SAĞLAMLIQ

UŞAQLAR ARASINDA ENTEROVİRUSLAR TƏRƏFİNDƏN TÖRƏDİLƏN XƏSTƏLIKLƏRİN EPİDEMİOLOGİYASI

16-05-2019

Keywords: enterovirus infections , risk factors, young children

Ключевые слова:   энтеровирусные инфекции, факторы риска, дети раннего возраста

Açar sözlər: enterovirus infeksiyalar,  risk faktorları,  erkən yaşlı uşaqlar

Enterovirus infeksiyaları (EVİ) – kəskin infeksion xəstəliklər qrupu olub, bağırsaq virusları (enteroviruslar) tərəfindən törədilir, bədən temperaturunun yüksəlməsi və ürək-damar sistemi, mədə-bağırsaq, əzələ sistemi, ağciyərlər, qaraciyər, böyrəklər və s. üzvlərin zədələnmələri ilə əlaqədar olan polimorf klinik simptomlarla xarakterizə olunur [1,2,3]. 

        ÜST-nın məlumatlarına görə, ürəyin enterovirus infeksiyaları (ÜEVİ) dünya miqyasında müntəzəm qeydə alınan patologiyadır. Törədicidən asılı olaraq ÜEVİ-nın ümumi infeksion xəstələnmələrin strukturunda olduqca mühüm payı var, qeydə alınan ümumi virus xəstəliklərinin ümumi sayının 4%-ə yaxınını təşkil edir. ÜEVİ ən çox Koksaki B virusu törədir. İkinci yeri (infeksion patologiyadakı xüsusi çəkisinə görə) Koksaki A virusu tutur, daha sonra ECHO və polioviruslar gəlir [4,5,6].

Enterovirus yoluxucu xəstəliyi bağırsaq qrupu virus xəstəliklərinə aid olub pikornoviruslar (pico-kiçik, rna -RNT tərkibli) ailəsinə, enterovirus nəslinə daxil olan viruslar tərəfindən törədilir. Bu ailəyə aid olan enteroviruslar nəslinin 2 növ virusu sərbəst xəstəlik törədir (poliomielit və hepatit A). Enteroviruslar nəslinin digər növləri polimorf klinik əlamətləri olan xəstəlik törədirlər. Enterovirusların 72 serovariantı məlumdur. Onlardan poliomielit xəstəliyini törədən 3 serovariantı, Koksaki A xəstəliyini törədən 24, Koksaki B xəstəliyini törədən 6, ECHO xəstəliyini törədən 34, yeni aşkarlanmış enterovirusların 4 (№68-71) və hepatit A - xəstəliyini törədən 1 (72) serovariantları məlumdur.

Koksaki A virusları tərəfindən törədilən xəstəlik poliomielitə bənzər, aseptik meningit və ensefalit, epidemik mialgiya əlamətləri ilə təzahür edir. Koksaki A virusları tərəfindən törədilən xəstəlik miokardit, perikardit, yenidoğulmuşların ensefalomiokarditi, dabaq, herpanginaya xas olan əlamətlərlə qeyd edilir.

ECHO virusları tərəfindən törədilən xəstəlik epidemik hemorragik konyunktivit, kəskin tənəffüs yolları xəstəlikləri əlamətləri ilə müşayiət olunur. Yeni aşkarlanmış enteroviruslar kəskin mədə-bağırsaq xəstəlikləri, səpgilərin yaranması və hərarətlə gedən xəstəliklərə məxsus əlamətlərlə müəyyən edilir.

Enteroviruslar xarici mühitdə yüksək davamlılığı ilə fərqlənirlər, kanalizasiya sularında, hətta xlorlu suda uzun müddət sağ qalmaq qabiliyyətinə malikdirlər. Xarici mühit obyektləri üzərində bir neçə həftə ərzində qalır, donmaya davamlıdırlar, lakin yüksək temperatura həssasdırlar və 50°C-dən yuxarı temperaturda tezliklə (60° C-də - 6-8 dəqiqədən, 65°C-də - 2,5 dəqiqədən, 80° C-də 0,5 dəqiqədən sonra, 100°C-də ani olaraq) məhv olurlar. Efirə, 70%-li etil spirtinə, yuyucu vasitələrə (detergentlərə) qarşı davamlıdırlar, lakin ultrabənövşəyi şüaların və bir çox dezinfektantların təsirindən inaktivləşirlər. Qurumaya davamsızdırlar [7,8]. 

XX əsrin 50-ci illərinin sonunda Sebinin oral poliomielit vaksinin praktikada geniş tətbiq olunması qısa müddət ərzində poliomielit epidemiyasını aradan qaldırmağa imkan verdi. Bu, enterovirus infeksiyalarının törədicilərinin yayılmasına qeyri-spesifik, lakin əhəmiyyətli təsir göstərdi və bunun sayəsində epidemiyaların sayı azaldı. EVİ insanlarda az güman edilən xəstəliklər törədir. Eyni serotipdən olan virus tamamilə müxtəlif klinik simptomlar törətməyə qabildir: yüksək ölümlə nəticələnən ağır iflicedici xəstəliklərdən tutmuş yüngül qızdırmalı vəziyyətlərə qədər.

Hepatit A xəstəliyinin törədicisi əldə edildikdən sonra ÜST-ün və pikornovirusların təsnifatı ilə məşğul olan tədqiqatçılar onu enteroviruslara aid edərək entorevirus 72 adı verdilər. Ancaq ÜST hepatit A məfhumunun geniş yayıldığını nəzərə alıb hepatit A adının saxlanmasını məsləhət gördü. Poliviruslar və hepatit A enteroviruslarından başqa, digər enteroviruslarda epidemik prosesin inkişafı sona qədər öyrənilməmişdir.

Məlumdur ki, enteroviruslar ancaq xəstə və sağlam insanlardan alınır. Törədicilər əsasən bağırsaqların selikli qişasında məskən salırlar. Belə məlumat vardır ki, enteroviruslar (hepatit A virusundan başqa) boğazdan alınır. Xüsusi müayinələr göstərdi ki, enteroviruslar nəinki insanlar arasında, eləcə də xarici mühit əşyalarında yayılmışdır. Müəyyən edilmişdir ki, dövr edən enteroviruslar antigen xüsusiyyətlərinə və virulentliyinə görə dəyişkəndirlər. İngilis alimlərinin məlumatına görə enterovirusların eyni variantı 3 illik fasilə ilə epidemiya törədir, epidemiyalararası dövrdə əhalinin immunitetinin yüksək olduğu dövrdə o öz virulentliyini itirir. Enteroviruslar üçün ən əlverişli mövsüm yay fəslidir. Epidemik alovlanma zamanı əsasən uşaqlar, yeniyetmələr və cavanlar xəstələnirlər.

EVİ antroponozlar qrupuna aiddir. Enterovirusların təbiətdə mövcud olmasını 2 əsas rezervuarın – insanın (virusun çoxalması və toplanma proseslərinin baş verdiyi) və xarici mühitin (su, torpaq, qida məhsulları) - virusların yüksək davamlılıq qabiliyyəti sayəsində sağ qala bildiyi - iştirakı ilə təmin olunur. Alovlanmaların baş verməsi riski çox zaman insan populyasiyasına massiv EV çirklənməsinin gətirilməsi zamanı xeyli artır ki, bu, daha çox su və qida yoluxma yolu ilə reallaşa bilər. Enterovirus infeksiyalarının vertikal yoluxma yolu da qeyd olunur. Anadangəlmə EVİ-nın yüksək riski, bir qayda olaraq, ananın hamiləlik dövründə keçirdiyi kəskin EVİ ilə deyil, qadında EVİ-nın persistent formasının mövcud olması ilə müəyyən edilir. Qəflətən baş verən uşaq ölümünü anadangəlmə EVİ ilə əlaqələndirirlər [9,10]. İnfeksiya mənbəyi – xəstə insan və ya virusgəzdirəndir. Yoluxma mexanizmi – hava-damcı və ya fekal-oral mexanizmidir. Çox zaman uşaqlar və gənclər xəstələnir. Xəstəlik üçün yay-payız mövsümiliyi səciyyəvidir. Keçirilmiş xəstəlikdən sonra kifayət qədər uzunmüddətli (bir neçə ilədək) immunitet  yaranır. İnfeksiyanın giriş qapısı – yuxarı tənəffüs yollarının və mədə-bağırsaq yolunun selikli qişaları olub burada viruslar çoxalır, toplanır və yerli iltihabi prosesləri törədirlər ki, bu da herpetik angina, faringit və ya bağırsaq disfunksiyası simptomları ilə təzahür edir. Növbəti virusemiya nəticəsində virus hematogen yolla bütün orqanizm boyunca yayılır və müxtəlif orqan və toxumalarda çökürlər. Enterovirusların sinir toxumasına, əzələlərə, epitel hüceyrələrinə qarşı tropluğu infeksiyasının müxtəlif klinik formalarının yaranmasına səbəb olur. Virusun MSS-nə daxil olması zamanı onun aseptik meningit, meninqoensefalit və paralitik poliomielitəbənzər formalarının inkişafı ilə gedən zədələnmələri baş verə bilər. ECHO virusları adətən daxil olduqları yerdən disseminasiya etmirlər, yalnız bəzən hematogen yolla başqa orqanlara daşınırlar [11,12,13].

Xəstələrin infeksiya mənbəyi kimi epidemioloji əhəmiyyəti onların yoluxduruculuq dövrü ilə müəyyən edilir – virus ağız-udlaqda 1-4 həftə müddətində persistensiya edir. Keçirilmiş infeksiyadan sonra virus xəstənin ekskrementlərində 1-18 həftə ərzində (virusgəzdirmə) aşkar oluna bilər. Bundan başqa, virusgəzdirənlər xəstənin ətrafında da aşkar olunur (bir xəstəyə onlarla virus gəzdirən düşə bilər).

Törədici orqanizmə yuxarı tənəffüs yollarının və ya mədə- bağırsaq yollarının selikli qişalarından daxil olur. Daxil oldugu yerdə virus çoxalmağa başlayır. Bir qayda olaraq, infeksiya kifayət qədər yüngül və simptomsuz keçir və ya yüngül halsızlıq əlamətləri – qızdırma, başağrısı, ürəkbulanma, qarında ağrılar, fotofobiya (parlaq işığa qarşı dözümsüzlük), bəzən qusma ilə müşayiət olunur. Lakin virusların qana keçməsi zamanı (virusemiya) enterovirus (EV) bütün orqanizmə yayılır və bu zaman müxtəlif orqanları zədələyə bilir, ciddi xəstəliklər törədirlər. Qeyd etmək lazımdır ki, hamilə qadınların EVİ yoluxması zamanı dölün bətndaxili yoluxması mümkündür [13,14]. Aerozol yoluxma yolu çox zaman o hallarda reallaşır ki, infeksiya mənbəyi insanlar olur. Ətrafda virusgəzdirənlər olduqda enteroviruslar fekal-oral yolla yayılırlar. Bu zaman yoluxma amilləri su, qida məhsulları və məişət əşyaları olur [15]. EVİ-yə qarşı həssaslıq xəstənin yaşı ilə tərs mütənasibdir. 1 yaşadək uşaqlar (xüsusilə də süni qida alan) daha çox həssasdırlar. Yaş artdıqca həssaslıq azalır və böyüklər enteroviruslara az həssas olurlar. Manifest və ya inapparant  şəkildə  keçirilmiş EVİ-dən sonra infeksiyanı törədən virus tipinə qarşı immunitet yaranır [4].

Poliomielitin profilaktikasında ən mühüm hadisə Salp (1953) tərəfindən yaşıl meymunların böyrək hüceyrələrində poliomielitin becərilmiş 3 növündən formalin vasitəsilə zərərsizləşdirilmiş vaksinin hazırlanması oldu. Seybin poliomielitin 3 növündən vaksin ştamı aldı. Moskva (M.P.Çumakov, 1956) və Peterburqda (A.A.Smorodinsev, 1958) Seybin ştamlarından vaksin hazırlanması üzrə işlər başa çatdıqdan sonra poliomielit institutunda (Moskva) onu istehsal etməyə başladılar. Poliomielitə qarşı ağız vasitəsilə diri vaksinlə kütləvi peyvənd aparılandan sonra (91 mln. şəxs, 1960) poliomielit xəstəliyinin səviyyəsi nəzərə çarpacaq dərəcədə azaldı, 1961-ci ildə isə poliomeilitin epidemik alovlanmaları MDB ölkələrində tamamilə ləğv edildi. Hazırda bir çox ölkələrdə və MDB-nin bəzi ərazilərində poliomielit ləğv edilib (xəstəliyin regionda ləğvi).

Təcrübə göstərir ki, peyvəndin təqvimi pozulduqda poliomielitə həssas uşaq təbəqəsinin yaranması baş verir. Belə halda vaksin ştamı həssas orqanizmlərdən keçərək öz virulentliyini bərpa edir və poliomielitəbənzər xəstəliyin inkişafı üçün şərait yaranır. Belə viruslar immun çatmamazlığı olan uşaqların orqanizminə düşdükdə poliomielitin vaksin ilə assosasiya yaradan halları qeyd edilir. ÜST-ün məlumatına görə, 5,5 mln doza vaksinə bir hadisə düşür. Bundan başqa, hesablanmışdır ki, 6 mln doza vaksinə peyvəndlə assosasiya edən bir poliomielit hadisəsi qeyd edilir.

Son zamanlar immunogenliyinin yüksək olmasına və təhlükəsizliyinə görə öldürülmüş poliomielit vaksini tibb işçilərinin diqqətini cəlb edir. Qeyd olunmuşdur ki, öldürülmüş, diri vaksindən birgə istifadə edilməsi (əvvəl öldürülmüş, sonra diri vaksinin verilməsi) daha faydalıdır. Bu vaksinin geniş istifadə edilməsinə mane olan əsas amil öldürülmüş vaksinin bahalığıdır. Poliomielit zamanı epidemioloji nəzarət xəstəliyin qarşısının alınması və yerli ləğv edilməsi məqsədini güdür. Bu məqsədə çatmaq üçün vaksinin keyfiyyəti, əhalinin peyvənd olunma faizi və immunoloji struktur göstəricilərində xəstəliyin fəal aşkar edilməsi, planlı və epidemioloji göstərişlərə görə peyvənd işinin təşkilindən istifadə edilir [5,6].

Seroloji metodlar xəstənin qan zərdabında EVİ markerlərinin aşkar edilməsinə yönəldilmişdir. İnfeksiyanın erkən markerlərinə İgM və İgA aiddir. EVİ-nın seroloji markerlərinin aşkar edilməsi zamanı İgM-in titri daha reprezentativ sayılır ki, bu da  infeksiyanın təzə olmasını göstərir. Ona görə də, virusspesifik İgM “təzə” antigen stimulunun ən uyğun markeridir, halbuki İgG xəstəliyi keçirmiş şəxsin qanında bir neçə il və ya hətta, ömrünün sonuna qədər saxlanıla və dövr edə bilər. IgM-in indikasiyası üçün immunofluoressensiya və immunoferment analiz metodu tətbiq olunur. Xəstəliyin kəskin simptomları qeyd edilən xəstələrdə EV-spesifik IgM infeksiyanın başlanğıcından 1-7 gün sonra təyin olunur. 6 aydan sonra  IgM, bir qayda olaraq yox olurlar. Daha qədim, lakin aktual seroloji metodlara neytrallaşma reaksiyasında virusneytrallaşdıran virusəleyhinə əkscisimlərin aşkar edilməsi aiddir – bu zaman titrin 4 dəfə və daha çox artması diaqnistik əhəmiyyətli göstərici sayılır.

        Virusoloji müayinə üsulları klinik materialdan (qandan, nəcisdən, beyin-onurğabeyni mayesindən) EV-ın həssas hüceyrə kulturasında əldə edilməsinə yönəlmişdir. İmmunohistokimyəvi metodun əsas məqsədi “in situ” şəraitində EV antigenlərinin aşkar edilməsidir. Asan yerinə yetirilən və münasib immunohistokim-yəvi üsullara immunofluessent və immunperoksidaza analizi metodları aiddir. Müxtəlif  infeksion agentlərlə törədilən xəstəliklərin düzgün və vaxtında müalicəsi üçün dəqiq diaqnozun qoyulması mütləqdir. Son illər bu problemin həll üçün molekulyar biologiyanın müasir üsulları tətbiq olunur. Hazırda zəncirvari polimerləşmə reaksiyası ilə (ZPR) nuklein turşularının amplifikasiyası metodu praktik təbabətdə kifayət qədər geniş tətbiq olunur [9,11,12].

        ZPR-dən istifadə etməklə infeksion agentlərin genomunun aşkar edilməsi infeksion xəstəliklərin laborator diaqnostikasının ən etibarlı metodlarından biridir. Məlumdur ki, seroloji diaqnostikanı apararkən, müxtəlif virusların zülalları ilə virus zülalları və hüceyrə züllarları arasında çarpaz antigenlərin olması sayəsində yalançı- müsbət nəticələrin alınması mümkündür. Bundan başqa, yenidoğulmuşlarda müəyyən antigenlərə qarşı əkscisimlər hasil olmaya bilər. Yenidoğulmuşlarda klinik nümunələrin müayinəsi zamanı  diaqnostikanın immunofluoressent analiz metodu ilə spesifikliyi çox vaxt müxtəlıf  kontaminantların olmasına görə azalır, onun həssaslığı isə aşağı səviyyədə hasil olunan antigenlərin aşkar edilməsi üçün kifayət olmaya bilər.          ZPR-nın əsasına qoyulmuş imkanlar analizin maksimal spesifikliyinə nail olmağa imkan verir ki, buna oxşar mikroorqanizmlərlə çarpaz reaksiyaların olmaması, digər mikroorqanizmlərin və sahib-orqanizmin DNT-si olduğu halda, konkret infeksion agentin DNT-sini aşkar etmək qabiliyyəti, habelə genotipləşdirmənin aparılması aiddir. Əsasən analizin spesifikliyini təyin edən oliqonukleotid-praymerlərin düzgün seçimi eyni zamanda genetik cəhətdən yaxın mikroorqanizmlərin aşkar edilməsi üçün metodikanın qurulmasına imkan verir. Hazırda bu metod avtomatlaşdırılmışdır və bir iş günü ərzində müayinələrin nəticələrini əldə etməyə imkan verir [15].

        Müxtəlif infeksiyalar zamanı müayinə üçün aşağıdakı klinik materiallardan istifadə olunur: qan, qan zərdabı, qanın formalı elementləri, sidik, tüpürcək, selikli qişalardan götürülən sıyrıntılar və yaxmalar, beyin-onurğa beyni mayesi, göz yaşı, vezikulaların möhtəviyyatı, orqan və toxumaların bioptatları. Törədicini aşkar etmək məqsədilə xəstəliyin ilk günlərində xəstələrdən nəcis, virusgəzdirənlərdən isə onların burun-boğaz və badamcıqlarından selik götürülür, müayinə üçün götürülmüş material müəyyən hazırlıqdan sonra meymun böyrəklərindən hazırlanmış toxuma kulturasına və insanın embrionundan hazırlanmış hüceyrələrə əkilir. Müsbət halda 5-7 gündən sonra sitopatik effekt alınır. Alınmış virusu qəti müəyyən etmək üçün spesifik immun zərdablardan istifadə edərək sitopatik effekti neytallaşdırma sınağı və rəngli sınaqdan istifadə edilir. Virus müvafiq zərdabla neytrallaşdırıldıqda onun toxuma kulturasına sitopatik təsiri müşahidə olunmur. Bundan əlavə, diaqnostika məqsədi ilə seroloji reaksiyalardan (neytrallaşdırma, presipitasiya, komplementləri birləşdirən) istifadə edilir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Алиев Н.Н. Этиологический спектр возбудителей вирусных гастроен-теритов у  детей раннего  возроста / Материалы XXI Всемирного Конгресса   по  реабилитации  в медицине, иммунореабилитации. Сингапур, 24-30 апреля 2015, с.45-48
2.Бичурина М.А. Сезонный подъем заболеваемости энтеровирусным менингитом в Новгородской области // Инфекция и иммунитет, 2012, Т. 2, № 4, с.747–752
3.Бичурина, М.А. Роль энтеровируса ЕСНО 30 в этиологии энтеровирусной инфекции на Северо-Западе России в 2013 году  // Журнал инфектологии,  2014,  Т.6, № 3, с. 84-95
4.Бобун И.И., Бузинов Р.В., Шишко Л.А. Особенности вирусного загрязнения питьевой воды в Архангельской области  // Экология человека, 2016,  №2, с. 3-7
5.Гаврилова Т.А., Севостьянова А.В., Нурсаянова Л.П. Анализ заболеваемости энтеровирусной инфекцией и пейзажа циркулирующих энтеровирусов на территории Иркутской области // Полиомиелит и энтеровирусные инфекции, Москва, 2012,  Т 2, с.1-2
6.Лагерева Ю.Г. Особенности иммунного статуса при Коксаки- и ЕСНО-менингитах у детей 3-6 лет // Инфекционные болезни, 2010,  №1, с. 29-33
7.Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А. Энтеровирусные инфекции: руководство для врачей. СПб.: НИИДИ, 2012, 432 с.
8.Лялина Л.В.,.Бичурина М.А Заболеваемость энтеровирусной (неполио) инфекцией на территории Северо-Западного Федерального округа /  Материалы III Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина – 2013».  Санкт-Петербург, 27 ноября 2013г. Под ред. А.В.Силина – СПб.: Издво Мечникова, 2013, с. 70-72
9.Сабитова А.М., Александрова Т.А. Современные клинико-эпи-демиологические особенности энтеровирусной различных клинических форм инфекции / Сборник материалов Х Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 26-28 ноября, 2013, с. 60.
10.Халафли Х.Н. Паразитоценоз кишечника пациентов с вирусными инфекциями в Азербайджане // Журнал "Фундаментальные исследования" Москва, №9 (3) 2013, с. 496-500
11.Ahmed R., Morrison L.A., Knipe D.M. Persistence of virus // Fields Virology. – 3d Edition / Ed. by B.N. Fields, D.M. Knipe, P.M. Howley et al. , Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers., 2016, р. 219-249
12.Antona D., Leveque N., Chomel J.J. Surveillance of enteroviruses in France, 2000-2004. // Eur J’Clin Microbiol Infect Dis., 2007, vol 26, p. 403−412
13.Dowdle W.R. The principles of disease elimination and eradication // Bull of the WHO, 2017, vol  76 (Suppl 2), p. 22−25
14.Ooi M.H., Wong S.C., Lewthwaite P.  Clinical features, diag-nosis and management of enterovirus 71 // Neurol Lancet., 2010, vol  9, p.1097.
15.Overview of Enterovirus Infections Last full review/revision June 2013 by Mary T. Caserta, MD Content last modified August 2013, p.67-68