SAĞLAMLIQ

KƏSKİN İRİNLİ XOLANGİTİN MİKROBİOLOJİ MƏNZƏRƏSİ VƏ ONUN ANTİBAKTERİAL TERAPİYASININ PRİNSİPLƏRİ

10-06-2019

Açar sözlər: xolangit, mikrobioloji tədqiqat, antibacterial müalicə

Актуаллыг. Pankreatobiliar zonanın infeksiyaları müasir cərrahiyənin aktual və həll olunmamış problemlərindən biri olaraq qalmaqdadır. Öd yollarının xəstəlikləri olmayan hallarda öd steril olur, hepatobiliar zonanın müxtəlif xəstəlikləri zamanı isə pozitiv öd kulturası əldə edilir [1].

Xolelitiaza görə icra edilmiş cərrahi əməliyyatlardan sonra 12,3-57,8% hallarda kəskin irinli-iltihab və ya septik proseslər inkişaf edir [1, 2]. Kəskin xolangit və xoledoxolitiaz olan xəstələrdə pozitiv öd kulturası ilə xolangitin ağırlıq dərəcəsi və ölüm faizi arasında korrelyasion asılılıq aşkar edilir [4]. Pozitiv öd kulturası aşkar olunan xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı dövrdə infeksion ağırlaşmaların meydana çıxma ehtimalı yüksək olduğundan bir sıra müəlliflər erkən antibakterial müalicə aparılmasını məsləhət görürlər [1,3,4].

Müəyyən edilmişdir ki, ödün tərkibində olan mikroorqanizmlər əsasən bağırsaq florası mənşəli olur. E. coli, Klebsiella, Enterococcus və Enterobacter kimi aerob mikroorqanizmlərə Streptococcus spp., Pseudomonas və Proteus-a nisbətən daha çox rast gəlinir [3]. Anaerob mikroorqanizmlərdən isə Clostridium və Bakteroidlərə daha tez-tez rast gəlinir və belə xəstəliklərin əksəriyyəti aerob bakteriyaların məskunlaşması sayəsində polimikrob mənşəli olurlar [5,6].

Son illər Candida növündən olan patogen göbələkciklərin rastgəlmə tezliyi əhəmiyyətli dərəcədə artmışdır və buna görə də antibakterial müalicənin aparılması zamanı bu amili nəzərə almaq lazımdır. Bəzi müəlliflər öd yollarınin irinli-iltihabı proseslərinin inkişafında Helicobacter pylori-nin də iştirak etdiyini qeyd edirlər [3,7].

Kəskin xolangitli xəstələrdə antibakterial terapiya aparılarkən biliar kulturanın öyrənilməsi, aşkar edilən mikroorqanizmlərin antibiotiklərə həssaslığı, antibakterial vasitələrin öd yollarına keçmə xüsusiyyətləri və antibakterial terapiyanın müddəti nəzərə alınmalıdır [2].

Tədqiqatın material və metodları. Tədqiqatı materialına öd yollarının kəskin irinli-iltihabi proseslərindən əziyyət çəkən 48 xəstə daxil edilmişdir. Onların 21 nəfəri (43,75%) kişi, 27 nəfəri (56,25%) isə qadın olmuşdur. Xəstələrin yaşı 45-75 arasında tərəddüd etmişdir. 14 xəstədən (5 - kişi və 9 - qadın) cərrahi müdaxilədən əvvəl zond vasitəsilə öd götürülmüş, qalan 34 xəstədən isə (16 - kişi və 18 - qadın) öd kisəsində və ya öd yollarında cərrahi müdaxilə zamanı intraoperasion müayinə materialları götürülərək, sterilliyi gözləmək şərti ilə, təcili mikrobioloji tədqiqatlar aparılmışdır. Müayinə materiallarının hər birindən ayrı-ayrılıqda yaxmalar hazırlanmış və bir neçə üsulla (Qram, Romanovski-Gimza və s.) boyadılaraq mikros-kopik müayinə aparılmışdır. İrinli-iltihabi prosesdə iştirak edən mikroorqanizmlərin morfologiyası öyrənilmiş və buna əsasən bakterioloji üsulda hansı qidalı mühitdən istifadə edilməsinin məqsədə uyğunluğu müəyyənləşdirilmişdir. Qeyd etmək lazımdır ki, ən çox differensial-diaqnostik mühit olan Endo mühitindən, qanlı aqardan, şəkərli aqardan, serumlu aqardan istifadə edilmişdir.

Müayinə materialı əkilmiş qidalı mühitlər həm aerob, həm də anaerob şəraitdə becərilmişdir. Anaerob şərait yaratmaq üçün «Gas. Pak» paketlərdən istifadə edilmişdir. Əldə edilən təmiz kulturalar identifikasiya edilmiş və antibiotiklərə həssasliğı öyrənilmişdir.

Antibakterial terapiyanın aparılmasını planlaşdırarkən aşağıdakı əsas prinsiplərə əsaslanılmışdır: 1) antibakterial terapiya kəskin irinli xolangitin kompleks müalicəsinin mütləq komponenti olmalıdır; 2) antibakterial terapiya cərrahi müalicəni əvəz etməməli, lakin onu tamamlamalıdır; 3) antibakterial preparatlar etioloji əhəmiyyət kəsb edən törədicilərə qarşı aktiv olmalıdır; 4) preparat adekvat farmakokinetik xüsusiyyətlərə malik olmalıdır, yəni öd yollarına asan keçməlidir; 5) antibakterial terapiya preparatın potensial toksik və yanaşı təsirləri, eləcə də əsas və yanaşı xəstəliklərin ağırlıq dərəcəsi nəzərə alınmaqla aparılmalıdır.

Empirik antibakterial terapiya sxemi seçilərkən mərhələli müalicə prinsipinə əməl etmişik. Belə ki, əvvəlcə xəstəliyin klinik gedişi, güman edilən törədicilər və onların antibakterial preparatlara mümkün həssaslığı nəzərə alınmaqla antibakterial müalicəyə başlanılmışdır. Əməliyyatönü dövrdə onikibarmaq bağırsaqdan götürül-müş öd nümunələrində bakterial törədicilərin antibiotiklərə həssaslığı (antibio-tikoqram əsasında) yoxlanıldıqdan sonra müalicəyə ilk korreksiyanı etmişik. Müalicəyə növbəti korreksiya bakterioloji müayinənin nəticəsi alındıqdan, yəni törədici identifikasiya edildikdən və antibiotikoqramma tam dəqiqləşdirildikdən sonra aparılmışdır. Təcili cərrahi əməliyyata məruz qalmış xəstələrdə isə antibakterial müalicəyə növbəti korreksiyanı intraoperasion götürülmüş nümunələrin bakterioloji müayinəsinin nəticələri aydınlaşdırıldıqdan sonra etmişik. Bu zaman əvvəl təyin edilmiş antibakterial preparatlar mikroorqanizmlərin ən həssas olduğu antibiotiklərlə əvəz olunmuşdur. 

Antibiotikoterapiyanın kifayətetmə meyarları aşağıdakılar olmuşdur: bədən temperaturunun 2 gün ərzində normal və ya subfebril rəqəmlərə qədər davamlı düşməsi; ümumi iltihabi reaksiyanın digər əlamətlərinin (taxikardiya, taxipnoe, qanın leykositar düsturunun dəyişməsi) davamlı reqressiyası. Cərrahi müalicə aparılan bütün hallarda əməliyyatdan 30-40 dəq. əvvəl antibiotiklər yeridilmişdir. 

Tədqiqatın nəticələri və onların müzakirəsi. Mikrobioloji müayinələrin nəticələri göstərir ki, öd kisəsi və öd yollarının kəskin irinli iltihabi zamanı müayinə materialında ən çox fakultativ anaeroblar - Escherichia coli (46%), Staphylococcus aureus (23%), Enterococcus faecalis (36,5%), Proteus vulqaris (11,5%); spor əmələ gətirməyən anaeroblardan isə Bakteroidlər (23,5%) tapılır. Bundan əlavə, Klebsiellalar (4,5%), Pseudomonas aeruginoza (8,5%), çox nadir hallarda isə Candida albicans və Fusobacterlər aşkar edilir. Bizim apardığımız bakterioloji müayinələrin nəticələri digər tədqiqatçıların əldə etdikləri nəticələrə uygun gəlir. Bakterioloji müayinələrin nəticələri 1-ci cədvəldə göstərilir.

Cədvəl № 1.

İrinli-iltihabi xolangitlər zamanı ödün tərkibində bakteriyaların rastgəlmə tezliyi

Qeyd etmək lazımdır ki, xəstələrin 62,3 %-dən götürülmüş öddə 2 və daha çox bakteriya aşkar edilmişdir. Bu isə kəskin irinli xolangitlərin polimikrob etiologiyaya malik oluduğunu sübut edir. Buna görə də hər bir xəstədə öd kisəsindən və ya öd yollarından götürülmüş material fərdi olaraq bakterioloji müayinədən keçirilməklə etioloji səbəblər müəyyən edilməlidir.

        Hazırkı dövrdə bakteriyalar arasında antibakterial preparatlara rezistent ştammların geniş yayılması hər bir irinli prosesdən alınmış törədicinin fərdi olaraq antibiotiklərə həssaslığının öyrənilməsini tələb edir. Bunu nəzərə alaraq, əldə etdiyimiz bütün ştammların eyni növdən və ya müxtəlif növdən olmasından asılı olmayaraq fərdi olaraq antibiotiklərə həssaslığını öyrənmişik.

        Əldə edilmiş ştammların antibiotiklərə həssaslığını təyin etmək üçün 38 antibiotikdən istifadə edilmişdir. Mikrob kulturası bərk qidalı mühitə qalın əkildikdən sonra həmin qidalı mühitin səthinə müxtəlif antibiotiklər hopdurulmuş standart kağız disklər qoyulmuşdur. Sonra termostatda 37ºC-də saxlanılmış, 1 və ya 2 gündən sonra nəticə yoxlanılmışdır. Bərk qidalı mühitin səthində antibiotik hopdurulmuş kağız diskin ətrafinda diametri 22-25 mm-dən böyük steril sahənin əmələ gəlməsi tədqiq edilən bakteriya ştammının həmin antibiotikə həssas olduğunu göstərir.

        Qeyd etmək lazımdır ki, E.coli ştammları ceftriaxon-a, gentamycin-ə, amikasin-ə, Ciproflaxacin-ə və levofloxacin-ə, St.aureus ştammları - oxacillin-ə, ciproflaxacin-ə və ofloxacin-ə, Entrococcus faecalis isə - cefalexin-ə, vankomycin-ə, ciproflaxacin-ə və ofloxacin-ə  yüksək həssaslığa malık olmuşlar. Az miqdarda aşkar olunan digər mikroorganizmlərin də müxtəlif antibiotiklərə həssas olduğu müəyyən edilmişdir.

Müşahidəmiz altında olan 48 xəstədə cərrahi müalicə ilə yanaşı, törədici mikroorqanizmlərin antibiotiklərə həssaslığı nəzərə alınmaqla kompleks antibakterial terapiya aparılmışdır. Xəstələr klinikaya daxil olarkən güman edilən törədicilərə həssas antibiotiklərdən istifadə olunmuşdur. Əməliyyata qədərki dövrdə onikibarmaq bağırsaqdan bakterioloji müayinə üçün öd götürülən xəstələrdə törədicilər təyin edildikdən sonra (2-3 gün ərzində) ilkin antibiotikoqrama uyğun olaraq antibakterial preparat seçilmiş və əvvəlki antibiotik onunla əvəz edilmişdir.

Cərrahi əməliyyat edilmiş xəstələrdə isə əməliyyat vaxtı götürülmüş materialların bakterioloji müayinəsi aparılmış və aşkar edilən törədicilər, eləcə də onlara həssaslıq dəqiqləşdirildikdən sonra həssas antibakterial preparatlar təyin edilmişdir. 

Qeyd edilən kompleks müayinə və müalicə taktikasından istifadə edərkən kəskin xolesistiti və irinli xolangiti olan 48 xəstədə əməliyyatönü və əməliyyatdan sonrakı dövrdə infeksion mənşəli ağırlaşmalara, eləcə də, infeksion prosesin proqressivləşməsinə rast gəlmədik. Bu isə onu deməyə əsas verir ki, kəskin irinli xolesistit və xolangitlərin etioloji strukturu aşkar edildikdən sonra onların konservativ müalicəsində tətbiq edilən antibiotiklərin və digər antibakterial preparatların seçilməsi və ya əvəz olunması müaliçənin yuksək effektivliyini təmin edir.

        Nəticə. Apardığımız təhlillərə əsasən müəyyən edilmişdir ki, öd yollarının və öd kissəsinin irinli-iltihabi prosesləri əksər hallarda polimikrob etiologiyaya malik olur. Buna görə də hər bir xəstəlik zamanı bakterioloji müayinənin aparılması zəruridir və əldə edilən biokulturaların müxtəlif antibiotiklərə həssaslığı müxtəlif olduğu üçün hər bir törədicinin fərdi olaraq antibiotiklərə həssaslığı təyin edilməli və konservativ terapiyada yalnız həmin antibiotiklərdən istifadə edilməlidir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Tanaka A., Takada T., Kawarada Y. et al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines // J Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2007;14:59–67.

2.Ağayev R.M, Qasımov R.S Mexaniki sarılıq və kəskin–irinli xolangitdə xoledoxdan kulturasiya olunan mikroflora. // Cərrahiyyə. – 2009.- №3. - S. 42-46.

3.Насиров М.Я, Ахундов И.Т., Джамалов Ф.Г. и др.  Принципы антибиотикопрофилактики после операционных инфекционно-гнойных  осложенений в хирургии желчевыводящих путей. // Azərbaycan Tibb Jurnali.- 2006. - №1.- S. 148-150.

4. Машинский А.А., Лотов А.Н., Харнас С.С. Гнойный холангит // Хирургия. – 2002. - №3. - С.58 -63.

5. Черкасов В.А., Зибарева Н.А., Сандаков П.Я. Микробиологические аспекты хирургической патологии билиарной системы // Вестник хирургии.- 2003. - №2. –С. 109 – 113.

6. Шерлок Ш., Дулч  Дж. Заболевания печени и желчных путей. Москва: Геотар медицина, 1999. - 860 с.

7. Aхаладзе Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патафизологии и лечения  // Consilum medicum, Toм 05 /№4 /2003.