SAĞLAMLIQ

ANTİTROMBOTİK TERAPİYA - İŞEMİK İNSULTUN BİRİNCİLİ PROFİLAKTİKASIDIR

11-07-2019

Hazırda qan dövranı sisteminin xəstəlikləri yayılma miqyasına, xəstələnmənin səviyyəsinə, tibbi yardım üçün müraciətlərin tezliyinə, ölüm göstəricilərinə, onların profilaktikasına və müalicəsinə çəkilən xərclərə görə aparıcı yerlərdən birini tuturlar [1,2,3,4].

Baş beynin damar mənşəli xəstəlikləri  aktual tibbi və sosial problem hesab edilir. Ümumi ölümün strukturunda serebrovaskulyar xəstəliklər 21,4% təşkil edir [5, 6]. İnsultdan ölüm son 10 ildə 30%-dən çox artmışdır [7]. İnsult bütün dünyada hər il 5,6 –dən 6,6 mln. şəxsi zədələyir və 4,6 mln. insanın həyatına son qoyur. Yüksək letallığından başqa, bu xəstəlik əmək qabiliyyətinin davamlı pozulmasına gətirib çıxarır – beyin qan dövranının kəskin pozğunluqlarını (BQKP) keçirmiş 15%-dən 30%-ə qədər xəstələr  uzunmüddətli əlil olurlar [8]. İnsultun birincili profilaktikasının effektivliyinin yüksəlməsi müasir dövrdə səhiyyə sistemi qarşısında duran mühüm problemdir, çünki bütün insultların 77%-dən çoxu birincilidir [9].

        Belə qəbul edilmişdir ki, ürək-damar xəstəliklərinin inkişaf etməsi ehtimalı insanın sağlamlıq vəziyyətinə aşağıdakı mühüm risk amillərinin (RA) təsir göstərməsi ilə müəyyən edilir: yaş, cins, xolesterinin səviyyəsi, şəkərli diabet (ŞD), arterial hipertenziya (AH), siqaret çəkmə. Son illər verilən tövsiyələr həkimlərin diqqətini  il ərzində baş verən fərdi ürək-damar hallarının yaranması  riskinin qiymətləndirilməsinin zəruri olmasına yönləndirir [9,10,11].  Bu yeni fikir təsadüfi meydana gəlməmişdir: fərdi profilaktika proqramların işənib hazırlanması damar mənşəli dəyişikliklərin qarşısının alınmasının müasir sisteminin əsasını təşkil edir. [12].           Populyasiya tədqiqatları bir çox klinik detalları: aterosklerotik piləklərin ultrasəs xarakteristikasını və ya AT-nin sutkalıq profilini nəzərə ala bilmir. Ona görə də, yüksək riskə malik pasiyentləri–fərdi ürək-damar hallarının yaranması riski yüksək olan xəstələrin nisbətən az saylı qrupunu  populyasiyadan ayırmaq lazımdır. Real klinik təcrübə şəraitində xəstələrin vəziyyəti qan dövranı sisteminin ətraflı müayinəsinin əsasında təyin edilir  ki, bu, xəstəliyin gedişinə və aqibətinə bilavasitə təsir göstərən mühüm patoloji prosesləri aşkar etməyə imkan verir [13,14,15].

İnsultun birincili profilaktikası – ilk ürək-damar epizodunun qarşısının alınmasına yönəldilmiş tədbirlər sistemidir. Birincili profilaktika çərçivəsində ənənəvi RA-nin mənfi təsirini zəiflədən, insan həyatının sferasına təsir göstərən bütün vasitələrin tətbiqi məqsədəuyğundur və özünü doğruldur [6]. Məlumdur ki,  RA-nin korreksiyasının ən effektiv üsulu həyat tərzinin dəyişdirilməsidir [4,5,6]. Bədən çəkisinin azalması+ siqaret çəkmədən imtina+ fiziki aktivlik >dərmanlar   formulası - bunlar aksioma sayılır. Lakin həyat tərzinin dəyişdirilməsi+ elmi əsaslandırılmış müntəzəm preventiv dərman terapiyası = əlavə 8-10 il yaşamaq deməkdir. Preventiv kardionevrologiyada dərman terapiyasının 3 başlıca istiqaməti əmələ gəlmişdir: antihipertenziv vasitələrin tətbiq edilməsi, statinlər və antitrombotik terapiya ilə müalicə [8]. Antitrombotik terapiya onlardan ən mühümüdür, çünki işemik insultların patogenezi bilavasitə damardaxili trombəmələgəlmə ilə bağlıdır. Xəstələrin müasir səviyyədə müayinəsi zamanı gələcəkdə baş verəcək işemik insultun patogenetik yarımtipinin proqnozlaşdırılması tamamilə real məsələyə çevrilmişdir. Müasir dövrdə aterotrombotik (ATİ), kardioembolik (KEİ), lakunar (Lİ) və kriptogen (Kİ) işemik insult ayırd edilir. [12]. Bəzən  klinik vəziyyətlər hemodinamik və  mikrosirkulyator işemik insultun inkişaf etməsi ehtimalından şübhələnməyə əsas verir. İşemik insultların patogenezindəki əhəmiyyətli fərqlərə baxmayaraq, iri, orta və ya xırda damarların trombotik okklyuziyası BQKÇ-nin əksər hallarında serebral işemiyanın (əgər başlanğıc mərhələdə  olmasa, onda patoloji prosesin inkişafı dövründə) mühüm mexanizmlərindən sayılır. Bu fakt antitrombotik terapiyanın yüksək preventiv potensialını müəyyən dərəcədə izah edir.

Antitrombotik terapiya –damardaxili trombəmələgəlmənin və bununla əlaqə-dar baş verən ürək-damar ağırlaşmalarının  qarşısının alınması məqsədilə antikoaqul-yantların və ya trombositar antiaqreqantların tətbiqi üsulları və metodlarıdır. Belə ağırlaşmalara işemik insult, miokard infarktı, tranzitor işemik həmlələr, periferik arteriya və venaların trombozları, sistem tromboemboliyaları aid etmək olar. Klinik təcrübədə birbaşa təsirə malik antikoaqulyantlar (heparin və onun aşağımolekulyar formaları), antikoaqulyantlar – K vitaminin antaqonistləri (çox vaxt Varfarin istifadə edilir) və yeni peroral antikoaqulyantlar (NPAK) – dabiqatran, rivaroksaban, apiksaban və s. geniş tətbiq edilir. Trombositar antiaqreqantlardan: asetilsalisil turşusu (AST), dipiridamol, klopidoqrel istifadə edilir. Müxtəlif farmakoloji qruplardan olan digər antitrombotik vasitələr də vardır, lakin  birincili insultun qarşısının alınması üzrə proqramlarda effektivliyinə və təhlükəsizliyinə dair daha tam məlumatlar yalnız AST, klopidoqrel, dipiridamol və oral antikoaqulyantlar barəsində verilmişdir [1,2,3,4].      Preventiv müalicə taktikası xəstənin hemodinamikasının xüsusiyyətləri ilə müəyyən edilir, hemostazın vəziyyəti, il ərzində insult riski və digər amillər, yanaşı gedən xəstəliklər, ağırlaşmaların olması imkanı və s. ilə müəyyən edilir. Həkimi israrla və ya hətta aqressiv antitrombotik terapiyanın aparılmasına sövq edən ən mühüm arqumentlərdən biri - baş beynin magistral arteriyalarının aterosklerotik stenozu olan xəstələrdə aterotrombotik işemik insultun real inkişaf ehtimalının olmasıdır. Son illərin klinik müşahidələri onu deməyə əsas verir ki, baş beyin arteriyalarının aterosklerotik stenozu işemik insultun mühüm, ən çox rast gələn səbəblərindən sayılır. Baş beynin magistral arteriyalarından birinin 70%-dən çox stenozu olan xəstələrdə işemik insultun illik riski 18%-dən yüksəkdir, 70%-dən aşağı olanlarda – 7-8% təşkil edir [14, 15].

Klinik təcrübədə ultrasəs müayinə metodlarının tətbiqi klinik həkimlərin qarşısında baş beynin magistral arteriyalarının aterosklerotik zədələnmələrinin yayılması səviyyəsinin həqiqi mənzərəsini sərgilədi. Yuxu arteriyalarının klinik əhəmiyyətli aterosklerotik daralmaları bəzən daha gənc yaşlarda, lakin daha çox – 65 yaşdan sonra aşkar edilir. 70-75 yaşlarda 5-7% xəstələrdə daxili yuxu arteriyalarının stenozları  damarın diametrinin 60%-dən çoxunu tutur [7]. Arteriyanın mənfəzində aterosklerotik piləklərin özünün olması, onların təkamülü, aktivasiyası və parçalanması lokal trombozlara və təhlükəli arterioarterial tromboemboliyalara səbəb olur. Bu vəziyyətlər tədqiqatçıları və təcrübi həkimləri  problemin yeni həlli yollarının axtarışına stimulyasiya edir. 

Bəzən baş beyin arteriyalarının trombozunun qarşısının alınmasının effektiv metodlarının axtarış vektoru keçmiş nəsillərin təcrübəsinə qayıdır. Digər tədqiqat işlərində ilk işemik insultun qarşısını alınması üçün  ən yeni yüksəktexnoloji müalicə metodlarından, o cümlədən operativ müdaxilələrdən istifadə edilir. Bu məqsədlə Varfarin hələ AST mərhələsinə qədər tətbiq edilirdi, belə ki, Meyo qardaşlarının klinikasında 1955-ci ildə antikoaqulyantlar onurğa arteriyalarının sistemində qan dövranının çatışmazlığı əlamətləri olan xəstələrdə trombozların qarşısının alınması üçün istifadə edilirdi [15]. 1990-cı ildə çoxmərkəzli koqort müayinələr angioqrafik üsulla təsdiq olunmuş kəllədaxili arteriyaların kobud stenozları olan xəstələrdə Varfarinin müəyyən effektivliyə malik olmasını göstərmişdir [13]. Lakin 1995-ci ildə WASID tədqiqatları kəllədaxili arteriyaların aterosklerotik stenozları olan xəstələrdə insultun qarşısının alınması zamanı  Varfarin və AST-nin eyni effektivliyə malik olmasını nümayiş etdirmişdir [12]. Ekstra- və intrakranial stenozları olan xəstələrdə mütəxəssislər klinik təcrübədə xəstələrin təqibi taktikasının təyin edilməsi zamanı intervension müalicə metodlarının (stentləmə, angioplastika) tətbiqindən sonra trombositar antiaqreqantlara üstünlük vermişlər. Statinlərin iki antiaqreqantlarla (klopidoqrel və AST) kombinasiyası restenozların və trombozların qarşısının alınmasına münasibətdə effektiv nəticə göstərmişdir. Kombinə olunmuş antiaqreqant terapiya təkcə baş beyin damarlarında aparılan rekonstruktiv müdaxilələrdən sonra özünü doğrulda bilər. Təkrar tranzitor işemik həmlələr, əvvəllər keçirilmiş ürək-damar (o cümlədən koronar) halları xəstənin daha aktiv təqibi üçün inandırıcı səbəb ola bilər. Lakin, işemik insultun birincili profilaktikasında iki trombositar antiaqre-qantların tətbiqi zamanı qanaxmaların yüksək olması ehtimalını nəzərə alaraq, daha ehtiyatlı davranmaq lazımdır. Preventiv proqramlarda AST-nin əvəzinə yeni preparatın tapılması üzrə dəfələrlə cəhdlər göstərilməsinə baxmayaraq, AST-nin müxtəlif formaları klinik təcrübədə liderlik mövqeyini saxlamaqda davam edir.

        Antitrombotik terapiyanın preventiv potensialını müxtəlif farmakoloji qruplardan olan dərmanların kombinasiyaları sayəsində artırmaq istəyi klinik təcrübədə yeni fəal trombositar antiaqreqantların (klopidoqrel) tətbiqindən sonra meydana gəlmişdir. İlk iri müqayisəli tədqiqat işi (PRORESS) təkrari işemik insulta münasibətdə AST-nin klopidoqrel və AST-nin ləng xaric edilən dipiridamol ilə kombinasiyalarının inandırıcı olmayan üstünlüklərini nümayiş etdirmişdir. AST+klopidoqrel kombinasiyası ilə AST-nin müqayisə olunmasının son cəhdi koreyalı tədqiqatçılar tərəfindən 2013-cü ildə həyata keçirilmişdir – bu zaman preparatların kombinasiyalarının üstünlükləri  müəyyən edilməmişdir [14].

Beləliklə, AST – yeganə   trombositar antiaqreqantdır və onun işemik insultun birincili profilaktikası proqramlarında tətbiq edilməsi üçün sübutedici bazası vardır. AST-nin profilaktik məqsədlərlə təyin edilməsi üçün bəzi yaş həddləri vardır: kişilər üçün bu, 55 yaşdır, qadınlar üçün – 65 yaşdır. AST işemik insultun bütün patogenetik yarımtipərinin qarşısının alınması zamanı təyin edilə bilər. Lakin kardiogen emboliya mənbələri olduqda, qulaqcıqların fibrillyasiya olan xəstələrdə peroral antikoaqulyant-ların (Varfarin, dabiqatran, rivaroksaban və s.) təyin edilməsi daha effektiv və təhlükəsizdir [4, 5, 6].

        AST-nin aydın görünən üstünlükləri – istifadəsinin asan, əlçatan olması, çoxillik təcrübədə öyrənilməsidir. Çatışmazlıqları - əlavə təsirləri və qanaxma ehtimalının artmasıdır. Antiaqreqantların və antikoaqulyantların adekvat dozalarının təyin edilməsi zamanı qanaxmaların olması ehtimalı – müalicənin effektivliyinin inandırıcı sübutudur. Hemostaza təsir göstərən vasitələrin təyin edilməsi zamanı həmişə faydanın və zərərin nisbətini nəzərə almaq lazımdır. AST-nin əlavə təsirlərindən ən əhəmiyyətlisi qastropatiyaların inkişaf etməsi ilə bağlıdır. Əksər əlavə təsirlərin inkişafı  AST-nin  selikli qişalara qıcıqlandırıcı təsir göstərməsi və sitoprotektiv xüsusiyyətlərə malik prostaqlandinlərin sintezinin dəf edilməsi ilə bağlıdır [12]. MBY-nun selikli qişasına AST-nin mənfi təsirinin  azaldılması məsələsi 2 üsulla həll edilmişdir: 1 - AST-nin  bağırsaqda sorulmasına səbəb olan dərman formalarının yaradılması; 2- tərkibində bufer olan və AST-nin zədələyici effektlərinin inkişafının qarşısını alan preparatların yaradılması. Birinci qrupun nümayəndəsi – AST-nin bağırsaqda həll olan formasıdır, ikincinin nümayəndəsi – Kardiomaqnildir. Kardiomaqnil preparatının tərkibinə daxil olan maqnezium hidroksil - sorulmayan antasid mədə şirəsinin turşuluğunun azalmasını təmin edir, qastropatiyanın daha təhlükəli eritematoz-hemorragik formasının yaranmasına mane olaraq selikli qişalara qoruyucu təsir göstərir [9,10]. Ürək-damar sisteminin xronik xəstəlikləri ilə əlaqədar müalicə alan pasiyentlərdə AST-ni uzun müddət (1 ildən az olmayaraq) qəbul etdikdə, onun müxtəlif formalarının (AST-nin bağırsaqda həll olan forması - 100 mq və Kardiomaqnil – 150 mq) əlavə təsirlərinin tezliyi öyrənilmişdir. Pasiyentərin hamısında pH-metriya və biopsiya ilə birlikdə ezofaqoqastroskopiya aparılmışdır. Qastropatiyaların morfoloji əlamətləri Kardiomaqnil alan xəstələrdə dürüst az rast gəlmişdir.        AST-nin müxtəlif formalarının trombositlərin aqreqasiyasına təsiri də öyrənilmişdir [4]. AST-nin 3 formasının müqayisəsi zamanı (müdafiə olunmayan – «sadə» AST, Kardiomaqnil və AST-nin bağırsaqda həll olan forması) ilk 2 formanın bağırsaqda həll olan forma ilə müqayisədə üstünlükləri nəzərə çarpmış və onlar trombositlərin aqreqasiyasını daha effektiv dəf etmişlər. Çox güman ki, bu, bağırsaqda həll olan xüsusi qişaların istifadəsi zamanı AST-nin bağırsaqda ləng xaric edilməsi və sorulması ilə bağlıdır. Mədə-bağırsaq pozğunluqlarının tezliyi AST-nin qəbulu zamanı ən yüksək (48,9%), AST-nin bağırsaqda həll olan forması ilə müalicə zamanı - xeyli aşağı (13,9%; p<0,005) və Kardiomaqnilin istifadəsi zamanı - ən az (5,3%) olmuşdur.

Beləliklə, antitrombotik terapiya insultun profilaktikasının müasir sistemində böyük rol oynayır. Damar zədələnmələrinin effektiv birincili profilaktikasının təşkili mühüm vəzifə sayılır, çünki bütün insultların 70%-dən çoxu birincili baş verir. İnsultun qarşısının alınmasına dair müasir vətən və xarici tədqiqatçılar tərəfindən verilmiş tövsiyələrdə elmi cəhətdən əsaslandırılmış, daha təhlükəsiz və effektiv preventiv müalicə metodları təklif edilir. RA olan, tranzitor işemik həmlələr, infarkt və ya insult keçirməyən xəstələrdə antitrombotik terapiyanın əsasını AST təşkil edir. AST-nin dərman formasının seçimi hər şeydən əvvəl xəstəliyin klinik mənzərəsinin xüsusiyyətlərindən və antitrombotik terapiyanın təyin olunmasının məqsədindən asılıdır. AST preparatlarının qəbulu işemik insultun bütün patogenetik yarımtiplərinin inkişaf etməsinin qarşısını alır, lakin qulaqcıqların fibrillyasiyası, kardioembolik insult təhlükəsi olan xəstələrdə oral antikoaqulyantlar daha yüksək effektivlik nümayiş etdirirlər.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Баркаган З.С., Котовщикова Е.Ф. Сравнительный анализ основных и побочных эффектов различных форм ацетилсалициловой кислоты // Клиническая фармакология и терапия. 2004. № 13(3). С. 1–4.
2.Исакова Е.В, Рябцева А.А, Котов С.В. Состояние микроциркуляторного русла у больных, перенесших ишемический инсульт // РМЖ Актуальная проблема. – 2015. – №12. – С. 680-682;
3.Левин О.С., Бриль Е.В. Первичная и вторичная профилактика инсульта // Современная терапия в психиатрии и неврологии. – 2016. –№1. – С.4-7;
4.Стародубцева О.С., Бегичева С.В. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 8 (часть 2) – С. 424-427.
5.Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Профилактика ишемического инсульта Рекомендации по антитромботической терапии / Под ред. З.А. Суслиной. М.: ИМА-ПРЕСС, 2014. 72 с.
6.Яковенко Э.П., Краснолобова Л.П., Яковенко А.В. и др. Влияние препаратов ацетилсалициловой кислоты на морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка у кардиологических пациентов пожилого возраста // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2013. № 12 (3). С. 145–150.
7.Dobkin B.H., Thompson A.J. Principles of Neurological Rehabilitation. In: Neurology in Clinical Practice. W.G.Bradley et al. (eds.). Chapter 54. Butterworth-Heinemann, 2016, р.234-238.
8.Dyker A., Lees K. Duration of neuroprotective treatment for ischemic stroke. Stroke , 2015, 29, р. 535-542
9.Goff D.C. et al. 2013 АСС/AHA Cardiovascular Risk Guidline.http://content. onlinejacc.org/pdfAccess.ashx?url=/data /Journals/
10.Dirnagl U., Simon R.P., and Hallenbeck J.M. Ischemic tolerance and endogenous neuroprotection. Trends Neurosci. 2017; 26:248-254.JAC/0
11.Chimowitz M.I. The Feinberg award lecture 2013. Treatment of intracranial atherosclerosis: from the past and planning for the future // Stroke. 2013. Vol. 44:9. P. 2664–2669.
12.Chimowitz M.I., Lynn M.J. eWarfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial Investigators. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis // N. Engl. О. Med. 2005. Vol. 352. P. 1305–1316.
13.ESPS Group: The European Stroke Prevention Study. Preliminary results // Lancet. 1987. Vol. 2. P. 1351–1354.
14.Lee S., Kim H., Bae H. et al. Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for Prevention of Recurrent Ischemic Lesion in Acute Atherothrombotic Stroke: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial // Stroke. 2014. Vol. 45. ATP. 334.
15.Millikan M.H., Siekert R.G. et al. Studies in cerebrovascular disease. III. The use of anticoagulant drugs in the treatment of insufficiency or thrombosis within the basilar arterial system // Proc. Staff. Meet. Mayo Clin. 1955. Vol. 30. P. 116–126.