SAĞLAMLIQ

GİNEKOLOGİYADA CO2 - LAZERİN İSTİFADƏSİ

09-09-2019

Açar sözləri: CO₂-lazer, buxarlanma (vaporizasiya), ginekoloji patologiya

Hal-hazırda ginekologiyada lazer texnologiyasından istifadəsi geniş yayılmışdır. İlk dəfə CO₂ lazerini 1973-cü ildə Kaplan və həmkarları tərəfindən servikal eroziyaların müalicəsi üçün istifadə edilmişdir (1). O vaxtdan etibarən lazer texnologiyasında bir çox irəliləyişlər olmuşdur və digər lazer növləri artıq (İttrium-alüminium-garnet (Nd: YAG), kalium-titanyl-fosfat (KTP) və argon daxil olmaqla) mövcuddur. Hazırda ginekoloji xəstəliklərin diaqnozu, profilaktikası və müalicəsi üçün elektron alətlərindən istifadə imkanlarını öyrənmək üçün həm eksperimental, həm də klinik tədqiqatlar aparılır. Bu qabiliyyətlər bədənin toxumalarında reallaşan lazer radiasiyasının bioloji təsirlərinin və onun β-xüsusiyyətləri ilə ümumi olaraq müəyyən edilir. Eyni zamanda, laparoskopiyada, xüsusən də sonsuzluğun müalicəsində də, lazer məşhur bir vasitədir. 1980-ci illərin sonlarında lazerlə müalicənin çox yayılmış olmasına baxmayaraq, 90-cı illərin əvvəllərində biz də sağlamlıq xərclərini azaltmaq üçün təzyiq altında qaldıq. Beləliklə, alternativ, daha az bahalı lazer texnologiyaların (unipolar alət və loop elektrik excision kimi) istifadəsi, çoxlu fəsadlarına və nəticələrin səmərəsizliyinə görə lazer enerjisinin istifadəsinin yayılmasını azaltmışdır. Buna baxmayaraq, lazer texnologiyalar, praktiki ginekoloqa kömək ola biləcək unikal xüsusiyyətləri təklif edir.

“Lazer” termini ilk dəfə 1917-ci ildə Eynşteyn tərəfindən stimullaşdırılan radiasiya ilə işığın amplifikasiyası kimi təklif edilmişdir (2). 1960-cı ildə Theodor Mayman tərəfindən hazırlanan ilk lazerdə, aktiv bir vasitə kimi rubin istifadə edilmişdir və 1961-ci ildə birinci CO₂ lazer buraxılmışdır (3,4). CO₂ lazer ilk dəfə 1973-cü ildə uşaqlıq boynunun eroziyanın müalicəsi üçün, sonra isə Bellina ilə servikal intraepitelial neoplaziyanın (CIN) müalicəsi üçün, həmçinin fallop borusunun mikrocərrahiyyası üçün istifadə edilmişdir (5,6). KTP, Arqon və Nd: YAG lazerlərinin istifadəsi 1980-ci illərin əvvəllərində məşhur olmuşdur. Lazerlər, aktivləşdirilən vasitəyə görə adlanır. Ginekologiyada ən çox istifadə edilən CO₂, Arqon, KTP və Nd:YAG lazerlərdir.

Bir CO₂ lazeri halında, qaz hissəciklərinin aktivləşdirilməsi divarındakı elektrik cərəyanından istifadə edilir və stimullaşdırılan emissiya prosesi maşın mötərizəsində yerləşən boru içində olur (şəkil 1). Bu boru tam əks etdirən güzgü və hər bir hissədə qismən əks etdirən güzgü olan optik bir rezonatordur. Protonlar iki güzgü arasında (fazada) əks etdirir və nəticədə qismən əks etdirən güzgüsü ilə lazer şüaları kimi çıxış edir. Yaranan işıq həm güzgülərdən, həm də hər keçidlə dalğa enerjisini artıraraq əks etdirilə bilər.

 

Şəkil 1.CO₂ lazer borusunun sxematik diaqramı.

CO₂ lazer əsasən toxuma parçalamaq, koagulyasiya etmək və ya buxarlamaq üçün istifadə olunur və vulva, vaginanın və serviksin patoloji proseslərini müalicə etmək üçün istifadə olunur. Karbon dioksid lazerinin emissiya spektri uzaq infraqırmızı diapazonda yerləşir və 10,6 mikron bir dalğa uzunluğu ilə xarakterizə olunur. Kontakt olmayan şəkildə istifadə olunur. CO₂-lazer radiasiyasının xüsusiyyətləri su ilə demək olar ki, tamamilə udulmuş və nəticədə, əsas toxumalara (50 mikrona qədər) nüfuzun minimum dərinliyinə olan qabiliyyətidir. Onlar zərərli təsirin minimal xarakterini müəyyənləşdirirlər. Radiasiyanın istilik təsiri çıxış gücünə (P), sıxlığa (W/sm2) və gücün enerjisinə (Vatt/sm2) bağlıdır. CO₂ lazerlərinin yeni nəsli yüksək enerji yüklü ("super pulse" rejimi) qısa və ultrasortlu pulslar istehsal edə bilir. Bu vəziyyətdə, pik güc sabit rejimin orta göstəricilərindən on dəfə yüksəkdir. Nəticədə, ətrafdakı toxumaların istilik zərərləri əhəmiyyətli dərəcədə azdır və əsas toxumalarda nekroz sahəsi 2,5 dəfə (20 mikrona) azalır.

Güc sıxlığı (P) =  =

Toxumalara çatdırılan enerji miqdarını müəyyən edən üç əsas parametr mövcuddur. Birincisi elektrik gücüdür. Ginekoloji prosedurlar üçün istifadə edən CO₂ lazerin electrik gücü əksər hallarda 20-30 Wattdan çox olmur, bu da əsasən rezeksiya məqsədləri üçün istifadə olunur. İkinci parametr – vaxtdır. Daha uzun lazer bir nöqtəyə diqqət yetirirsə, o əraziyə daha çox enerji tətbiq olunur. Xüsusilə kritik sahələrdə toxuma ziyanını məhdudlaşdırmaq üçün, adətən bir saniyədə sadəcə şüa hərəkətini geri, və ya hərəkət edə bilər və ya aralıq, sinxronlaşdırılmış impulse rejimini seçilə bilər. Nəzarət edilə bilən üçüncü parametr – şüanın diametrinin ölçüsüdür. Hədəf alanına daha yaxınlaşdıqca, diametrin ölçüsü azalır və şua daha qüvvətli olur, daha intensiv təsir göstərir.

Elektrik gücü (enerji) və şuanın diametrin (spot) ölçüsünün birləşməsi toxuma qarşılıqlı təsirini təyin edir. Lazerin buxarlanma və kəsilmə qabiliyyəti enerji sıxlığının yüksəlməsindən asılı olaraq böyüyür. Bu konsepsiya W / cm2 (vahid / sahə) ilə ifadə edilir və sıxlıq və ya güc sıxlığı adlanır. Nəticədə, enerji sıxlığı spot ölçüsü və kiriş diametri sahəsi ilə tərs mütənasibdir. Şüa diametrini iki dəfə artıraraq güc sıxlığını dörddən birinə endirir. Bunun əvəzində, yerin diametri azaldıqca, xüsusi güc ölçüsü 4 dəfə artacaq.

Mövcud müxtəlif lazerlərdən, CO₂ lazer daha çox tərəflidir və məhdud dərin nüfuzuna görə nisbətən təhlükəsizdir. CO₂ şüası, yüksək su tərkibinə görə toxuma ilə asanlıqla əmilir. Hüceyrələr içində olan suyun dərhal qaynaması buxarı əmələ gətirir və bu da hüceyrələrin buxarlanmasına səbəb olur. Enerji sıxlığından və gücündən asılı olaraq, CO₂ lazeri effektiv toxuma buxarlanması, rezeksiya, silinmə və ya kəsilmə üçün istifadə edilə bilər. CO2 lazer istifadə edərkən qanaxma olmur. Bu da CO₂ lazerin koagulyasiya xüsusiyyətlərinə görə baş verir: kəsdiyi zaman kiçik damarları mühasirəyə alır.

Lazer şuasının toxumaya məruz qalması nəticəsində bir ləkə və ya krater yaranır. Bu kraterin diametri şuanın divergensiyasından və lazerin mərkəzində olan linzanın fokus uzunluğunundan asılıdır. Lazer gücü sabit qalırsa, krater dərinliyi yerin diametri ilə tərs dəyişir. Başqa sözlə, daha kiçik ləkədə krater dərinliyi böyük olur. Təkrarlanan məlumatları əldə etmək üçün toxuma absorbsiya səviyyəsinə aid terminologiyanı istifadə etmək lazımdır. Lazer enerjisinin müəyyən edən intensivlik və ya güc sıxlığı toxuma kütləsinə köçürülməsinə aiddir və santimetr kvadratına görə vatların vahidləri ilə ifadə edilir (Şəkil 2). Ətraf sahələrində enerjinin 7% -i difraksiyaya görə itirilir. Güc sıxlığı (intensivliyi) müəyyən bir yerdə dolu olan lazer gücünə bərabərdir. Ləkə nə qədər kiçik olursa, güc sıxlığı daha da çox müşahidə olunur. Lazer gücünün 86%-i toxunma ləkəsi tərəfindən absorbe edilir. Buna görə də gücün sıxlığını təyin etmək üçün bu dəyər 0,86 ilə çarpılmalıdır.

 

Şəkil. 2.Mərkəzdə intensivliyi ən yüksək olan lazer şüasının yayılması.

Lazer əsaslı yönləndirmə metodu yüksək intensivliklə əlaqəli radiasiya enerjisinin istifadəsinə əsaslanır. Güzgülər və şüa üçün optik gücləndirici kimi xidmət edən bir agent kimi, həm qaz, həm də maye istifadə edilə bilər. Bir CO₂ lazerinin işlədilməsi prinsipi belədir: şüa enerjisi ani isitmə və toxumaların buxarlanması ilə istilik enerjisinə çevrilir. Şüa enerjisinə və bölgəsinə bağlı olaraq, toxumaların kəsilməsinin və ya səthinin buxarlanmasının təsiri ortaya çıxır. Eyni zamanda pıxtalaşma nekrozunun zonası patoloji fokus zonasından artıq deyil və aşağı penetrasiya dərinliyi ilə fərqlənir. Şüanın fiziki təsirinə görə, antiseptik təsir və yara zərərinin olmaması təmin edilir. Bu vəziyyətdə ortaya çıxan minimal lökosit infiltratı zonası lazerlərin parorizasiyasını fon proseslərinin cərrahi müalicəsinin ən optimal metodlarından birinə çevirir.

Lazer yarasından sonra üç növ toxuma zərərləri təsbit edilə bilər. Buxarlanma (vaporizasiya) zonası toxumanın olmaması və V formatlı qüsur ilə xarakterizə olunur, çünki şuanın mərkəzində enerji ətrafındakından daha çoxdur. Buxarlanma zonasının birbaşa aşağı hissədə, krater uzunluğundan asılı olmayaraq, təxmini 50-100 mkm dərinlikdə olan stromal nekroz zonası müşahidə olunur. Bu zonada kiçik damarlarkapilarlar (

Lazer irradiasiyasının təsir göstərici amillərinin (radiasiya parametrləri, radiasiya olunmuş toxumun obyekti, orqanizmin fərdi xüsusiyyətləri), meydana çıxan cavab funksiyalarının (kifayət qədər ifşa olunma dərəcəsi ilə) və ya onların inhibisiyasının (az miqdarda ekspozisiya ilə) xüsusi təsirinə və heç bir əhəmiyyətli dəyişiklik olmaması (qeyri-adekvat kiçik təsir dəyərində) spesifik və nonspesifik bioloji cavabları müəyyənləşdirir. onun təşkilatın müxtəlif səviyyələrdə nical obyekt.

Yüksək intensiv lazer radiasiyasına gəldikdə, bioloji toxumaların müalicəsində istilik mənbəyi kimi lazer şüasının bir sıra xüsusiyyətləri və üstünlük-ləri var:

-bioloji toxumalara minimal istilik təsiri - bu, minimum istilik (lazer) zərbə zonası ilə dar kəsmə və ya qaynaq əldə etməyə imkan verir və həmçinin minimum miqdarda qalıq deformasiyalar;
-prosesinin yüksək sürəti və müalicə zonasının lokallaşdırılması;
-lazer şüalarının yüksək texnoloji effektivliyi (emal olunan material üzərində mexaniki qüvvənin olmaması, həmçinin zərərli emissiyalar, emal prosesinin avtomatlaşdırılması, geniş çeşidli proseslərdə proses parametrlərinin idarəedilməsi və s.).

Şəkil. 3.CO₂ lazer işarəsi ilə toxuma zərər sxemi (1-buxarlanma, 2-nekroz, 3-bərpa olunan zədələmə).

Mövcud olan müxtəlif lazerlərdən, CO₂ lazeri onun dərinliyi (0.1-0.5 mm) və termal ziyanı (0.5 mm) məhdud olan səbəbindən ən çox yönlüdür və son dərəcə təhlükəsizdir. Bu, CO₂ lazerin koagulyasiya təhlükəli oldukda həssas sahələrinin (sidik kissəsi, uretra, bağırsağın seroz qişası kimi) yaxınlığında istifadə etməyə imkan verir. Buxarizasiya ilə yanaşı, CO₂ lazeri güc sıxlığının artırılması ilə eksiziya və ya kəsikləmə üçün istifadə edilə bilər.

CO₂ lazerinin çatmamazlıqlarına, helium-neon şüasına fokus yetirməklə yanaşı, sahənin lazımi görünməsini təmin etmək üçün tez-tez evakuasiya tələb edən bir "qatar" adlanan bir tüstünün formalaşması da daxildir. Həmçinin tüstüdə intakt papillomavirus DNT-si müşahidə oluna bilər.

Ginekologiyada lazer cərrahiyyəsi yaxşı bir təhlükəsizlik nəticəsilə 20 ildir istifadə edilmişdir. Lakin, cərrahiyyədə istifadə edilən hər hansı bir cihazda olduğu kimi, lazer ciddi yaralanmalara səbəb ola bilir. Lazerin istifadəsi müvafiq mütəxəssislərdən ciddi didaktik və praktik peşəkar bacarıqlarının olmasını tələb edir.

Lazer radiasiyasının bioloji obyektə ümumi təsir mexanizmlərini təsvir edərək, insan bədəninə kompleks təsirini müəyyən edən unikal fiziki xüsusiyyətlərə malik olduğunu (monoxromatiklik, əlaqəli, polarizasiya, radiasiyanın aşağı divergensiyası) qeyd etmək vacibdir. Bu amillər insan orqanına kompleks təsir göstərir. Onların arasında lazer faktorları seçilir:

-elektromaqnit radiasiya (işıq effekti);
-istilik təsirləri;
-mexaniki təsir (yüngül təzyiq, şok dalğası);
və şüalanmış bioloji obyektin xüsusiyyətləri ilə müəyyən edilən amillər:

-toxumaların optik xüsusiyyətləri (əks etdirmə, ötürülmə əmsalı, absorbsiya);
-parçaların elektrik xassələri;
-toxumaların akustik xüsusiyyətləri;
-toxumaların biyokimyəvi xüsusiyyətləri;
-digər fiziki-kimyəvi xüsusiyyətləri.

Lazer radiasiyasının təsiri altında, bütün səviyyələrdə qeydə alınan dəyişikliklər baş verir:

-molekulyar (azad radikalların formalaşması, protein strukturlarının koagülasiyası, protein sintezi, kollagenin və onun sələflərinin yetişməsinin sürətləndirilməsi və s.);
-hüceyrə (hüceyrənin membran potensialında dəyişikliklər və sızdırmazlığı, sintetik aktivliyin artması və s.)
-toxuma (kimyəvi və pH dəyişikliklər, mikro sirkulyasiya zamanı dəyişikliklər, oksigen balansında dəyişikliklər və s.);
-orqan (hər hansı orqan funksiyasının stimullaşdırılması və ya qadağan edilməsi);
-sistematik (simpatoadrenal və immunitet sistemlərinin aktivləşdirilməsi ilə reaksiyalı adaptiv neyro-refleks və humoral reaksiyaların baş verməsi).

Servikal intraepitelial neoplaziyanın (CIN) müalicəsi daha geniş yayılmış eksizional üsulla həyata keçirilsə də, 1980-ci illərdən etibarən CIN-in müalicəsi üçün lazer ideal bir üsuldur və hələ də başqa variant təklif edilir. CİN müalicəsi buxarlanma və ya skalpelin əvəzi olaraq lazerlə eksisional konsentrasiya yolu ilə həyata keçirilə bilər (9). Karbon dioksid (CO₂) lazerin seçimi bu məqsəd üçün üstündür. CIN müalicəsi üçün CO₂ laserin əsas üstünlükləri aşağıdakılardır:

1.Yüksək dərəcəli klinik effektivlik
2.Qansız sahə
3.Mikroskopik dəqiqlik
4.Normal toxuma təzahürüdür
5.Minimal yara meydana gəlməsi ilə sürətli sağalma
6.Ağırlaşmaların az tezliyini
7.Ambulator metodologiya

CO2 lazerin ən böyük çatmamazlığı buxarizasiya edildikdə histoloji nümunəsinin olmaması və lazer maşınının xərcini çox olmasıdır.

Lazerin kolposkopla əlaqəli istifadə edərkən, əvvəlcə zədələnmənin dərəcəsi təyin edilməlidir. Endoservikal vəzlərin 6-7 mm dərinlikdə qaldığını nəzərə almalıdır. Buna görə, müalicə minimum 9-10 mm-ə qədər dərinlikdə şuanin periferiyası 3 mm-dən çox olmaması sərtləri ilə aparılmalıdır. Bu proses 2 mm diametrli ləkə ilə 30-40 Vatt enerji ilə həyata keçirilir və lokal anesteziya altında tamamlanması üçün təxminən 5-10 dəqiqə çəkir. Buxarizasiya 1 sm minimal dərinlikdə aparılır və endoservikal kanal səviyyəsində bitir. Uşaqlıq boşluğunun defekti kiçik bir konus biyopsi keçirmiş kimi bir huniyə bənzəyir. Təsiri ətrafdakı ektoservikal səthə dərinliyi ilə bağlı tez-tez aralıqlarla aparılır. Uşaqlıq boynunun alt yarısı buxarlandığı zaman, ön səth üçün oxşar prosedura əməl edilir

Laser eksional konization aşağıdakı hallarda həyata keçirilir:

1.CIN endoservikal kanala uzanır
2.Patoloji stromanın uzadılmasını nəzərdə tutur
3.Vaporizasiya baş vermir
4.Pap-smear və biopsiya arasında bir fərq var və vaginal kolposkopik müayinə mənfidir
5.Kolposkopik müayinə qeyri-qənaətbəxşdir (yəni zədələnmə qovşağı endoservikal kanala uzanır)

CİN, uşaqlıq boynunun həmçinin endoservikal kanalın kənarında uzanırsa, kombinə-olunmuş lazer proseduru göstərilə bilər. Servikal toxumadan 1,5-2 sm dərinlikdə kiçik bir silindir çıxarılır və qiymətləndirilməsi üçün patoloji laboratoriyaya göndərilir. Ektoservikal uzantı 5-7 mm dərinlikdə buxarlanır.

Xəstələr uşaqlıq boynunun lazer buxarlaması ilə əlaqədar üç növ narahatlıq bildirirlər. Lazer şüasının serviks üzərində başlanğıc təsiri adətən biopsiya kimi qəbul edilir. Buxarizasiya irəlilədikcə, bir çox qadınlarda narahatlıq doğurur, istilik isə periferik servikal stromal toxumaya ötürülür. Sonuncu müalicəni bir an üçün dayandırmaqla dağıtmaq mümkündür. Əlbəttə ki, istilik quruluşu rahatlaşmırsa ciddi narahatlığa səbəb olacaqdır. Nəhayət, boyun toxumasının böyük bir hissəsi rezeksiya hallarda menstrual tipli spazm ağrılara şikəyyətlər hər bir qadın tərəfindən bildirilir. Spazmlar prostaglandin kimi maddələrin azad edilməsinə aid ola bilər. Beləliklə, lazer buxarlanmasından təxminən 30 dəqiqə əvvəl tətbiq edilən prostaglandin inqibitorlarla tutmalar yüngülləşdirmək olar.

Vaporizasiyaların 95% -ində anesteziya istifadə olunmur. Qalan 5% -də lokal infiltrasiya, paraservikal blok və ya ümumi anesteziya istifadə edilə bilər. Bütün lazer excisional conizations ümumi ya da paraservikal blok anesteziya ilə həyata keçirilir.

CO₂ lazeri istifadə edərək intraepitelyal neoplaziyanın müalicəsinin nəticələrin əksəriyyəti müsbətdir. Bəğış, Dorsey və Adelson məlumarlarına görə xəstələrin 97%-ində resediv müşahidə olunmur (10).

Lazer müalicəsinin ağırlaşmaların tezliyi çox aşağıdır; Servikal stenoz xəstəliyin 1,3% -ində, servikal qüsurluğun 0,05% -i və xəstələrin 1% -dən azında ciddi qanaxma ilə müşahidə olunur (11, 12).

Xarici cinsiyyət üzvlərinin dərisi lazer cərrahiyyəsi ilə müalicə olunan vulvar intraepitelial neoplaziya (VIN) və kondilomatoz xəstəliklərə məruz qala bilər.

Vulvanın intraepitelial neoplaziyası (VIN) 35-54 yaşlarında olan qadınlarda baş verən intraepitelial neoplastic bir xəstəlikidir. Onun inkişafı 16 və 18 insan papillomavirus infeksiyası ilə əlaqəlidir (13,14). 40 yaşdan kiçik qadınlarda VİN 50 yaşdan böyük olanlara nisbətən daha az  aqresiv görünür. Yaşı 50-dən çox olan qrupda VIN və digər invaziv xəstəliklər arasında daha gənc bir qrupa nisbətən daha doğrusal bir əlaqə var (15).

Keçmişdə VİN-in müalicəsi kimi sadə vulvektomiya və dərinin rezeksiyası aparılırdır. Bu daha aqresiv və şikəstləyən prosedurlar vulvar bölgənin geniş lazer ablasyon proseduraları ilə əvəz edilmişdir. CO₂ lazerinin VİN ablasyonu üçün geniş istifadə olunmasına baxmayaraq, mövcud invaziv xəstəliklərin və zədələnmələrin kənarlarının müəyyən edilməsi üçün toxuma nümunələri götürməsi mümkün deyil. VİN-in müalicəsində lazer ablasyonu aparmaq yerinə, cərrah lazerlə dəridən nazik sahələr əldə edilə bilər. Bu üsul VIN-dən təsirlənmiş vulvar dəri şeridlərinin intradermal çıxarılmasına imkan verir və eyni zamanda zədələnmənin dərinliyini və əməliyyatın adekvatlığını yoxlamaq üçün toxuma nümunələri verir (16).

Vulvanın lazer-müalicəsi anesteziya tələb edir. Ümumi anesteziya geniş yayılmış proses üçün üstünlük təşkil edir, lakin toxuma çıxarılma dərəcəsi kiçik bir sahə ilə məhdudlaşırsa, lokal anesteziya istifadə edilə bilər.

Birincisi, fizioloji məhlula və ya yerli anestetiklə birlikdə 1:1000 vazopressinlə dəridaxili inyeksiyası aparılır. Bu intradermal inyeksiyası istilik enerjisini minimuma endirən və istiliyi emal edən bir maneə təşkil edir. İstifadə olunan ləkə ölçüsü 0,5 mm-li 20-25 Vatt olan superinpuls gücü təşkil edir. Anesteziyadan sonra izlər çıxarılacaq dərinin sərhədlərini müəyyən etmək üçün istifadə olunur. Tipik olaraq, vaxt intervalı 0,2 saniyəyə və 10 Vatt gücə malik olan pulslara təyin edilir. Lazer nöktəsi kəsilmiş parçanın kənarına yerləşdirilir. Rezeksiyası 1 ilə 2 mm dərinlikdə epiteli şeridlərini çıxararaq tamamlanır. Lazerlə müalicə edilən sahə, sütür və ya transplantat istifadə edilmədən lazer ablasyonu ilə eyni şəkildə şəfa verir. 1-1,5 mm və ya daha böyük diametrdə istifadə edərək, toxumanın səthi buxarı kəsilmiş kənardan 3 mm-ə qədər aparılır. Material 4% sirkə turşusu ilə yuyula bilər. Lazer ablasyonu, klitor, anus və ya kiçik cinsiyyət dodaqları kimi müəyyən sahələrdə yerləşən kiçik VIN sahələri üçün incə bölmə üsuluna üstünlük verə bilər.

Xəstələrin əksəriyyəti bir az ağrı hiss edir. Bu da, sinir sisteminin yüksək həssaslığı ilə təsvir edilə bilər. Lazer buxarlamadan və ya kəsikdən sonra qanaxma nadir hallarda olur. Reseksiya adətən çapıqlaşma ilə nəticələnir. Dərin buxarlanma nazik ağ rəngli alt bulbar yağı görünməsi ilə müəyyən edilə bilər. VİN müalicəsi üçün lazer ablasyonu ilə müalicə müvəffəqiyyət dərəcələri təxminən 80% ola bilər. (17,18,19). Diqqətli uzunmüddətli müşahidə tələb olunur.

Ümumiyyətlə, vulvar in situ karsinoması gənc qadınların xəstəliyi olduğu üçün, hər xəstəyə funksional anatomiyanı qoruyan konservativ müalicə üsulları təklif edilməlidir. Geniş zədələnmələrdə belə, lazer terapiyası digər müalicə üsullardan üstündür. Pecet xəstəliyi lazer terapiyadan sonrası tez-tez resediv olmasına görə istisna ola bilər.

Xarici cinsiyyət üzvlərinin CO₂ lazer cərrahiyyəsi üçün ən çox yayılmış göstərici kondilomaların müalicəsidır (20). İnsan papilloma virusu (HPV) səbəb olduğu bu xəstəlik ən çox vulva və perianal dəridə olur. Genital kondilomalar qıcıqlanma və bəzi narahatlıqlara səbəb ola bilsələr də, ümumiyyətlə ağrılı deyil. Xəstələrin çoxusu kondilomaların böyüməsi səbəbindən kosmetik qusura görə  tibbi müalicəyə müraciət edir. Onlar əsasən HPV virusunun səbəbindən yayılır və spontan regressiya ola bilərlər. Hamiləlik, oral kontraseptiv istifadəsi, diabet, immunosupres-siv dərman müalicəsi və immun çatışmazlığı virusu infeksiyaları genital kondilo-maların böyüməsini sürətləndirə bilər. Genital kondilomaların CO₂ lazerləbmüalicəyə göstəricisi koilositoz və papilloz kimi subklinik HPV infeksiyası deyil, ümumi xəstəliyin olmasıdır.

Yerli anesteziya kiçik izolyasiya edilmiş genital kondilomalar üçün istifadə edilə bilər. Ancaq daha geniş bir xəstəlik ilə ümumi anesteziya üstünlük təşkil edir. Kondilomaların buxarlanması ətrafdakı dərinin səthindən daha dərin aparılma-malıdır.Kondiloma lezyonunda təyin olunan bir pedikula olduqda, buxarlandırmaq yerinə rezeksiya etmək daha effektlidir. Əməliyyət sonrakı rejimi VİN üçün təsvir edilənə bərabərdir. Genital kondilomalrın lazer müalicəsi nəticəsində zədələnmələrin 90% -dən çoxu məhv edilir. İmmünoloji cəhətdən təhlükəli olan xəstələr üçün 5-fluorouracil kreminin xronik tətbiqi tövsiyə olunur (10, 21). Reid və həmkarları tərəfindən lazer müalicəsindən sonra interferonun istifadəsi də kondilomaların təkrarlanmasını azaltmışdır (10, 22).

Anal, genital və uretral kondilomalar 10-15 Vatt güc tənzimləmələri və 1,5 mm şua diametri ilə daha səthi şəkildə buxarlanır.

Vaginal intraepithelial neoplaziya (VAIN) xarici cinsiyyət üzvlərinin xərcəngönü xəstəliklərinin ən az hissəsidir və 100 min qadın başına 0,2 illik insidensini təşkil edir (23). CİN və ya VİN olan qadınlarda ən çox müşahidə olur. Adətən vaginanın yuxarı üçdən bir hissəsində ən çox inkişaf edir və ümumiyyətlə multifokal lokalizasiyalara məruzdur. Zədələnmə sahəsi 4% sirkə turşusu ilə işləndikdən sonra kolposkopiya ilə müəyyən edilə bilər. VAIN üçün bir çox müalicə üsullarının mövcudluğuna baxmayaraq, (kriodestruksiya, elektrokoagulyasiya, radiasiya müalicəsi və cərrahi reseksiya da daxil olmaqla) lazer terapiyasının istifadəsi əla seçimdir. Taunsend və həmkarları 1982-ci ildə 52 xəstənin 90%-ində bu müalicə müvəffəqiyyət olmasını göstərdilər (15, 24).

Vaginanın lazer buxarlaması üçün şua diametri 2 mm və təxminən 500 mm/sm2 olan olan güc sıxlığı tövsiyə olunur. Laser müalicələri vaginal təsirlərin artmasına kömək etmək üçün bir lazer kancasının yardımı ilə aparılmalıdır. Vaporizasiya 1 mm dərinlikdə aparılmalıdır. Bu multifokal xəstəliyi aradan qaldırmaq üçün geniş periferik sahəsi əldə edilməlidir. Vaginanın yuxarı hissəsində xəstəlik vaginal kanalın yuxarı üçdən bir hissəsinin buxarlanaraq müalicə edilməlidir. Əgər yuxarı və orta hissəsinə xəstəliyin yayılması varsa, vaginanın yuxarı üçdə iki hissəsi buxarlanmalıdır. VAIN vaginanın bütün sahələri iştirak edərsə, bütün vagina buxarlanmalıdır. Bu ən yaxşı iki planlaşdırılan seansda edilir. Çapığın meydana gəlməsi və vaginal tutumda azalma müşahidə olunmur. Bu əməliyyat ən yaxşı şəkildə ümumi regional anesteziya altında bir kolposkopa birləşdirilmiş bir CO₂ lazerlə aparılır. Lazer buxarlanmasından sonra, əməliyyat sonrakı narahatlıq minimaldır və mükəmməl membranın müalicəsi 4 həftə ərzində bərpa olunur. Lazer vaporizasiyasından sonra postoperativ qanaxma adətən bir problem olmadığından, dəmir preparatların istifadəsinə ehtiyac yoxdur. Dorsey və Bagish'in daha yeni bir araşdırması, lazerlə müalicə edilən VAİN 83 hadisəsinin 80%-ini tam sağalmasını göstərmişdir (25, 30). Beləliklə, cərrahi ginekologiyada CO2 lazer radiasiyası əsasən vulva, vagina və uşaqlıq boynunun patoloji proseslərini müalicə etmək üçün istifadə olunur.

Ginekoloji praktikada istifadə olunan lazer cərrahi sistemləri aşağıdakı şərtlər təmin edir (26, 27, 29):

-Radikalizm;
-Quru cərrahi sahə;
-Yerli təsiri;
-Ətrafdakı toxuma minimal zərər;
-Effektiv hemo- və aerostaz;
-Limfatik kanalların bərpası;
-Yüksək sterillik və ablastiklik;
-Endoskopik və laparoskopik alətlərlə tam uyğunluq;
-Minimal invazivlik;
-Açıq və endoskopik cərrahiyyə;
-Hava və maye mühitində işləmək;
-Effektiv proqramlaşdırılan kontakt və təmasız buxarlanma və termal məhvilik.

Lakin, ədəbiyyat məlumatları əsasında yüksək effektli lazer radiasiyasının müxtəlif ginekoloji patologiyaların müalicəsində yüksək təsirli olduğu və lazer texnologiyasının daha da inkişaf etdirməklə daha  çox perspektivlərinin olması qənaətinə gəlmək olar.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Kaplan I, Goldman J, Ger R: The treatment of erosions of the uterine cervix by means of the CO2 laser. Obstet Gynecol 41: 795, 1973
2.Einstein A: Zur Quantentheorie der Strahlung. Physikalische Zeitschrift 18: 121, 1917
3.Maiman TH: Stimulated optical radiation in ruby. Nature 187: 493, 1960
4.Patel CKN: Continuous wavelength action on vibrational rotational transitions of CO2. Physical Review 136: 1187, 1964
5.Bellina JH: Gynecology and the laser. Contemp Obstet Gynecol 4: 24, 1974
6.Bellina JH: Microsurgery of the fallopian tube with the carbon dioxide laser: Analysis of 230 cases with a two year follow-up. Lasers Surg Med 3: 255, 1973
7.Keye WR Jr, Hansen LW, Astin M: Argon laser therapy of endometriosis: A review of 92 consecutive patients. Fertil Steril 47: 208, 1987
8.Garden JM, O'Banion MK, Shelnitz LS et al: Papillomavirus in the vapor of carbon dioxide laser-treated verrucae. JAMA 259: 1199, 1988
9.Baggish MS: Management of cervical intraepithelial neoplasia by carbon dioxide laser. Obstet Gynecol 54: 565, 1979
10.Baggish MS, Dorsey JH, Adelson M: A ten year experience treating intraepithelial neoplasia with the CO2 laser. Am J Obstet Gynecol 161: 60, 1989
11.Indman PD, Arndt BC: Laser treatment of cervical intraepithelial neoplasia in an office setting. Am J Obstet Gynecol 152: 674, 1985
12.Larson G, Gullberg B, Grundsell H: A comparison of complications of laser and cold knife conization. Obstet Gynecol 62: 213, 1983
13.Buscema J, Woodruff D, Parmley TH et al: Carcinoma in situ of the vulva. Obstet Gynecol 55: 225, 1980
14.Wolcott HD, Gallup DG: Wide local excision in the treatment of vulvar carcinoma in situ: A reappraisal. Am J Obstet Gynecol 150: 695, 1984
15.Baggish MS: Carbon dioxide laser treatment of vulvar intraepithelial neoplasia. In Baggish MS (ed): Basic and Advanced Laser Surgery in Gynecology. Norwalk, CT, Appleton-Century-Crofts, 1985
16.Baggish MS, Sze EH, Adelson MD et al: Quantitative evaluation of the skin and accessory appendages in vulvar carcinoma-in-situ. Obstet Gynecol 74: 169, 1989
17.Baggish MS, Dorsey JH: CO2 laser for the treatment of vulvar carcinoma in situ. Obstet Gynecol 57: 371, 1981
18.Baggish MS, Dorsey JH: Carbon dioxide laser for combination excisional vaporization conization. Am J Obstet Gynecol 151: 23, 1985
19.Wright VC, Davies E: Laser surgery for vulvar intraepithelial neoplasia: Principles and results. Am J Obstet Gynecol 156: 374, 1987
20.Baggish MS: Carbon dioxide laser treatment for condylomata acuminata venereal infections. Obstet Gynecol 55: 711, 1980
21.Krebs HB: Prophylactic topical 5-fluorouracil for the treatment of human papilloma virus associated lesions of the vulva and vagina. Obstet Gynecol 68: 837, 1989
22.Reid R: Superficial laser vulvectomy III. Am J Obstet Gynecol 166: 815, 1992
23.Kramer DN, Cutler SJ: Incidence and histo-pathology of malignancies of the female genital organs in the US. Am J Obstet Gynecol 118: 443, 1976
24.Townsend DE, Levin RU, Crun CP, Richart RM: Treatment of vaginal carcinoma in situ with carbon dioxide laser. Am J Obstet Gynecol 143: 101, 1989
25.Dorsey JH, Baggish MS: Multifocal vaginal intraepithelial neoplasia with uterus in situ. In Sharp F, Jordan J (eds): Gynecological Laser Surgery. Proceedings of the Fifteenth Study Group of the Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Ithaca, NY, Perinatology Press, 1986
26.Sutton CJ, Jones KD. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surg Endosc 16: 1513-17, 2002
27.Farquhar C, Lilford RJ, Marjoribanks J, Vandekerckhove P. Laparoscopic drilling be diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2007
28.Clayton WJ, Lipton M, Elford J, Rustin M, Sherr L: A randomized controlled trial of laser treatment among hirsute women with polycystic ovary syndrome. Br J Dermatol 152(5):986-92, 2005
29.D. Kopera, J. Smolle, S. Kaddu, H. Kerl: Nonablative laser treatment of wrinkles: meeting the objective? Assessment by 25 dermatologists. Br J Dermatol 150(5): 936-9, 2004
30.Mundy L, Merlin TL,Fitridge RA,Hiller JE: Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins. Br J Surg 92(10): 1889-94, 200