SAĞLAMLIQ

BAĞIRSAQ ANASTOMOZU TUTARSIZLIĞININ PROFİLAKTİKASINDA YENİ MEDİKAMENTOZ ÜSUL

03-07-2019

Bağırsaqların laparoskopik və açıq rezeksiyasından sonra baş verə biləcək erkən ağırlaşmalar və onların profilaktikası abdominal cərrahiyyənin aktual problemlərindən birini təşkil edir. Bu ağırlaşmalardan daha təhlükəlisi bağırsaq anastomozu tutarsızlığıdır [2,3,4,5,9]. Xüsusən risk qrupuna daxil olan xəstələrdə bu ağırlaşma halları daha çox qeyd olunur. Risk faktorlarını şərti olaraq xəstəyə və əməliyyata bağlı qruplaşdırmaq olar. Artıq çəki, şəkər xəstəliyi, sistem xəstəliyi, kardiovaskulyar xəstəliklər, alkoqol ve nikotin istifadəsi, kortikosteroidlerin, immunosupresantların, VEGF inhibitorunun qəbulu, preoperativ radioterapiya, kişi cinsi, qocalıq xəstəyə bağlı risk faktorlarına aid edilir. Əməliyyata bağlı risk faktorlarına isə cərrahın ixtisaslaşma dərəcəsini, əməliyyat müddətini, qan köçürməni, anesteziya zamanı hipoksiyanın olması və vazopressorların istifadəsini, yanaşı olaraq bağırsaq keçməzliyinin, peritonitin olmasını, distal rektal anastomozun qoyulmasını göstərmək olar [1,6,7,8,10]. Göstərilən risk faktorları olan xəstələrdə bağırsaq anastomozu tutarsızlığının profilaktikasının aparılması daha aktual xarakter daşıyır.

        İşin məqsədi bağırsaq anastomozu tutarsızlığının profilaktikasında insan plasentar hidrolizatının effektivliyinin araşdırılmasından ibarətdir.

        Tədqiqatın material və metodları. Tədqiqatlar klinik və eksperimental olmaqla iki istiqamətdə aparılmışdır. Eksperimental tədqiqatlar çəkisi 3-4 kq olan, şinşilla cinsli 60 dovşan üzərində 2 qrupda ( kontrol və əsas ) aparılmışdır. Kontrol qrupunda 20 dovşandan istifadə edilmişdir. Əsas qrup da 2 yarım qrupa bölünmüş və hər birində 20 dovşandan istifadə edilmişdir.

        Əməliyyatlar qeyri inhalyasion narkoz kimi kalipsoldan (3-4mq/kq vena daxili) istifadə edilməklə həyata keçirilmişdir. Dəri və dərialtı toxumalara 0,5%-li 20ml novokain məhlulu yeridilmklə laparatomiya icra edilmişdir. İleosekal küncdən 25-30 sm məsafədə nazik bağırsağın terminal hissəsi əldə olunmuş və steril turunda ilə kəskin stranqulyasion nazik bağırsaq keçməzliyi modeli yaradılmışdır.

Bütün qruplarda bir sutkadan sonra relaparatomiya aparılmış və bu zaman boğulmaya məruz qalmış nazik bağırsaq ilgəyinin qanqrenaya uğradığı aşkarlanmışdır. Kontrol qrupu təcrübə heyvanlarında qanqrenaya uğramış nazik bağırsaq seqmenti sağlam toxumalar hüdudunda rezeksiya olunmuş, sorulan 4/0 poliglikolikasid sapından istifadə edilməklə, düyünlü, yan-yana, bircərgəli entero-entero anastomoz qoyulmuşdur. Əməliyyatdan sonra heyvanlar  standart üsulla müalicələr (40%-li qlükoza məhlulu (500mq/kq) vena daxili, seftriakson (15mg/kq), analgin 50%-li (50-70mq/kq), dimedrol-1%-li (1-1,5mq/kq) əzələ daxili sutkada 1 dəfə olmaqla) almışlar. Bir sutka sonra standart dovşan yemi ilə qidalandırılmışlar.

Əsas qrupun birinci yarım qrupuna daxil olan təcrübə heyvanlarında da qanqrenaya uğramış nazik bağırsaq seqmenti sağlam toxumalar hüdudunda rezeksiya olunmuş, kontrol qrupu heyvanlarında oldugu kimi anastomoz qoyulmuşdur. Əməliyyatdan sonra standart müalicə ilə yanaşı, Laennec 0,15ml(8,4mg)/kq, əzələ daxili, gündə 1 dəfə olmaqla təkrari əməliyyat günün qədər təyin olunmuşdur.

Əsas qrupun ikinci yarım qrupunda da bağırsaq keçməzliyi fonunda birincili anastomoz qoyulmuş, lakin bu qrupa daxil olan təcrübə heyvanlarında nazik bağırsağın müsariqə kökünə mikrokateter yeridilərək fiksə olunmuşdur. Bunun üçün nazik bağırsağın müsariqə kökünə 5 ml 0,5%-li novokain məhlulu yeridilmiş və üzərində 0,5 sm kəsik aparılmışdır. Müsariqə kökünə 6 Fr ölçülü drenaj kateter yerləşdirilib və 4/0 ketgut sapla peritona fiksə edilmişdir. Kateterin distal ucu dəriyə fiksə olunmuşdur. Əməliyyatdan sonra standart müalicə tədbirləri ilə yanaşı, 5ml fizioloji məhlulda durulaşdırılmaqla Laennec preparatı 0,15ml(8,4mg)/kq dozasında müsariqə kökünə yeridilmişdir. Müsariqədaxili Laennec infuziyası gündə 1 dəfə olmaqla təkrari əməliyyat olunaraq preparatlar ( anastomoz nahiyyəsi ) götürülən günlərə qədər davam olunmuşdur.

Əməliyyatın 3, 5, 7 və 15-ci sutkalarında bütün qruplarda olan təcrübə heyvanları relaparatomiya olunmuşlar. Müayinə obyekti olan bağırsaq anastomozları morfoloji tədqiqatlar aparılmaq üçün götürülmüşdür.

Klinik tədqiqatlar Azərbaycan Tibb Universitetinin Tədris Cərrahiyyə Klinikasında 2014-2019-cu illər ərzində bağırsaqların laparoskopik və açıq üsulla rezeksiyası və anastomozlaşdırılması icra edilmiş 128 xəstə üzərində aparılmışdır. Bunlardan 68 xəstə şəxsi müşahidəmizdə olan əsas qrupu, 60 xəstə isə müalicəsinin nəticələri retrospektiv araşdırılmış müqayisə qrupunu təşkil etmişdir.

        Müqayisə qrupuna daxil olan xəstələrdən 29-u (48,3%) qadın, 31-i (51,7%) kişi olmuşdur. 30 yaşa qədər-9 (15%), 30-49 yaş arası-10 (16,6%), 50-70 yaş arası-31 (51,8%), 70 yaşdan yuxarı-10 (16,6%) xəstə olmuşdur. Xəstələrin ən kiçiyi -18, ən yaşlısı - 79 yaşda olmuşdur. Qeyd olunan xəstələrin 8-i (13,3%) klinikaya kafi, 30-u (50%) orta ağır, 22-ü (36,7%) isə ağır vəziyyətdə daxil olmuşlar.

Müqayisə qrupuna daxil olan 60 xəstədən 9-u (15%) laparoskopik, 51-i (85%) isə açıq üsulla cərrahi əməliyyata məruz qalmışlar. Laparoskopik əməliyyat olunmuş xəstələrin 1-də  (11,1%) sağ tərəfli hemikolektomiya, ileotransversostomiya, 6-da (66,7%) subtotal kolektomiya, ileosiqmostomiya, 2-də (22,2%) S-ə bənzər bağırsağın rezeksiyası, kolorektostomiya əməliyyatları icra olunmuşdur. Laparoskopik əməliyyat olunmuş xəstələrin 8-də (88,9%) anastomoz əl ilə, 1-də (11,1%) isə linier stepler vasitəsilə qoyulmuşdur. Açıq üsulla cərrahi əməliyyat olunan  xəstələrin 1-də (1,9%) onikibarmaq bağırsağın IV seqmentinin rezeksiyası, duedonoyeyunostomiya, 5-də (9,8%) nazik bağırsağın rezeksiyası, enteroenterostomiya, 15-də (29,5%) sağ tərəfli hemikolektomiya, ileotransversostomiya,  9-da (17,6%) subtotal kolektomiya, ileosiqmostomiya, 1-də (1,9%) köndələn çənbər bağırsağın rezeksiyası, transversot-ransversostomiya, 6-da (11,8%) sol tərəfli hemikolektomiya, transversorektostomiya, 8-də (15,7%) S-vari bağırsağın rezeksiyası, descendorektostomiya və 6-da (11,8%) düz bağırsağın ön rezeksiyası, siqmorektostomiya əməliyyatları icra olunmuşdur. Müqayisə qrupuna daxil olan xəstələrin 23-də (38,3%) uc-uca, 37-də (61,7%) isə yan-yana anastomoz növü seçilmişdir. Həmçinin qoyulmuş anastomozlardan 4-ü (6,7%) sirkulyar stepler ilə, 1-i (1,7%) linier stepler ilə, 55-i (91,6%) isə əl ilə qoyulmuşdur.

Müqayisə qrupuna daxil olan 60 xəstədən 40-ı (66,7%) planlı, 20-i (33,3%) isə təcili cərrahi əməliyyat olunmuşlar. Planlı əməliyyatlardan 8-i (20%) laparoskopik, 32-i (80%) isə açıq üsulla icra olunmuşdur. Bunlardan 24-də (60%) anastomozlar yan-yana, 16-da (40%) isə uc-uca olaraq formalaşdırılmışdır. Həmçinin  planlı cərrahi əməliyyat olunan  xəstələrin 36-da (90%) anastomozlar əl ilə, 4-də (10%) isə sirkulyar stepler ilə qoyulmuşdur.

Təcili əməliyyatlardan 1-i (5%) laparoskopik, 19-u (95%) isə açıq üsulla icra olunmuşlar. Bunlardan 13-də (65%) anastomozlar yan-yana, 7-də (35%) isə uc-uca olaraq formalaşdırılmışdır. Təcili cərrahi əməliyyat olunan xəstələrin 19-da (95%) anastomoz əl ilə, 1-də (5%) isə laparoskopik əməliyyat zamanı intrakorporal olaraq linier stepler vasitəsilə  qoyulmuşdur.

Əsas qrupa daxil olan 68 xəstədən 34-ü (50%) qadın, 34-ü (50%) kişi olmuşdur. 30 yaşa qədər-10 (14,7%), 30-49 yaş arası-14 (20,6%), 50-70 yaş arası-30 (44,1%), 70 yaşdan yuxarı-14 (20,6%) xəstə olmuşdur. Xəstələrin ən kiçiyi -15, ən yaşlısı - 83 yaşda olmuşdur. Qeyd olunmuş xəstələrin 21-i (30,9%) klinikaya kafi, 34-ü (50%) orta ağır, 13-ü (19,1%) isə  ağır vəziyyətdə daxil olmuşdur.

        Əsas qrupa daxil olan 68 xəstədən 10-u (14,7%) laparoskopik, 58-i (85,3%) isə açıq üsulla əməliyyata məruz qalmışdır. Laparoskopik əməliyyat olunmuş xəstələrin 3-də (30%) sağ tərəfli hemikolektomiya, ileotransversostomiya, 3-də (30%) sol tərəfli hemikolektomiya, transversorektostomiya, 3-də (30%) S-ə bənzər və düz bağırsağın rezeksiyası, descendorektostomiya, 1-də  (10%) total kolektomiya, ileorektostomiya əməliyyatları icra olunmuşdur. Laparoskopik əməliyyat olunmuş xəstələrin 6-da (60%) anastomoz əl ilə qoyulmuş, 4 (40%) xəstədə isə sirkulyar stepler ilə intrakorporal olaraq qoyulmuşdur. Bütün xəstələrdə anastomozlar uc-uca olaraq formalaşdırılmışdır. Açıq cərrahi əməliyyat olunan 58 xəstədə 62 anastomoz (4 xəstədə 8 anastomoz: 3 xəstədə paralel olaraq entero-entero və transversorekto, 1 xəstədə isə ileoseko və descendorekto anastomoz) qoyulmuşdur. Bunlardan 1-də (1,6%) arteriomezenterik duedonostaza görə duedonoyeyunostomiya, 6-da (9,7%) nazik bağırsağın rezeksiyası, enteroenterostomiya, 1-də (1,6%) nazik bağırsağın terminal hissəsinin rezeksiyası, ileosekostomiya, 8-də (12,9%) sağ tərəfli hemikolektomiya, ileotransversostomiya, 2-də (3,2%) köndələn çənbər bağırsağın rezeksiyası, transversotransversostomiya, 21-də (33,9%) subtotal kolektomiya, ileosiqmostomiya, 8-də (12,9%) sol tərəfli hemikolektomiya, transversorektostomiya, 8-də (12,9%) S-vari bağırsağın rezeksiyası, descendorektostomiya, 5-də (8,1%) düz bağırsağın ön rezeksiyası, siqmorektostomiya və 2-də (3,2%) düz və S-vari bağırsağın rezeksiyası, kolorektostomiya əməliyyatları icra olunmuşdur. Əsas qrupa daxil olan xəstələrin 34-də (47,2%) uc-uca, 38-də (52,8%) isə yan-yana anastomoz növü seçilmişdir. Həmçinin qoyulmuş anastomozlardan 9-u (12,5%) sirkulyar stepler ilə, 63-ü (87,5%) isə əl ilə qoyulmuşdur.

Əsas qrupa daxil olan 68 xəstədən 49-u (72%) planlı, 19-u (28%) isə təcili şəkildə klinikaya müraciət etmişdir. Planlı əməliyyat olunan xəstələrin 10-da (20,4%) bağırsaqların laparoskopik, 39-da (79,5%) isə açıq üsul ilə rezeksiyası icra olunmuş və 50 anastomoz (bir xəstədə 2 anastomoz; enteroentero və descdorekto anastomoz) qoyulmuşdur. Bunlardan  26-da (52%) anastomozlar yan-yana, 24-də (48%) isə uc-uca olaraq formalaşdırılmışdır. Həmçinin,  planlı cərrahi əməliyyat olunan xəstələrdə 42 (84%) anastomoz əl ilə, 8 (16%) anastomoz isə sirkulyar stepler ilə intrakorporal olaraq qoyulmuşdur.

Təcili cərrahi əməliyyat olunmuş 19 xəstədə 22 bağırsaq anastomozu (3 xəstədə 6 anastomoz: 2 xəstədə paralel olaraq entero-entero və transversorekto, 1 xəstədə isə ileoseko və descendorekto anastomoz) qoyulmuşdur. Bunlardan 12-də (54,5%) anastomoz yan-yana, 10-da (45,5%) isə uc-uca olaraq formalaşdırılmışdır. Yalnız 1 xəstədə sirkulyar stepler ilə uc-uca anastomoz qoyulmuşdur.

Əsas qrupa daxil olan xəstələrdə bağırsaq anastomozu tutarsızlığının profilaktikası məqsədilə ənənəvi müalicə üsulları ilə yanaşı insan plasentar hidrolizatı olan Laennec preparatı sutkada 1-2 dəfə olmaqla, 2-4 ml əzələ daxili olaraq 7-10 gün müddətində istifadə edilmişdir.

Tədqiqatın nəticələri. Eksperimental tədqiqatlar zamanı götürülmüş prepratların histoloji və histokimyəvi müayinəsində kontrol qrupa daxil olan təcrübə heyvanlarında əməliyyatdan sonrakı 3, 5, 7 və 15-ci sutkalarda regenerasiyanın əsas göstəricisi olan mitoz indeksinin, fibrillogenezin, damarlanmanın əsas qrupla müqayisədə aşağı səviyyədə olması, iltihabi-infiltrat əlamətlərinin qalması, kobud fibrillyar quruluşlar və limfoid-epitelioid mikroqranulomalar müşahidə olunmuşdur.

Əsas qrupa daxil olan təcrübə heyvanlarında isə müvafiq müddətlərdə kontrol qrupla müqayisədə selikli qişanın regenerasiyasının əsas mənbəyi olan kriptaların sıxlaşmış və dərinləşmiş, mitoz indeksinin yüksək, kollagen liflərin daha sıx, fibrillogenezin və mikroangiogenezin daha intensiv olduğu aşkarlanmışdır. Anastomoz divarında motor-evakuator funksiyanın yerli tənzimləyicisi olan intramural vegetativ sinir kələfinin çox yaxşı qorunub saxlanıldığı müəyyənləş-dirilmişdir. Bu qrup təcrübə heyvanlarında Laennec preparatının tətbiqi fibrillogenez və fibrillolizis proseslərini tarazlamış, motor-evakuator funksiyanın (peristaltik hərəkətlərin) icrasını təmin edən əzələ qişa qatlarını optimal bir morfo-funksional vəziyyətdə saxlamışdır. Bu gələcəkdə mümkün ola biləcək anastomoz nahiyyəsinin sirkulyar hiperplaziyasını və fibroskleroz əlamətlərinin də qarşısını almağa imkan verir. Həmçinin Laennec preparatının tətbiqi anastomozun divar quruluşlarının metabolik statusunu optimal vəziyyətdə saxlamağa imkan vermişdir.

Klinik praktikada müqayisə qrupuna daxil olan 60 xəstədən 8-də (13,3%) bağırsaq anastomozu tutarsızlığı qeydə alınmışdır. Anastomoz tutarsızlığı olan xəstələrin 4-ü (50%) planlı, 4-ü (50%) isə təcili göstərişlərlə əməliyyat olunmuşlar. Bunlardan 7-də (87,5%) əməliyyat açıq, 1-də (12,5%) isə laparoskopik olaraq icra olunmuşdur. Müqayisə qrupunda uc-uca anastomoz qoyulmuş 23 xəstədən 5-də (21,7%), yan-yana anastomoz qoyulmuş 37 xəstədən isə 3-də (8,1%) anastomoz tutarsızlığı baş vermişdir.

Əsas qrupa daxil olan 68 xəstədən isə yalnız 1-də (1,5%) bağırsaq anastomozu tutarsızlığı qeydə alınmışdır. Bu xəstədə planlı, açıq üsulla “Subtotal kolektomiya, yan-yana ileosiqmostomiya” əməliyyatı icra olunmuşdur. Əməliyyatdan 8 gün sonra xəstədə bağırsaq anastomozu tutarsızlığı aşkarlandığından, relaparoto-miya olunaraq “Anastomozun ləğvi, ileostomanın qoyulması, qarın boşluğunun sanasiya və drenajı” əməliyyatı həyata keçirilmişdir. Xəstə 13 gün sonra kafi vəziyyətdə evə yazılmışdır.

Əsas qrupa daxil olan xəstələrdə bağırsaq anastomozu tutarsızlığının müqayisə qrupu xəstələrinə nisbətən 11,8% az olmasının səbəbini təbii ki, təkcə tərəfimizdən uyğun ağırlaşmanın profilaktikası məqsədilə insan plasentar hidrolizatı olan Laennec preparatının tətbiqi ilə əlaqələndirmirik. Uyğun ağırlaşmanın proqnozlaşdırılması və profilaktikası sahəsindəki müəllimlərimizlə birlikdə çoxillik təcrübəmiz daha yaxşı nəticələr əldə olunmasında xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Lakin eksperimental tədqiqatların nəticələrinə əsaslanaraq qeyd edə bilərik ki, Laennec preparatın tətbiqi anastomoz zonasında regenerasiyanı və angiogenezi sürətləndirir, kollagenin lizisi və sintezi tarazlığını nizamlamaqla daha möhkəm kollagenin əmələ gəlməsinə səbəb olur. Klinik təqiqatların uğurlu nəticəsi də eksperimentdə alınmış nəticələri tamamladığından bağırsaq anastomozu tutarsızlığının profilaktikasında insan plasentar hidrolizatının tətbiqini məqsədəuyğun sayırıq. Hesab edirik ki, bağırsaq anastomozu tutarsızlığı ehtimalı yüksək olan xəstələrdə insan plasentar hidrolizatının geniş tətbiqi uyğun ağırlaşmanın profilaktikası üçün əhəmiyyətli olacaqdır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Ağayev E.K. Bağırsaq anastomozu tikişləri tutmazlığının profilaktikasında yerli lazer-maqnit müalicəsinin tətbiqi. Sağlamlıq 2010. N9. s.44-48.
2.Ağayev E.K., İsmayılova Z.E., Məmmədov T.E. Təcili və təxirəsalınmaz müdaxilələr zamanı müxtəlif bağırsaq anastmozu növlərinin müqayisəli təhlili. Cərrahiyyə 2017. N2. s.17-20.
3.Агаев Э.К. Сравнительная характеристика различных видов анастомозов при неотложной резекции кишечника. Xирургия Украины 2010, 4, (36), с.58-62.
5.Агаев Э.К. Несостоятельности швов кишечных анастомозов у больных после экстренной и неотложной резекции кишки. Xирургия 2012,1 с.34-37
6.Yi-Wei Li, Peng Lian, Ben Huang,  et al. Very Early Colorectal Anastomotic Leakage within 5 Post-operative Days: a More Severe Subtype Needs Relaparatomy. Natureresearch journal, scientific reports.  13 January 2017. P. 1-7.
7.Phillips B. Reducing gastrointestinal anastomotic leak rates: review of challenges and solutions. Open Access Surgery. 22 January 2016, V.9. P. 5-14.
8.Peter Kingham T., Leon Pachter H. Colonic Anastomotic Leak: Risk Factors, Diagnosis, and Treatment. Journal of the American College of Surgeons. February 2009 Volume 208, Issue 2, Pages 269–278.
9.Adnan Hasanoğlu, Serkan Erkan,  Selim Temel, et al. Sildenafil sitratın kolon anastomozundakı yara iyileşmesi üzerine etkisi. Turkish Medical Journal 2007, 1. p.66-75.
10.McDermott F.D., Arora S., Smith J., et al. Prevention, diaqnosis and management of colorectal anastomoticleakage. Issues in professional practice. March 2016. P.9-15.
11.Phillips B. Reducing gastrointestinal anastomotic leak rates: review of challenges and solutions. Open Access Surgery. 22 January 2016, V.9. P. 5-14.
12.Peter Kingham T., Leon Pachter H. Colonic Anastomotic Leak: Risk Factors, Diagnosis, and Treatment. Journal of the American College of Surgeons. February 2009 Volume 208, Issue 2, Pages 269–278.
13.Adnan Hasanoğlu, Serkan Erkan,  Selim Temel, et al. Sildenafil sitratın kolon anastomozundakı yara iyileşmesi üzerine etkisi. Turkish Medical Journal 2007, 1. p.66-75.
14.Freek Daams, Misha Luyer,Johan F Lange. Colorectal anastomotic leakage: Aspects ofprevention, detection and treatment. World J Gastroenterol. 2013 Apr 21; 19(15): p. 2293-2297
15.McDermontt F.D., Arora S., Smith J., et al. Prevention, diagnosis and management of colorectal anastomotic leakade. Issues in professional practice. March 2016. P. 9-15.
16.Freek Daams, Misha Luyer, Johan F. Lange. Colorectal anastomotic leakage: Aspects of prevention, detection and treatment. World J Gastroenterol. 2013 Apr 21; 19 (15): p.2293-2297.