SAĞLAMLIQ

KİŞİLƏRDƏ MÜXTƏLİF YAŞ DÖVRLƏRİNDƏ REPRODUKTİV SİSTEMİN VƏZİYYƏTİ

18-06-2019

Açarsözlər: androgendefisit, somatikpatologiya, erektildisfunksiya

Ключевые слова: андрогенный дефицит, соматическая патология, эректильная дисфункция

Key words: androgen deficiency, somatic pathology, erectile dysfunction

Kişilərdən fərqli olaraq, qadınlarda reproduktiv funksiya qocalana qədər saxlanmır, həmçinin onlarda kritik yaş vardır – 50 yaşa qədər, bundan sonra reproduktiv funksiya tamamilə kəsilir (menopauza baş verir). Kişilərin kifayət qədər böyük hissəsində ahıl yaşlarda qan zərdabında testosteronun səviyyəsi gənc kişilərdə olan  səviyyəsi ilə müqayisə edilə bilər, spermatozoidlərin hasil edilməsi isə yaşla əlaqədar ümumiyyətlə az dəyişir. Onu da qeyd etmək lazımdır ki, yumurtalıqlar tərəfindən estradiolun sekresiyasının dayanması  onlarda qametlərin (yumurta hüceyrələrin) yox olması ilə  birbaşa bağlıdır. Halbuki kişilərdə spermatozoidlərin (qametlərin) hasilinin itməsini testosteronun sekresiyası pozulmadığı halda müşahidə etmək olar.

        Beləliklə, müasir reproduktiv endokrinologiyanın məlumatlarını nəzərə alaraq, qadınlarda menopauzanın və yetkin kişilərdə hipoqonadizmin inkişaf mexanizmləri heç vəchlə bir-birilə müqayisə edilməyən hadisədir (hətta menopauzanı kişilərdə yalnız 50-60 yaşdan sonra inkişaf edən hipoqonadizm ilə müqayisə etsək belə). Deməli, ahıl kişilərdə həyatının ikinci yarısında inkişaf edən hipoqonadizmin təyin edilməsinə menopauza anlayışından hər hansı bir element (məsələn, «andropauza», «kişi menapauzası» və s.) daxil edilməməlidir [1,2,3].

        Müxtəlif tədqiqat işlərində göstərilmişdir ki, yaş artdıqca kişilərin qanında testosteronun (o cümlədən, sərbəst) miqdarı azalır, cinsi hormonları birləşdirən  qlobulinin (CHBQ) səviyyəsi yüksəlir. Lakin qeyd etmək lazımdır ki, ümumi və sərbəst testosteronun tədqiqi məqsədilə sənayedə istehsal olunan (və ya formula üzrə hesablanmış) dəstlərin əksəriyyəti müəyyən texniki və nəzəri məhdudiyyətlərə malikdirlər ki, bu da, klinik şəraitdə onların köməyilə əldə olunan məlumatların əsasında konkret ahıl yaşlı kişilərdə hipoqonadizmi etibarlı şəkildə  aşkar etməyə  imkan vermir [3,4,5,6].

Bir çox tədqiqat işlərində yaş artdıqca qan zərdabında  ümumi testosteronun səviyyəsinin azalması o qədər də kiçik olmamışdır: 20 yaşdan 80 yaşa qədər - 100 nq% (3,5 nmol/l) . 40 yaşdan 80 yaşa qədər qan zərdabında ümumi testosteronun səviyyəsi ildə 0,4%-dək, sərbəst testosteron - ildə 1,3%-dək azalır [5,6,7,8]. Cavan kişilərin qan zərdabında testosteronun səviyyəsinin dəyişkənliyi ahıl kişilərə nisbətən yüksəkdir. Ümumi testosteronun miqdarı hipoqonadizm üçün səciyyəvi diapazonda olan şəxslərin payı 60, 70 və 80 yaşlarda olan şəxslər arasında müvafiq olaraq 20, 30 və 50% təşkil etmişdir. Yaş artdıqca sərbəst testosteronun miqdarı ümumi testosteronun miqdarı ilə müqayisədə daha çox (ildə 2,8%) azalır. Ümumi testosteronun miqdarı hipoqonadizm üçün səciyyəvi diapazonda olan şəxslərin payı 60, 70 və 80 yaşlarda olan şəxslər arasında müvafiq olaraq 40, 70 və  90% təşkil etmişdir.  

Yaş artdıqca qan zərdabında CHBH miqdarı da tədricən yüksəlir. Belə ki, CHBH çox fəal şəkildə testosteronu birləşdirir, ona görə də, məhz bu səbəbdən yaş artdıqca qanda getdikcə az sərbəst testosteron dövr edir [8,9,10]. Spermanın hasil edilməsi də yaş artdıqca az dəyişilir. Testikulların orta həcmi ahıl şəxslərdə bir qədər azdır (20,6 ml), nəinki cavan kişilərdə (29,7ml). Əgər  45-48 və 56-80 yaşlı kişilərdə spermanın göstəricilərini müqayisə etsək, onda orta hesabla fərqlər müşahidə edilmir. 24-37 yaşda olan 20 kişidə spermanın sıxlığı  onların 60-88 yaşda olan atalarının spermasının sıxlığı ilə müqayisə edilmişdir.

Qeyd etmək lazımdır ki, yaş artdıqca qan zərdabında testosteronun səviyyəsinin azalması və bu azalmanın klinik fəsadları arasında əlaqənin olması haqqında dəqiq təyin edilmiş məlumatlar yoxdur. Yalnız hipoqonadizmin simptomları ilə qocalma prosesləri arasında bəzi paralellik vardır ki, bu da yaş artdıqca testosteronun sekresiyasının azalmasını  güman etməyə əsas verir. 

Qan zərdabında testosteronun aşağı səviyyəsi olan ahıl kişilərdə testosteron ilə əvəzləyici terapiyaya gəlincə, onu demək olar ki, hazırda  hipoqonadizmin simptomlarının aradan qaldırılmasına onun təsiri kifayət qədər tam aydın deyildir.  Bir sıra xüsusi tədqiqat işlərində testosteronla əvəzləyici terapiya fonunda vəziyyətin bir qədər yaxşılaşmasını əldə etmək mümkün olmamışdır. ABŞ qida məhsullarının və dərman maddələrinin keyfiyyəti üzrə sanitar nəzarəti üzrə İdarə (US Food and Drug Administraton (FDA)) də bu nəzər-nöqtəsini bölüşür – o, 2015-ci ildə testosteron preparatlarının istehsalçılarına  təlimatda bunu göstərməyi tövsiyə etmişdir ki, o, yalnız testosteronun aşağı səviyyədə olmasının səbəbi  aşkar edilən (yaş bu səbəbə aid deyildir) kişilərdə tətbiq üçün nəzərdə tutulmuşdur.

Beynəlxalq endokrinoloqlar cəmiyyəti rəhbərlikdə ahıl kişilərdə hipoqonadizmin əvəzləyici terapiyasının aparılması üzrə aşağıdakı tövsiyələri verir:

-Hipofizin və ya testikulların xəstəlikləri olmadıqda, testosteron ilə terapiyanın aparılması yalnız o hallarda tövsiyə edilir ki, zərdab testosteronun səviyyəsi qanın birdən çox müayinəsində azalmışdır, həmçinin bu zaman testostero-nun defisitinin klinik əlamətləri vardır. 

-Ahıl kişilərdə zərdab testosteronunun miqdarının məqsədli qiyməti  gənclərə nisbətən aşağı, məsələn, 500–600 mq% (17,4–20,8 nmol/l) deyil, 300–400 mq% (10,4–13,9 nmol/l) olmalıdır (potensial əlavə təsirlərin inkişaf riskinin azaldılması üçün).   

Ümumilikdə, əvəzləyici terapiya ahıl yaşlı kişilərdə  testosteronla aparılan əvəzləyici terapiya seksual funksiyaya, fiziki işlərə dözümlülüyə, pasiyentin əhvalına, depressiya simptomlarına  müsbət, lakin mülayim dərəcədə təsir göstərir. Ancaq, bu zaman testosteronla aparılan müalicə həyat keyfiyyətinə və ya koqnitiv qabiliyyətə təsir etmir və koronar damarların aterosklerotik piləklərinin ölçülərini artırır. Testosteronla müalicə ürək-damar epizodlarının yaranması riskini, prostatın xərçəngi və gecə apnoyesinin yaranması tezliyinin artırmamışdır. Lakin, daha etibarı məlumatların əldə olunması üçün daha geniş və uzunmüddətli tədqiqatların aparılması  vacibdir [10,11,12].

Cinsi funksiya (o, orqazmın və ya cinsi aktların tezliyinə görə, yaxud seksual məmnunluqla ölçülür) ahıl kişilərdə cavanlara nisbətən zəifdir. 40 yaşdan 80 yaşa qədər olan kişilərin müayinəsi zamanı  müəyyən edilmişdir ki, yalnız qan zərdabında testosteronun miqdarı 320 nq% (11,1 nmol/l) olduqda, seksual disfunksiyanın 3 simptomu inkişaf edir: zəif səhər ereksiyası, aşağı cinsi şəhvət və erektil disfunksiya.

        Ahıl kişilərdə testosteronla əvəzləyici terapiya həyat keyfiyyətinə təsir göstərməmişdir, seksual funksiyaya mülayim təsir etmişdir. Yalnız, testosteronun çox aşağı başlanğıc səviyyəsi olduqda, libidonun yüksəlməsi müşahidə edilmişdir, lakin bu, erektil funksiyaya və seksual məmnunluğa təsir etməmişdir [13,14]. 

Yaş artdıqca sümük toxumasının mineral sıxlığı (SMS) azalır və müvafiq olaraq  sınıqların yaranması riski artır.  65 yaşdan yuxarı kişilər arasında aparılan prospektiv müayinələrdə müəyyən edilmişdir ki, qeyri-vertebral sınıqların baş verməsi riski  yalnız o şəxslərdə yüksəlir ki, sərbəst estradiolun miqdarı azalmış və ya CHBQ səviyyəsi yüksəlmişdir, lakin, yalnız sərbəst testosteronun səviyyəsi azalmış şəxslərdə bu, müşahidə edilməmişdir. Sınıqların yaranması riski ahıl kişilərdə 3,4 təşkil etmişdir – onlarda sərbəst testosteronun və CHBQ aşağı səviyyəsi ilə birgə kombinasiyada sərbəst estradiolun səviyyəsi aşağı olmuşdur.  Halbuki, ahıl kişilərdə testosteronla aparılan əvəzləyici terapiyanın fonunda fəqərələrin (9-10%-ə qədər) və budun (2-3%-ə qədər) SMS-nin yüksəlməsi müşahidə edilir, lakin tədqiqat işlərində sınıqların yaranması tezliyi öyrənilməmişdir və ona görə də,  bu müalicənin sınıqların yaranması riskini nə qədər azaltması məlum deyildir [13, 14].

Kişilərdə 60-80 yaşlarda əzələ qüvvəsi 20-40 yaşlara nisbətən zəifdir. Hipoqonadizm olan gənc kişilərdə trasdermal testosteronla aparılan əvəzləyici terapiya  əzələ qüvvəsinin artmasına gətirib çıxarmır. Bu məlumatları nəzərə alaraq, ahıl yaşlarda da bu müalicənin müsbət effektini gözləmək olmaz. Testosteronla aparılan əvəzləyici terapiya fonunda ahıl kişilərdə  əzələ toxumasının kütləsi artmış (3 kq-a qədər) və piy toxumasının kütləsi azalmışdır (2 kq-a qədər), lakin bu zaman, bədən kütləsi o qədər də dəyişməmişdir. Həmçinin fiziki güc parametrləri də dəyişməmişdir [11,12,15].

Ahıl kişilərdə anemiya çox tez-tez müşahidə edilir. Anemiya həmçinin hipoqonadizm olan şəxslər üçün səciyyəvidir və o, əvəzləyici terapiyanın təyin edilməsi ilə korreksiya olunur. Ahıl kişilərə  testosteronun təyin edilməsi plasebo müayinələrə nisbətən  hemoqlobinin səviyyəsini yüksəltmişdir,  lakin anemiyanı aradan qaldırmamışdır.

Ahıl şəxslərdə testosteronun uzun müddət təsir edən efirləri ilə müalicə eritrositoza (24%-ə qədər tezliklə), həmçinin hematokritin yüksəlməsinə səbəb olmuşdur. Əgər testosteronun səviyyəsi normanın aşağı sərhəddinə yaxındırsa, onda depressiyanın inkişaf etməsi riski testosteronun səviyyəsi normanın yuxarı sərhəddinə yaxın olan kişilərdəki səviyyəsi ilə müqayisədə artır. Ahıl kişilərdə testosteronla aparılan əvəzləyici terapiya əhvalı yaxşılaşdırır və depressiyanın remissiyasına şərait yaradır. 50-90 yaşdakı müayinə olunan kişilər arasında  koqnitiv funksiyalar (verbal, vizual yaddaş və s.)  zərdab testosteronun aşağı səviyyəsi (bu, hipoqonadizm üçün səciyyəvidir) olan şəxslərdə xeyli azalmışdır. Testosteronla əvəzləyici terapiya koqnitiv funksiyaya təsir etmir [8,9].

Epidemioloji tədqiqatlarda müəyyən edilmişdir ki, zərdab testosteronunun aşağı səviyyəsi  mərkəzi piylənmənin inkişaf etməsi, insulinin daha yüksək miqdarı, metabolik sindrom, diabet, C-reaktiv proteinin yüksək fəallığı və yüksək ölümlə assosiasiya edir. Testosteronla əvəzləyici terapiya ağır koronar aterosklerozu olan xəstələrdə aterosklerotik piləklərin ölçüsünü artırır. Bu məlumatları ahıl kişilərdə müalicənin aparılmasının əsaslandırılması zamanı nəzərə almaq lazımdır [12,14].

Ahıl yaşlı kişilərdə zərdab testosteronun məqsədli qiymətlərinin necə olması məsələsinə dair ekspertlər arasında hələlik bir razılaşma yoxdur: bəziləri təklif edirlər ki, onun səviyyəsi 300 nq% (10,4 nmol/l), digərləri - 200 nq%-dən (6,9 nmol/l) yuxarı olmasın. Lakin, hər bir halda testosteronla əvəzləyici terapiya təyin edilməzdən əvvəl zərdab testosteronun səhər miqdarının müayinəsi məlumatları  bir neçə dəfə yoxlanmalı və hipoqonadizmin əlamətləri və simptomları ilə müqayisə edilməlidir.

Xəstə həmçinin bu müalicənin ehtimal olunan riskləri haqqında (eritrositoz, prostat vəzinin xərçəngi, prostatın hiperplaziyası və ürək-damar riski də daxil olmaqla) məlumatlandırılmalıdır. Əgər ahıl yaşlı kişidə hipoqonadizm zamanı rast gələn simptomlar aşkar edilirsə, lakin testosteronun səviyyəsi yalnız bu zaman, o cümlədən, təkar müayinələr zamanı subnormaldırsa, onda testosteronla müalicə tövsiyə edilmir, çünki bu zaman müsbət effektin alınması şübhə doğurur, ağırlaşmaların yaranması riski isə tamamilə realdır. Testosteronla müalicə üçün namizədlər aşağıdakı klinik göstəricilər aşkar edilmiş ahıl yaşlı kişilər ola bilər:

-Əgər xəstədə hipoqonadizm simptomları, məsələn, libidonun, fəallığın və əhvalın azalması, həmçinin osteoporoz və ya anemiya vardırsa, onda, qan zərdabındakı ümumi testosteronun səhər saatlarında (8:00–10:00) müayinə olunması tövsiyə edilir. Əgər onun səviyyəsi 300 nq%-dən (10,4 nmol/l) azdırsa, onda, bu müayinəni 2 dəfə təkrar etmək lazımdır çünki, qanda testosteronun miqdarı çox dəyişir.

-Yalnız piylənməsi olan kişilərdə sərbəst testosteronu müayinə etmək (xüsusi metodla) və ya hesablamaq (ümumi testosteronun müayinəsinin məlumatlarına və CHBQ miqdarına əsasən) məqsədəuyğundur.

-Əgər ümumi testosteronun səviyyəsi 200 nq%-dan (6,9 nmol/l), aşağıdırsa, onda hipoqonadizmlə müşayiət olunan xəstəliklərin istisna etdilməsi tövsiyə olunur. Əgər hipoqonadizmə gətirib çıxaran hipotalamus-hipofizar nahiyənin və ya testikulların xəstəliyi aşkar edilməyibsə, onda testosteronla aparılan əvəzləyici terapiyanın məqsədəuyğunluğu  xəstə ilə o halda müzakirə edilir ki,  zərdabdakı ümumi testosteronun səviyəsi 200 nq%-dən (6,9 nmol/l) aşağıdır. Xəstə bu müalicənin bütün potensial riskləri haqqında xəbərdar edilməlidir.

Testosteronun müalicə sxemləri və preparatları  digər mənşəli istənilən hipoqonadizm üçün olduğu kimidir. Bu zaman qan zərdabında testosteronun məqsədli qiyməti əlavə təsirlərin minimal səviyyəyə çatdırılması üçün cavan xəstələrə nisbətən aşağı olmalı və 300–400 nq% (10,4–13,9 nmol/l) təşkil etməlidir.

Əgər təyin edilmiş müalicənin fonunda hipoqonadizmlə potensial bağlı olan simptomlar və ya patoloji vəziyyətlər gözlənilən müddət ərzində yox olmurlarsa, (bir neçə ay ərzində fiziki gücün, libidonun və ya hemoqlobinin artması və ya SMS-nin, məsələn, 2 il ərzində yüksəlməsi qeyd edilmirsə), onda, xəstə ilə müalicənin davam etdirilməsinin məqsədəuyğun olmasını müzakirə etmək lazımdır.

Testosteronla aparılan müalicənin fonunda prostat vəzinin vəziyyətinin  müntəzəm  şəkildə müayinə edilməsi tövsiyə olunur:

-Testosteronla müalicəyə başlamazdan əvvəl prostat vəzinin düz bağırsaq-dan əllə müayinəsi və zərdab prostat-spesifik antigenin (PSA) səviyyəsinin təyin edilməsi tövsiyə olunur. Testosteronla müalicə təyin edilənə qədər aşağıdakı hallar aşkar edilmiş kişilərdə ətraflı uroloji müayinənin aparılması tövsiyə olunur:

-Prostatın düyünü;

-PSA-nin səviyyəsi 4,0 nq/ml-dən yuxarıdır, lakin prostatın xərçənginin risk amilləri yoxdur;

-PSA-nin səviyyəsi 3–4 nq/ml-ə bərabərdir və prostatın xərçənginin inkişafının risk amilləri (məsələn, qohumlarda prostat vəzinin xərçəngi) vardır.

-Testosteronla aparılan əvəzləyici terapiyanın başlanmasından 3 ay sonra düz bağırsaqdan prostat vəzinin əllə müayinəsi və PSA-nın səviyyəsinin təyin edilməsi həyata keçirilir. Əgər bu müddət ərzində  prostat vəzinin düyünü və ya PSA-nin səviyyəsi artmışsa, başlanğıc səviyyədən 1,4 nq/ml –dən çox yüksəlmişsə, onda xüsusi uroloji müayinənin aparılması vacibdir. Daha sonralar prostat vəzinin əllə müayinəsi və PSA-nin səviyyəsinin təyin edilməsi hər il bütün kişilərdə həyata keçirilir. PSA-nin səviyyəsi il ərzində 0,4 nq/ml-dən çox yüksəlirsə və təkrar müayinədə təsdiq edilirsə, uroloqun məsləhəti tələb olunur.

Beləliklə, hazırkı icmalda yaş artdıqca kişilərin reproduktiv sistemində meydana çıxan dəyişikliklər nəzərdən keçirilmişdir. Göstərilmişdir ki, orta və ahıl yaşlı kişilərdə testosteronun aşağı səviyyəsi sindromu  çox da yüksək olmayan faizlə rast gəlir. Müxtəlif yaş dövrlərində kişilərin reproduktiv sisteminin vəziyyətinin əsas göstəriciləri (testosteronun, cinsi hormonları biləşdirən qlobulinin, qonadotropinlərin və spermatogenezin səviyyəsi) şərh edilmişdir. Testosteronun sekresiyasının yaşlar üzrə azalmasının fəsadları və testosteron preparatları ilə onların aradan qaldırıl-masının və ya qarşısının alınmasının imkanları təqdim edilmişdir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Тюзиков И.А., Калинченко С.Ю. Андрогенный дефицит в общей врачебной практике: эндокринология, рациональная диагностика и клинические «маски» (лекция). Часть 1. Клинические аспекты эндокринологии тестостерона для практикующих врачей // Медицинский алфавит. Больница. 2012. Т.1. № 6. С. 15–21.
2.Хайбулина Э. Т., Калинченко С. Ю.,  Ермачек  Е. А. Эректильная дисфункция. Роль дефицита половых гормонов у мужчин в патогенезе и лечении нарушений сексуальной функции  // Consilium medicum,  2014. T. 6, № 7, с. 500−502
3.Шварц П.Г. Нарушения половой функции при ранних клинических формах сосудистых заболеваний головного мозга / Ранние клинические формы сосудистых заболеваний головного мозга / под ред. А.С. Кадыкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 212–235.
4.Khanzada U., Khan S.A., Hussain M. et al. Evaluation of the Causes of Erectile Dysfunction in Patients Undergoing Penile Doppler Ultrasonography in Pakistan // Wld J. Mens Health. – 2017. – Vol. 35, №1. – P. 22-27
5.Lee D., Rotem E., Lewis R. et al. Bilateral external and internal pudendal veins embolization treatment for venogenic erectile dysfunction // Radiol. Case Rep. – 2017. – Vol. 12, №1. – P. 92-96
6.Mutnuru P.C., Ramanjaneyulu H.K., Susarla R. et al. Pharmaco Penile Duplex Ultrasonography in the Evaluation of Erectile Dysfunction // J. Clin. Diagn.Res. – 2017. – Vol. 11, №1. – P. TC07-TC10.
7.Palmer B.F., Clegg D.J. Gonadal dysfunction in chronic kidney disease // Rev. Endocrinol. Metab. Dis. – 2017. – Vol. 18, №1. – P. 117-130
8.Patrick D.L., Giuliano F., Ho K.F. et al. The Premature Ejaculation Profile: validation of self-reported outcome measures for research and practice // Brit. J. Urol. Int. – 2009. – Vol. 103, №3. – P. 358-364
9.Pourmand A., Abdallah A., Shokoohi H. Dysuria: An Uncommon Presentation in Emergency Department Following Bladder Neck Disruption // Urol. Case Rep. – 2017. – Vol. 11. – P. 71-73
10.Rosen R.C., Cappelleri J.C., Smith M.D. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction // Int. J. Impot. Res. – 1999. – Vol. 11, №6. – P. 319-326
11.Salonia A., Adaikan G., Buvat J. et al. Sexual Rehabilitation After Treatment for Prostate CancerPart 1: Recommendations From the Fourth International Consultation for Sexual Medicine (ICSM 2015) // J. Sex Med. – 2017. – Vol. 14,№3, P.285-296.
12.,Seid A., Gerensea H., Tarko S. Prevalence and determinants of erectile dysfunction among diabetic patients attending in hospitals of central and northwestern zone of Tigray, northern Ethiopia: a cross-sectional study // BMC Endocrinol. Dis. – 2017. – Vol. 17, №1. – P. 16.
13.Weiner-Davis M. The sex-starved marriage: a couple's guide to boosting their marriage libido. 2003. – N. Y.: Simon & Schuster. – 209 p.
14..Yucel O.B., Salabas E., Ermec B., Kadioglu A. The Case Report of Priapus and a Modern Approach to an Ancient Affliction // Sex Med. Rev. – 2017. – Vol. 5, №1. – P. 120-128.
15.Zainol M., Sidi H., Kumar J. Co-Morbid Erectile Dysfunction (Ed) and Antidepressant Treatment in a Patient – A Management Challenge? // Curr. Drug Targets., 2017, №3, р. 98-104