SAĞLAMLIQ

UŞAQLARDA SİDİKLİK-SİDİK AXARI REFLÜKSUNUN ENDOSKOPİK KORREKSİYASINDAN SONRA QANIN VƏ SİDİYİN ANALİZLƏRİNDƏ BAŞ VERƏN DƏYİŞIKLƏRİN DİNAMİKASI.

01-07-2019

Problemin aktuallığı. Ədəbiyyat məlumatları ilə tanışlıq onu göstərir ki, SSAR  uşaq populyasında ən çox təsadüf olunan patologiyalardan biri hesab olunaraq uroloji və nefroloji xəstəliklərin strukturunda əsas yerlərdən birini tutaraq 35-65% təşkil edir. (1,3). Bir çox müəlliflərin məlumatlarına görə uşaq uroloji praktikasında SSAR-n əmələ gəlməsi 75% halda UVS anadangəlmə  inkişaf qüsurları (sidik axari ağzının yuxarı və aşağı dodağının hipoplaziyası, sidik axari ağzının distopiyası, ektopiyası, sidik axarinın sidiklikdaxili hissəsinin qısa olması) ilə, 25% isə ikincili (sidikçıxarıcı sistemin infeksiyası, pielonefrit, sistit nəticəsində qalxan infeksiya və s.) hesabına baş verir (2,3,4,7). UVS çatmazlığı nəticəsində sidik sidiklikdən böyrəyin boşluqlu sisteminə atılması hesabına sidiklikdaxili və ləyəndaxili təzyiqin artmasına səbəb olur ki, bu da böyrək parenximasının zədələnməsinə gətirib çıxarır. Bu isə nəticədə reflüks-nefropatiyaya, xroniki böyrək çatmazlığına və xəstənin əlilliyinə səbəb olur. (5,6 ).

Bu gün SSAR-n diaqnostika və müalicəsinə dair tibbi ədəbiyyatda çoxsaylı məlumatlar var. Bununla belə, SSAR-n diaqnostikasında və müalicə taktikasının seçilməsində, xüsusən də az invazivliyi və yüksək effektliyi ilə seçilən endoskopik korreksiyadan əvvəl və sonrakı uzaq dövrlərdə çox böyük diaqnostik və proqnostik əhəmiyyət kəsb edən qanın ümumi və biokimyəvi, sidiyin ümumi və mikrobioloji analizlərinin dinamikada öyrənilməsinə dair məlumatlara az  təsadüf olunur. Ona görə də uşaqlarda SSAR-n diaqnostika və müalicə strategiyasının müəyyən edilməsində qanın və sidiyin klinik-laborator analizlərinin bəzi aspektlərinin öyrənil-məsi aktual olaraq qalır.

İşin məqsədi. Uşaqlarda SSAR-n endoskopik korreksiyasindan əvvəl və uzaq dövrlərdə (6 aydan 5 ilə kimi) klinik-laborator müayinələrinin nəticələrinin təhlil edərək müalicə strategiyasını işləyib hazırlamaqdır.

Material və metodlar. Son 17 ildə SSAR-n ilə  müşahidəmiz altında 20 günlüyündən 15 yaşına kimi STİNG  (Subureteral  Transureteral İnjection) metodu ilə endoskopik korreksiya aparılan 107 xəstə olmuşdur. Onlardan oğlanlar 37(34,6%), qızlar 70 (65,4%) nəfər təşkil etmişdir Ortalama yaş həddi 4,33±0,34 olmuşdur. Birtərəfli SSAR 56(52,3±4,8%), ikitərəfli reflüks 51(47,7±4,8%) pasientdə aşkarlanmışdır. Endoskopik korreksiyadan əvvəl pasientlərdə pielonefritin gedişatının xüsusiyyətlərini müəyyən etmək məqsədi ilə anamnestik məlumatlar, xəstəliyin kliniki gedişatı və laborator müayinələrinin nəticələri nəzərə alınmışdır. Bu məqsədlə SSAR-n ilə stasionar müalicəyə daxil olan bütün xəstələrdə qanın ümumi, göstöriş üzrə biokimyəvi analizləri, İtaliya istehsalı olan universal “Cabas-C III” aparatında aparılmışdır. Bu aparat qanın ümumi və biokimyəvi parametrlərin 18-24 saat müddətində analizini aparır və şərhini verərək xəstəliyin diaqnozu və müalicə taktikasını formalaşdırmağa imkan verir.

Sidiyin ümumi analizi, proteinuriya, bakteuriya, patogen mikrofloranın təyini və onların antibiotiklərə həssaslığının müəyyən edilməsi, mikrobların miqdarı, identifikasiyası, alınan nəticələrin interpritasiyası da universal “Cabas-C III” aparatında həyata keçirilmişdir. “Cabas-C III” aparatında sidikdə yuxarıda göstərilən parametrlər əldə edildikdən sonra xüsusi Urin System Chrom skalasında bütün parametrin göstəricisi hər bir xəstə üçün ayrıca blankda qeyd edilmişdir. Sidiklik-sidik axarı reflüksunun diaqnozu bilavasitə aparılan miksion sistouretroqrafiyadan sonra qoyulmuş hesab edilmişdir.Miksion sistouretroqrafiya standart metodika ilə aparılmışdır.

Eyni zamanda reflüksun baş vermə səbəblərini, böyrəyin funksiyasının pozulmasını müəyyən etmək, böyrək parenximasında baş verən ikincili dəyişikləri aşkarlamaq üçün kompleks müayinələrdən böyrəklərin US müayinəsi, böyrəkdaxili qan axınının göstəricilərinin dopleroqrafiyası istifadə olunmuşdur.

Üç yaşdan yuxarı xəstələrdə  aşağı sidik yollarının urodinamikası (sidik ifrazının spontan ritminin qeydiyyatı, urofloumetriya, qalıq sidiyin təyini, retroqrad sistometriya) Urodinamik sistem “UROSERLLN” (Amerika) aparatında həyata keçirilmişdir.

Sidikliyin selikli qişasının vəziyyəti, sidik axarlarının sidiklik daxilində lokalizasiyası, onun ağzının formasını müəyyən etmək üçün endoskopik müayinədən istifadə olunmuşdur. Bu müayinə “Karl Stroz” (Almaniya) firmasının 9,5-10Ch tubuslu iynə üçün işçi kanalı N21-23G olan videogörüntülü uşaq sistoskopu vasitəsi ilə aparılmışdır.

Nəticələr və müzakirələr. SSAR-n ilə stasionara müraciət edən pasientlərin anamnestik məlumatlarını öyrənərkən bəlli oldu ki, onların hamısı klinikaya müraciət edənə qədər pielonefritin kəskinləşməsinə görə bir neçə dəfə müxtəlif uşaq xəstəxanalarında müalicə olunublar. Daxil olarkən pasientlərin əsas şıkayətləri qarında və bel nahiyəsində ağrının olması, baş ağrısı, dizurik əlamətlər, arabir bədən hərarətinin yüksəlməsi, sidiyin analizində olan dəyişikliklərdən ibarət olmuşdur.

Endoskopik korreksiyadan əvvəl və uzaq dövrlərdə yuxarıda göstərilən müayinələrlə yanaşı bütün pasientlərdə qanın və sidiyin müayinəsinin aparılması mütləq tələblərdən biri hesab edilmişdir.

Endoskopik korreksiyadan əvvəl və uzaq dövrlərdə (6 aydan 5 ilə kimi) dinamikada qanın ümumi, biokimyəvi, sidiyin ümumi və mikrobialoji analizləri aparılmışdır. Analizlərin təhlilli aşağıdakı cədvəllərdə öz əksini tapmışdır.

Aşağıdakı cədvəl 1-dən göründüyü kimi endoskopik korreksiyadan əvvəl xəstələrin yalnız 18,7±3,8% nəfərində hemoqlobin göstəricisi norma daxilində, 81,3±3,8% xəstələrdə isə normadan aşağı olmuşdur. Endoskopik korreksiyadan sonra 40,2±4,7% xəstələrdə hemoqlobin normal səviyyəyə qalxıb. Bu onu deməyə əsas verir ki, bu xəstələrdə xroniki intoksikasiya hesabına qanyaradıcı sistemin funksiya-sının bərpası uzun zaman tələb edən bir prosesdir. Qanın ümumi analizində leykositlərin 55,1±4,8%, neytrofillərin 44,9±4,8% və EÇS-in 61,7±4,7% müaicədən əvvəl normadan yüksək olsada, endoskopik korreksiyadan sonra xəstələrin böyük əksəriyyətində leykositlər 91,6±2,7%, neytrofillər 83,2±3,6% və EÇS-in 95,3±2,0% bu göstəricilər normallaşmışdır.

Qanın biokimyəvi analizlərinin nəticələri cədvəl 2-də  verılmışdır.

Cədvəl 2-dən görünür ki, xəstələr stasionara daxil olarkən qanının biokimyəvi analizində ümumi zülal göstəricisi 87,9±3,2% nəfərdə, kreatin 76,6±4,1%, sidik cövhəri 86,0±3,4%, qalıq azot 86,0±3,4%, qlukoza 99,1±0,9% nəfərdə norma daxilindədir. Müalicədən əvvəl kreatin göstəricisi 23,4±4,1%, sidik cövhəri isə 14,0±3,4% normadan yuxarı olsada, sonrakı dövrlərdə təkrarı müayinə zamanı 107 xəstədən qanın biokimyəvi analizi 88(82,2%) nəfərdə yoxlanılmış, 80(90,9%) xəstədə  göstəricilər norma hüdudunda olmuşdur.

STİNG metodu ilə  endoskopik korreksiya  olunan  xəstələrdə  sidiyin ümumi analizi yoxlanılmış, dinamikada öyrənilmişdir (Cədvəl 3).Cədvəl 3-dən  görünür ki,  xəstələr stasionara daxil olarkən sidiyin ümumi analizində zülal göstəricisi 67,3±4,7%, leykositlər 29,9±4,4%, eritrositlər 33,6±4,6%    norma daxilində,  müalicədən sonra zülal göstəricisi 100%, leykositlər 78,5±4,0%, eritrositlər 85±3,4% norma hüdudunda olmuşdur. 

 

Cədvəl  № 1.

STİNG metodu ilə bir proyeksiyada endoskopik korreksiya aparılan xəstələrin qanının ümumi analizi. (107 xəstə)

 

Cədvəl  № 2.

STİNG metodu ilə bir proyeksiyada endoskopik korreksiya olunan xəstələrdə qanın biokimyəvi analizi. (107 xəstə)

 

Cədvəl № 3.

STİNG   metodu  ilə    endoskopik korreksiya   olunan  xəstələrdə  sidiyin ümumi analizi.  (107 xəstə)

 

 

Cədvəl  № 4.

STİNG metodu ilə endoskopik korreksiya olunan xəstələrdə sidiyin mikrobioloji analizi. 

Cədvəl 4-dən görünür ki, xəstələr sidiyin mikrobioloji anali-zində E.coli 57,9±4,8%, Stafilicoc aureus 34,8±4,5%, Enterobacteri 26,2±4,2%, Psevda aerugenosa 12,1±3,2 daha üstünlük təşkil etmişdir. 

Sidiklik - sidik axarları reflüksunun STİNG metodu ilə endoskopik korreksiyasında uroimp-lant kimi DAM+ və Dexel gelindən istifadə olunmuşdur. Endoskopik korreksiya 20 günlü-yündən 15 yaşına kimi 107 pasient-də icra olunmuşdur. Onlardan 0-3 yaşa kimi 49(45,8%), 4-7 yaşda 42(39,3%), 8-11 yaşda 10(9,3%),15 yaşa kimi isə 6(5,6%) xəstələr olmuşdur. Endoskopik korreksiya SSAR-n bütün dərəcələrində: I dərəcədə 3(2,8%), II dərəcədə 60(56,1%), III dərəcəsində 42(39,3%), IV-V dərəcəsində isə 2(1,9%) pasientdə aparılmışdır.

Göründüyü kimi endoskopik korreksiya ən çox 91(95,1%) 7 yaşa kimi uşaqlarda, özü də 50% təsadüfdə 3 yaşa kimi pasientdə həyata keçirilmişdir. Eyni zamanda endoskopik korreksiya SSAR-n I-II-III dərəcələrində daha çox 105(98,2%) xəstələrdə icra edilmişdir.

STİNG metodu ilə endoskopik korreksiya aşağıdakı kimi həyata keçirilmişdir: Ümumi ağrısızlaşdırma altında uroimplant reflüks olan tərəfdə (tərəflərdə) saat əqrəbinin təqribən 6 istiqamətində 4-5mm məsafədə sidik axarının ağzının altına qabarma əmələ gələnə və sidik axarının yuxarı divarına dəyənə qədər 0,5-2 ml uroimplant yeridilir. Adətən təsadüflərin çoxunda (90-95%-də ) reflüksu aradan qaldırmaq üçün uroimplantın bir dəfə yeridilməsi kifayət edir.

STİNG metodu ilə endoskopik korreksiyadan bilavasitə sonra bu metodla 107(100%) xəstələrin aktivləşməsi 1 günə qədər olmuşdur. Çarpayı günləri  85(79,4±3,9%) pasientdə 1 gün, 16(15,0±3,4%) xəstədə 2-3 gün, 5(4,7±2,0%) xəstədə 5 günə kimi, 1(0,9±0,8) xəstədə 7 gün olmuşdur.

STİNG metodu ilə  endoskopik korreksiya 85(79,4±3,9%) xəstədə 1 günlük stasionar qaydasında həyata keçirilmişdir. Bu da endoskopik korreksiyanın açıq cərrahi antireflüks əməliyyatından fərqli olaraq həm maliyə baxımından, həm də psixo-emosional gərginlik baxımından çox üstün olmasını göstərən başlıca amillərdən biridir.

STİNG metodu ilə endoskopik korreksiyadan 1-2 sutka sonra bütün xəstələr ambulator nəzarətə buraxılmazdan əvvəl Ultrasəs müayinəsindən keçirilmişdir. Bu zaman pasientlərin hamısında yeridilən uroimplant sidik axarinın (axarlarinın) ağzının altında qabarma şəkilində olması aşkarlanmışdır.

SSAR-ə görə endoskopik korreksiyadan sonra bütün xəstələr uşaq uroloqlarının və nefroloqlarının nəzarəti altında dispanser müşahidədə olmuşdurlar. Bu zaman pasientlərə aşağıdakı diaqnostik və müalicə tədbirləri həyata keçirilmişdir: ayda 2 dəfə sidiyin ümumi analizi; hər 3 ayda 1 dəfə qanın ümumi və biokimyəvi analizləri; hər 3-6 ayda  bir dəfə böyrəklərin US müayinəsi; göstöriş üzrə ildə 1 dəfə radioizotop müayinə; reflüksun regresiyasını yoxlamaq üçün hər 6 ayda bir dəfə sistoqrafiya.

SSAR-n I-II-III dərəcələrin antimikrob profilaktikanın aparılmasına ehtiyacın olması məsələsi sidiyin  ümumi və bakterioloji analizinin nəticələrinə əsasən aparılmışdır. 

STİNG metodu ilə aparılan endoskopik korreksiyanın uzaq nəticələrinə 6 aydan 5 ilə kimi nəzarət olunmuşdur. Uzaq nəticələri yoxlayarkən xəstələrə endoskopik korreksiyadan əvvəl aparılan kompleks müayinə üsulları böyrəklərin və sidikliyin ultrosonoqrafiyası, sistoqrafiya, laborator müayinələr, aşağı sidik yollarının urodinamikası və  göstəriş üzrə ekskretor uroqrafiya aparılmışdır.

STİNG metodu ilə endoskopik korreksiyanın uzaq nəticələri müsbət və mənfi kimi qiymətləndirilmişdir. Müalicədən 6 ay sonra ureterovezikal seqmentdə obstruk-siya əlaməti olmadan SSAR olmaması və ya təkrari (2-3 dəfə) endoskopik korreksiyadan sonra sidik axarinın genişlənməsi olmadan SSAR aradan qalxması müalicənin müsbət, SSAR-n bütün dərəcələrinin və pielonefritin residiv verməsi isə mənfi kimi dəyərləndirilmişdir. STİNG metodu ilə aparılan endoskopik korreksiyanın nəticələrinin retrospektiv təhlili göstərdi ki, bu metodla aparılan endoskopik korreksiyada uroimplantın bir dəfə yeridilməsindən sonra 107 xəstədən 100 (93,5%) tam effekt alınmışdır. 7(6,5%) pasientdə isə reflüksun residivi baş vermişdir. Bu xəstələrə uroimplantın təkrarən yeridilməsindən sonra 5 xəstədə reflüksun residivi aradan qalxsa da 2 pasientdə bu üsul effektsiz olduğundan onlara antireflüks cərrahi əməliyyatı lazım gəlmişdir. Toplam olaraq SSAR-də STİNG metodu ilə aparılan endoskopik korreksiya 107 xəstədən 105 (98,1±1,3%) müsbət nəticə vermişdir.

Beləliklə, 107 pasientdə SSAR-n endoskopik korreksiyasından sonra qanın və sidiyin analizlərində baş verən dəyişikliklərin dinamikada öyrənilməsi onu göstərdi ki, 98,1% təsadüfdə bu analizlərdə öyrənilən parametrlərin göstəricilərində tam və ya qismən müsbət dinamika müşayət olunur. Bu da belə xəstələrdə endoskopik korreksiyanın tətbiqinin yüksək effektli olmasına dəlalət edir.

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1. Abdullayev K.İ., Quliyev Ç.B., Soltanov R.S. Uşaqlarda sidiklik-sidik  axari  reflüksunun  cərrahi  və  endoskopik  müalicəsinin  nəticələrinin  müqayisəli qiymətləndirilməsi. K.S.Balakişiyevin anadan olmasının  110 illik yubileyinə həsr olunmuş Beynəlxalq  materiallar toplusu. 2016.  s.16-22.
2.Гумеров А.А., Ахметшин  Р.З., Коновалов С.А., и др. Лечение  детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Медицинский вестник Башкортортостане. Выпуск  №2. том 6/2011. ст.64-68.
3.Данилова Т.И., Данилов В.В Влияние эндоскопической  коррекции рефлюкса на функциональное состояние  нижних мочевых путей. Детская хирургия: 2007; 2: 20-22.
4.Дехандт И.И. Эндоскопическая  коррекция    пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей инецированием полимерными гидрогелями: Автореф. дис.канд.мед.наук. Алматы: 2002.
5.Wong M.Y. Endoskopic correction. Gurr. Opin.Urol. 2008; 11(4). 367-72.
6.Spencer B.A., Wood B.J., Dretler S.P.Helical CT. and wreteral colic. Urol. Clin.N.AM. 2003;27 (5): 231-41. Serrano Pascual A., Fernandez  F., Burgos Revilla F.J., et al. Therapcutic advantages of rigid transureteral ureteroscopy in  ureteral pathology:retrospective study of 735 cases. Arch. Esp. Urol. 2002:4: 405-21