SAĞLAMLIQ

XORA MƏNŞƏLİ QASTRODUODENAL QANAXMALARIN MÜALİCƏSİNİN MÜASİR ASPEKTLƏRİ

03-07-2019

Açar sözlər: qastroduodenal xora, fibroezofaqoqastroduodenoskopiya, hemostaz

Kəskin mədə-bağırsaq qanaxmaları xora və qeyri-xora mənşəli olmaqla, qida borusu, mədə və 12 barmaq bağırsağın (12bb), pankreatobiliar sistemin, nazik və yoğun bağırsağın patologiyaları, həmçinin sistem xəstəlikləri səbəbindən bu üzvlərin boşluğuna qanın qısa müddət ərzində toplanması nəticəsində orqanizmdə kəskin hemodinamik pozğunluğa səbəb olan ciddi ağırlaşmadır. Mədə-bağırsaq qanaxmaları (MBQ) qadınlara nisbətən kişilərdə 2,3-3 dəfə çox rast gəlinir [1,2].

Mədə-bağırsaq qanaxmaları zamanı təcili olaraq ilkin tədbirlər həyata keçirilir və hemodinamika stabilləşdirilir, qanaxma medikamentoz üsulla dayandırılır. Nozoloji səbəbin sоnrakı müalicəsi xəstənin vəziyyəti stabilləşdikdən sonra aparılır. Qanaxmanın müalicəsi: "konservativ → endoskopik → cərrahi" ardıcıllıqla həyata keçirilir. Cərrahi müalicə medikamentoz və endoskopik müalicələr effekt vermədikdə təcili şəkildə, əksər hallarda isə xəstənin vəziyyəti stabilləşdikdən sonra aparılır. Kəskin MBQ-nin müalicəsində əsas məqsəd qanaxmanın dayandırılması, profilaktikası və effektli müalicəsidir. Bunun üçün qanaxmanın yeri və səbəbinin təyini, anemiya və şokun korreksiyası və səbəbin aradan qaldırılması tədbirləri yerinə yetirilir. Bu tədbirləri şərti olaraq, üç ardıcıl mərhələdə ümumiləşdirmək olar: I mərhələ – İlkin tədbirlər: diaqnostika, ilkin yardım və medikamentoz hemostaz;

II mərhələ – Qanaxmanın endoskopik və ya cərrahi üsulla effektiv dayandırılması; III mərhələ – Səbəbin aradan qaldırılması və ya ikincili profilaktikanın aparılması  [3,4,5,6].

Xora mənşəli qastroduodenal qanaxmaların effektiv müalicə problemlərinin həlli müasir cərrahlığın aktual müzakirə mövzusu olaraq qalmaqdadır. Hazırki dövrdə qastroduodenal qanaxmaların rastgəlmə tezliyinin faiz göstəriciləri yüksək olmaqda davam edərək 7,4-16%, letallıq 13-15% təşkil edir. Faiz göstəricilərinin belə yüksək olması, qastroduodenal qanaxmaların müalicəsi və profilaktikası istiqamətində yeni tədqiqatların aparılmasını tələb edir[7]. 

Tədqiqatımızın məqsədi xora mənşəli qastroduodenal qanaxmalarda kompleks müalicə və  residivlərin profilaktika üsullarını təkmilləşdirmək yolu ilə nəticələrin yaxşılaşdırılmasına nail olmaqdan ibarətdir.

Tədqiqatın material və metodları: 5 saylı Şəhər Klinik Xəstəxanasında 2013-2018-ci illər ərzində xora mənşəli qastroduodenal qanaxma diaqnozu ilə müalicə olunmuş 375 xəstə nəzarətimiz altında olmuşdur. Xəstələrdən 101-i qadın, 274-ü kişi olmuşdur. Xəstələrin yaş həddi 20-80 olmuşdur. 97 xəstədə mədə xorasından qanaxma, 278 xəstədə 12 barmaq bağırsaq xorası mənşəli qanaxma olmuşdur. Qeyd olunan xəstələrdə diaqnoz təcili fibroezofaqoqastroduodenoskopiya (FEQDS) müayinəsi ilə qoyulmuşdur. Xəstələrdən 271- də kəskin mədə-bağırsaq qanaxması qeyd olunduğundan, xəstələr təcili olaraq reanimasiya intensiv terapiya şöbəsində yerləşdirilmiş, reanimatoloqun və cərrahın birgə nəzarəti altında müalicəyə  başlanılmışdır. Qalan 104 xəstədə isə dayanmış qanaxma əlamətləri olduğundan, Hb göstəriciləri normaya yaxın olduğundan cərrahiyyə şöbəsində yerləşdirilmiş, cərrahın nəzarəti ilə müalicə aparılmışdır.  Kəskin MBQ əlamətləri ilə daxil olmuş xəstələrə ilkin olaraq rutin müayinələr, vəziyyəti stabilləşdikdən sonra ikincili − geniş müayinələr aparılmışdır.  Qeyd olunan xəstələrin anamnezində mədə-bağırsaq, qaraciyər, dalaq və hematoloji xəstəliklərin olub-olmaması, antikoaqulyant və qeyri-steroid iltihab əleyhinə (QSİƏ) dərmanların qəbulu barədə məlumat dəqiqləşdirilmişdir. Təcili olaraq periferik, ehtiyac olarsa mərkəzi venalardan biri kateterizasiya olunmuşdur. Laborator müayinələr üçün qan götürülmüş (hemoqramma, qanın biokimyəvi analizi, koaquloqramma); sidik kisəsi kateterizasiya olunmuş,  nazoqastral zond  qoyulmuşdur.  H2-histamin blokatoru (ranitidin, famotidin və s.) və ya proton pompası inhibitorlarından biri (omeprazol, pantoprazol və s.) parenteral – vena daxilinə təyin edilmiş, xəstələrə itirilmiş qanın həcminə, hemodinamik göstəricilərinə uyğun infuzion-transfuzion terapiya başlanılmışdır. Hb < 70 q/l və ya Ht < 25% olan xəstələrə təcili şəkildə hemotransfuziya aparılmışdır. Koaquloqrammanın göstəriciləri, xəstənin yaşı, yanaşı xəstəlikləri nəzərə alınmaqla hemostatik terapiya (vikasol, aminokapron turşusu, transamin, disinon, kalsium-xlor məhlulu, fibrinogen, trombositar kütlə və s.) fərqli tərkib və həcmdə aparılmışdır. Şəkər, elektrolit balansı, qanın qaz tərkibi (PO2, PCO2 və Ph) tənzimlənmış,  hemodinamik göstəricilər stabilləşdikdən sonra, qanitirmənin dərəcəsini qiymətləndirməklə yanaşı xəstədə təcili fibroezofaqoqastroduodenoskopiya (FEQDS) yerinə yetirilmişdir. FEQDS müayinəsi ilə qanaxmanın səbəbi, lokalizasyası, davam etməsi və ya dayanması, hemostazın etibarlı və ya etibarsız olması müəyyən edilir. FEQDS-ə mütləq əks-göstərişlər:  xəstənin aqonal (terminal) vəziyyətdə olması;  qida borusunun daralma ilə olan xəstəlikləri (qida borusunun çapıq strikturası);  xəstənin manipulasiyadan qəti imtina etməsi (alınmış iltizamnamə ilə təsdiq edilməlidir) aiddir. FEQDS-ə nisbi əks göstərişlər:  Miokard infarktı (kəskin mərhələ); beyin qan dövranının kəskin pozulması; kəskin ürək-damar və ağ ciyər çatışmazlığı (III dərəcə); psixi pozğunluq; aortanın böyük ölçülü anevrizması aid edilir. Daha sonra qarın boşluğunun ultrasəs (dopler) müayinəsi aparılmış,  xəstələr hərtərəfli monitorinq nəzarətində saxlanılmışdır (hemodinamika, Hb, Ht, tənəffüs, sidik ifrazı, nazoqastral zonddan ifrazat, melena, huş və digər əlamətlər), sonrakı tədbirlər qanaxma mənbəyinin xarakterindən və qanaxmanın davam edib-etməməsindən asılı olaraq seçilmişdir. Xəstələrin kompleks müalicəsində hemostatik (aminokapron turşusu 100ml x 3 dəfə venadaxili, disinon 2ml x 4 dəfə əzələdaxili, transamin 5ml x 2 dəfə venadaxili, kleston 5ml x 2 dəfə venadaxili), antisekretor (H2-histamin blokatorları – ranitidin 50 mq x 3 dəfə, kvamatel 20mq x 2 dəfə və ya proton pompası inhibitoru (pantoprozol – 30 mq venadaxili x 1 dəfə), infuzion-transfuzion (eritrositar kütlə, plazma, zülal preparatları və s.), antihelikobakterial (klaritromisin 0,5 x 2 dəfə, amoksisillin 1,0 x 2 dəfə) müalicə istifadə olunmuşdur. Xəstələrdə qanitirmə bərpa olunduqdan, Hb-in səviyyəsi normal həddə yaxınlaşandan sonra hemotransfuziya dayandırılmış, lakin infuzion terapiya bir neçə gün müddətində davam etdirilmişdir. Qanaxmanın dayanmasına tam əminlik olunduqdan sonra nazoqastral zond çıxarılmış, antasid dərmanlarla müalicə davam etdirilmişdir. Yataq rejimi saxlanılmaqla xəstələr  azı 72 saat qida qəbul etməmişdir, sonradan xüsusi pəhriz (Meylenqraxt pəhrizi) təyin olunmuşdur. Qeyd olunan müalicə sxemi qəbul etmiş xəstələrin əksər hissəsində kəskin dövr aradan qaldırılmış, qanaxma tez bir zamanda dayandırılmışdır. Lakin 21 xəstədə qeyd olunan müalicə sxeminə baxmayaraq, qanaxma davam etdiyindən, konservativ müalicələr effektsiz olduğundan, xəstələrə təcili olaraq endoskopik hemostaz icra olunmuşdur. Endoskopik hemostaz endoskopik diatermokoaqulyasiyanın (mono və ya bipolyar) endoskopik skleroterapiya ilə kombinasiyası vasitəsilə (koaqulyasiya+skleroterapiya)  aparılmış və bununla da qanaxma qısa müddət ərzində dayandırılmışdır. Sklerozlaşdırma adrenalin (1:10 000), 98% etanol-novokain qarışığı, NaCl-un hipertonik məhlulu, 1-2% etoksisklerolla aparılmışdır. 14 xəstədə isə profuz qanaxma davam etdiyindən, endoskopik hemostaz aparılarsa belə qanaxmanın residiv ehtimalı yüksək olduğundan təcili surətdə qısa əməliyyatönü hazırlıqdan sonra cərrahi əməliyyat icra olunmuşdur. Bunlardan 8 xəstədə qanayan damarın tikilib bağlanılması, 6 xəstədə  isə mədə rezeksiyası əməliyyatı həyata keçirilmişdir. Qeyd olunan xəstələrdə residiv qanaxma qeyd olunmamışdır.

Nəticə: Аpardığımız müşahidələrimizə əsasən qastroduodenal qanaxmalar zamanı müasir dərman preparatları ilə aparılan kompleks müalicə əlverişli metod olub, qanaxmaların tezliklə aradan götürülməsinə, kəskin dövrün tez bir zamanda sönməsinə, xəstələrin stasionardan tezliklə evə yazılmalarına şərait yaradır. Həmçinin FEQDS müayinəsi qastroduodenal qanaxmaların diaqnozunun qoyulması ilə yanaşı, müalicə məqsədilə endoskopik hemostaz yolu ilə qanaxmanın dayandırılmasına və beləliklə, cərrahi əməliyyat olunma riskinin xeyli azalmasına səbəb olur.      

 

(email: [email protected])

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. М. 2005; 333
2.Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Мтеева Е.Н. и др. Активная тактика при лечении кровоточащей язвы. Хирургия 2004; 9; 29-31
3.Əliyev S.A., Sultanov H.A., Xıdırova N.M., Əsgərova S.Y., Əliyev E.S. Xora mənşəli kəskin qastroduodenal qanaxmalar: qeyri-stabil hemostaz zamanı cərrahi taktika. Cərrahiyyə 2006, № 2 (6), s. 70-75.
4.Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А. А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учеб. пособие. — М.: РМАПО, 2000.
5.Алиев С.А., Хыдырова Н.М. Выбор метода рациональной хирургической тактики при нестабильном гемостазе у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии Хирургия, 2010, № 2, с. 30-37
6.Бебуришвили А.Г., Мандриков  В.В., Акинчиц А.Н. Методы эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. 9-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб.тезисов. Под ред. Проф. Ю.И.Галлингера. М.2005; 35-37
7.Совцов С.А., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю., Эрдман З.В. Эндоскопическая остановка желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии: Учеб.-метод. пособие. — Челябинск, 2003.