SAĞLAMLIQ

ДИНАМИКА ГЛОБАЛЬНОЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОГО МИОКАРДА ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕННОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА

27-06-2019

Известно, что практически 55% больных СД погибает в течение 5 лет после перенесенного ИМ, в случае невыполнения реваскуляризации миокарда, при этом частота летальности у больных без диабета, составляет 30% [1].

ХСН со сниженной фракцией выброса у больных СД сопровождается более высокой вероятностью смертельного исхода по сравнению с пациентами без СД [2]. Кроме того, у больных СД отмечается повышенный риск прогрессирования сердечной недостаточности — ОР 1,17; 95% ДИ 1,04-1,32 и госпитализаций по поводу ХСН — ОР 1,19; 95% ДИ 1,04-1,36, пациенты с СД и ХСН отличаются также более длительными сроками стационарного лечения [3].

В патогенезе ишемического повреждения миокарда у больных СД 2 типа ведущая роль в возникновении коронарной обструкции принадлежит диабетической макроангиопатии, которая проявляется агрессивным течением атеросклероза коронарных артерий, характеризующимся более высокой частотой многососудистых поражений коронарного русла.

Эффективность агрессивного подхода в лечении данной категории больных доказана большим количеством рандомизированных и наблюдательных исследований [4], в связи с чем, в настоящее время сложно представить себе лечение сердечно – сосудистых осложнений у больных СД 2 типа без современных хирургических и эндоваскулярных технологий [5,6].

Тем не менее, многочисленные исследования показывают, что по частоте развития сердечно-сосудистых осложнений, результаты аортокоронарного шунтирования (АКШ) при многососудистом поражении коронарных артерий и диабете превосходят результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), даже при использовании стентов с лекарственным покрытием [7,8].

Более того, большинство авторов сходятся во мнении, что прогноз пациентов с СД, подвергшихся любому виду реваскуляризации, имеют худший отдаленный прогноз послеоперационного периода, по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена [4,9,10].

Важно отметить, что результаты влияния реваскуляризации миокарда на прогноз пациентов с СД были получены на различных этапах усовершенствования фармакотерапии, а также инструментария и технологий выполнения ЧКВ или АКШ, что не позволяет проводить прямые сопоставления этих методов у данной когорты пациентов. Более того, у пациентов с СД часто выявляется диффузное поражение коронарного русла, неудовлетворительное дистальное русло, кальциноз, что в реальной клинической практике, далеко не всегда позволяет выполнить операцию АКШ, вследствие чего, единственной альтернативой для них является эндоваскулярная реваскуляризация миокарда [11].

Особую группу среди общей когорты больных СД, представляют больные хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), количество которых также неуклонно растет, как и самих больных диабетом.

Несмотря на то, что для таких больных постепенно расширяются показания к выполнению реваскуляризации миокарда, до сих пор, отсутствуют убедительные научные данные об эффективности указанных процедур среди такой тяжелой когорты пациентов [12].

В литературе описаны отдельные пилотные исследования, в которых показано, что у больных СД 2 типа с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ, выполнение ЧКВ ассоциируется с низкой частотой интраоперационных осложнений и неблагоприятных сердечно – сосудистых событий в отдаленном периоде [12]. При этом количество рандомизированных исследований, посвященных изучению данной проблемы, недостаточно, что обусловливает актуальность данной проблемы и требует ее детального изучения на современном уровне, с учетом использования современных генераций коронарных стентов, а также методов визуальной оценки миокарда.

Материал и методыРабота выполнялась в рамках «Договора о научном сотрудничестве» кафедры внутренних болезней №2 Азербайджанского медицинского университета (г.Баку) и кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов (г.Москва).

В данной статье приводится анализ лечения больных с дисфункциональ-ным миокардом, страдающих сопутствующим СД 2 типа, которым выполнено ЧКВ.

Критерии включения: инфаркт миокарда в анамнезе; наличие сегментов с нарушенной локальной сократимостью миокарда левого желудочка; жизнеспособный миокард в зоне постинфарктного рубца; стенокардия II-III функционального класса (CCS); безболевая ишемия миокарда; наличие хронической тотальной окклюзии в какой-либо коронарной артерии; многососудистое поражение коронарного русла (SYNTAXscore I <32); недостаточность кровообращения I-III функционального класса (NYHA); фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 45%, сахарный диабет 2 типа в стадии компенсации или субкомпенсации.

Согласно критериям включения, всего в исследование вошли 268 пациентов, среди которых было 188 мужчин (70,1%) и 80 женщин (29,9%).

С целью получения корректных статистических расчетов, методом случайной выборки, из участвовавших в исследовании пациентов, нами была сформирована подгруппа больных без сахарного диабета. Таким образом, дополнительному анализу были подвергнуты результаты лечения 88(32.8%) пациентов с сахарным диабетом – основная группа, и 75 пациентов без сахарного диабета – контрольная группа.

Анализируя клинико-демографические данные пациентов с СД 2 типа, следует отметить, что согласно Нью-Йоркской классификации сердечной недостаточности I ФК отмечался всего лишь у 10(11,3%)  пациентов, тогда как II и III ФК встречались у 40(45,5%) и 38(43,2%)  пациентов соответственно. При этом у 25% больных диагностирована безболевая ишемия миокарда, 84% больных были курильщики, и более чем у 50% наблюдалась гиперхолестеринемия.

Всем пациентам была выполнена полная реваскуляризация миокарда. Всего в обеих группах имплантировано 244 стента с лекарственным покрытием. Среднее количество стентов на одного человека в основной группе составило 2,48±1,01, а в контрольной - 2,31±1,04 (р>0,05).

Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в  табл. 1.

Статистически значимых различий между группами, участвовавшими в анализе, по базовым клинико-демографическим параметрам не выявлено. Однако, у пациентов из основной группы значительно чаще (χ²-13,223,р<0,001) диагностирована безболевая ишемия миокарда (χ²-5,436,р=0,02) и гиперхолестеринемия (χ²-13,433,р<0,001).

 

Таблица  №1

Клинико-демографическая характеристика пациентов с сопутствующим

СД II типа

Показатель	Основная (n=88)	Контрольная (n=75)	р
Пол (м/ж, n)	68/20	51/24	0,12
Возраст (лет, Me [LQ;UQ])	53[41;60]	52[48;58]	0,72
ИМТ (кг/м2, Me [LQ;UQ])	29,3[27,1;32,5]	28,6[26;30,2]	0,21
Стенокардия II ФК, абс.(%)	36(40,9)	30(40)	0,68
Стенокардия 3 ФК абс.(%)	52(59,1)	45(60)	0,52
Безболевая ишемия миокарда абс.(%)	22(25)	11(14,6)	0,02
Артериальная гипертензия абс.(%)	80(90,9)	68(90,6)	0,38
Недостаточность кровообращения (NYHA) IIФК абс.(%) III ФК абс.(%)	30(34,1) 58(65,9)	28(37,3) 47(62,6)	0,27 0,08
Курение абс.(%)	74(84)	65(86,7)	0,14
Гиперхолестеринемия абс.(%)	47(53,4)	22(29,3)	<0,001
ОНМК в анамнезе абс.(%)	10(11,4)	8(10,6)	0,63
Нарушения ритма и проводимости сердца абс.(%)	16(18,2)	13(17,3)	0,37

Примечание: ИМТ – индекс массы тела; ФК – функциональный класс, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

Степень тяжести поражения коронарного русла, оцененная по данным коронарографии, а также показатели систолической функции миокарда, представлены в табл.2.

Таблица  №2

Ангиографическая характеристика больных с СД 2 типа

Примечания: ЛКА – левая коронарная артерия

По ангиографическим характеристикам, а также особенностям выполнения эндоваскулярного вмешательства, показателям систолической функции миокарда, статистически значимых различий между группами, участвовавшими в анализе, не выявлено. Тем не менее, в группе больных СД, реваскуляризация миокарда выполнялась достоверно позже (χ²-5,231, р<0,02), чем в группе больных без СД. При этом по количеству пациентов, которым реваскуляризация выполнялась в сроки до 30 дней или позже, группы достоверно не различались.

Среднее значение индекса трансмуральности по толщине, определяемого с помощью метода МРТ-сердца в основной группе, составило 0,39 [0,2;0,7]. Среднее значение объема кардиального фиброза составило 33,9[20;64]. ФВ ЛЖ достоверно не различалась между группами и составила 39,2 % [30;45] и 40,2% [31;47], р=0,66.

Исходно, до выполнения эндоваскулярного вмешательства, в основной группе было диагностировано 354 сегмента с нарушенной локальной сократимостью, а в контрольной – 321 сегмент. В среднем, на одного пациента в основной группе приходилось 4,0±0,3 сегмента с нарушенной кинетикой, а в контрольной - 4,2±0,2.

Статистический анализ результатов проводился с использованием пакета программ Statistica 10.0 для MS Windows.

Полученные результаты клинического исследования анализировали с помощью методов вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (δ), средней ошибки средней арифметической (m). Проводили проверку нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Шапиро-Уилка. В случае, когда закон распределения измеряемых величин можно было считать нормальным, был использован t-критерий Стьюдента. Для признаков, не отвечающих требованиям нормального распределения, использовали непараметрический тест Манна-Уитни (U-тест). Значения по группам в таблицах представлены в виде медианы и межквартального интервала. Сопоставление групп по изучаемым параметрам проводили, используя критерии: U-критерий Манна-Уитни, точный Фишера, критерий Вальда-Вольфовица. Корреляционный анализ количественных величин проводили вычислением коэффициента корреляции Пирсона, который сводился в специальную таблицу – корреляционную матрицу. Если не удавалось установить нормальность распределения хотя бы одного из сравниваемых показателей, то использовали коэффициент корреляции Спирмена. При использовании коэффициента корреляции применялись следующие критерии: |r|<0,20 очень слабая корреляция; 0,2<|r|<0,5 слабая корреляция; 0,5<|r|<0,7 средняя (умеренная) корреляция; 0,7<|r|<0,9 - cильная корреляция; 0,9<|r|<1,0 - очень сильная корреляция. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РезультатыОтдаленные результаты лечения оценивались через 18 и 24 месяца наблюдения.

У всех больных уже к концу госпитализации, а также в отдаленном периоде, отмечается отчетливая положительная динамика в отношении регресса клиники стенокардии и повышения толерантности к физической нагрузке (табл.3).

Таблица  №3

Динамика толерантности к физической нагрузке (МЕТ)

Группа	До операции	Выписка из стационара	Через 18 месяцев	Через 24 месяца	р
Основная (n=88)	3,62±1,8	6,1±1,5	8,44±2,7	9,63±1,7	<0,001
Контрольная (n=75)	3,86±1,1	6,2±1,2	8,82±1,1	9,54±2,0	<0,001

 

После выполненного ЧКВ, в обеих группах отмечается достоверное снижение количества сегментов с нарушенной локальной сократимостью в зоне гибернированного миокарда, по сравнению с  исходными данными, полученными до выполнения вмешательства (р<0,05) (рис.1).

Тем не менее, в группе больных с СД, восстановление функции гибернированного миокарда к 18 месяцу после ЧКВ, происходит достоверно медленнее, по сравнению с больными без СД (р<0,001). При этом к 24 месяцу, отмечается более отчетливая динамика восстановления функции гибернированного миокарда.

 

Рис. 1 - Динамика восстановления сократительной способности миокарда после выполненной реваскуляризации

 

Средние показатели индекса трансмуральности в основной группе снизились, по сравнению с дооперационными значениями, с 0,39±0,07 до 0,22±0,02. Средняя разница составила 0,17 [0,1-0,32;  95% ДИ, р=0,01].

Наибольший интерес представлял проведенный анализ по изучению взаимосвязи между показателями индекса трансмуральности и восстановлением сократительной способности миокарда, в основной группе пациентов с СД (рис.2).

На рисунке показано, что у больных СД, количество выявленных патологических сегментов в зоне гибернированного миокарда, напрямую коррелирует с показателем индекса трансмуральности. Чем меньше индекс трансмуральности, тем меньше выявляется количество патологических сегментов.

Кроме того, у данной когорты пациентов также происходит достоверное снижение количества патологических сегментов после выполненного эндоваскулярного вмешательства, как и у больных без СД. При этом выявлена отрицательная корреляция, которая показывает, чем меньше величина индекса трансмуральности, тем лучше происходят процессы восстановления дисфункционального миокарда.

Следует особо отметить, что у пациентов с СД при индексе трансмуральности 0.5 и более, достоверного сокращения количества сегментов с нарушенной сократительной способностью в зоне гибернированного миокарда не происходит, и, соответственно, корреляции между изучаемыми показателями не выявлено.

Анализ морфофункциональных параметров сердца представлен в табл. 4 и 5.

 

Рис. 2 - Динамика восстановления сократительной способности миокарда, в зависимости от индекса трансмуральности в основной группе

 

Коэффициент Спирмена для ИТ(0,3) = 0,78(р<0,001), для ИТ(0,4) = 0,82(р<0,001)

Таблица  № 4

Динамика показателей глобальной сократимости миокарда левого желудочка в основной группе

Показатель	После ЧКВ	Через 18 месяцев	Через 24 месяца	р
КДО, мл	153,2±3,7	147,5±3,8	139,4±2,1*	0.017
КСО, мл	73,2±0,9	70,5±1,1	68,7±1,7	0.072
КДР, мм	58,6±2,1	52,3±1,3	47,7±1,8*	0.038
КСР, мм	37,2±0,9	36,8±1,1	36,1±0,7	0.234
УО, мл	70,8±1,4	79,4±1,3	83,9±1,3*	0.036
ФВ, %	39,3±3,4	43,3±2,1	47,6±2,8*	0.001

Таблица  №5

Динамика показателей глобальной сократимости миокарда левого желудочка в контрольной группе

Показатель	После ЧКВ	Через 18 месяцев	Через 24 месяца	р
КДО, мл	148,1±1,4	144,5±1,2	139,8±1,4*	0.007
КСО, мл	77,6±0,2	76,4±1,1	73,4±0,4	0.272
КДР, мм	55,6±2,2	49,3±1,8	44,3±1,1*	0.013
КСР, мм	40,2±0,7	38,8±1,7	37,7±0,9	0.324
УО, мл	71,4±1,2	77,9±1,1	81,8±1,1**	0.022
ФВ, %	40,2±4,4	44,4±2,3	49,6±1,3**	0.001

 

В таблицах показано, что у пациентов с СД 2 типа, также как и у пациентов без СД, отмечается достоверное увеличение ФВ ЛЖ и УО уже к 18 месяцу после операции, а также уменьшение показателей КДО и КДР левого желудочка. Аналогичная устойчивая тенденция сохраняется и к 24 месяцу наблюдения.

Обсуждение и заключение

Одной из причин развития неблагоприятных событий в отдаленном периоде после вмешательства у больных СД 2 типа, является отсутствие жесткого контроля сердечно – сосудистых факторов риска после успешной реваскуляризации [18].

Удовлетворительный контроль гликемии при СД приводит к улучшению клинических исходов после проведения стентирования коронарных артерий. Для улучшения клинических исходов после проведения ЧКВ необходимо достижение компенсации углеводного обмена не только до, но и в первые 6 месяцев после проведения ЧКВ, однако это не должно быть сопряжено с увеличением риска гипогликемии [19].

Детальное изучение данного вопроса показало негативное влияние на развитие сердечно-сосудистых осложнений после ЧКВ не только наличия СД, но и нарушения толерантности к глюкозе по сравнению с пациентами с нормогликемией (ОР 1,40; 95% ДИ 1,01-1,96; р=0,045) [20]. Кроме того, к предикторам осложнений ЧКВ в отдаленном периоде относят повышение уровня гликированного гемоглобина ≥6,5% при предоперационном обследовании (ОР 1,6; 95% ДИ 1,1- 2,3; р=0,02) [18].

Однако существуют исследования, в которых указывается на важность контроля гликемии в отдаленном периоде после выполнения ЧКВ, нежели, чем до проведения процедуры стентирования коронарных артерий [13].

Удержание глюкозы в целевых рамках без гипогликемий и влияние ее уровня на прогноз - весьма дискутируемая тема [21,22].

Несмотря на огромный прогресс в этой области за последние десятилетия, рекомендации Американской диабетической ассоциации 2016г. отмечают, что доказательная база по применению сахароснижающих средств при оперативных вмешательствах до сих пор недостаточна, не дает однозначных рекомендаций по этому вопросу [23].

Более актуальной, является проблема восстановления функции миокарда после выполненного ЧКВ у больных сопутствующим СД 2 типа, чему и была посвящена данная работа.  Для более объективной оценки результатов ЧКВ у больных СД 2 типа, в исследовании применялся метод МРТ сердца.

В литературе можно встретить лишь единичные работы, посвященные данной проблеме. Тем не менее, имеются сообщения, в которых говорится, что современный уровень развития эндоваскулярной хирургии позволяет проводить вмешательства у больных со сниженной ФВ ЛЖ с высокой эффективностью и безопасностью, а выживаемость больных ИБС с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ через год после стентирования остается не ниже 90% [Тепляков].

В ходе проведенного субанализа динамики восстановления глобальной сократительной способности дисфункционального миокарда у больных сопутствующим СД 2 типа, которым выполнялось ЧКВ, как и у больных без диабета, отмечается достоверное снижение количества сегментов с нарушенной локальной сократимостью в зоне гибернированного миокарда, по сравнению с  исходными данными, полученными до выполнения вмешательства (р<0,05).

Тем не менее, в группе больных с СД, восстановление функции гибернированного миокарда к 18 месяцу после ЧКВ, происходит достоверно медленнее, по сравнению с больными без СД (р<0,001). При этом к 24 месяцу, отмечается более отчетливая динамика восстановления функции гибернирован-ного миокарда.

Средние показатели индекса трансмуральности в основной группе снизились, по сравнению с дооперационными значениями, с 0,39±0,07 до 0,22±0,02. Средняя разница составила 0,17 [0,1-0,32; 95% ДИ, р=0,01].

У больных СД, количество выявленных патологических сегментов в зоне гибернированного миокарда, напрямую коррелирует с показателем индекса трансмуральности. Чем меньше индекс трансмуральности, тем меньше выявляется количество патологических сегментов и тем лучше происходят процессы восстановления дисфункционального миокарда.

Следует особо отметить, что у пациентов с СД при индексе трансмуральности 0.5 и более, достоверного сокращения количества сегментов с нарушенной сократительной способностью в зоне гибернированного миокарда не происходит, и, соответственно, корреляции между изучаемыми показателями не выявлено.

Также как и у пациентов без СД, в когорте больных с СД 2 типа, отмечается достоверное увеличение ФВ ЛЖ и УО уже к 18 месяцу после операции, а также уменьшение показателей КДО и КДР левого желудочка. Аналогичная устойчивая тенденция сохраняется и к 24 месяцу наблюдения.

Таким образом, у больных с осложненными формами ИБС и сопутствующим СД 2 типа, после выполненного ЧКВ, происходит достоверное увеличение показателей глобальной сократительной способности миокарда, а также снижение количества патологических сегментов, как и у больных без СД, за исключением пациентов с индексом трасмуральности более 0,45 и объемом кардиального фиброза > 45%. При этом восстановление функции миокарда у больных с сахарным диабетом, происходит медленнее, по сравнению с больными без диабета.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Александров А.А., Бондаренко И.З., Кухаренко С.С. [и др.] Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: поиски решения // Сахарный диабет. 2005;3: 34–38.
2.Sarma S., Mentz R.J., Kwasny M.J. [et al.] Association between diabetes mellitus and post-discharge outcomes in patients hospitalized with heart failure: findings from the EVEREST trial // European Journal of Heart Fail. 2013;15: 194-202.
3.Greenberg B.H., Abraham W.T., Albert N.M. [et al.] Influence of diabetes on characteristics and outcomes in patients hospitalized with heart failure: a report from the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) // American Heart Journal. 2007;154: 271-8.
4.Luthra S., Leiva-Juárez M.M., Taggart D.P. Systematic Review of Therapies for Stable Coronary Artery Disease in Diabetic Patients  // Ann Thorac Surg. 2015;100(6): 2383-2397.
5.Holzmann M.J., Rathsman B., Eliasson B. [et al.] Long-term prognosis in patients with type 1 and 2 diabetes mellitus after coronary artery bypass grafting // J Am Coll Cardiol. 2015;65(16): 1644-1652.
6.Bundhun P.K., Wu Z.J., Chen M.H. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions in patients with insulin treated type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of 6 randomized controlled trials // Cardiovasc Diabetol. 2016;15: 2.
7.Dauerman H.L. Percutaneous Coronary Intervention, Diabetes Mellitus, and Death // Journal of the American College of Cardiology. 2010;55(11): 1076–1079.
8.Kassaian S.E., Goodarzynejad H., Boroumand M.A. [et al.] Glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels and clinical outcomes in diabetic patients following coronary artery stenting // Cardiovasc Diabetol. 2012;11: 82.
9.Byrne R.A., Joner M., Kastrati A. Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? The Andreas Grüntzig Lecture ESC 2014 // Eur Heart J. 2015;36: 3320-3331.
10.Сумин А. Н., Безденежных Н.А., Безденежных А.В. [и др.] Факторы риска больших сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца при наличии сахарного диабета 2 типа // Российский кардиологический журнал. 2015; 6(122): 30-37.
11.Безденежных Н.А., Сумин А.Н., Барбараш О.Л. Пациент с сахарным диабетом и реваскуляризация миокарда с позиций доказательной медицины: взгляд кардиолога. Часть 1 // Российский кардиологический журнал. 2017;4(144): 105-113.
12.Тепляков А.Т., Гракова Е.В., Сваровский А.В. [и др.] Эффективность эндоваскулярной коронарной реваскуляризации у больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка ассоциированной с сахарным  диабетом 2 типа: результаты пятилетнего проспективного исследования // Комплексные проблемы сердечно – сосудистых заболеваний. 2017;VI(1): 79-91.
13.Subramaniam B., Lerner A., Novack V. [et al.] Increased glycemic variability in patients with elevated preoperative HbA1c predicts adverse outcomes following coronary artery bypass grafting surgery // Anesth Analg. 2014;118(2): 277-87.
14.Мичурова М.С., Кононенко И.В., Смирнова О.М., Калашников А.Ю. Влияние компенсации углеводного обмена и вида гипокликемизирующей терапии на исходы эндоваскулярных вмешательств у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. 2014;1: 34-40.
15.Petursson P., Herlitz J., Lindqvist J. [et al.] Prevalence and severity of abnormal glucose regulation and its relation to long-term prognosis after coronary artery bypass grafting // Coron Artery Dis. 2013;24(7): 577-82.
16.Masoumi G., Frasatkhish R., Bigdelian H. [et al.] Insulin Infusion on Postoperative Complications of Coronary Artery Bypass Graft in Patients with Diabetes Mellitus // Research in Cardiovascular Medicine. 2014;3(2): e17861.
17.Ujueta F., Weiss E.N., Sedlis S.P. [et al.] Glycemic Control in Coronary revascularization // Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2016;18(2): 12.