SAĞLAMLIQ

DİŞİN PULPASİNDA İLTİHABİ DƏYİŞİKLİKLƏR ZAMANI OPTİMAL MÜALİCƏ METODUNUN SEÇİLMƏSİ

20-06-2019

Keywords: pulpitis, forms, diagnosis, treatment

Ключевые слова: пульпит, формы, диагностика, лечение

Açar sözlər: pulpit, forma, diaqnoz, müalicə

Dişin pulpasının iltihabi stomatoloji praktikada cox rast gəlinən xəstəliklərdəndir. Bu xəstəliklərin öyrəniməsi üzrə çoxsaylı tədqiqatların aparılmasına baxmayaraq onların diaqnostika və müalicəsi məsələləri tam həll olunmamışdır. Dişin pulpasının zədələnməsi müxtəlif səbəblərdən karies prossesinin yayılmasından, restavrasiyanin kənar örtüləsinin pozulmasından, diş tacının travmatik sınmasından və s. də asılı ola bilər [2,6,7]. İltihablı pulpada dəyişikliklərin xarakterindən asılı olaraq diş pulpasının bütünlüklə və hissəvi olaraq saxlanılması və ya onun tamamilə çixarılması metodlari mövcuddur. Dişin pulpasının tam və hissəvi saxlanılması yaxud onu tam çixarılması pulpada iltihabın lokallaşmasindan, yayılmasından asılı olaraq həyata keçirilir [5,8]. Dişin pulpasinda baş verən iltihabın əvvəlindən sonuna qədər bir-birini əvəzləyən patomorfoloji dəyişikliklər və bu dəyişiklikləri klinik təzahürü kimi müxtəlif simptomlar yaranir.Bu zaman dişin pulpasında iltihabin yayılma dərəsindən, dəyişikliklərin xarakterindən və müddətindən asili olaraq bir biri ilə qarşılıqlı əlaqədə olan və biri digərinə keçən pulpanın müxtəlif xəstəlikləri yaranir: başlanğıc pulpit, kəskin ocaqlı pulpit, kəskin diffuz pulpit və s. Klinik stomatolo-giyada pulpitin yuxarida qeyd etdiyimiz xəstəlik formaları tez tez rast gəlinir.Pulpada iltihabin yayılmasından, xəstəliyin davametmə müddətindən və xəstənin yaşı ilə əlaqədar kök zirvəsinin formalaşmasından asılı olaraq təzahür edən kəskin pulpitin formalarının müalicəsinə yanaşmalarda səhvlərə yol verilir və bunun nəticəsində çoxlu ağirlaşmalar yaranır [4,9,10]. Bunun səbəbi isə xəstənin muayinə-si zamanı həkimin diaqnostikanı düzgün aparmaması, yəni iltihabın tac pulpasının bir nöqtəsində lokallaşmasını,yaxud tac pulpasına yayılmasını yaxud da,iltihabın kök pulpasına keçməsini təyin edə biməməsi ilə əlaqədardir. Pulpa sərt divarlı qapaqlı boşluqda yerləşdiyinə görə onu tam, hərtərəfli müayinə etmək mümkün olmur.Ancaq buna baxmayaraq, subyektiv simptomlardan,anamnezdən, elektoodontometriyadan( EOM) və rentgen müayinəsindən, xüsusilə temperatur testlərinğdən, ağrı simpto-mundan istifadə etməklə diaqnostikanı aydinlaşdirmaq olar [1, 3].

Tədqiqatın məqsədi. Kəskin pulpitin müalicəsində baş verə biləcək ağirlaşmaların qarşısını almaq ücün pulpada iltihabi dəyişikliklərin xarakterindən asılı olaraq optimal müalicə metodunun seçilməsi.

Tədqiqatın material və metodları: Qarşıya qoyulan məqsədə nail olmaq ucun başlangıc pulpit,  pulpitin  kəskin və xronik formaları təzahür edən 115 pulpitli xəstəni müayinə etmişik.Kəskin və xronik pulpitin təzahür dərəcələrindən asılı olaraq  3 qrup təşkil edilmişdir.Təşkil edilmiş qruplarda müxtəlif müalicə usulları ilə müalicə aparılmışdır. 40 nəfər pulpitli xəstələrdən ibarət I qrupda pulpitin bioloji müalicə üsulu,35 nəfər pulpitin müxtəlif formaları olan II qrupda pulpitomiya aparılmış və 40 nəfərdən ibarət kəskin və xronik pulpit formaları müşahidə olunan III qrupda pulpektomiya müalicə metodu tədbiq edilmişdir.Kəskin və xronik pulpit formalarının diaqnostikası zamanı subyektiv və obyektiv müayinə metodlarindan –anamnez, baxış, zondlama,elektrometrik və termometrik sınaqlardan, rentgen müayinəsi A.M.Salavyova görə periapikal sümük toxumasında dəyişiklikləri aşkar edən PAİ indeksindən və s. istifadə edilmişdir. Təşkil etdiyimiz müalicə qruplari 2 il müddətində müşahidəmiz altinda olmuşlar. Qruplar təşkil olunarkən dişlərin karieslə zədələnmə intensivliyi, karioz boşluqlarının ölçüsü, forması,karioz boşlgunun  diş boşlugu ilə əlaqəsi (açılması), tacın dagılması ,agrı simptomunun xarakteri,agrıların müddəti,xəstəliyin davam etmə müddəti,agrı tutmalarının gündəlik miqdarı nəzərə alınmışdır. Müşahidəmiz altında olan qrupların xəstələri pulpada baş verən dəyişikliklərin xarakterindən asılı olaraq klinik təzahürü ilə fərqlənən müxtəlif simptomlara malik olmuşlar. Müşahidəmiz altında olan bütün qruplarda diş boşlugunun açılmasl, kəskin ocaqlı pulpit və xronik pulpit formaları və daha çox xronik fibroz pulpit formaları ilə olan xəstələr olmuşdur. 2 il müddətində müşahidə altinda olan hər 3 qrupda müalicənin nəticəlıri aşagidaki kimi olmuşdur. Alinmiş ədədi verilənlər  müasir tələblər nəzərə alinmaqla statistik metodlarla işlənmişdir. Qrup gostəriciləri ücün orta qiymətlər (M), onlarin standart xətasi (m) siralarin minimal (min) və maksimal (max) qiymətləri ,həmcinin qruplarda keyfiyyət gostəricilərinin rastgəlmə tezliyi müəyyən edilmişdir. Qeyd edək ki,tətqiqat işi  zamani alinan nəticələrin statistik işlənməsi Statistika 7.0 tətbiqi komputer proqrami ilə aparilmişdir.

Tədqiqatın nəticələri və müzakirəsi40 nəfərdən ibarət I qrupda bioloji müalicə üsulu ilə müalicə aparıldiqda məlum olmuşdur ki,pereparasiya və travma nəticəsində boşlugun açilması ilə müalicə olunan xəstələrin 80,0%-də müalicə effektli olmuş və bu qrupdan olan xəstələrin 20,0%-də agirlaşmalar olmuşdur.Bu qrupda kəskin ocaqlı pulpit diaqnozu ilə müalicə olunan xəstələrin 81,3%-də müalicə ugurlu olmuş və 18,7%-də isə agirlaşmalar yaranmişdir.Qeyd etdiyimiz qrupun xronik pulpit formalari ilə müalicə olunan xəstələrində müalicə 64,3% hallarda effektli, qalan 35,7% hallarda agirlaşmalar müşahidə olunmuşdur.Yekun olaraq qeyd etmək lazimdir ki, bioloji müalicə üsulu I qrupun pulpitli xəstələrində 75,0% hallarda effektli olmuş, qalan 25,0% hallarda agirlaşmalarla müşaiyyət olunmuşdur. Xəstələrin II qrupunda pulpotomiya metodu ilə müalicə aparılmışdır. Bu müalicə üsulu daha cox pulpanin birbaşa örtülməsi ilə dişin müalicəsi ugursuzluga dücar olduqda, kəskin pulpitdə, konkrementoz pulpitdə, xronik fibroz pulpitdə və uşaqlarda kökün inkişafi və formalaşması başa çatmadiqda tətbiq edilir. Bu metod zamanı tac pulpası kanalların agzi səviyyəsində kəsilərək kənar olunmuş və həyat qabiliyyətli kök pulpası saxlanılmışdır.Pulpanin vital amputasiya metodundan istifadə etdikdə əsas məqsədimiz iltihablaşmiş tac pulpasını kənar etdikdən sonra saxlanılan kök pulpasının üstünə Ca(OH)2 preparatı, yaxud ZnO+evgenol pastası olan dərman sarğısı və onun üstündən də ionomer sementdən izoləedici araqat qoyub diş tacını kompozit materialla restavrasiya etdikdən sonra xəstələri müəyyən dövrdə dinamik müşahidə etməkdən ibarət olmuşdur.

Əsasən kəskin və xronik pulpit formaları müşahidə olunan 35 nəfərlik II qrupda diş boşlugunun açılması rast gəlinən xəstələrin 62,5%-də müalicə uğurlu olsa da, 37,5%-də müalicə uğursuz olmuşdur. Kəskin pulpitli xəstələrin 35,7%-də müalicə effektli olsa da 64,3%-də effektsiz olmuşdur.II qrupun xronik pulp diaqnozu ilə müalicə olunan xəstələrinin 23,1%-də pulpotomiya müsbət nəticələnsə də 76,9%-də mənfi nəticələrə gətirmişdir.II qrupda tədqiqatimizin nəticələri ümumilik də 37,1% hallarda effektli olmuş və 62,9% hallardarda effektsiz olmuşdur.

III qrupun xəstələrində isə pulpektomiya yaxud vital ekstirpasiya metodu ilə müalicə aparmışıq.Bu müalicə üsulundan daha çox pulpa toxumasında dərin, dönməz patomorfoloji dəyişikliklərin baş verdiyi kəskin diffuz pulpit,xronik pulpit və xronik pulpitin kəskinləşən formalarında istifadə etmişik. Pulpektomiya metodunun meydana gəlməsi bioloji və pulpotomiya metodları ilə müalicə zamanı yaranan uğursuzluqlarla əlaqədardir. Pulpektomiya zamanı kök pulpası apikal dəlik səviyyəsində kəsilir və bununla da bütün iltihablaşmiş toxumalar kənar edilir.Buna görə də, pulpanin birbaşa örtülməsi və amputasiyası zamanı yaranan agirlaşmalar baş vermir.

40 nəfərdən təşkil edilmiş III qrupda pulpektomiya metodu ilə aparilmiş müalicənin nəticəsi göstərmişdir ki,diş boşlugunun açılması ilə olan xəstələrin 80,0%-də müalicə uğurlu olmuşdur, lakin xəstələrin 20,0%-də effektsiz nəticə alınmışdır.Kəskin pulpitlə müalicə olunan xəstələrin 87,5%-də pulpektomiya effektli,12,5%-də uğursuz olmuşdur. Bu qrupun xronik pulpit diaqnozu ilə müalicə olunan xəstələrinin 71,4%-də pulpektomiya müsbət nəticələnsə də,28,6%-də agirlaşmalar yaranmışdır (Cədvəl-1). Beləliklə III qrupda pulpektomiya umumi olaraq 80,0% hallardea uğurlu, 20,0% hallarda uğursuz olmuşdur.I ,II, III qruplarda müvafiq olaraq bioloji, pulpotomiya və pulpektomiya metodları ilə tədqiqatlarımızın nəticələri müalicədən sonraki dövrlərdə agirlaşmalarin yarandigini göstərmişdir.Bu zaman baş verən agirlaşmalar dişlərdə zəyif sızıltının olması,qidanı çeynədikdə və dişlərin perkussiyasi zamanı agrının yaranması ilə təzahür etmişdir.Xəstələrin şikayətləri sırasında dişi-dişə sıxdıqda agrının yaranması daha çox baş vermişdir.Belə xarakterli agrılar 1-2 gündən 3-5 günə qədər davam etmişdir.Bioloji müalicə metodu ilə müalicə edilən xəstələrin 87,5±5,23%-i müalicədən 1-2 gün sonra dişləmədə ağrı hiss etmişlər.Müalicədən 3-5 gün sonra dişləmədə ağri hiss edən xəstələr azalaraq 27,5±7,6% təşkil etmişdir (Cədvəl 1).

Cədvəl  № 1.

Müxtəlif qruplar üzrə tətbiq edilən müalicə metodlarından asılı olaraq pulpitli xəstələrin şikayətləri

Xəstələrin şikayətləri	Qruplar
	I qrup bioloji metod 40		II qrup pulpotomiya 35		III qrup pulpektomiya 40
	Rəqəm	%	Rəqəm	%	Rəqəm	%
Müalicədən 1-2 gün sonra dişləmədə ağrı	37	92,5±4,16	33	94,3±3,92	35	87,5±5,23
Müalicədən 3-5 gün sonra dişləmədə ağrı	9	22,5±6,60	15	42,9±8,36	11	27,5±7,6

 

Pulpotomiya metodu ilə müalicə almiş II qrupun xəstələri 94,3±3,92% hallarda müalicədən bir iki gün sonra dişləmədə ağrı hiss etmişlər.Bu xəstələrdə müalicədən 3-5 gün sonra dişləmədə agrılar azalmiş və xəstələrin 42,9%-də qalmışdır.Bu da, I qrupun eyni dövrü ilə müqayisə də xeyli çoxdur. Pulpektomiya ilə müalicə aparılmış pulpitli xəstələrin III qrupumda əvvəlki qruplardan fərqli olaraq 1-2 gün sonra dişləmədə yaranan ağrılar 92,5±4,16% təşkil etsə də,müalicədən 3-5 gün sonra xəstələrin şikayətləri xeyli azalaraq 22,5±6,60% təşkil etmişdir ki, bu da əvvəlki qruplarla müqayisədə xeyli azdır. 2 il müşahidəmiz altında olan və pulpitli xəstələrdən təşkil olunmuş I, II və III qruplarda həyata keçirilən bioloji, pulpotomiya və pulpektomiya metodlarının effektliyi həmçinin A.M.Solovyovun modifikasiya edilmiş periapikal indeksi PAİ vasitəsi ilə öyrənilmişdir. PAİ indeksi dişlərin kökünün  zirvəsində periapikal sümük toxumasında baş verən destruktiv dəyişiklikəri öyrənir. Tədqiqatlarımızın nəticəsi göstərmişdir ki,müalicə aparıldiqdan 6 ay sonra bütün qruplarda müsbət rentgenoloji nəticələr alınmışdır.Belə ki, PAİ indeksi bioloji müalicə üsulunun tətbiq olunduğu I qrupda müalicədən əvvəl 1,80±0.125, müalicədən 6 ay sonra 1,68±0,104, 1 il sonra 1,20±0,073 və 2 il sonra azalaraq 1,13±0,014 olmuşdur ki,bu göstərici pulpotomiyanın göstəricilərinə bərabər, lakin, pulpektomiyanın göstəricilərindən çox olmuşdur (Cədvəl-2). Pulpotomiyanin tətbiq olunduğu II qrupda isə PAİ indeksi müalicədən əvvəl 1,11±0,055, müalicədən 6 ay sonra 1,03±0,050, 1 il sonra 1,9±0,048 və müalicədən 2 il sonra isə 1,13 təşkil etmişdir ki, bu göstərici də III qrupun həmin dövrü üçün olan göstəricsinidən çox olmuşdur.

Pulpektomiya müalicə üsulunun istifadə olunduğu III qrupda isə PAİ indeksi aşağıdakı kimi dəyişmişdir: müalicədən əvvəl 1,13±0,073, müalicədən 6 ay sonra xeyli azalaraq 0,98±0,015, 1 il və 2 il sonra isə  cuzi artaraq müvafiq olaraq 1,05±0,07 və 1,10±0,5 təşkil etmişdir ki, bu da I və II qrupların həmin dövrləri üçün xarakterik göstəricilərdən azdır. Fərqli müalicə üsullarinin tətbiq olunduğu qruplardaki tədqiqatlarımızın nəticələri müalicənin aparıldıgı dövrlərdə stabil klinik mənzərə və periapikal sümük toxumasinın rentgenoloji olaraq bərpa olunması ilə qeyd olunmuşdur.Periapikal  sümük toxumasının bərpası bioloji müalicə üsulunun tətbiq olunduğu I qrupda 1 il müddətində intensiv getmişdir.

Pulpektomiya metodunun tətbiq olunduğu III qrupda isə periapikal toxumaların reabilitasiyası müalicədən 1 il  və 2 il sonra müvafiq olaraq 1,5±0,7 və 1,10±0,5 təşkil etmişdir ki, bu göstərici də I və II qrupların qeyd olunan müddətlərində olan göstəricilərdən az olmuşdur.Bu da I qrupun dişlərində periapikal sümük toxumasinin daha intensiv pərpa olunmasını göstərir.

Beləliklə, pulpitli xəstələrdə puplektomiya metodunun istifadə olunması regenerasiyanin müddətini qısaldır və dişin saxlanılmasına və dişin tez bir zamanda funksiysının bərpa olunmasına səbəb olur. I,II və III qruplarda dişin pulpasında baş verən dəyişikliklərin xarakterindən asılı olaraq aparılmış müalicənin nəticələri göstərmişdir ki,ən yaxşı nəticə pulpektomiya metodunun tətbiq olunduğu III qrupun xəstələrində alınmışdır.Bu qrupun xəstələrində tətbiq edolən müalicə üsulu 80,0% hallarda uğurlu olmuşdur.Bu qrupda periapikal toxumalarin bərpası 1,10±0,5 olmuşdur ki, bu da I və II quplarla müqayisədə aşağı göstəricidir.Bu qrupda müalicənin yüksək effekti iltihablaşmış pulpa toxumasının bütünlüklə kənar edilməsi və effektli endodontik müalicənin aparılması ilə əlaqədar olmuşdur.Pulpektomiya metodunun göstəriş olan hallarda tətbiq edilməsi müalicədən sonraki agirlaşmaların inkişaf riskini azaldır.

Cədvəl  № 2.

Müalicə metodlarından asılı olaraq PAİ indeksinin göstəricilərinin dinamikası

Qruplar	Müalicəyə qədər	Sonraki müalicə müddətləri
		6 ay	12 ay	24 ay
I qrup bioloji metod-40	1,80±0,125	1,68±0,104	1,20±0,073*	1,13±0,064
II qrup pulpotomiya-35	1,11±0,55	1,03±0,050	1,9±0,048	1,13±0,073
III qrup pulpektomiya-40	1,13±0,073	0,98±0,067	1,05±0,050	1,10±0,070

Qeyd:Müalicəyə qədər fərqlər nisbətindəki statistik dürüstlük.*-p≤0,001

I qrupda da yaxşı nəticələr alinmişdir.Bu qrupun xəstələrində dişin karioz boşluğuna yaxın bir sahədə yaranan lokal iltihab bütün pulpa toxuması üçün təhlükə törətməmişdir.I qrupun xəstələrində tətbiq edilən bioloji müalicə üsulu xəstələrin 75,0%-də uğurlu olmuşdur.40 xəstədən 10-da, yəni xəstələrin 25,0%-də agirlaşmalar müşahidə olunmuşdur.Müalicədən sonraki dövrlərdə periapikal toxumalarda dəyişiklik 2 ildən sonra 1,13±0,64 olmuşdur ki, bu göstərici II qrupun həmin dövründə qeyd olunan göstəriciyə bərabər, lakin III qrupun eyni dövrünə nisbətən bir qədər yüksək olmuşdur.Bu qrupun xəstələri içərisində pulpa kamerası açılan xəstələr qrupun az bir qismini təşkil etsə də, onlar bizə pulpa kamerası açıldıqdan dərhal, yaxud 24-48 saat müddətində müraciət etdikdə müalicə effektli olmuşdur.Bu qrupda müalicənin yuksək effektivliyi müalicə aparılan dişlərdə pulpanın sağlam və iltihablaşmayan vəziyyətdə olması və dinamikada kalsipulpun 1-1,5 ayda bir dəfə dəyişdirilərək dentin körpücuyu əmələ gətirməsi ilə əlaqədardır.

II qrupun xəstələrində istifadə edilən pulpotomiya metodu I və III qruplarda tətbiq edilən metodlarla müqayisədə nisbətən az effektli olmuşdur.Belə ki, II qrupda tətbiq edilən pulpotomiya metodu umumilikdə 37,1% hallarda uğurlu olmuş və 62,9% hallarda ağırlaşmalara gətirib cixarmişdir.Ağırlaşmaların nəticəsi olaraq periapikal toxumalarda baş verən destruktiv dəyişikliklər 1,13±0,73 təşkil etmişdir.Qeyd olunan bu göstərici I qrupun eyni dövrü uçün alınan göstəriciyə bərabər və III qrupun  həmin dövründə alınan göstəricidən çox olmuşdur.II qrupda aparılan müalicənin nisbətən az effektli olması dişlərdə karioz boşluğun uzun müddətdə movcud olması halında pulpanın tam sağlam vəziyyətdən iltihablaşmış vəziyyətə keçməsi ilə bağlıdır.Dərin karioz boşluğun olması halında pulpanı iltihablaşmış hesab etmək lazımdır.Belə olan halda effektli preparatlarla müalicə aparilmasına baxmayaraq pulpada dönməz morfoloji dəyişikliklərin yaranması nəticəsində pulpa toxumasının regenerasiyasi çətinləşir.Bu qrupda müalicənin  nisbətən az effektli olması bu amillərlə əlaqədardir.

Uzun müddətli praktik təcrübəmiz və apardığımız tədqiqtalrin nəticələri dişin pulpasında iltihabın yayılmasından və xəstəliyin davam etmə müddətindən asıili olaraq tətbiq edilən bioloji,pulpotomiya və pulpektomiya müalicə metodlarının effektli olduğunu göstərmişdir.2 il müşahidəmiz altinda olan müxtəlif qruplarda yerinə yetirdiyimiz müalicə- profilaktika tədbirlərinin nəticələri başlanğıc pulpit vəziyyətlərində bioloji müalicə üsulunun (pulpanin bir başa və dolayı yolla örtülməsi), iltihabın tac pulpasına yayıldiğı halda (kəskin ocaqlı pulpit,konkrementoz pulit) pulpotomiya, iltihabın tac və kök pulpasına yayıldıgı (kəskin diffuz pulpit,xronik pulpit və xronik pulpitin kəskinləşməsi) hallarında pulpektomiya metodunun daha etibarlı müalicə metodu olduğunu subut etmişdir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Аржанцев, А.П. Ахмедова З.Р. Особенности рентгенологического исследования при эндодонтическом лечении // Эндодонтия today. - 2014. - № 3. - С. 13 - 19.
2.Комашко, К.В. Гринин В.М. Клинико-статистический анализ результатов эндодонтического лечения наиболее распространенными пастами в условиях муниципальной поликлиники// Российский стоматологический журнал. - 2009. - № 4. - С. 45 - 48.
3.Орехова, Л.Ю. Березкин Д.А., Березкина И.В. Диагностические возможности полипозиционной рентгенографии и трехмерной компьютерной томографии зубов при лечении осложненных форм кариеса // Пародонтология. - 2011. - № 2. - С. 58 - 59.
4.Рабинович, И.М. Корнетова И.В. Клиническое применение ультразвука при эндодонтическом лечении  // Клиническая стоматология. - 2012. - № 4. - С. 10 - 14.
5.Ширяк Т.Ю. Салеев Р.А. Оптимизация лечения пульпита временных зубов методом витальной пульпотомии // Стоматология. -2017.- № 6.- С. 80.
6.Li C, Yang X, Ma X, Li L, Shi Z. Preoperative oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the success of the inferior alveolar nerve block in irreversible pulpitis treatment: A systematic review and meta-analysis based on randomized controlled trials. Quintessence Int. 2012;43:209–19.
7.Modaresi J,  Davoudi A, Badrian H, Sabzian R  Irreversible pulpitis and achieving profound anesthesia: Complexities and managementsAnesth Essays Res. 2016 Jan-Apr; 10(1): 3–6.
8.Oleson M, Drum M, Reader A, Nusstein J, Beck M. Effect of preoperative ibuprofen on the success of the inferior alveolar nerve block in patients with irreversible pulpitis. J Endod. 2010;36:379–82
9.Parirokh M, Ashouri R, Rekabi AR, Nakhaee N, Pardakhti A, Askarifard S, et al. The effect of premedication with ibuprofen and indomethacin on the success of inferior alveolar nerve block for teeth with irreversible pulpitis. J Endod. 2010;36:1450–4.
10.Wali A, Siddiqui TM, Qamar N, Khan R, Jawaid N. Effectiveness of premedication with analgesics vs placebo for success of inferior alveolar nerve block in irreversible pulpitis. Int J Prosthodont Restor Dent. 2012;2:5–9.