SAĞLAMLIQ

РОЛЬ СУРФАКТАНТНОЙ СИСТЕМЫ В ИЗМЕНЕНИЯХ ВЕНТИЛЯЦИОННО – ПЕРФУЗИОННЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ЛЕГКИХ ПРИ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗКАХ РАЗЛИЧНОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ

09-07-2019

Kлючевые слова: физическая нагрузка, сурфактант, IIальвеолоцити

Известно, что к числу системных факторов, которые вызывают модальные изменения жизненно важных систем организма, относится и физическая активность [1;2]. Физическая нагрузка требует быстрой перес-тройки процесса транспорта газов, в первую очередь – вентиляции легких. Нейрорегуляция дыхания приводит вентиляцию легких в соответствии с интенсивными метаболическими процессами организма. Факт увеличения интенсивности легочной вентиляции при физической нагрузке установлен целым рядом авторов [3,4]

На основании комплексного анатомического, гисто-химического, электронно - гистохимического и ультрамикроскопического исследований, впервые нами изучены модальные изменения респираторного отдела легких при различных режимах физической нагрузки, в параллельном режиме изучена реакция желудочков сердца.

Также впервые представлен морфологический спектр взаимообуслов-ленных конкретных структурных реакций альвеолоцитов и кардиомиоцитов. Выявлена ведущая роль системы сурфактакта в изменениях вентиляционно – перфузионных взаимоотношений, легких при физических нагрузках (режимы тренировочный и «утомление»).

Следует отметить данные исследований последних лет, свидетельствую-щие о повышении уровня циркулирующего белка сурфактанта – «В» и понижении иммунной резистентности в ответ на физические нагрузки при дисфункции желудочков, так как не только увеличивается давление в легочной артерии, но и усиливается распад и утилизация сурфактанта альвеолярными макрофагами [5,6]

 Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось комплекс-ное изучение структурной перестройки респираторного отдела легких и сердечной мышцы при физической нагрузке в эксперименте, определение морфологического эквивалента острого и хронического утомления в миокарде желудочков и аэрогематическом барьере.

        Материал и методы исследования. Объектом исследования послужили легкие, миокард левого и правого желудочка крыс. Исследования проводились на белых беспородных крысах-самцах молодого половозрелого возраста (5-10 мес.) массой тела 120-150 гг.

Животные содержались в одинаковых условиях вивариума на полноценном пищевом рационе. Физическая нагрузка осуществлялась произвольным бегом во вращающемся колесе (v_cp=20об/мин) спустя 2 часа после первого кормления. Вращающееся колесо сконструировано внутри клетки, что позволяет одновременно подсаживать 2-х животных, диаметр колеса 0,5м. Влажность в камере – 59%, суточный цикл 12/12 час. Перед началом и в конце опыта фиксировали поведение животных: обращалось внимание на состояние коньюктивы, волосяного покрова, реакцию на звук, приближение экспериментатора и т.д. Показателями утомления считались: адинамия, экзофтальм, носовое кровотечение.

Эксперимент состоял из 3 серий: I серия – однократная предельная физическая нагрузка до полного утомления (бег в течение 3 часов), II – многократная умеренная физическая нагрузка (бег по 2 часа 3 раза в неделю в течение 1 месяца), III – многократная длительная (хроническая) нагрузка (бег по 2 часа 5 раз в неделю в течение 2-х месяцев).

Для изучения гистоморфологии альвеолоцитов легких, кардиомиоцитов сердца, кислотно-щелочного состояния крови и состояния микроциркулятор-ного русла миокарда каждый эксперимент выполнен с двухкратным повтором. Всего использовано 72 подопытных и 24 контрольных крыс. Животных забивали внутрибрюшинной инъекцией раствора гексанала (300 мг/кг веса) c учетом правил обращения с животными.

 Для выявления мембран сурфактанта использовали электронно-гистохимический метод окраски ультратонких срезов коллоидным железом по Mowry (1958) (модифицированный метод Hale). Метод основан на формировании химических связей между компонентом сурфактанта – фосфатидилхолином (90% активного вещества) и суспензией коллоидного железа (рН=1,3-2,0) на предварительно фиксированных осмиевой кислотой ультратонких срезах. Последующие этапы совпадают с обычной процедурой двойного контрастирования ультратонких срезов.

Полутонкие и ультратонкие срезы готовились на ультрамикротоме Reichert Om-U3 с использованием стеклянных ножей. Полутонкие срезы толщиной 0,5 мкм окрашивали толуидиновым синим. Ультратонкие срезы окрашивались методом двойного контрастирования уранилацетатом и цитратом свинца (Reinolds E., 1963). Исследование проводили на электронном микроскопе Tesla BS 500, при ускоряющем напряжении прибора 70 кВ.

С целью измерения толщины аэрогематического барьера, на каждом сроке эксперимента из легких животных брали срезы, готовили 10 блоков (первичный образец), с ультратонких срезов проводили фотографирование с увеличением х12000. Готовились 15 фотопластинок форматом 6х9 см. Окончательный образец представлял собой электроннограмму форматом 18х24 см. Толщина аэрогематического барьера определялась с окончательным увеличением х18000 в активной зоне.Применялась методика, предложенная Weibel E. (2001).

 Обсуждение результатов. Известно, что выстилка альвеол образуется, в основном, двумя типами клеток: дыхательными и большими алвеолоцитами. Судя по разнообразному ультраструктурному оснащению, в больших альвеолоцитах сосредоточены более активные метаболические процессы, чем в дыхательных альвеолоцитах.

Ранее физиологи [7] предполагали, что в легких имеется стабилирую-щий фактор, который меняет их эластичность благодаря влиянию на силы поверхностного натяжения.

Вещество с низким поверхностным натяжением было выявлено химическим анализом пены, образующейся при отеке легких [8]

Опираясь на данные о физических свойствах этого вещества в промывных растворах или экстрактах легких, методом вычислений «отношений стабильности» у пузырьков легочной пены [8], установлено, что сурфактакт состоит из диспергируемого в солевых растворах выстилающего комплекса, расположенного над апикальной поверхностью альвеолоцитов, и нерастворимой в водной среде выстилающей пленки. Имеется предположение, что диспергирующие свойства этого фактора определяются двумя различными фазами, входящими в состав выстилающего слоя. Первая представляет собой мономолекулярный слой фосфолипидов с гидрофобной частью молекул, обращенных к альвеолярной полости, к воздуху, вторая – содержит жидкий комплекс из молекул полисахаридов, липопротеинов рассеянных в воде и нитей липидов. Таким образом, сурфактакт представляет собой двухслойную осмиофильную – пленку, разделенную воздушно-водной интерфазой. В физиологических условиях сурфактант участвует в возникновении гистеризиса, т.е. вызывает различия в объеме вдоха и выдоха при одинаковом транспульмональном давлении [9].

В настоящее время высказывается предположение о продукции компонентов сурфактанта клетками нереснитчатого эпителия бронхов Клара клетками [10], это очень активные секреторные клетки, содержащие в цитоплазме гомогенные электронноплотные гранулы, отличающиеся от пластинчатых телец в пневмоцитах II типа ультраструктурой.

В экспериментах, проведенных нами, выявились особенности динамики морфофункциональных изменений в легких при нагрузках и их взаимосвязь с поражением миокарда.

Экспериментальные наблюдения еще раз доказывают, что альвеолярная гипервентиляция поражает респираторные альвеолоциты и эндотелий меж альвеолярных капилляров, предопределяя дальнейшее течение патологического процесса в АГБ.

Как известно, при нормальном рО₂ во вдыхаемом воздухе лишь воздуха из каждого дыхательного объёма достигает альвеол, принимающих участие в газообмене.

Но этот объем, вполне достаточен для поддержания альвеолярного pО₂ и pСО₂ на условно «нормальном» уровне (100 и 40 мм pt-ст соответственно).

При гипервентиляции и гипоксии, как в наших опытах, эти показатели значительно колеблются, достигая нижних границ нормы рО₂ в верхних отделах легких составляет 189, в нижних – 40 мм рт.ст. Одноко альвеолярное рО₂ зависит не только от количества кислорода, поступающего в альвеолы, но и поглащаемого кровью (функция лёгочного кровотока).

Наиболее универсальным признаком изменения барьера воздух-кровь при остром опыте было повышение проницаемости всех его элементов, диффузный отек, увеличение везикулярных и вакуолярных компонентов в альвеолярном эпителии и эндотелиальных клеток капилляров.

Выявленные нами с помощью ультрамикроскопии диффузные окклюзии легочных капилляров агрегатами неизмененных и разрушенных эритроцитов, дистрофические изменения клеточных и внеклеточных компонентов АГБ способствуют уменьшению растяжимости легких, увеличению альвеолярно-артериального градиента по кислороду, повышенному шунтированию венозной крови, снижению сурфактантной активности.

                        

Рис.1. Острая нагрузка. Легкое                                                         Рис.2. Умеренная нагрузка

молодой половозрелой крысы.                                                         Легкое молодой половозрелой крыс

Ув. 37000 х.                                                                                 Ув. 12000х.                                     Примечание: 1 – базальная мембрана

Примечание:   вымывание мембран                                     альвеолярного эпителия неравномер             

сурфактанта в полость альвеолы,                                                        но утолщена;

гомогенизация мембран с потерей                                           2 – в полости альвеолы микроворсины

ламеллярной структуры.                                                                            и клеточный детрит.

 

Как на обзорных электронограммах, так и при больших увеличениях в альвеолоцитах II типа обнаруживаются значительные изменения, обусловленные ишемией легочной ткани вследствии  вазоконструкции, а следовательно, уменьшения питания альвеол.

Понижение диффузии кислорода вслед за отеком и утолщением АГБ приводит к ишемии паренхимы и снижению образования вещества, продуцируемого большими альвеолоцитами – сурфактанта.

Уменьшение синтеза сурфактанта при недостаточном кровоснабжении альвеол ведет к ингибированию метаболических процессов в клеточных элементах, а именно в больших альвеолярных клетках, следствием чего является дефицит сурфактанта, его вымывание  в просвет альвеолы и ателектаз (рис.1). В контрольных образцах, по данным электронно-гистохимической реакции, продукт взаимодействуя  с коллоидным железом определяется в виде равномерного слоя на поверхности альвеол. Повышение капиллярной проницаемости сопровождается выходом в просвет альвеол плазмы, которая взаимодействуя с сурфактантом, приводит к его инактивации и спадению альвеол, что еще более уменьшает легочный кровоток, замыкая порочной круг.

В условиях продолжающейся в умеренном режиме нагрузки изменения отмечены в базальном слое межальвеолярных капилляров. В нем на фоне значительного отека улавливаются отдельные участки фокального уплотнения. Аналогичние сдвиги наблюдаются в основной мембране альвеолярной выстилки, которая резко утолщена, имеет грубодисперсный вид из-за включений хлопьевидного материала. Последний прослеживается и в перикапиллярном геле между двумя базальными слоями (рис. 2).

Постоянно выявлялись капилляры с почти неизмененной структурой стенки, в некоторых же – эндотелий и базальный слой претерпевали компенсаторно – адаптивную перестройку.

Одновременно с нарушением сосудистых компонентов АГБ и значительной дистрофии подвергаются структуры клетки альвеолярного эпителия. Обращает на себя внимание проявление многочисленных участков с пикнозом клеток и оголением мембраны альвеолярного эпителия. В альвеолах, где респираторные клетки сохранились, отмечалось их гидропическая дистрофия с выраженным набуханием и вздутием плазмолеммы дезорганизацией органелл, которые почти не выявлялись в бледном вакуолизированном матриксе цитоплазмы.

Изучение изменений, возникающих в легочной ткани при физической нагрузке, привлекает внимание трансформация структуры больших альвеолярных клеток.

Основными электронно-микроскопическими признаками нарушения структуры и внутриклеточного метаболизма этих клеток были значительное набухание, вымывание матрикса и обеднение цитоплазмы органеллами и особенно, пластинчатыми тельцами липопротеидной природы, предшественниками сурфактанта. Картина изменений неоднородна. Так, мембраны пластинчатого комплекса, митохондрий и гранулярной ЭПС, участвующие в синтезе сурфактанта альвеол, частично разрушены, дезинтегрированы или почти на определяются. При электронно-гистохимической реакции отмечается разрушение пластинчатых включений, пристеночное расположение липидосодержащих вакуолей, локальное разрушение цитолеммы, которая часто лишена микроворсинок. Расширение альвеол, появление в полости пены или сплошное заполнение их транссудатом мы связываем с вымыванием сурфактанта в отечную жидкость. Встречаются также и практически неизмененные осмиофильные включения (рис. 3). Разрушению альвеолярной выстилки способствует также высвобождение компонентов сурфактанта из альвеолоцитов. Изучая связь между нарушением свойств сурфактанта и поражением структуры альвеол, считаем, что при изменении его выработки, химизма, а также нарушении механизмов очищения альвеолярной поверхности, изменяется стабильность и архитектоника ацинуса, что приводит к спадению и ателектазу альвеол. Эти факты демонстрировались в наших опытах по картине дисателектаза альвеол и неравномерному растяжению их полостей (11).

Одним из показателей нарушения сурфактантной системы, по нашим данным, является усиление удаления сурфактанта и выведения его альвеолярными макрофагами, количество которых значительно возросло. Основная масса альвеолярных макрофагов содержала большое количество осмиофильных телец.

В процессе электронно-микроскопического исследования альвеолярной выстилки мы отмечали поражение альвеолярного эпителия в виде зернистых и фибриллярных отложений, которые при параллельном исследовании на полутонких срезах идентифицировались как гиалиновые мембраны, были резко эозинофильны и прилежали в виде тонких розовых полосок к стенкам альвеол и респираторных бронхиол.

Появление гиалиновых мембран большинством исследователей расценивается как крайняя степень белковой дистрофии клеток, которая присоединяется к отеку. В основе происхождения гиалиновых мембран лежит изменение проницаемости легочных капилляров, обусловленное гипоксией и ацидозом.

 

                                       

      Рис.3. Умеренная нагрузка. Альвеолоциты                   Рис.4. Умеренная нагрузка. Легкое

II типа. Электронногистохимическая             молодойполовозрелой крысы. Окраска

реакция по Mowry. Ув. 12000х.                          гематоксилином и эозином. Ув. 160х.

Примечание:  в альвеолоцитах II типа            Примечание:  неравномерное раскрытие

осмиофильные  тельца  заполнены                    полостей альвеол: демонстрируются

ламеллярными структурами незрелого  мелкие, заполненные клеточной массой

сурфактанта                                                                           и жидкостью альвеолы.

 

Повышение транссудации, вызванное этими факторами, в наших опытах приводит к нарушению соотношения давления вокруг капилляров. Учитывая эти данные и собственные физические материалы, мы объясняем появление гиалиновых мембран расстройством внутрилегочной гемодинамики, отеком, в также распространенным процессом микрососудистого свертывания в капиллярах. Косвенным доказательством последнего может служить механизм образования фибрин содержащих гиалиновых мембран при ин активации сурфактанта, тормозящего фибринолиз. Согласно нашим данным, экспериментальное воздействие в виде бега во вращающемся колесе продолжительностью 60 суток приводит к выраженной перестройке капиллярной сети, легких и миокарда.

Электронно – микроскопическое изучение легких при хронической физической нагрузке выявило сходные по интенсивности и распространенности с миокардом дистрофически – деструктивное изменения.

В конце длительной нагрузки в респираторных альвеолоцитах альтерация структур усугубляется. В этом эксперименте для легкого характерно значительное расширение полости альвеол и утолщение межальвеолярных перегородок.

При электронно-микроскопическом исследовании значительные изменения отмечались в наиболее метаболически активных больших альвеолярных клетках (клеток II типа).

На больших увеличениях видно, что в участках, лишенных эпителиальной выстилки и представленных практически из мембран, имеются скопления эритроцитов и клеточных элементов. В целом в альвеолоцитах  II типа содержание пластинчатых телец уменьшено, что доказано электронно-гистохимической реакцией. Параллельно с уменьшением количества пластинчатых телей в альвеолцитах II типа нарастает содержание липидных включений в виде гранул.

Резюмирувая фактические материалы по ультра структуре и микроциркуляции желудочков, а также АГБ легких при длительной нагрузке, можно заключить, что «гипоксия нагрузки», видимо влияет на сердечную мышцу, особенно миокарду правого желудочка как непосредственно поражая энергообразующие и сократительные структуры мнокарда, так и через систему малого круга кровообращения, путем альвеолярно – перфузионных нарушений и гипертензии в прекапилляром отрезке легочных сосудов, которые приводят к напряжению центральной гемодинамики и еще больше усугубляют артериальную гипоксемию. Со своей стороны экспериментально показано, что сокращенный при длительной нагрузки легочный кровоток сказывается на ультраструктуре как компонентов АГБ, так и клеток исключительно высокой метаболической активностью – больших альвеолоцитов.

Диссеминированное поражение КМЦ правого желудочка вовлечением вставных дисков и Z-полос в ответ на длительную хроническую физическую нагрузку, гипертрофия в сочетании сурфактантзависимым ателектазом в легких позволяет определить структурные изменения миокарда как «индуцированная физической нагрузкой кардиомиопатия» правого желудка.

Альвеолоцитам II типа и их секрету – сурфактанту придается большое значение в изучении патогенеза изменений, происходящих в легких [12]. При изучении морфогенеза экспериментальной эмфиземы легких у крыс, автор выявил изменения в продукции сурфактанта, которые вызывали лизис межальвеолярных перегородок, расплавление эластичного компонента септальной  стромы и замещение его коллагеном. Такие же данные получили и другие исследователи [13]. Особый интерес представляют изменения, связанные с фосфорилированием сурфактанта легких, вызванные воздействием на них различных эндогенных и экзогенных факторов.

В литературе приводятся данные (14) о морфологических изменениях больших альвеолоцитов, состояние ОПТ и сурфактантпродуцирующей активности при экспериментальном туберкулезе и неспецифическом воспалении. Авторы выделили нарушения компенсаторно-адаптационных механизмов сурфактантпродуцирующей системы легких при воспалении. Некоторые авторы (15) изучили ультраструктуру легких с точки зрения показателей ультраструктуры сурфактанта при острой экспериментальной пневмонии и описали ОПТ, которые по мнению авторов, представляют собой результаты нарушения внутриклеточного метаболизма. Эти явления доказывают ингибирование поверхностного активного сурфактанта легких при патологии.

Группа авторов (16) обнаружила зависимость содержания белков сурфактанта от физических нагрузок и уровня тренированности у 12 атлетов до и после упражнений. Содержание ненасыщенных фосфолипидов и холестераз в бронхоальвеолярном смыве уменьшалось и восстанавливалось в начале в верхней доле, а затем в нижней доле правого легкого. Исследователи приходят к выводу, что состав альвеолярного сурфактанта варьирует в зависимости от частоты дыхания (нагрузка) и уровня тренированности.

В изменениях компонентов сурфактанта легких наряду с экзогенным факторами, значительная роль принадлежит гипоперфузии межальвеолярных капилляров и неадекватной вентиляции легких (17). Редукция кровообращения легких на 4%-10%, вызванная тромбозом, эмболией, шоком и т.п. сопровождается быстрым понижением обмена фосфолипидов, пора-жением больших альвеолоцитов.

Результатом гиперфункции легких может быть и так называемый сурфактантзависимый ателектаз, сладж или тромб микроциркуляторного русла.

При физических нагрузках очаговой ателектаз и отечность могут развиться на фоне гипервентиляции легких, так как при гипервентиляции вымывается сурфактант из альвеол и его эвакуация в воздухоносные пути становится более интенсивной. Как следствие, уровень циркулирующего в легких сурфактанта снижается. Hoegh S., Sorensen G., Tornoe I., et.al изучили состояние сурфактанта легких при экспериментальной пневмонии. Авторы пришли к выводу, что происходящие в легких патоморфологические изменения (воспаление, отечность, ателектаз, эмфизема, пневмосклероз и др.) характеризуется снижением уровня сурфактантной активности, уровня составляющих его фосфолипидов и белков, а также активацией макрофагов. Эти изменения имеют место, как при гипоксии нагрузки, так и при хронических неспецифических заболеваниях легких. По мнению указанных авторов, первичное или вторичное поражение сурфактанта легких выражается развитием сурфактантзависимых патологических процессов (ателектаз, атечность, появление гиалиновых мембран).

Заключение. Резюмируя вышеотмеченное, можно сделать вывод о том, что режим острой и длительной физической нагрузки вызывают нарушения в структурах АГБ и альвеолярного эпителия, продукции и утилизации сурфактанта. Одновременно отмечается повышение числа дисателектазных, гиповентилируемых участков, что вызывает артериальную гипоксемию и респираторный декомпенсированный ацидоз, а также в миокарде желудочков формируются очажки микронекрозов, проявляется фуксинофильная дистрофия по типу Селье. В отличае от острой и длительной нагрузки, в режиме умеренной нагрузки выявляются компенсаторно-приспособительные реакции миокарда желудочков, снижение интенсивности фуксинофилии по Селье. Данные электронно-цитохимической реакции на сурфактант и КЩС крови указывают на нестабильность мембранного компанента АГБ, процессов продукции и утилизации сурфактанта.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Lomas D., Silverman E., Edvards L. et al. Serum surfactant protein D is steroid sensitive and associated with exacerbations of CORD // Eur. Respir., 2009, v.34, №1, p.95-102.
2.Piepoli M., Scott A., Capucci A. et al. Skeletal muscle training in chronic heart failure // Acta Physical Scand., England, 2001, v.171, №3, p.295-303
3.Hoegh S., Sorensen G., Tornoe I. et al. Long-term stability and circadian variation in circulating levels of surfactant protein D // Immunobiology, 2009, v.215, №4, p. 314-320
4.Mercuro G., Panzuto M., Bina A. et al. Cardiac function, physical exercise capacity and quality of life during long-term thyrotropin-supporessive therapy with levothyroxine: effect of individual dose tailoring// J. Clin. Endocrinol. Metab., USA, 2000, v.85, №1, p.159-164Szot W, Lang – Meynarski D et.al.
5.Salvadori A., Fonari P., Tovaglieri I. et al. Ventilation and its Control during Incremental Exercise in Obesity // Respiration, 2008, v.75, p.26-33
6.Su S. Chen H. Jen C. Exercise enhances surfactant - Mediated phagocytosis bronchoalveolar macrophages // Clin. J. Physiol., 2005, v.48, №4, p.210-216
7.Kikkawa J., Swith F. The Type II epithelial cell in Lung // Lab Invest, 1978, v.38, №1, p.45-51  Kikkoba J., Swith F
8.Pattle R., Schoct C., Creasey J. et al. Electron microscopy of the lung surfactant // Experientia, Basel, 1972, v.28, №3, p.286-287
9.Kikkawa J., Swith F. The Type II epithelial cell in Lung // Lab Invest, 1978, v.38, №1, p.45-51  Vieipa R., Claudino R., Duarte A., et.al.
10.Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиологов. М.: Медицина, 1977, 431 стр.  D.Andrea A., Caso P., Galderisi M., et.al.
11.Wang A., Jaggers J., Ungcrleider R. et al. Exercise echocardiographic comparison of pulmonary autograft and aortic homograft replacements for aortic valve disease in adults // J. Heart Valve Dis., England, 2003, v.12, №2, p.202-208
12.Цагарели З.Г., Гогиашвили Л.Е., Садунишвили М.А. Морфо-функцио­нальная характеристика клеток Клара при гипоксии у крыс по данным сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии // Бюлл. Экспер. Биол. и мед., М., 1988, 9, с.363-365
13.Абесадзе М.Р. Морфогенез эмфиземы легких при разных условиях моделирования: Авт. дисс канд мед наук, Тбилиси, 1990, 20 стр. Tokumuru U., Joshiba S., Kojima Y., et.al.
14.D’Andrea A., Caso P., Galderisi M. et al. Assessment of myocardial response to physical exercise in endurance w competitive athletes by pulsed Doppler tissue imaging // Am. J. Cardiol., USA, 2001, v.87, №10, p.1226-1130
15.Perrey S., Candau R., Rouillon J. et al. The effect of prolonged submaximal exercise on gas exchange kinetics and ventilation during heavy exercise in humans // Eur. J. Appl. Physiol., Germany, 2003, v.89, №6, p.587-594
16.Doyle T., Lones M., Barr H., et al. Composition of human surfactant varies with exercise and level of fitness // Am. J. Respire. criticare medicine, 1994, v.149, №6, p.1619-1627
17.Tokumuru U., Yoshiba S., Kojima Y. et al. Impaired cardiorespiratory response to, brief sudden strenuous exercise in the postoperative tetralogy of fallot patients: a ten-second pedaling test // Pediatr. Cardiol., USA, 2002, v.23, №5, p.496-501