SAĞLAMLIQ

REPRODUKTİV DÖVRDƏ XƏRŞƏNGÖNÜ ZƏDƏLƏNMƏLƏRİNİN YARANMASINDA RİSK FAKTORLARI

02-09-2019

Ötən əsrdə uşaqlıq boynu xərçəngi (UBX)-i ABŞ da daxil olmaqla, dünyada qadınlar arasında ən çox yayılmış xəstəlik sayılırdı. Xəstəliyin aşkar edilməsi üzrə effektiv proqramlardan geniş istifadə nəticəsində xəstəliklərin sayında azalma müşahidə edilmişdir. Uşaqlıq boynunun xərçəngönü zədələnmələri simptomsuz olsa da, spesifik diaqnostik üsullarla aşkar edilə bilir. Düzgün müalicə metodu UBX səbəbindən baş verən ölüm hallarının böyük bir hissəsinin qarşısını almağa zəmin yaradır. Uzun illər ərzində uşaqlıq boynunun bədxassəli zədələləri üzrərində sitoloji, histoloji və fiziki diaqnostik metodlar vasitəsi ilə ciddi tədqiqatlar aparılmışdır. Bu metodlar eyni zamanda risk faktorlarının da araşdırılmasına yönəlmişdir.

Reproduktiv dövrdə servikal displaziya və xərçəngdəki risk faktorlarına demoqrafik, davranış ,seksual və tibbi- ginekoloji faktorlar aiddir.

Demoqrafik faktorlara böyük yaş qrupu, irq (qara, tund rəng çalarları olan qadınlar), Asiya, Afrika və latın Amerika çöğrafi zonasında məskunlaşma, aşağı sosiyal ekonomik durum, aşağı təhsil səviyyəsi aiddir.

Davranış və seksual faktorlara çox sayda seksual partnyor, erkən ilk koitus yaşı, siqaret çəkmək, uzun müddət oral kontraseptiv istifadə etmək, Fol turşusu və vitamin A azlığı aiddir.

Tibbi Ginekoloji faktorlara isə az yaşda hamiləlik, cinsi yolla yoluxan xəstəlik anamnezi, xüsusi ilə Herpes və HPV, spesifik tip HPV infeksiyası, HİV infeksiyası, rutin olaraq ginekoloji yaxmaların yoxlanılmaması daxil edilmişdir.

Xərçəng haqqında ilk tədqiqatlar iki əsr əvvəl 1842ci ildə Rigoni Stern tərəfindən aparılmışdır. O, UBX-inin evli qadınlarda olduğunu və subay, cinsi partnyoru olmayan xanımlarda olmadığını müəyyən etmişdir ( 2). Ədəbiyyatlardakı bir çox epidemioloji tədqiqatlarda UBX-i- ilə bir çox müstəqil sosial faktorlar arasında əlaqənin olduğu qeyd edilmişdir (3). Qara dərili və Meksikan qadınlarda UBX-nin faizinin daha yüksək olması şübhəsiz ki, onların sosial-iqtisadi vəziyyət-lərinin daha zəif olması ilə bağlıdır. Zunzuneginin tədqiqatında UBX-i olan qadınlar ilə seçilmiş nəzarət altındakı xəstələr (kontrol qrupu) müqayisə edilmişdir (4). Hər iki qrup İspaniyadan Kaliforniyaya köçmüş və sosial-iqtisadi vəziyyəti aşağı olan şəxslərdən ibarət qruplar olmuşdur. Patologiyanın mövcud olduğu qrupda birinci koitus (cinsi əlaqə) yaşı, nəzarət qrupunda olan qadınların cinsi əlaqə yaşından daha kiçik olmuşdur. (19.5 il ilə 21.7 il) (5, 6). Bundan başqa, qadınların cinsi fəaliyyəti onun servikal intraepitelial neoplaziya (CİN) riskinə məruz qalmasına təsirə edə bilər. Bu cür faktların artması göstərir ki, qadının cinsi partnyoru ilə erkən dövrdə cinsi əlaqəyə girməsi və birdən çox partnyora malik olmaması belə, seks partnyoru tərəfindən artan risk qrupuna daxil edilə bilər(7).

Digər etioloji faktora siqaret çəkmək daxildir. Siqaretdən istifadə UBX-i üçün yüksək risk faktoru kimi qəbul edilir və bu müşahidələr siqaretlə bağlı digər növ xərçəng xəstəliklərinin bölgüsü ilə müəyyən dərəcədə əlaqəlidir. Siqaret çəkən şəxslərdə preinvaziv və invaziv xəstəliklərin riski artır. Bu patalogiyanın yaranma riski fasiləsiz siqaret çəkən, fasilələrlə siqaret çəkən və filtrsiz siqaret çəkən şəxslərdə daha çoxdur (8). Cinsi əlaqə ilə bağlı faktorlar sabit hesab olunsa belə, siqaret çəkmək müstəqil risk faktorudur. Xəstəliyə nəzarət üzrə aparılmış tədqiqatlarda, HSIL riski siqaret paketinin sayı və siqaret çəkmə müddəti ilə artığı göstərilmişdir (9). Aşkar edilmişdir ki, siqaretdən istifadə yastı hüceyrəli xərçənglərin yaranmasına təsir edir, lakin vəz hüceyrəsindən başlanğıc götürmüş xərçənglərin yaranmasında siqaretdən istifadənin rolu yoxdur(10). Aparılmış tədqiqatlarda siqaretin uşaqlıq boynu epitellərində DNT zəncirini dəyişib-dəyişmədiyi nəzərdən keçirilmiş və siqaret çəkən şəxslərdə DNT modifikasiyasının daha çox olduğu müəyyənləşdirilmişdir(11) Normal PAP-yaxma nəticələrinə sahib olmayan xəstələrdə normal xəstələr ilə müqayisədə DNT-nin modifikasiya sayının daha çox olduğu aşkar edilmişdir.(12). Bu modifikasiyaya məruz qalmış qadınlarda UBX-nə tutulma riski artmışdır. Bu da siqaretin UBX-nin yaranmasında bio-kimyəvi rolunu göstərir (13).

Daha bir etioloji amilin- oral kontraseptivlərin- UBX-nin yaranmasında rolunu qeyd etmək lazımdır. Oral kontraseptivdən istifadə edən qadınlarda UBX-nin daha çox müşahidə edildiyinə dair bəzi tədqiqatlar vardır. Uşaqlıq boynu (UB)-nun hormonal təsirlərə qarşı həssas olduğuna görə oral kontraseptivlərin UBX-i artırması, yaxud təşviq etməsi bioloji olaraq qəbul edilə bilər(14). Oral kontraseptivlərin xüsusilə də servikal vəz hüceyrələrindən başlanğıc götürmüş xərçənginin yaranmasında risk faktoru ola biləcəyi iddia edilmişdir (15). Progestin ilə zəngin olan kontraseptivlərdən uzun müddət istifadə edildikdə, servikal silindrik epitelilərin adenomatoz hiperplaziyaya məruz qaldığı və bu dəyişikliklərin endometriumun hiperplaziyası ilə eyni səviyyədə risk daşıdığını vurğulamışlar. Ursin və digər tədqiqatçılar xüsusilə 12 ildən çox oral kontraseptivdən istifadə etmiş qadınlarda UB adenokarsinoması riskinin 2 qat artdığını bildirmişdir. Buna cavab olaraq oral kontraseptivlərin qoruyucu olduğunu iddia edən tədqiqatlar da tapılmışdır. Oral kontraseptivdən istifadə edən şəxslərdə UB xərçəngi riskinin artmadığını, sadəcə olaraq oral kontraseptiv istifadə edildiyi üçün, intensiv yoxlamaların aparılmasına görə xərçəng xəstəliyinə tutulma faizinin artdığını bildirmişlər (16)

Digər etioloji risk faktoru çox sayda doğuş aktı etmiş qadınlarda hipertrofiya olmuş UB-nun silindirik epitelilərinin portioya çevrilməsi və yastı epitel hüceyrələrinə metaplaziyasının, UBX-nin erkən inkişafı riskinin artmasına təsir edə biləcəyi iddia edilir. Belə qadınlarda UBX-inın artması ehtimal ki, ilk evliliyin yaşı və ilk hamiləlik yaşı kimi digər faktorlarla da bağlıdır (17).

Düzgün qidalanmamaq da oz növbəsində zülal, amin turşuları və mineralların çatışmazlığına gətirib çıxardır ki, bu da qandakı vitamın və mikroelementlər ilə servikal neoplaziya üzrə məlum risk faktorları qiymətləndirilməsinəd tədqiq olnumuşdur.. Plazmada vitaminlərin səviyyəsi risklərlə bağlı deyil, lakin eritrositlərdəki 660 nmol/L-dən aşağı fol turşusu səviyyəsi HPV-16 infeksiyası ilə bağlılığı vurğulanmışdır (18,19,20,21).

A vitaminin törəmələri, xüsusilə də retinoidlər in -vitro və in-vivo kimi normal epitel hüceyrələrinin böyümə tezliyini aşağı salır və bununla da proliferasi-yanın qarşısını alaraq, hüceyrələrin differensiallaşmasını və yetişməsini təmin edir. Meyskens və əməkdaşları təsadüfi seçim metodu ilə apardıqları tədqiqatda CIN II və CİN III-lü xəstələri trans-retinoik turşusu və plasebo ilə müalicə etmişdir. Retinoik turşu verilən CİN II-li xəstələrin 43%-də tam histoloji zəifləmə müşahidə ediliyi halda, plasebo qrupunda bu göstərici 27% olmuşdur. CİN III-li xəstələrdə müalicələr arasında fərq olmamışdır. Bu tədqiqatların nəticəsi də servikal neoplaziyanın qarşısının alınmasında A vitaminin rolunu göstərmişdir (22,23).

Epidemioloji tədqiqçılar da, xəstələrdə servikal neoplaziyanın yaranması və inkişafı ilə bağlı olan və cinsi yolla ötürülən xəstəlikləri uzun illər araşdırmışlar. 1970-ci illərdə HSV-II geniş şəkildə tədqiq edilmişdir. Bu tədqiqatların əksəriyyə-tində nəzarət altında olan şəxslər iştirak etmişdir və xərçəng xəstələrində HSV-II nəzarət qrupuna daxil olan xəstələrlə müqayisədə daha intensiv təkrarlanmışdır (24). Tədqiqatçıların əksəriyyəti bu gün HSV-II-ni servikal neoplaziyaların yaranmasında ciddi etioloji amil hesab etmir, lakin bəzi tədqiqatçılar kofaktor kimi rol oynadığını düşünür(25).

İnsan papilloma virusu (HPV) dünyada qadınlarda eyni zamanda kişilərdə cinsi yolla yoluxan ən geniş yayılmış infeksiya olub, UBX-nin ən vacib səbəblərindəndir. ABŞ-da cinsi yolla ən çox ötürülən virus xəstəliyi sayılır(26,27,28).

1976 cı ildə Meisels və Fortin, 1977-ci il də isə Purola və Savia koylosit xüsusiyyətləri olan displastik yastı epitel hüceyrələrinində HPV daşıyan nüvələrin oldugunu bildirmişlər. 1980-ci illərin əvvəlində HPV –nin UBX-nin yaranmasında rolunu bir daha Herold Zur Hausen tərəfindən təstiqlənmişdir. HPV ilə UBX-i arasındakı əlaqə ağciyər xərçənginin əmələ gəlməsində -siqaretin rolundan daha vacibdir. 1996-cı ildə Dünya Səhiyyə Təşkilatı HPV-nin UBX-in yaranmasında rolunu təsdiqləmişdir. Beləki 99.7 % hallarda yastı hüceyrəli xərcəng xəstəliyi HPV –ilə birlikdə rast gəlinir (29). 1983-cü ildə ilk dəfə olaraq HPV-nin təyini üçün 4 bloklu test istifadə olunduqdan sonra, 2001 ci ildə HPV analızı skrininqi üçün protokollara daxil edilmişdir. 2002 ci ildə Amerika xərcəng dərnəyi bəzi müayinələr ilə birlikdə HPV-nin növlərini təyin etmək üçün təklif irəli surmüşdür (30). Bu tarixdən sonra 31.03.2003 cü ilədə HPV DNT testi UBX- nin aşkara çıxarımasında rəsmi icazəsini almışdır. Protokola əsasən, 30 yaş və yuxarı qadınlarda 3 il fasilə ilə HPV-nin müayinəsi məsləhət görülür. Qadınlarada UBX-i ümumi xərçənglərin 25%-ni əhatə edir.

Bu günə kimi 100-dən çox HPV növü müəyyən edilmişdir (31). HPV 16 və 18-in səbəb olduğu UBX-i halları bütün UBX- xəstəliklərinin 70%-ni təşkil edir (32). Müasir tədqiqatlara əsasən, xəstədə HPV 16 və 18 virusu olduqda, kolposkopik müayinənin aparılması və patohistoloji nümunənin götürülməsi tövsiyə olunur, digər yüksək risk qrupuna daxil olan növlər üçün rutin kolposkopik müayinə tövsiyə edilmir. Bütün bunlara baxmayaraq, UBX-nin yaranması faktlarının 6%-də HPV 45-in, 4%-də isə HPV 31 və 33-ün səbəb olduğunu göstərən tədqiqatlar da var. Dünyada 99.7% hallarda HPV bütün yastı hüceyrəli xərçəngli xəstələrdə tapılır (33).

Eyni zamanda, genital zədələnmələr üzərində aparılan hibridizasiya tədqiqatı da HPV DNT-sini aşkar etmişdir. Aşağı riskli növlər (6,11,42,43,44) nadir hallarda maliqnizasiyanın inkişaf etdiyi kondiloma kimi xoşxassəli zədələnmələrlə bağlıdır.Yüksək riskli növlər isə (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58) epiteldaxili və invaziv xərçənglərdə aşkar edilmişdir. UBX-nin 85%-dən çoxu yüksək riskli HPV ardıcıllığını özündə ehtiva edir. HPV 6 və 11 genital kandiloma və yüngül CİN halları ilə bağlıdır,. HPV-ni servikal neoplaziyası olmayan xəstələrdə bədxassəli növlərinin (xüsusilə, 16 və 18) aşkarlanması xəstələri yüksək risk qrupuna daxil edir. Əgər bu növlər yüngül CİN vəziyyətlərində mövcuddursa, belə halın ağır CİN və hətta invaziv xərçəngə doğru inkişaf etmə riski getdikcə artır.

HPV DNT ASCUS-da 30,8%, LGSIL-də 63,2%, HGSIL-də 83% ilə pozitiv aşkarlanmışdır (34,36). Orta, ağır displaziyalar da və karsinoma in situ-da müalicə tövsiyə edilir. Eyni zamanda, yüngül, orta və ağır dərəcəli zədələnmələr endoservikal zonada olduqda, yaxud zədələnmiş epitel qatının sərhəddini izləmək mümkün olmadıqda, müalicə aparılmalıdır (37).

Bütün risk faktorlarından başqa UBX-i ücün ən böyük risk qadınlarda heç bir PAP yaxmanın götürülməməsi, yaxud intensiv şəkildə istifadə edilməməsidir. Bunu nəzərə alaraq dünyada UBX-nin və bu xərçəngdən ölüm faizinin azaldığı hər olkədə aktiv skrininq proqramı vardır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1. IARC. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol. 10. Lyon; 2005.

2. Jhon A.Rock, Howard W. Jones. Te Linde’s Operative Gynecology. Volume 9. 45-46 p: 1231-34, 1252-1254.

3. Dısaıa J.Phılıp, Creasman T. Wıllıam. Clinical Gynecologic Oncology: 2003;p: 3-61, 633.

4. Jhon A.Rock, Howard W. Jones. Te Linde’s Operative Gynecology. Volume. 45-46 p: 1231-34, 1252-1254.

5. Junea A, Sehgal A, Mitra AB, Pandey A. A survey on risk factors associated with cervical cancer. Indian J Cancer 2003; 40(1): 15-22.

6. Prabhakar A.K, Menon G.R. Age at marriage and Cervical Cancer incidence. Indian J Cancer 1995; 32(2): 63-68.

7. Sierra-Torres CH, Tyring SK. Risk contribution of sexual behavior and cigarette smoking to cervical neoplasia. Int J Gynecol Cancer 2003; 13(5):617-625.

8. Winkelstein W Jr. Smoking and cervical cancer – current status: a review. Am J Epidemiol 1990; 131: 945.

9. Plummer M, Herrero R, Franceschi S, Meijer CJ, Snijders P, Bosch FX, et al. Smoking and cervical cancer: Pooled analysis of the IARC multi-centric case–control study. Cancer Causes Control 2003;14:805-14.

10. Castellsague X, Munoz N. Chapter 3: Cofactors in human papillomavirus carcinogenesis-role of parity, oral contraceptives and tobacco smoking. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;31:20–28. [PubMed].

11. Castellsague, X., and N. Munoz.2003. Chapter 3: cofactors in human papillomavirus carcinogenesis—role of parity, oral contraceptives, and tobacco smoking. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 2003:20-28.

12. McIntyre-Seltman K, Castle PE, Guido R, ALTS Group. Smoking is a risk factor for cervical intraepithelial neoplasia grade 3 among oncogenic human papillomavirus DNA-positive women with equivocal or mildly abnormal cytology. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:1165-70.

13. Brinton LA, Schairer C, Haenszel W, et al. Cigarette smoking and invasive cervical cancer. JAMA 1986; 255.

14. Kjaer SK, Engholm G, Dahl C, et al. Case-control study of risk factors for cervical squamous-cell neoplasia in Denmark. III. Role of oral contraceptive use. Cancer Causes Control 1993; 4: 513.

15. 1Bertram CC. Evidence for practice: oral contraception and risk of cervical cancer. J Am Acad Nurse Pract. 2004;16:455-61.

16. Coppleson M. Control of carcinoma of cervix by exfoliative cytology screening. Gynocologic Oncology vol:1, 34:543, 1992.

17. Pınar G, Algier L, Doğan N, Kaya N. Jinekolojik kanserli bireylerde risk faktörlerinin belirlenmesi. Uluslararası Hematoloji-Onkoloji Dergisi 2008; 18(4):208-216.

18. Butterworth CE Jr, Hatch KD, Macaluso M, et al. Folate deficiency and cervical dysplasia. JAMA 1992 Jan 22-29; 267.

19. Nagata C, Shimizu H, Higashiiwai H, et al. Serum retinol level and risk of subsequent cervical cancer in cases with cervical dysplasia. Cancer Invest 1999;17:253-258.

20. Schiff M, Becker TM, Masuk M, et al. Risk factors for cervical intraepithelial neoplasia in Southwestern American Indian women. Am J Epidemiol 2000;152:716-726.

21. 528-33. 31. Muhsiroğlu Ö. Kansere karşı koruyucu beslenme etmenleri. In: Özet A. GATA Tıbbi Onkoloji BD. Beslenme ve Kanser, Hasta Bilgilendirme Kitapçığı. 1. Baskı. Ankara: GATA Basımevi; 2007. p.1-27.

22. Meyskens FL Jr, Surwit E, Moon TE, et al. Enhancement of regression of cervical intraepithelial neoplasia II (moderate dysplasia) with topically applied all-trans-retinoic acid: a randomized trial. J Natl Cancer Inst 1994;86:539-543.

23. Cancer Res. 2004 Dec 1;64(23):8788-93Folate is associated with the natural history of high-risk human papillomaviruses. Piyathilake CJ, Henao OL, Macaluso M, Cornwell PE, Meleth S, Heimburger DC, Partridge EE. Departments of Nutrition Sciences, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama 35294, USA. [email protected].

24. 31 - Am J Obstet Gynecol. 2003 Jan;188(1):129-34Herpes simplex virus type II is not a cofactor to human papillomavirus in cancer of the uterine cervix.Tran-Thanh D, Provencher D, Koushik A, Duarte-Franco E, Kessous A, Drouin P, Wheeler CM, Dubuc-Lissoir J, Gauthier P, Allaire G, Vauclair R, Dipaolo JA, Gravitt P, Franco E, Coutlee F.

25. Yoshikawa H, Nagata C, Noda K ,  et al. Human papillomavirus infection and other risk factors for cervical intraepithelial neoplasia in Japan. Br J of Cancer 1999; 80 (3): 621-624.

26. 1Noorani HZ, Brown A, Skidmore B, Stuart GCE. Liquid-based cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening. Ottawa, Ontario, Canada: CCOHTA (Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment); 2003.

27. Jhon A.Rock, Howard W. Jones. Te Linde’s Operative Gynecology. Volume. 45-46 p: 1231-34, 1252-1254.

28. Walboomers JM,Jacobs MV, Manos MM et al.:Human Papillomavirüs is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide.J.pathol.(1999) 189:12-19.

29. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D et al. American Cancer Society. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin. 2002;52:342 62.

30. Bernard HU, Burk RD, Chen Z, et al. Classifi cation of papillomaviruses (PVs) based on 189 PV types and proposal of taxonomic amendments. Virology 2010; 401: 70–79.

31. Zhao FH, Lewkowitz AK, Hu SY, et al. Prevalence of human papillomavirus and cervical intraepithelial neoplasia in China: a pooled analysis of 17 population-based studies. Int J Cancer 2012; 131: 2929 38.

32. Walboomers JM,Jacobs MV, Manos MM et al.:Human Papillomavirüs is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide.J.pathol.(1999) 189:12-19.

33. Allan BR, Marais DJ, Denny L. Et al. The agreement between cervical abnormalities identified by cytology and detection of high-risk types of human papillomavirus. S Afr Med J. 2006 ;96:1186-90.

34. Jhon A.Rock, Howard W. Jones. Te Linde’s Operative Gynecology. Volume 9. 45-46 p: 1231-34, 1252-1254.

35. Clifford GM, Rana RK, Franceschi S, et al. Comparison of HPV type distribution in high-grade cervical lesions and cervical cancer: a meta-analysis. Br J Cancer. 2003;89:101–105.

36. World Health Organization (WHO) Initiative for Vaccine Research, authors. Human Papilloma Infection and Cervical Cancer. Vol. 4. Geneva, Switzerland: WHO; 2008. [Accessed January 30, 2008] . http://www.who.int/vaccine _research/diseases /hpv/en/.