SAĞLAMLIQ

BAĞIRSAGIN İLTİHABİ XƏSTƏLİKLƏRİ VƏ ATEROGENEZ PROBLEMİ

03-03-2019

 

Интерес к воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) во всем мире растет. Это связано с тем, что, с одной стороны, заболеваемость во всем мире продолжает нарастать [1], а, с другой стороны, этиология и патогенез ВЗК изучены не до конца. В последнее время появилось множество публикаций, в которых рассматриваются различные аспекты патогенеза данных заболеваний [2,3,4,5]. В частности, имеются сообщения о месте ВЗК в развитии атерогенеза [6,7]. Широко обсуждаются возможные связи между патогенетическими механизмами ВЗК и эндотелиальной дисфункцией (ЭД) [2,5]. Нами была рассмотрена возможная связь между степенью выраженности ЭД и риском развития атеросклероза у больных ВЗК в зависимости от стажа заболевания и степенью выраженности тяжести клинического течения заболевания.

Цель исследования: изучение возможной связи между выраженностью повреждения сосудистой стенки и проявлениями эндотелиальной дисфункции в зависимости от степени тяжести и срока заболевания у больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

Материал и методы.В период с августа 2015 года по октябрь 2018 года на клинической базе кафедры терапии АзГИУВ, отделения инвазивной диагностики и лечения Национального Центра Онкологии, частного медицинского центра «Memorial Klinika» обследовано 202 больных с ВЗК.

Из данного контингента 21 человек отказались от участия в исследовании, а 20 человек были исключены из-за коморбидных состояний (6-с артериальной гипертензией, 2-с хронической почечной недостаточностью, 12 - из-за перенесенных хирургических вмешательств).

Для исследования были отобраны 161 пациента, у которых не было жалоб и анамнестических указаний на церебро-, кардио- и нефроваскулярную патологию.  Диагноз заболевания устанавливался на основании общепринятых критериев в соответствии с рекомендациями ЕССО [8,9]. Степень тяжести заболевания оценивалась по критериям CDAI и TW.

Возраст пациентов был от 18 до 60 лет (41,3±3,6). По половой принадлежности: 76 женщин и 85 мужчин. Срок заболевания до обращения к врачу-специалисту - 1,1-8,3 лет (3,7±1,2). Из числа больных 88 страдали болезнью Крона (БК) и 73 - язвенным колитом (ЯК).

С целью верификации полученных результатов в исследование были включены 20 больных с диагнозом «синдром раздраженного кишечника» (контрольная группа 1 (К1)) и 20 человек, не предъявляющих каких-либо жалоб (контрольная группа 2 (К2)). Контрольные группы были сопоставимы с основной по гендерному и возрастному признакам.

Все обследуемые были осмотрены амбулаторно и подвергнуты однократному клинико-инструментальному обследованию. В клиническое обследование входило заполнение модифицированного опросника, тщательное физикальное обследование, проведение стандартных лабораторно-инструментальных исследований с обязательной патоморфо-логической верификацией. Выраженность эндотелиальной дисфункции оценивали по содержанию гомоцистеина(Axis-Shield, İFA метод) и высокочувствительного «С» реактивного белка (в/ч СРБ (Biomerica, İFA метод)) в крови, а поражение сосудистого русла на основании доплеровского определения скорости пульсовой волны (PWV) и толщины интимы медии (CIMT) на общей сонной, позвоночной и подключичной артериях. 

Результаты исследования: Больные были распределены по степени тяжести и стажу заболевания (табл.1).   

Как видно из таблицы 1, распределение больных по срокам заболевания и степени тяжести состояния больных, не выявило какой-либо разницы между группами больных ЯК и БК.                  

Таблица  №1

 

Распределение больных по срокам заболевания и степени тяжести состояния больных

 

 

Интерес вызывает тот факт, что ни у одного обследованного как в основной, так и в контрольных группах не было выявлено изменений в толщине интимы медии и скорости кровотока в аrt.сlavicularis. При изучении состояния толщины интимы медии на art.vertebralis изменений также не было выявлено (3,2-3,77mm); при этом у 1 больной с ЯК и у 2-х с БК была выявлена легкая вертебробазилярная недостаточность на основе изменения скорости кровотока. Совсем другая картина предстала перед нами при изучении данных показателей на общей сонной артерии. В данной работе представлены результаты измерений, полученные при  исследовании сонной артерии.

Был проведен раздельный анализ результатов в зависимости от сроков болезни и состояния больных. Распределение изучаемых параметров в зависимости от степени тяжести и от стажа заболевания представлены в таблицах 2 и 3, соответственно.

Таблица  №2

Распределение больных по уровню гомоцистеина, в/ч СРБ, CIMT и PWV  в зависимости от степени тяжести состояния больных

 

Таблица  №3

Распределение больных по уровню гомоцистеина, в/ч СРБ, CIMT и PWV в зависимости от стажа болезни больных

 

Как видно из таблицы 2, у больных ВЗК во всех группах отмечалось выраженное повышение уровней гомоцистеина и в/ч СРБ; при этом статистически достоверной разницы между больными ЯК и БК, с одной стороны, и между больными с разным стажем заболевания, с другой стороны, выявлено не было (р˃0.05). Одновременно, отмечалась статистически достоверная разница данных показателей в зависимости от степени тяжести клинического течения заболевания (р˂0.05), что подтверждает корреляцию тяжести состояния больных с выраженностью дисфункции эндотелия. Однако, при анализе толщины интимы медии и связанной с ней скоростью распространения пульсовой волны не отмечалось существенной зависимости от тяжести состояния больных (р˃0.05). Совершенно другая картина предстает при анализе результатов, представленных в Таблице 3. Здесь была отмечена интересная закономерность: при отсутствии статистически значимых различий в величинах показателей, видна тенденция повышения данных показателей в зависимости от стажа заболевания. При этом, только в группе больных со стажем заболевания свыше 5-ти лет означенные средние показатели превышают пределы нормальных значений.   

Нами был проведен сравнительный анализ изучаемых параметров с результатами, полученными в контрольных группах.     

В контрольной группе К1 у 2 (10,0%) больных было выявлено утолщение толщины интима-медии art.carotis (0,71мм и 0,75 мм с изменением скорости пульсовой волны до 102 и 105 cм/с, соответственно).  В контрольной группе К1 в 3 случаях было выявлено повышение гомоцистеина, в 3 - повышение уровня вч СРБ.

В контрольной группе К2 (20) у 1 (5,0%) больного было выявлено утолщение толщины интима-медии art.carotis до 0,74 мм с изменением скорости пульсовой волны до 104 cм/с. В контрольной группе К2 в 1 случае отмечалось умеренное повышение гомоцистеина. 

Статистически достоверной разницы между группами К1 и К2 выявлено не было. В то же время, результаты исследований в обеих контрольных группах по всем параметрам достоверно отличались от таковых в основной (р ˂0.01).  Та же тенденция сохранялась при раздельном сравнении контрольных групп с группами больных ЯК и БК (р ˂0.01). 

Обсуждение.На сегодняшний деньимеются многочисленные публикации, в которых указана связь между ВЗК и эндотелиальной дисфункцией [10-15]. При этом эндотелиальная дисфункция является основополагающим фактором атерогенеза. Известно, что одним из наиболее ранних достоверных признаков развития атеросклероза являются изменения толщины интимы сосудов с увеличением скорости пульсовой волны. Нами была предпринята попытка изучения возможной связи между различными аспектами клинического течения ВЗК и риском развития атерогенеза на основании изучения состояния сосудистого русла. Общепринято, что развитие атеросклеротического процесса связано с такими факторами как уровень липидов крови и нарушения их соотношений, повышение факторов, указывающих на риск развития нарушения функции эндотелия. С другой стороны, любое хроническое заболевание, в том числе такие тяжелые как ВЗК, способствуют развитию эндотелиальной дисфункции.  Воспалительный процесс в слизистой оболочке кишечника, в частности лейкоцитарная инфильтрация, способствует повреждению эндотелия сосудов слизистой оболочки кишечника, вызывая в ней нарушение микроциркуляции с возник-новением микротромбов и дальнейшие трофические изменения[10,14, 15 ].

В настоящий момент для оценки эндотелиальной дисфункции иссле-дуют различные параметры, такие как высокочувствительный СРБ, изменения в липидном и интерлейкиновом спектре, гомоцистеин, тромбоцитоз, фактор Виллебрандта, эндотелин, PAI-1, PAI-2, ICAM-1, NO, Р- и Е-селектины и многие другие. В нашем исследовании были проанализированы результаты наиболее доступных в лабораторной сети показателей ЭД. Наши результаты ещё раз подтверждают, что у больных c ВЗК имеются выраженные проявления ЭД. При этом, выраженность показателей ЭД напрямую коррелирует со степенью тяжести состояния больного. Однако, уровень показателей ЭД, а значить, степень тяжести состояния больного, не связаны со степенью поражения сосудистого русла, определяемого при помощи допплеровского ультразвукового сканирования. Одновремено с этим, нарушения толщины интимы-медии и скорости распространения пульсовой волны, но нашим данным, оказались связаны со стажем заболевания. Этот факт, на наш взгляд, может иметь только одно очевидное объяснение: для развития значимых повреждений эндотелия необходим достаточно длительный срок.   

Заключение. Полученные нами результаты ещё раз убедительно доказывают связь между ВЗК и риском развития атеросклероза. Это позволяет нам рекомендовать всем больным с данными патологиями в рамках мультидисциплинарного подхода периодическое наблюдение врача-кардиолога для своевременной коррекции назначенного лечения.

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 1.Ng SC, Shi HY, Hamidi N, et al., Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet. 2018 Dec 23;390(10114):2769-2778. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32448-0. Epub 2017 Oct 16.
2.Рахметов Н.Р., Рахметова К.У., Давилова Ж.А., Каржауов А.Н. Показатели  эндотелиальной дисфункции при воспалительных заболеваниях кишечника. Вестник Казахского Национального медицинского университета.2016 ,№4, с.7-10
3.Третьякова Ю.И. Особенности состояния эндотелия сосудов у больных с язвенным  колитом. Пермский медицинский журнал.2015 , том XXXII №1 стр.24-29
4.Хлынова О.В., Степина Е.А. Особенности состояния сосудистого эндотелия у лиц с   тяжелыми формами воспалительных заболеваний кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.2018,т.28,№5,стр.98-104
5.Бабаева Г.Г., Бабаев З.М.Частота выявления некоторых маркеров эндотелиальной  дисфункции у больных с воспалительными заболеваниями кишечника. «Терапевтический архив» №4, 2018.c.12-16
6.Хлынова О.В., Туев А.В., Василец Л.М., Кузнецова Е.С. Заболевания сердечно-сосудистой системы и воспалительные заболевания кишечника: коморбидность или полиморбидность? Пермский медицинский журнал.2017 том XXXIV,№2.стр.94-102
7.Маев И.В., Казюлин А.Н., Андреев Д.Н. Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с функциональными и воспалительными заболеваниями кишечника. Терапевтический архив.2018 №2,стр.59-64
8.Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative  Colitis. Part1/2. J Crohns Colitis jjx008. DOI: https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx008./J Crohns Colitis jjx009. DOI: https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx009.
9.3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. JCrohnsColitis (2017) 11 (1): 3-25.DOI:https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjw168
10.Третьякова Ю. И. Особенности состояния эндотелия сосудов у больных язвенным колитом. Пермский медицинский журнал 2015 том XXXII № 1.стр.24-29 .
11.Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь: Триада 2002; 128.
12.Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии: монография/ Б.И. Кузник. – Чита, 2010. –832 с.
13.Титов В.Н. Диагностическое значение эндотелийзависимой вазодилатации. Функциональное единение эндотелина, оксида азота и становление функции в филогенезе// Клиническая лабораторная диагностика. -2009.-№ 2.-С. 3-15.
14.Звягинцева Т. Д., Гриднева С. В. Эндотелиальная дисфункция у больных хроническим колитом. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2003; 3: 55–57.
15.Степина Е.А. Эндотелиальная дисфункция и системное воспаление как факторы стратификации тяжести болезни Крона. Пермский Медицинский Журнал. 2016 XXXIII № 1  стр.53-58.