SAĞLAMLIQ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПО МЕТОДИКЕ ТРАБУККО У МУЖЧИН С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

15-07-2019

Актуальность.

В настоящее время около 4% населения нашей планеты страдают грыжами брюшной стенки, из них 70% - паховыми [1,2]. Лечение таких больных проблема не только медицинская, но и социально-экономическая, которая до сих пор не решена до конца.

Сегодня доминирующим принципом хирургического лечения грыж является выполнение герниопластики с использованием современных синтетических материалов. Техника «без натяжения» I.L. Lichtenstein с использованием полипропиленовой сетки считается достаточно эффективной при паховых грыжах (ПГ) [3]. Однако нередко пациенты после протезирующих операций испытывают хроническую боль, дискомфорт и чувство инородного тела в зоне выполненной операции из-за повреждения нерва во время операции и фиксации эндопротеза к окружающим тканям нерассасывающимся шовным материалом [6].

В 1993 г. Э. Траббуко была предложена методика аллогерниопластики, которая была бесшовной и выполнялась с применением специальных жестких или полужестких сетчатых протезов. Сетки изготавливаются из полипропилена по определенной технологии, обладают памятью формы, быстро прорастают тканями, не сморщиваются и не скручиваются, дают меньшую усадку, имеют необходимую анатомическую форму и отверстие под семенной канатик [7]. Однако в нашей республике она до сих пор применяется редко.

Исходя из всего вышеизложенного целью нашего исследования являлось определение клинической эффективности герниопластики по методике Трабукко у мужчин с паховыми грыжами в сравнении с другими методами герниопластики (ауто- и алло-) на основе изучения ближайших и отдаленных результатов операции.

Материал и методы исследованияВ исследование включены клинико-лабораторные, инструментальные данные и результаты контрольного обследования 126 больных (мужчин) с различными видами паховых грыж, находившихся на лечении в 1 и 2 хирургических отделениях и ОРИТ РКБ им. акад. М.А.Мир-Касимова (г. Баку) МЗ Азерб. Республики в период с 2013 – по 2017 гг.

Для характеристики паховых грыж нами была использована клиническая (применяющаяся в нашей республике) и международная их классификация, разработанная NYHUS (1993), рекомендованная к клиническому применению в странах СНГ в резолюции V юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, октябрь 2006 г.).

В зависимости от примененных методов лечения, все больные были разделены на следующие группы и подгруппы:

I контрольная группа –63 больных с различными видами паховых грыж, которым осуществлялись традиционные натяжные способы герниопластики по методам Жирара (29 больных – 1А подгруппа) и Постемпского (1В подгруппа – 34 больных).

II группа – сравнения, 32 больных которым проводилась герниоаллопластика задней стенки пахового канала обычной проленовой сеткой по методу I.L. Lichtenstein.

III группа – основная, 31 больной, которым проводилась герниоаллопластика задней стенки пахового канала по методике Trabucco: имплантация ригидного полипропиленового протеза с памятью формы в сочетании с ушиванием апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком.

Все 3 лечебные группы и подгруппы были сопоставимы по основным параметрам - возрасту, причинам грыж, основному (вид грыжи, ее стадия и размеры) и сопутствующему заболеванию, жалобам, данным объективного обследования и т.д.

Ближайшие результаты герниопластики определяли путем сравнения продолжительности операции, интенсивности болей в раннем послеоперационном периоде, частоты ранних послеоперационных (раневых и др.) осложнений, а также сроков госпитального лечения.

Отдаленные результаты операции хирургического лечения ПГ различными методами пластики грыжевых ворот, с оценкой качества жизни, были изучены путем анкетирования, опроса и осмотра больных в сроки от 6 месяцев до 3-х лет после выполнения оперативного вмешательства.

Также пациенту предлагалось самостоятельно ответить на вопросы анкеты-опросника для оценки косметического эффекта и качества жизни. Для этого нами использовался вопросник, который включает 13 вопросов для оценки качества жизни по 4 шкалам - физического, социального, эмоционального и функционального благополучия.

Результаты до 19 баллов расценивали как неудовлетворительные, от 19 до 34 баллов - удовлетворительные и от 34 до 54 баллов – как хорошие.

Результаты и их обсуждениеПри сравнительном анализе ближайших результатов различных методов герниопластики у больных паховыми грыжами нами было выявлено нижеследующее.

Общее число ранних послеоперационных осложнений, включающих в себя  раневые осложнения, ощущение инородного тела, острую задержку мочи, гипертермию в послеоперационном периоде, у 126 больных паховыми грыжами 3-х лечебных групп составило 46 (36,5%). Из них у 25 (19,8%) возникли раневые осложнения, у 14 (11,1%) - гипертермия в послеоперационном периоде, у 2 (1,6%) больных 1В контрольной подгруппы и 2 группы сравнения наблюдалась острая задержка мочи, а у 5 (4,0%) больных 2 и 3 лечебной групп, которым применялось протезирование пахового канала, возникало ощущение инородного тела (табл. 1).

При этом, общее число ранних послеоперационных осложнений у 66 больных 1 контрольной группы, составляло 23 (18,3%) и включало в себя  раневые осложнения у 14 (21,2%) больных, гипертермию, наблюдавшуюся у 8 (12,1%), и острую задержку мочи у 1 (1,5%) больного.

Общее число ранних послеоперационных осложнений у 66 больных 2 группы сравнения и 3 основной лечебной группы также составляло 23 (18,3%), однако структура их была иная, а именно: раневые осложнения возникли у 11 (16,7%) больных, гипертермия – у 6 (9,1%), острая задержка мочи - у 1 (1,5%) и ощущение инородного тела – у 5 (7,6%) больных.

Следует также отметить, что ранние послеоперационные осложнения из 29 больных 1А контрольной подгруппы возникли у 8 (27,6%) (у 5 больных возникли раневые осложнения, а у 3 – гипертермия), из 34 больных 1В контрольной подгруппы – у 15 (44,1%) (у 9 - раневые осложнения, у 5 – гипертермия и у 1 - острая задержка мочи), из 32 больных 2 группы сравнения - у 16 (50%) (у 8 - раневые осложнения, у 4 – гипертермия,  у 1 - острая задержка мочи и у 3 - ощущение инородного тела), а у 31 больного 3 основной лечебной группы – всего 7 (22,6%) осложнений (у 3 – раневые, у 2 – гипертермия и у 2 - ощущение инородного тела) (табл. 1). 

Таблица  №1

Ближайшие результаты герниопластики у больных паховыми грыжами в различных лечебных группах и подгруппах

Показатели		Группы и подгруппы больных
		1А контрольная (n=29)		1В контрольная (n=34)		2 сравнения (n=32)		3 основная (n=31)
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Интенсивность болей в раннем послеоперационном периоде (баллы)	1 (слабые)	6	20,7	6	17,6	6	21,9	8	25,8
	2 (умеренные)	22	75,9	26	76,5	24	75	23	74,2
	3 (сильные)	1	3,4	2	5,9	1	3,1	-	-
Ощущение инородного тела (дискомфорт в области оперативного вмешательства)		-	-	-	-	3	9,3	2	6,5
Раневые осложнения	Серома подкожно-жировой клетчатки	-	-	1	2,9	2	6,2	1	3,2
	отек мошонки	1	3,4	2	5,9	1	3,1	-	-
	Гематома семенного канатика	1	3,4	2	5,9	1	3,1	1	3,2
	инфильтрат послеоперационной раны	1	3,4	2	5,9	2	6,2	1	3,2
	нагноение послеоперационной раны	1	3,4	1	2,9	1	3,1	-	-
	лигатурный свищ	1	3,4	1	2,9	1	3,1	-	-
Острая задержка мочи		-	-	1	2,9	1	3,1	-	-
Гипертермия в послеоперационном периоде		3	10,2	5	14,7	4	12,4	2	6,4
Продолжительность пребывания в стационаре (сутки)		5,1±2,2		5,7±2,1		6,5±1,9		6,1±2,0

 

Наименьшая средняя продолжительность пребывания в стационаре была у больных 1А контрольной подгруппы, которым производилась аутопластика передней стенки пахового канала методом дупликатуры апоневроза по Жирару,  а наибольшая (на 1,4 суток дольше, чем у больных 1А контрольной подгруппы) – у больных 2 группы сравнения, которым производилась аллопластика задней стенки пахового канала по методу Лихтенштейна. На 2-м месте по продолжительности пребывания в стационаре (на 1,0 сутки больше) были больные 3 основной лечебной группы, которым производилась аллопластика задней стенки пахового канала нефиксируемым специально смоделированным протезом по методу Трабукко, а на 3-м – (на 0,6 суток больше) больные 1В контрольной подгруппы, которым производилась аутопластика задней стенки пахового канала по Постемпскому.

Относительно большая, но недостоверная (p>0,05), продолжительность пребывания в стационаре у больных 2 и 3 лечебных групп, в сравнении с продолжительностью пребывания в стационаре после операции больных 1  лечебной группой, была связана с применением в ходе герниопластики аллопластических материалов – проленовых сеток, являющихся, хоть и биологически инертным, не вызывающим реакцию отторжения, но все же чужеродным материалом, обладающих местным механическим раздражающим действием на ткани организа больного (пахового канала), вызывающих асептическую воспалительную реакцию с экссудацией тканевой жидкости и образованием сером, требующим большего периода адаптации окружающих эти протезы тканей, в сравнении с герниопластикой собственными тканями.

При этом следует отметить, что средняя продолжительность пребывания в стационаре больных с аллогерниопластикой по Трабукко была также относительно короче (на 0,4 суток) в сравнении с пребыванием больных 2 группы сравнения с аллогерниопластикой по Лихтенштейн, что также свидетельствует в пользу 1-го метода (табл. 1).

Как видно из всего вышеизложенного, из всех вышеперечисленных групп и подгрупп наименьшая частота ранних послеоперационные осложнений была у больных 3 основной лечебной группы (22,6%), которым осуществлялась герниоаллопластика по методу Трабукко, а наибольшая (50%) – у больных 2 группы сравнения, которым осуществлялась герниоаллопластика по методу Лихтенштейн. На 2-м месте по частоте  ранних осложнений была 1В  контрольная подгруппа, а на 3-м (27,6%) -1А.

Таблица  №2

Отдаленные результаты герниопластики у больных паховыми грыжами в различных лечебных группах и подгруппах

 

Таким образом, частота ранних послеоперационные осложнений была у больных 3 основной лечебной группы была примерно в 2 раза достоверно (p<0,01) ниже, чем у больных 1В  контрольной подгруппы и 2 группы сравнения (табл. 1).

Поздние осложнения со стороны мочеполовой системы, включали в себя такие показатели как водянка оболочек и атрофия яичка, киста семенного канатика, орхит, деферентит и эпидидимит.

При этом наибольшее их число возникло у больных ПГ в 1В подгруппе (у 5 - 14,7%), а наименьшее – у больных во 2 группе сравнения (у 2 - 6,3%), что было в 2,3 раза достоверно (p<0,01) меньше, чем у больных 1В подгруппы (табл. 2). 

У больных 3 основной лечебной группы в отдаленном периоде каких-либо осложнений со стороны мочеполовой системы не наблюдалось.

Компрессионно-ишемические осложнения, включающие в себя послеоперационный неврит , пахово-генитальную нейропатию, наблюдались у 8 (6,3%) больных в 1 и 2 лечебных группах, а именно: у 2 (6,9%) больных 1А контрольной подгруппы, у 4 (11,8%) – 1В, у 2 (6,2%) - 2 группы сравнения. У больных 3 основной лечебной группы они не наблюдались.

Осложнения в отдаленном периоде после различных методов герниопластики возникли всего у 23 (18,3%) больных из 126. При этом наибольшее число осложнений в отдаленном послеоперационном периоде возникло у больных 1В подгруппы (9 – 26,5%), а наименьшее (2 - 6,5%) - в 3 лечебной группе. Т.о., частота отдаленных осложнений у больных 3 основной лечебной группы была достоверно (p<0,01) в 4 раза ниже, чем у больных 1В подгруппы, в 3,4 раза меньше, чем у больных 2 группы сравнения и в 2,6 раза меньше, чем в 1А подгруппе.

Наилучшие показатели уровня качества жизни наблюдались у больных 3 основной лечебной группы, с герниоаллопластикой по Трабукко, у которых не возник рецидив грыжи, хороший уровень качества жизни встречался на 16-18% чаще, а удовлетворительный был в 2-4 раза ниже, чем в других группах и подгруппах (табл. 2). При контрольном обследовании рецидив грыжи был выявлен у 3 (2,4%) из 126 больных с ПГ.

Из 63 больных 1 контрольной группы, которым была произведена герниоаутопластика по Жирару (1А подгруппа – 29 больных) и Постемпскому (1В подгруппа – 34 больных) рецидив грыжи возник у 2 (3,2%) больных, а у 63 больных 2-й группы сравнения (32 больных) и 3-й основной лечебной группы (31 больной) - у 1 (1,6%) больного 2 группы сравнения.

Все 3 больных были оперированы повторно, им была произведена герниоаллопластика по методике Трабукко. Т.о., после аллопластики различными пластическими материалами частота возникновения рецидивов грыж в отдаленном послеоперационном периоде достоверно снизилась в 2 раза (p<0,01), причем в 3-й основной группе после аллогерниопластики по методу Трабукко рецидивов не отмечалось (табл. 3).

Выводы:

- Анализ ближайших результатов различных герниопластик, применен-ных у больных с паховыми грыжами показал, что наиболее благоприятное течение и наименьшее число (частоту) осложнений (раневых и прочих) в раннем послеоперационном периоде обеспечивает герниоалло-пластика по методике Trabucco.

- Применение аллогерниопластики по методике Трабукко у больных с паховыми грыжами способствует  достоверному (p<0,01) снижению частоты отдаленных осложнений в сравнении с аутогерниопластикой по Постемпскому в 4 раза, в сравнении с аллогерниопластикой по Лихтенштейну - в 3,4 раза, а в сравнении с аллогерниопластикой по Жирару - в 2,6 раза.

- Частота рецидивов грыж после натяжной аутогерниопластики по Жирару составила 3,4%, по Постемпскому – 2,9%, а после аллогерниопластики по Лихтенштейн – 3,1%.  После аллогерниопластики по методу Трабукко рецидивов грыж не отмечалось.

- Несложная техника оперативного вмешательства, отсутствие рецидивов даёт основание считать герниоаллопластику по Трабукко надежным оперативным методом у мужчин, оперируемых по поводу паховых грыж.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Каншин Н. Н., Воленко А. В., Пометун В. В. Герниопластика при прямой паховой грыжи без вскрытия и иссечения грыжевого мешка // Вестник хирургии. – 1993. – №1–2. – С. 126–129.
2.Коровин А. Я., Кулиш В. А., Выступец Б. В. Туркин Д. В. Возможности лапароскопического симультанного лечения двусторонних паховых грыж // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – №9 (123). – С. 115–118.
3.Шалашов С. В., Куликов Л. К., Егоров И. А., и др. Способ ненатяжной непротезирующей паховой герниопластики // Сибирский медицинский журнал. – Иркутск, 2012. - №7. - С. 24–26.
4.Mukesh P., Praveen Sh., Patel G.R. Retrospective Study of Repair of Inguinal Hernia by Various Methods of Surgery, Comparing their Results and rate of Complications in the Teaching Institute of South Gujarat // Gujarat medical journal. -2012. - Vol.67, №2. - P. 22-24.
5.Parviz K. Amid. Lichtenstein tension-free hernioplasty: Its inception, evolution, and principles // Hernia. - 2004. - №8. – P. 1–7. DOI:http://dx.doi.org10. 1007/s10029-003-0160-y.
6.Jeroukhimov I., Wiser I., Karasic E., et al. Reduced Postoperative Chronic Pain after Tension-Free Inguinal Hernia Repair Using Absorbable Sutures: A Single-Blind Randomized Clinical Trial // Journal of the American College of Surgeons. - 2014. - Vol. 218, №1. - P. 120-107.
7.Чистяков А. А. , Митичкин А. Е., Осокин Г. Ю. и др. Аллопластика по Трабукко в лечении грыж передней брюшной стенки. // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. - 2008. - № 2(1). - С. 92-93