stents in patients with diabetes undergoing primary percutaneous coronary intervention: what is the evidence? // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2014. – Vol. 18, No 1. – P. 112-116
23.Fokkema M.L.,James S.K., Albertsson P. et al. Population trends in percutaneous coronary intervention: 20-year results from the SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry) // J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 26; 61(12):1222-30
24. Gillum RF. Infection with Helicobacter pylori, coronary heart disease, cardiovascular risk factors, and systemic inflammation: the Third National Health and Nutrition Examination Survey // J Natl Med Assoc. 2004; 96: 1470-1476
25. Rahman M.A., Cope M.B., Srker S.A. et al. Helicobacter pylori infection and inflammation: implication for the pathophysiology of diabetes and coronary heart disease in Asian Indians // J Life Sci. 2009; 1(1):45–50
26. de Luis D.A., Lahera M., Cantón R. et al. Association of Helicobacter pylori infection with cardiovascular and cerebrovascular disease in diabetic patients // Diabetes Care. 1998; 21:1129–1132
27. Yoshikawa H., Aida K., Mori A. et al. Involvement of Helicobacter pylori infection and impaired glucose metabolism in the increase of brachial-ankle pulse wave velocity // Helicobacter. 2007; 12:559–566
28. Aydemir S., Bayraktaroglu T., Sert M. et al. The effect of Helicobacter pylori on insulin resistance // Dig Dis Sci. 2005; 50:2090–2093
29. Aslan M, Nazligul Y, Horoz M, Bolukbas C, Bolukbas FF, Gur M, Celik H, Erel O. Serum paraoxonase-1 activity in Helicobacter pylori infected subjects. Atherosclerosis. 2008;196:270–274
30. Gen R., Demir M., Ataseven H. Effect of Helicobacter pylori eradication on insulin resistance, serum lipids and low-grade inflammation // South Med J. 2010; 103:190–196
31. Park S.H., Jeon W.K., Kim S.H. et al. Helicobacter pylori eradication has no effect on metabolic and inflammatory parameters // J Natl Med Assoc. 2005; 97:508–513
32. Polyzos S.A., Kountouras J., Zavos C., Deretzi G. The association between Helicobacter pylori infection and insulin resistance: a systematic review. //Helicobacter. 2011;16:79-88
33. Gunji T., Matsuhashi N., Sato H. et al. Helicobacter pylori infection is significantly associated with metabolic syndrome in the Japanese population // Am J Gastroenterol. 2008; 103:3005–3010
34. Ando T., Ishikawa T., Takagi T. et al. Impact of Helicobacter pylori eradication on circulating adiponectin in humans // Helicobacter. 2013; 18: 158-164
35. Naja F., Nasreddine L., Hwalla N. et al. Association of  H. pylori infection with insulin resistance and metabolic syndrome among Lebanese adults. // Helicobacter. 2012; 17: 444–451.
36. Pellitero S., Reverter J.L.,Tassies D. et al. Polymorphisms in platelet glycoproteins la and 111a are associated with arterial thrombosis and carotid atherosclerosis in type 2 diabetes //Thromb. Haemost. 2010; 103(3)'630-7.