SAĞLAMLIQ

BAĞIRSAĞIN İLTİHABİ XƏSTƏLİKLƏRİ: TİBBİ XİDMƏTİN TƏŞKİLİ

03-06-2019

Açar sözlər: iltihabi bağırsaq xəstəlikləri, xoralı kolit, Kron xəstəliyi, tibbi xidmətin təşkili.

Annotasiya.

Təqdim etdiyimiz məqalədə bağırsağın iltihabi xəstəliklərində(xoralı kolit və Kron xəstəliyi) tibbi xidmətin təşkil edilməsi haqqında məlumat verilmişdir. Xoralı kolit və Kron xəstəliyi hal-hazırda təkcə qastroenterologiyanın deyil, ümumi tibbin “qara ləkəsi” olaraq qalmaqda davam edir. Xəstəliyin illər boyu gizli, atipik klinik gedişatı və nəticədə, əksər hallarda, gecikmiş müddətdə aşkar edilməsi, çox saylı bağırsaqdankənar debutları, Kron xəstəliyində isə perianal zədələnmələr fenotipində diaqnozun verifikasiyasında müəyyən çətinliklər yaradır. Belə xəstələrin idarə olunmasında çoxsaylı problemlər mövcuddur ki, bunlara hal-hazırda xəstəliyin müalicə və diaqnostikasına uyğun milli rəhbərlik, tövsiyələrin olmaması; birinci sıra mütəxəssislər arasında müvafiq patologiya üzrə kifayət qədər məlumatın olmaması daxildir.

Azərbaycanda bağırsağıniltihabi xəstəliyi olan xəstələr üçün tibbi xidmətin təşkil olunmasına dair tədqiqat vəməlumatlaryoxdur. Müvafiq vəziyyət deməyə imkan verir ki, bizim ölkədə həkim terapevtlər, ümumi praktik həkimlər, qastroenteroloqların bağırsağın iltihabi xəstəlikləri haqqında yaranan vəziyyəti aydınlaşdırmaq üçün maarifləndirilməsi və lazım olarsa belə xəstələrin idarə olunmasında yeni vasitələrin işlənməsi və təkmilləşdirilməsi istiqamətində tədqiqat-ların aparılması vacibdir.

Аktuallıq. Hal-hazırkı dövrdə bütün dünya üzrə səhiyyə sistemi xroniki xəstəlikləri olan şəxslərdə keyfiyyətli və əlverişli tibbi xidmətlə bağlı yeni problemlərlə qarşılaşmaqda davam edir [1]. Müasir səhiyyə sistemi kəskin infeksion xəstəliklərin profilaktikası və müalicəsi üzrə nailiyyətlər, əhalinin həyat müddətinin artması ilə yanaşı xroniki xəstəliklərin sayının çoxalmasıilə qarşılaşmışdır [2]. Qeyri-infeksion xəstəliklər üzrə mövcud epidemioloji vəziyyət əhaliyə tibbi xidmətin təşkilinə dair, həm həkim-mütəxəssislər, həm də birinci sıra tibb personalı arasında təkmilləşmənin aparılmasını tələb edir.

Bağırsağın iltihabi xəstəliklərində (BİX) tibbi yardımın təşkili probleminin özünəməxsus xüsusiyyətləri və bununla əlaqəli xüsusi aktuallığı mövcuddur. Beləki, ölkədə(və bölgələr üzrə) BİX üzrə epidemioloji məlumatların(yayılma, xəstələnmə) hələdə mövcud deyil; bu qrup xəstələrdə effektiv “marşrutların” olmaması vacib problemlərdəndir. Tibbi suallar daxilində: BİX xəstələri üçün müalicənin unifikasiyasının mürəkkəbliyi, müxtəlif tibb müəssisələrində tibbi xidmətin göstərilməsində fərqliliyin xüsusiyyətləri və digər suallar hələ də öz həllini tapmamışdır. Göstərilən tibbi xidmətin maliyyə dəyərinin daima artması; BİX xəstələri üçün tibbi yardımın itkisiz maliyələşdirilməsi üçün qanunvericiliyin olmaması; BİX xəstələrində əlilliyin alınmasında imkanların məhdud olması və s. bu qrup xəstəliklərin sosial tərəflərini səciyyələndirir.

Tədqiqatın məqsədi: Azərbaycanda və dünyada bağırsağın iltihabi xəstəliyi olan şəxslər üçün tibbi xidmətin təşkil olunmasının öyrənilməsidir.

Xoralı kolit (XK) və Kron xəstəliyinin (KX) daxil olduğu bağırsağın iltihabi xəstəlikləri (BİX) bağırsağın residivləşən pozğunluğu ilə xarakterizə olunan kompleksi təşkil edir və BİX xroniki xəstəliklərin tipik nümunəsidir.Təbii ki, müvafiq patologiya üzrə ixtisaslaşmış yardım, xüsusilə, qeyd olunan xəstəliyin ağır gedişi zamanı çox vacibdir, lakin, tibbi xidmətin birinci sırasına da BİX olan xəstələrin aparılmasında böyük yer verilə bilər. BİX olan xəstələrin idarə olunması üçün belə hərtərəfli yanaşma müalicədə davamlı remissiya və ağırlaşmaların profilaktikası daxil olmaqla optimal nəticələr verəcəkdir. BİX olan xəstələrin idarə olunmasına dair, o cümlədən, Kron xəstəliyi və Xoralı kolitin öyrənilməsi üzrə Ümumdünya Qastroenteroloji (WGO) və Avropa Təşkilatının (ECCO) tövsiyələri mövcuddur [3,4,5,6]. Lakin bu tövsiyələr çətindir və birinci sıra həkimlər üçün kifayət qədər ətraflı deyil, belə ki, onlar yalnız müəyyən ixtisas üzrə həkimlər üçün nəzərdə tutulmuşdur. İlkin tibbi-sanitar xidmət (İTSX) həkimlərinin praktikasında BİX olan 2-10 xəstə aparmaq imkanı olur [7]. Bu xəstəliyin yayılmasının aşağı olmasına baxmayaraq, belə xəstələrin ambulator-poliklinika səviyyəsində tibbi xidmətin göstərilməsinə dair aktual suallar hələ də kifayət qədər çoxdur [8,9]. Və aparılan tədqiqatlara əsasən terapevt və birinci sırada olan ümumi praktik həkimlərin BİX idarə olunması üçün ECCO tərəfindən təqdim olunmuş tövsiyələri detallı şəkildə icra etməsi qeyri-realdır [7]. BİX üzrə dünyada xəstələnmə və yayılma haqqında məlumatlar həddən artıq ziddiyyətlidir, eyni zamanda bizim tərəfimizdən baxılmış bütün mənbələrdə qeyd olunur ki, müvafiq patologiya Şimali Avropa (XK-505 hər 100000 nəfərə; KX- 322 hər 100000 nəfərə) və Şimali Amerika (XK-249 hər 100000 nəfərə; KX- 319 hər 100000 nəfərə) ölkələrində geniş yayılmışdır [10]. Digər tərəfdən Asiya və Cənubi Amerika ölkələrində xəstələnmə göstəricilərində artım müşahidə olunur ki, bu da həyatın “qərb” tərzinin yayılması ilə bağlıdır[11]. Belə ki, XK və KX müxtəlif fenotipik variantlara malik olan xroniki residivləşən xəstəliklərdir, xəstələrə terapiyanın korreksiyası üçün mütəxəssislərə dövri müraciət tələb olunur, hospitalizasiya ehtiyacı yaranır; KX olanların 50-80%-i sviş, striktura, absess və bağırsağın perforasiyası kimi ağırlaşmalar səbəbindən cərrahi müdaxiləyə məruz qalırlar [12]. Eyni zamanda, bir sıra tədqiqatların da göstərdiyi kimi, tibbi xidmətin böyük hissəsi İTSX səviyyəsində icra olunur [8,13]. Bu tədqiqatların birində qeyd olunur ki, diaqnoz qoyulmasından 12 ay sonra BİX üzrə suallara görə xəstələr tərəfindən alınmış mütəxəssis konsultasiyası orta hesabla 3,94±3,15 il, ümumi praktik həkim konsultasiyası isə 3,34±3,55 il təşkil etmişdir[8]. Digər tədqiqatda isə, 32% xəstə yalnız ümumi praktika həkimlərinin müşahidəsində olmuşdurlar [9]. Terapevtik strategiyanın seçilməsi xəstəliyin xarakteri, preparata cavab, əlavə effektlər və ağırlaşmaların olmasından asılıdır. Baxmayaraq ki, BİX olan xəstələrin əksəriyyəti xəstəliyin ağır gedişi və müalicəyə rezistentliyi/refrakterliyi ilə xarakterizə olunur, kohort xəstə qrupu mövcuddur ki, onlara steroid və immunmodulyasiya terapiya tələb olunmur, yəni 5-AST preparatlarının qəbulu kifayət edir. Yəni, bu kohort qrup xəstəliyin daha yüngül gedişi ilə xarakterizə olunur və onlar istisna olaraq birinci sıra mütəxəssislər tərəfindən müalicə alıb və nəzarətdə saxlanıla bilər. Lakin, digər tədqiqatın məlumatlarına əsasən qeyd olunan problem üzrə mütəxəssis tərəfindən müşahidə olunmayan BİX olan xəstələr praktik olaraq kontrol olunmayan xəstəlik statusuna malikdir[14]. Buna baxmayaraq ambulator-poliklinika səviyyəsindəBİX olan xəstələrə tibbi xidmətin yaxşılaşdırılmasına dair bir sıra üsullarmövcuddur; bu birinci sıra həkimlərin bilik və vərdişlərinin təkmilləşdirilməsi və onlara xəstələrin diaqnostika və müalicəsi üzrə uyğun tövsiyələrin təqdim olunmasıdır. Əksər hallarda müəyyən ixtisas üzrə mütəxəssisin köməyində problemlər yaşanır ki, bu da belə xidmətlərin regionda olmaması və s. ilə əlaqəlidir. İqtisadi cəhətdən, birinci sıra həkimlər xəstələr üçün daha əlverişli olan effektiv xidməti təmin edə bilər, buna görə də onların BİX idarə olunması üzrə lazım olan vəsaitlərlə təmin olunması əhəmiyyətlidir. BİX olan xəstələrin müalicəsində terapevtik strategiyaya dair biliklərin toplanması etibarlılıqla təsdiqləyə bilər ki, müvafiq xəstəlik üzrə müalicənin nəticəsi, xüsusilə diaqnoz qoyulduqdan sonra birinci il müddətində idarəolunmanın keyfiyyətindən asılıdır [15]. Buna görə diaqnozun dəqiq qoyulması və BİX idarə olunma strukturunun təyin edilməsi üçün erkən mərhələdə mütəxəssis qastroenteroloqa göndərilməsi böyük əhəmiyyətə malikdir [16]. Eyni zamanda mütəxəssisə qeyd olunan müraciət birinci sıra həkimdən xəstə barəsində qayğını tam götürmür, belə ki, müvafiq xəstəliyin idarə olunmasında hərtərəfli yanaşma onun müalicəsinin uğurlu olmasında açar rolunu oynayır. Bu gün üçün birinci sıra həkimlər bu çağırışa hazırdırmı? Yuxarıda qeyd olunmuş tədqiqatın nəticələrinə əsasən [7] ümumilikdə birinci sıra həkimlərin 30%-iBİX olan xəstələrin idarə olunmasında, 71%  immunmodulyasiya edici və 91% isə bioloji preparatların təyinində çətinliklə qarşı-qarşıyadır. Biz Azərbaycan və MDB ərazisində olan ölkələrdə, Qazaxıstan istisna olmaqla, tibb işçilərinin biliyinin öyrənilməsinə dair tədqiqatlar aşkar edə bimədik[17]. Qeyd olunan xəstəliklərin nisbətən az yayılmasını nəzərə alaraq, bu patologiya üzrə həkimlərin aşağı biliyi haqqında danışmaq vacibdirmi? Bizim tədqiqatın məlumatlarına əsasən, BİX olan bir çox xəstə müşayiət edən simptomlar üzrə digər mütəxəssis müalicəsini qəbul edir  vəBİX diaqnozuna müvafiq müalicəni almırlar[18]. Və beləliklə, BİX diaqnostikası və müalicəsi multidissiplinar yanaşmanı tələb etməklə yanaşı(şəkil 1) bu qrup xəstələrin “marşrut” vərəqəsinin təşkil edilməsinin zərurətini tələb edir(şəkil 2).

 Şəkil 1. Bağırsağın iltihabi xəstəlikləri: xəstələrin multidissiplinar idarə olunması zərurəti

  *digər ixtisaslar daxilində xüsusi yer fizioterapevt, reabilitoloq, diyetoloqlar tutmalıdır

Bu qrup xəstələrin daimi adekvat müalicə alması və xəstəliyin davam etmə müddəti 8 ildən artıq olduğu zaman(maliqnizasiya təhlükəsi ilə əlaqədər) xüsusi diqqətlə nəzarətdə saxlanılması üçün, ilk növbədə,sırf bağırsağın iltihabi xəstəliklərinin diaqnostika və müalicəsi üzrə  ixtisaslaşmış şöbələrin, sonradan isə  mərkəzlərinin yaradılması artıq bu günün tələbinə çevrilmişdir. BİX şöbələri və mərkəzlərinin fəaliyyəti həm regionar(bölgələr üzrə), həmdə mərkəzləşmiş (respublika miqyaslı)səhiyyə çərçivəsində təmin edilməlidir.Yalnız bu tip təşkil(əsasən, regionlarda) bu qrup xəstələr üçün tibbi xidmətin daha yüksək effektli və əlçatan olmasını mümkün edə bilər.

Şəkil 2. BİX xəstələrinin “marşrutunun” təyini

 I Mərhələ(əsas məsələ): diaqnozun qoyulması və bazis terapiyanın təyini

Nəticə.Yuxarıda qeyd olunanlara əsasən demək olar ki, bizim ölkədə həkim terapevtlər, ailə həkimləri, qastroenteroloqların BİX haqqında mövcud vəziyyəti aydınlaşdırmaq üçün biliyinin artırılması və lazım gəldikdə belə xəstələrin idarə olunmasında yeni vəsaitlərin işlənməsi və ya təkmilləşdirilməsi istiqamətində tədqiqatların aparılması tələbi getdikcə artır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1 Брукс П. Управляя хроническими заболеваниями в команде – новые модели оказания помощи // Diabetesvoice. – 2008. – №5. – С.46-48

2 Всемирная организация здравоохранения. Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире. –2010. – 45 с.

3.Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders.Journal of Crohn's and Colitis, Volume 11, Issue 6, 1 June 2017, Pages 649–670, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx008

4.Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management.Journal of Crohn's and Colitis, Volume 11, Issue 7, 1 July 2017, Pages 769–784, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx009

5.3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management.  Journal of Crohn's and Colitis, Volume 11, Issue 1, 1 January 2017, Pages 3–25, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjw168

6.WGO Global GuidelinesInflammatory Bowel Disease (IBD)Practice Guideline// © World Gastroenterology Organization, 2015http://www.worldgastroenterology.org

7. Tan M, Holloway RH, Lange K, Andrews JM. General practitioners’ knowledge of and attitudes to inflammatory boweldisease // Internal Medicine Journal. – 2012. – №42. – Р. 801-807

8. Rubin GP, Hungin AP, Kelly PJ, Ling J. Inflammatory bowel disease: epidemiology and management in an English general practice population // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. – 2000. – №14. – Р.1553-1559.

9. Stone MA, Mayberry JF, Baker R. Prevalence and management of inflammatory bowel disease: a cross-sectional study from central England // European Journal of Gastroenterology and Hepatology. – 2003. – 15. - Р. 1275-1280.

10. Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM, Ghali WA, Ferris M, Chernoff G, Benchimol EI, Panaccione R, Ghosh S, Barkema HW, Kaplan GG. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review // Gastroenterology. – 2012. – №142. – Р. 46-54.

11. Yang SK, Loftus EV, Sandborn WJ. Epidemiology of inflammatory bowel disease in Asia // Inflammatory Bowel Disease. – 2001. – №7. – Р. 260-270.

12. Ng SC, Kamm MA. Management of postoperative Crohn’s disease // The American Journal of Gastroenterology. – 2008. –№103. – Р.1029-1035.

13. Cheung WY, Dove J, Lervy B, Russell IT, Williams JG. Shared care in gastroenterology: GPs’ views of open access to outpatient follow-up for patients with inflammatory bowel disease // Family Practice. – 2002. – №19. – Р.53-56.

14. Hirakawa T, Kato J, Takahashi S, Suzuki H, Akita M, Inoue I, Deguchi H, Hiraoka S, Okada H, Yamamoto K. Disparity in clinical care for patients with inflammatory bowel disease between specialists and non-specialists // Open Journal of Gastroenterology. – 2013. – №3. – Р. 64-71.

15. Ткачев А.В.. Воспалительные заболевания кишечника: на перекрестке проблем // Практическая медицина. – 2012. – №3. – С. 17-22

16. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. – М.: Гэотар-Мед, 2001. – 528 с.

17.Уалиева А.Е., Ошибаева А.Е., Кайбуллаева Д.А., Бишимова И.Е.. Особенности организации медицинской помощи больным с воспалительными заболеваниями кишечника на амбулаторно-поликлиническом уровне.Вестник КазНМУ, №3, 2016 с. 258-260

18. Sadıqova G.H., Səmədova T.A. Bağırsaqların iltihabi xəstəlikləri: 2015-ci il rakursunda. Sağlamlıq, №6, 2016, səh.178-184.

19. The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease.Journal of Crohn's and Colitis, Volume 10, Issue 3, 1 March 2016, Pages 239–254, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjv213

20.European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies.Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 11, 1 November 2015, Pages 945–965, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjv141

21.European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Diseases. Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 3, 1 March 2015, Pages 211–222, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jju009