SAĞLAMLIQ

ATİPİK İNFEKSİYA ZAMANI LOR-ÜZVLƏRİN VƏZİYYƏTİNİN BƏZİ XÜSUSİYYƏTLƏRİ

21-06-2019

До настоящего времени актуальными остаются вопросы особенности клинического течения, диагностики и лечения ряда атипичных инфекции, которые обусловлены недостаточным знакомством самих специалистов в частности оториноларингологов с их этиопатогенезом [1,2,3,5]. В этом аспекте значительная роль отводиться хламидий и другим возбудителям поражающим одновременно несколько систем органов человека в том числе и ЛОР-органы. Из хламидий патогномичными явяляются C. pneumoniae и C.trachomatis наиболее часто поражающие ЛОР-органы [6] выявление которых зависит не только от структуры и качества используемых диагностических методик предназначенных для идентификации самой инфекции, но и от особенностей контигента обследуемых; от изменения инфекционной структуры самих воспалительных заболеваний, что обусловлено бесконтрольным употреблением антимикробных и гормональных средств; от ухудшения экологии и увеличения стрессовых ситуации, что в свою очередь вызывает нарушение иммунитента и уменьшения механизмов защиты самой слизистой оболочки. Заболевание наблюдаеться как у детей, так и у взрослых [4,5]. Источником как правило служат лица с манифестирующими и бессимптомными формами патологического процесса [3,6] .

Целью настоящей работы являлось уточнение особенностей клинического течения и диагностики хламидийной инфекции в ушах и в верхних дыхательных путях. 

Материал и методы исследования Обследовано было 442 человека в возрасте от 6 до 73-х лет. Из них у 412 наблюдалось поражение различными патологическими процессами некоторых ЛОР-органов. Из 442 лиц 231 был мужчина и 211 женщин. Контрольную группу составили 30 практитчески здоровых лиц. Все исследумые были разделены на несколько возрастные группы: 1-ая группа от 6 до 12 лет (37), 2- ая от 12 до 18 лет (75), 3-ая от 18 до 24 лет (58), 4-ая от 24-х до 30 (56), 5-ая от 30 до 36 лет (37), 6-ая от 35 до 42-х лет (42), 7-ая от 42 до 48 лет (36), 8-ая от 48 до 54-х лет (34), 9-ая от 54-х до 60 лет (27), 10–ая от 60 до 66 лет (33) и наконец 11-ая группа от 66 до 72-х лет (26). 

В момент обращения в клинику по особенности клинического течения патологического процесса все больные разделены были на три группы: I–ую группу составили лица контрольной группы(30), во II-ую вошли лица с обостренными хроническими воспалительными процессами ЛОР-органов различного этиогенеза (147) и III-ю составили больные с хроническим течением патологических процессов , но без обострения (265).

Давность заболевания колебалась от 2-х и 3-х лет до 20 лет. У всех обследуемых были изучены: анамнестические данные и состояние ЛОР-органов. Все больные консультированы были разными специалистами терапевтом, инфекционистом, и др.

Изучение всех испытуемых проводилось как рутинными, так и современными методами обследования. Для уточнения наличия хламидийного заболевания в патологическом отделяемом взятого из соответствующих очагов поражения был использован метод полимеразно-цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ). При этом тотальную дезоксирибонуклеинолвую кислоту (ДНК) выделяли посредством специальных реагентов. Вышеупомянутый метод  использовали для определения копий генов 16SpРНК и  РЦР- скрининга в ходе клонирования проводили прибором CFxg 6 (Bio-Rad, USA). Определяя видовую принадлежность амплифицированных фрагментов генов 16SpРНК также проводили клонирование и секвенирование. Клонирование ПЦР-продуктов проводили посредством стандартных методик. Определение нуклеотидных последовательностей этих генов полученных, при секвенировании, проводили в специальной базе данных. Идентификацию вида считали успешной при совпадений изучаемой последовательности с последовательностью известного вида из указанной выше базы данных не неменее чем 98%-ов. Достоверность результатов полученных вышеприведенной методикой подтверждалась серологическим исследованием, методом имунноферментативного анализа (ИФА), нацравленного не только на выявление и изучение количественного уровня видоспецифических сывороточных иммуноглобулинов классов M(IgM) и G(IgG) к антигенам различных хламидий, но и на установление характера и стадии заболевния.

Бактериологическое иссследование проводили высеиванием на специализированные плотные агаровые среды с последующим их макро- и микроскопического и количественного подсчета колоний.

В необходимых случаях были проведены исследования головы и шеи в том числе и ЛОР-органов радиологическими методами. При подозрении на наличие нарушения функции носа и его придаточных пазух использованы были методы: акустичекой ринометрий риноманометрии и ринорезистометрии проводимые аппаратом Optimus, 2013г., г. Харьков.

Изучая микрофлору в организме все обследуемые лица были разделены на 4 группы: А, B, C и D. В А-группу вошли лица контрольной группы с нормальным количественным и видовым составом микрооорганизмов (30 человек).

В следующую В-группу вошли 36 больных у которых обнаружены были только хламидий (в моно-виде), в С-группу вошли 105 пациентов у которых выявлены были хламидии в сочетании с другими видами микроорганизмов и наконец  D-группу – составили лица (271) у которых имелись другие виды микроорганизмов  при отсутствии хламидий.

Исследование слуха прооводилось тональной над- и  пороговой аудиометрией аудиометром Grasom-Shtadler GSI 61 Clinical audiometr (2015) и импедансометром Interacoustics MI-10 (Danmark) (2013).

ОбсуждениеУ 412 больных были выявлены обостртенные хронические и необостренные хронические воспаления. Из них у 45 лиц в глотке ввиде фарингита, у 36- тонзиллита, у 50 аденоидита и еще у 39-в сочетания этих последних вместе. В 166 случаях имелось поражение носовой полости и придаточных пазух. Поражение гортани, трахеи и бронхов соответственно было ввиде ларингитов (18), трахеитов (6) или ларинго-трахео-бронхитов (7). В 43 случаях патологический процесс в ушах (экссудативный и катаральный средние отиты (17), мезо- и эпитимпаниты (8 случаев) и кохлеарные невриты (18).

Нередко с имеющимися патологическими процессами в ЛОР-органах у пациентов наблюдались сопутствующие заболвания такие как гипертония, аллергия в том числе и бронхиальная астма; ревматоидный полиартрит, хронический холецистит и гастроэнтероколит. Среди них превалировали гипертоническая болезнь и аллергия (Р<0,05 и Р< 0,01).

При прослеживании количества случаев обостренных хронических и необостренных хронических воспалительных процессов по локализации их в различных отделах ВДП-ей и в том числе ЛОР-органах во II-ой и III-ей группах отмечалось их превалирование в самой глотке, глоточных и носо-глоточной миндалинах, в носу и придаточных пазухах. В малом количестве они были представлены в гортани, трахее, бронхах и ушах.

В зависимости от локализации патологического очага больные предъявляли соответствующие жалобы. Когда патологический очаг распологался в глотке и тонзиллах больные жаловались на частые боли незначительной интенсивности  сравнительно реже боли  были сильными. В горле воспалительные процессы протекали чаще без повышения температуры или  с повышением от 37°С до 38°С с чувством сухости и першения, осиплости голоса и кашлем, который иногда сопровождался отхаркиванием мокроты  слизистого или слизисто-гнойного характера.

В случаях наличия различного генеза ларингитов, трахеитов и ларинго-трахео-бронхитов больные как и при присутствии патологии в области глотки жаловались: на сухость и боли в горле; а также осиплось голоса или на полную потерю голоса; на затяжной и сухой кашель в отдельных случаях резче выраженный утром или вечером или усиливающийся во время сильного вдоха. Некоторые лица также предъявляли жалобу: на влажный кашель с насмороком или на кашель эпизодического характера с гнойной мокротой, временами усиливающегося и протекающего со спазмом и отдышкой; остальные - жаловались на наличие периодического повышения температуры тела до субфебрильных показателей; слабость, вялость, боли в суставах, нарушения функций мочевой и половой систем и т.д. При этом слизистые оболочки были бледно-розового оттенка.

В тех случаях когда патологический процесс наблюдался в носу и его придаточных пазухах больные жаловались: на чувство распирания с периодическими тупыми головными болями, затруднение носового дыхания с наличием выделений, в большинстве случаев слизистого или слизисто-гнойного (имелись во всех В, С и D группах больных) и реже гнойного характера, которые в основном представлены были в D группе, у 32 больных из С группы; периодическое повышение температуры тела до 37°С-37,5°С и редко до 38°С. В таких случаях в обостренной и необостренной хронической форме заболевания пациенты отмечали стекание по задней стенке носоглотки сравнительно в умеренном или значительном количестве экссудата (наблюдаемое на фоне отечности слизистой оболочки).

Из всех обследованных больных с риносинуситами у 5 был выявлен полипозный и у 14 кистозный (среди них 1 случай был поликистоза) процесс. В 14 случаях выявленный атипичный риносинусит развился на фоне обостренной или хронической патологии со стороны нижних дыхательных или урогенитальных путей.

4

При радиологическом обследовании в случаях наличии хламидийной инфекции в этих же анатомических образованиях было выявлено: понижение пневматизации пазух, а при наличии других видов возбудителей - разной степени гомо- и негомогенные затемнения. В некоторых случаях в них дифференцировались полипы сферической или овальной формы с гладкой поверхностью, преимущественно с выраженными четкими контурами. При наличии кист выявлены были ограниченные контуры с характерными краями затенения  в виде одиничных  кист или поликистозов.

В группах В, С и D количество пациентов c риносинуситами было преимущественно двусторонним (79), а одностороннего поражения - ввиде моносинуситов (7  гайморита, 4 этмоидита и 3 фронтита), наблюдающихся в основном в С- и D- группах, что касается геми – (14) и пансинуситов (20) они были представлены почти во всех трех группах, но сравнительно с высоким количеством в D группе в обоих формах воспаления. В моно- виде хламидийный возбудитель был выявлен в одном случае обостренного хронического пансинусита и еще в одном-необостренном хроническом гемисинусите. Двусторонниий гайморит или его сочетание с двусторонним фронтитом или же двусторонним этмоидитом отмечалась почти во всех случаях в А группе, у части больных в В и D группах.

В группах С и D количество больных с правосторонним поражением пазух преобладало над левосторонним как при их моно-поражении и в комбинации с другими ситнуситами  вплоть до гемисинуситов (P<0,01).

Больные с ушной патологией в большинстве случаев жаловались: на двустороннее понижение слуха; в ряде наблюдений жаловались на чувство заложенности (15 случаев), в 23-х случаях на наличие разной интенсивности шума в ушах и в 6- в голове, а в остальных - на сочитании последних вместе. Помимо этого 9 больных отмечали частые боли  тупого характера в этих анатомических частях. В отдельных случаях больные (5) жаловались на наличие выделений из ушей слизисто-гнойного или гнойного характера.

Наиболее часто отоскопически отмечались изменения барабанных перепонок характерные для хронического катарального и экссудативного среднего отитов (17 случаев) при которых импедансометрией выявлялись соответственно С и В типы кривых. При обосртенном хроническом гнойном среднем отите имели место выделения из уха или ушей слизисто-гнойного или гнойного типа выделения из барабанной полости через перфораций на фоне гиперемированных барабанных перепонок с их утолщенными краями. Тональной пороговой и надпороговой аудиометрией в основном выявлялось понижение слуха по кондуктивному типу в 9 случаях (понижение слуха на главных речевых частотах (ГРЧ-ах) по костной проводимости колебалось от 10 до 25 дБ, а по воздушной проводимости от 30 до 55 дБ) и в 16 случаях оно было смешанного характера (по костной проводимости понижение слуха на ГРЧ-ах было от 35 до 65 дБ, а по воэдушной – от 40 до 75 дБ).

По данным анамнеза у некоторых пациентов на фоне перенесенного обострения хронического хламидиоза имелись поражения нервной системы в виде менингоэнцефалита или в форме радикуло - и полирадикулонейропатии, а также поражении III-го, V–го , VI–го и VIII-го черепно-мозговых нервов. При этом в 8 случаях неврит слухового нерва обусловлен был сочетанием C.trachomatis или C.pneumoniae с другими видами микроорганизмов, в остальных 10 случаях патологический процесс развился после перенесения других инфекционных заболеваний. Кохлеарный неврит как не-, так и хламидийного генеза характеризовались в основном двусторонностью патологического процесса и наличием III-ой и IV-ей степенью понижения слуха.

Изучая частоту обострении (рецидивов) патологического процесса обусловленного инфекцией в ЛОР-органах оказалось, что этот показатель в течение года колебался от 3-х и больше раз и был резче выражен в детском возрасте в виде риносинуситов, фарингитов, аденоидитов и тонзиллитов. При отсутствии этого возбудителя наблюдался в год 1-2 раза.

Поражение ЛОР-органов с обострением хроничсеского воспаления обусловленного хламидиями в моно-виде представлено было в 14 случаях и еще в 28 случаях с хронической  формой этой же патологии.

Изучая распространенность хламидийной инфекции в возрастном аспекте оказалось, что эти же возбудители в моно-виде в обоих формах воспаления были выявлены во всех возрастных группах, однако их количество превалировало в 5 и 9 группах с хронической формой воспаления. В этом последнем эти возбудители отсутствовали в 5, 6 и 11 группах, а при обострении имели место в 3, 6 и 9 группах. Случаи представления их в комбинированном виде с другими видами микроорганизмов выявлены были во всех возрастных группах, однако в более большом  количестве они имелись в 2,3,4,5,6 и 9 группах обоих форм воспаления. Сравнительно меньше, но приблизительно в одинаковом количестве они выявлены были в 1, 7 и 11 группах, однако их наименьшее число было в 8 и 10 группах.  Наибольшее количество случаев с отсутствием хламидий с другими видами микроорганизмов наблюдалолсь в 2 возрастной группе (55), сравнительно меньше в 1, 6 и 10 группах. Еще меньше их число было в группе 9 группе, а  в остальных этот показатель был примерно одинаковым.

6

Сопоставляя между собой полученные данные по пейзажу микроорга-низмов в случаях при наличии хламидий в комбинации с другими видами микроорганизмов со случаями с отсутствием в них хламидий как в обостренной хронической, так и необостренной хронической форме воспаления оказалось, что при  второй  из них была более многоообразной (P<0,05). Однако при первой форме заболевания значительно часто выявлялись: S.aureus, Str.pneumoniae и Str.pyogenes. Примерно в одинаковом количестве были представлены N.mucosa, H.influenzae, E.coli  и грибы рода Саndida. Сравнительно нечасто втречались S.warneri, K.pneumoniae, M.catarrhallis и P.aeroginosa. При хроническом течении в значительном количестве были - Str.pneumoniae, S.epidermidis, S.aureus и Е.faecalis. С высокой, но с одинаковой частотой обнаружены были также хламидий, микоплазмы и бактероиды (Р>0,05, Р>0,1 и Р>0,05). Эти последние вышеназванные микроорганизмы были обнаружены и при обостренных формах, но с превалированием количества бактероидов. В отдельных случаях с полипозным риносинуситом наблюдалось превалирование стафилококков в сочетании М.рneumoniae и С.pneuminiae или C.trachomatis.

В следствие проведенного исследования оказалось, что микрофлора у лиц  контрольной группы при ее видовом и количественном отношении была нормальной. По содержащейся разновидности микрофлоры в среднем ухе (при сохраненной целостности барабанной перепонки / перпонках) косвенно рассуждали по их видовой принадлежности выявляемой в ВДП-ях и проникающей в ухо через евстахиевую трубу.

Cравнивая между собой обобщенные количественные показатели по видовому составу хламидий как при моно- так и их комбинации с другими видами микроорганизмов в случаях наличия обостренной хронической и необостренной хронической формы заболевания наблюдалось  пробладание количества C.pneumoniae (79) над C.thrachomatis (62) (P<0,01). Число случаев с отсутствием хламидий в комбинированном виде с другими видами микроорганизмов при подострой форме было 91 случая, а при наличии аналогичной микрофлоры в необостренной хронической форме было 145 случаев. В остальных случаях при обоих формах патологических процессов выявлена была только микозная инфекция.

Количество больных с приведенными выше воспалениями различных ЛОР-органов обусловленных наличием хламидий в моно-вииде в обоих формах заболевания в основном было представлено примерно в одинаковом количестве, хотя имелось незначительное их превалирование при необострен-ной хроническом форме гайморита (6) (Р<0,05). Полное отсутствие этого же возбудителя в данном виде при этих же формах заболевания наблюдалось в случаях присутствия сфеноидита, трахеита и экссудативного среднего отита.

Среди выше упомянутых органов пораженных хламидиями находящихся в ассоциации с другми видами микроорганизмами в обоих формах воспаления сравнительно большее число наблюдалось у лиц имеющих фарингит(14), аденоидит(13) и гайморит(18) (Р<0,05, Р<0,01 и Р<0,05) но они совершенно отсутствовали при гемисинуситах и ложном крупе. В остальных случаях аналогичным составом микрофлоры пораженные различные ЛОР-органы были представлены примерно в одинаковом количестве.

7

В результате использования метода ИФА оказалось, что у одной части пациентов в большинстве случаев в сыворотке крови выявлены были высокие количественные показатели уровней IgM и IgG, что в свою очередь указывало на наличие хламидий и совпадало при сопоставлении с показателями о присутствии этого же возбудителя полученных методом ПЦР-РВ. При этом последнем в другой части случаев, когда результаты исследования не выявляли наличие этого же возбудителя, то в противоположность этому полученные данные при первом из этих методов характеризовались наличием высоких титров данных иммунноглобулинов подтверждающих присутствие хламидий и еще эти данные были обратными последней части наблюдений. Все это указывало на имеющуюся активную атипчную инфекцию в других органах как в нижних дыхательных и урогенитальных путях так и лимфатической системе организма человека и т.д.

Заключение

Хламидийная инфекция (ХИ) ЛОР-органов сравнительно редко встречающееся воспалительное заболевание характеризуется малой симптомностью, затяжным и также рецидивирующим течением и преимущественно поражает эти анатомические образования с обеих сторон. При этом все специалисты и в том числе оториноларингологи объязаны более внимательно и детально проводить обследование в каждом конкретном случае, когда у больных наблюдается вышеупомянутая клиническая картина. Благодаря имеющимся в современной медицине традиционным и новейшим диагностическим методам возможно ранняя диагностика хлаитдийной инфекиии и проведение соответствующих лечебно-профилактических мероприятий, которые позволят не только устаранить число сопутствующих осложнений атипичной инфекции, но и предотвратить развитие инвалидизации людей.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1.Белова Е.В., Капустина Т.А., Маркина А.Н. – Особенности течения острого синусита у детей ассоцированного с клеточной инфекцией. – Журн. Педиатрия,  2016 г., N2-3   С.39-41;

2.Демченкои Е.В., Иванченко Г.Ф., Прозоровская А.Ф., Бойкова Н.Э. - Клиника и лечение хламидиозного дарингита с применением амиксина. - Вестник оториноларингологии, N% , 2000 г., С. 58-60;

3. Капустина Т.А., Маркина А.Н., Лопатникова Е.В. – Особенности распространенности и проявления респираторного хламидиоза верхнего отдела дыхательных путей в различных группах населения. – Вестник оториноларингологии, 2012 г.,  N 5, Т. 77, С. 34-37.;

4. Hammershlag M.R. – Chlamydia  trachomatis and  Chlamydia pneumoniae infections in chiidren and adolescents.- Pediatr. Rev.;  2004;  Vol. 25; N 2; P. 43-51;

5.  Stratton C.W., Mitchel W.M., Sriram S. - Does Chlamydia pneumoniae play a role in the pathogenesis of multiple sclerosis? - J. Med. Microbiol.  2000., Vol. 49,  N 1, P.  1-3;

6.  Piacentini GL, Htroni DG., Blasi F., Pescollderung L., Goller P., Gallmetzer L.,  Drago L., Bodini A., Boner AL. – Atipical bacteria in adenoids and tonsils of children requiring adenotonsillectomy. – Fcta Otolaryngol. 2010, N5, Vol. 130o, P. 620-625.