SAĞLAMLIQ

OTOGEN VƏ RİNOGEN İNFEKSİON AĞIRLAŞMALAR VƏ ONLARIN MÜALİCƏ METODLARI

22-05-2019

Açar sözlər: infeksion ağırlaşmalar, qulaq, boğaz, burun, mikroflora, müalicə

Ключевые слова: инфекционные осложнения, ухо, горло, нос, микрофлора, лечение

Keywords: infectious complications, ear, throat, nose, microflora, treatment

İnfeksion ağırlaşmalar qulağın və yuxarı tənəffüs yollarının iltihabi xəstəlikləri zamanı, hətta tibb elminin müasir inkişaf mərhələsində olduqca, təhlükəli patologiya sayılır [1,2,3]. Kəllədaxili ağırlaşmalar zamanı letallıq kifayət qədər yüksək səviyyədə saxlanır. Kəllədaxili ağırlaşmaların inkişafı zamanı infeksiya mənbəyi kimi çox vaxt orta qulağın və burunətrafı boşluqların kəskin və xronik irinli-iltihabi xəstəlikləri hesab edilir. Bir sıra tədqiqatçıların fikrincə, bu zaman xronik xəstəliklər ən yüksək xüsusi çəkiyə malikdirlər. Lakin, son illər kəskin iltihabi proseslər zamanı da kəllədaxili ağırlaşmalar getdikcə daha çox meydana gəlməyə başlayır [4,5,6].

Ağırlaşmaların inkişafında mikroflora mühüm rol oynayır – bu mikrofloranın biokimyəvi xüsusiyyətləri kəskin orta otitlərin və sinusitlərin müalicəsində antibiotiklərin və kimyəvi preparatların nəzarətsiz şəkildə tətbiqi sayəsində xeyli dəyişmişdir: bəzi saprofitlər patogen xüsusiyyətlər qazanmış, mikroorqanizmlərin rezistent formaları əmələ gəlmişdir [7,8]. İlk növbədə bu, antibiotiklərə həssas stafilokoklara aiddir, onlar birincili ocaqda iltihab prosesinin ağır gedişə malik olmasına və həyat üçün təhlükəli ağırlaşmaların inkişaf etməsinə şərait yaradırlar [9].

İnfeksiyanın virulentliyi kəllədaxii ağırlaşmaların baş verməsində mühüm əhəmiyyət daşıyır, lakin, bu zaman, həlledici rol yerli iltihab ocağına deyil, orqanizmin ümumi reaktivliyinin zəifləməsinə ayrılır və bu, intoksikasiya, allergik xəstəliklər, endokrin pozğunluqlar, mərkəzi sinir sisteminin funksional vəziyyətində mənfi əks olunan ümumi zəiflik və yorğunluq zamanı daha qabarıq nəzərə çarpır, oto- və rinogen kəllədaxili ağırlaşmaların patogenezində qulağın və burunətrafı boşluqların anatomik-topoqrafik xüsusiyyətləri, onların kəllə boşluğu ilə sıx əlaqəsi mühüm rol oynayır [10,11,12]. Bu xüsusiyyətləri infeksiyanın birincili irinli-iltihabi ocaqdan kəllə boşluğuna keçməsi yollarını müəyyən edir. Bir neçə belə yoluxma yolları vardır:

1.Təmas yoluxma yolu və ya uzununa – sümük divarlarının kariyes prosesi ilə dağılması nəticəsində. İnfeksiyanın bu yoluxma yolu  xronik epitimpanit və frontit üçün daha səciyyəvidir. İnfeksiya ocağı  dağılmış sümük divarından bərk beyin qişasına yayılır. Sonuncu infeksiyanın növbəti yayılması üçün kifayət qədər ciddi maneə sayılır, nəticədə bərk beyin qişasında iltihabi dəyişikliklər inkişaf edir ki, bu da sonda bərk beyin qişası və sümük arasında yerləşmiş absesin (epidural və ya ekstradural abses) yaranmasına gətirib çıxarır [13,14].

Otogen kəllədaxili ağırlaşmaların inkişafında dehistensiyalar müəyyən əhəmiyyət daşıyır, onlar təbil boşluğunun yuxarı divarında və məməyəbənzər çıxıntının yarığında daha qabarıq nəzərə çarpır. Onlar rinitin orta kəllə çalasına açılmasına səbəb ola bilər. Çox vaxt infeksiya kəllə boşluğuna təmas yolu ilə orta qulaq boşluğunun  tavanından – labirint və siqmayabənzər sinusdan keçir [15,16].

2.Preformasiya olunmuş yol - iltihab prosesi orta qulaqdan burunətrafı boşluqlara perivaskulyar və perinevral yollar vasitəsilə yayılır. Rinogen kəllədaxili ağırlaşmaların inkişafında infeksiyanın bu yoluxma yolu, bəzi müəliflərin fiikrincə, az əhəmiyyət daşıyır. Lakin, digər fikirlər də vardır, onlarda burun və burunətrafı boşluqların kəllə boşluğu ilə çox sıx əlaqədə olması göstərilir [10,12].

3. Labirintogen yoluxma yolu - otogen kəllədaxili ağırlaşmaların inkişafında iştirak edir. İnfeksiya daxili qulaqdan  kəllə boşluğuna daxili eşitmə borusu vasitəsilə və ya ilbizin su yolu ilə keçir və arxa kəllə çüxurunun hörümçək toru altsahəsinə çatır və iltihab prosesi əvvəlcə məhz orada lokalizasiya edir ki, o da, sürətlə diffuz xarakter daşıyır. Tamamilə aydındır ki, infeksiyanın bu yoluxma yolu yalnız irinli labirintit olduqda mümkündür [13,14].

4.Hematogen və limfogen yol. Kəllədaxli ağırlaşmalar bakteriyaların və onların toksinlərinin beyin qişalarına daşınması nəticəsində baş verir ki, bu da yalnız sepsis zamanı ola bilər. Bu, infeksiyanın orqanizm boyunca yayılması nəticəsində metastatik yoluxma növüdür. Lakin digər nadir yoluxma yolu da mümkündür - seqmentarvaskulyar. O, beyin qişaları ilə əlaqəsi olan qulağın və burunətrafı boşluqarın damarlarının zədələnməsi zamanı baş verə bilər[15, 16].

Otogen və rinogen kəllədaxili ağırlaşmaların ağırlıq dərəcəsi və proqnozu bir çox hallarda ödemin dərəcəsindən – beynin şişkinliyindən asılıdır. Onun inkişafında 2 əsas amil iştirak edir - damar və toxuma amili. Damar amilinin mahiyyəti qanda farmakoloji fəal maddələrin (histamin, serotonin və s.) toplanması sayəsində  damar divarının keçiriciliyinin artmasından ibarətdir. Beyin maddəsinin öz vəziyyətini təyin edən toxuma amilinin əsasını beyin toxumasında mübadilə proseslərinin və  membran keçiriciliyinin pozulması, həmçinin beyin qan dövranının pozğunluqları təşkil edir. Kəllədaxili ağırlaşmaların  tezliyi və letal nəticələnməsi haqqında statistik məlumatlar çox ziddiyyətlidir. Qulaqların iltihabi xəstəlikləri olan xəstələrin ümumi sayından kəllədaxili ağırlaşmalar qeyd edilən xəstələr, müxtəlif müəlliflərin məlumatlarına görə, 1,6%-dən 7,9%-ə qədər təşkil edir.  Ahıl yaşlı şəxslərdə onlar 3,9 dəfə çox rast gəlir, nəinki gənclər və böyüklər arasında  [4, 5, 7].

Rinogen kəllədaxili ağırlaşmalar (KA) otogen KA-a nisbətən xeyli az rast gəlir və təqribən bütün intrakranial ağırlaşmalar arasında 10% təşkil edir. Son illər bir çox müəlliflər qulağın və burnun əlavə boşluqlarının kəskin irinli xəstəlikləri zamanı kəllədaxili ağırlaşmaların sayının artmasını qeyd edirlər, bu isə onların fikrincə, poliklinika şəraitində antibiotiklərin səmərəsiz tətbiqi zamanı bu patologi-yanın effektsiz şəkildə müalicə edilməsi, həmçinin son illər mikrofloranın patoloji xüsusiyyətlərinin dəyişməsi və immunoloji fonun azalması ilə bağlıdır. Qulağın və burunətrafı boşluqların iltihabi xəstəlikləri zamanı irinli meninqoensefalit  ən çox rast gəlinən və ağır kəllədaxili ağırlaşmalardan biri sayılır. Bu zaman letallıq 15-30% həddində dəyişir [8,9]. Son illər iltihab prosesinin gedişinin silinmiş, atipik formaları meydana gəlmişdir ki, onlar diaqnostikanı və müalicənin vaxtında aparılmasını çətinləşdirir və beləliklə yüksək letallığın saxlanmasını təmin edir. Praktik baxımdan bəzi tədqiqatçılar irinli meningitləri birincili və ikincili olmaqla 2 yerə bölməyi məqsədəuyğun hesab edirlər [4,7]. Birincili irinli meningitlərə yumşaq beyin qişasının  iltihabı aiddir – o, infeksiyanın birincili ocaqdan birbaşa keçməsi nəticəsində meydana gəlir. İkincili meningitlər - kəllə boşluğunda əvvəllər əmələ gələn irinli ocaq  (subdural abses, sinustromboz, beyin absesi) olduqda inkişaf edir [10,12]. Meninqoensefalitin mühüm klinik əlamətlərinə meningeal simptomlar (ənsə əzələlərinin rigidliyi, Kerniq, Brudzinski simptomu), hərəki pozğunluqlar, kəllə-beyin sinirlərinin (çox vaxt III, IV, VI, VII və VIII cütləri) funksiyaları, bəzən sensor, amnestik və ya motor afaziya aiddir. Otogen meningitli xəstələrin təqribən ¼ hissəsində müxtəlif dərəcəli hemiparez,  vətər reflekslərinin (diz və axill) artması, piramida simptomları (Babinski simptomu, az hallarda –Qordon, Oppengeym simptomları) müşahidə edilir [14,15,16].

Diaqnozun qoyulmasında onurğa beyni mayesinin müayinəsi mühüm əhəmiyyət daşıyır. Bu zaman daimi əlamətlərdən sayılır: likvorun təzyiqinin bəzən 700-800 mm su süt. qədər yüksəlməsi, onun rənginin opalessensiyaedici rəngdən tutqunlaşmaya doğru dəyişməsi, pleositoz - əsas etibarilə polinuklearların sayəsində (neytrofil pleositoz), zülalın miqdarının artması, şəkərin və xloridlərin azalması, baş beyin yarımkürələrinin və beyinciyin absesləri. Hər şeydən əvvəl diqqəti ona yönəltməyi vacib hesab edirik ki, baş beyin yarımkürlərinin və beyinciyin otogen və rinogen abseslərinin gedişi böyük müxtəlifliyi ilə fərqlənir. Çox vaxt onlar ildırımvari, həddən artıq şiddətlənən simptomatika ilə keçir, az hallarda isə gizli, simptomsuz şəkildə, xüsusilə meninqoensefalit və digər kəllədaxili ağırlaşmalarla birgə gedişi zamanı  formalaşır [7,9].   Baş beynin alın payının  meninqoensefalitlə birlikdə absesinin diaqnostikası xüsusilə çətindir. Qeyd etmək lazımdır ki, beynin otogen abseslərinin gedişinin simptomsuz  formaları olan xəstələr çox vaxt praktik olaraq tam salamatlıq fonunda və beyin absesinin klinikası olmadıqda, irinin subaraxnoidal sahəyə və ya beynin mədəciklərinə qəflətən açılması  nəticəsində ölürlər. Baş beyin yarımkürələrinin və beyinciyin absesləri  tipik hallarda irinli iltihab əlamətləri ilə – orqanizmin ümumi intoksikasiyası əlamətləri, bədən temperaturunun yüksəlməsi, qanda iltihabi dəyişikliklər və ümumi beyin və ocaqlı simptomlarla təzahür edir [4. 7].

        Ən sadə və münasib müayinə metodu exoensefaloqrafiya sayılır, o,  yüksək dərəcədə dürüstlüklə böyük kəllədaxili prosesləri aşkar etməyə imkan verir.  Bu müayinə metodu müayinə olunan şəxsin beyninə qısa ultrasəs dalğalarının impulsasiyasına və onun arakəsmə strukturlarından əks olunan siqnalların qəbul edilməsinə əsaslanmışdır. Beyinciyin absesləri zamanı bu metod az informativ sayılır. Baş beynin kontrast müayinə metodunun – karotid angioqrafiyanın istifadəsi zamanı çox faydalı məlumatlar əldə etmək olar. Bu metod neyrocərahiyyə klinikalarında geniş tətbiq edilir. Onun mahiyyəti yuxu arteriyasına kontrast maddənin yeridilməsindən və sonra düz və yan proyeksiyalarda silsilə rentgen təsvirlərin əldə edilməsindən ibarətdir [7.9,10].

Beyin abseslərinin diaqnostikasında kifayət qədər informativ metod - radioizotop enefaloqrafiya (ssintiqrafiya) metodudur. Bu müayinə metodunda orqanizmə yeridilən radiofarmakoloji preparat ocağın kənarları boyunca və az miqdarda onun mərkəzində toplanır. Nəticədə irinliyin lokalizasiyası yerində ssintinoqrammada  dəqiq konturları olan, böyük intensivliyə malik dairəvi formalı ocaq müəyyən edilir. Əlavə müayinə metodları absesin ölçüsünü və lokalizasiyasını dəqiq təyin etməyə, müalicənin dinamikasını izləməyə imkan verir, ocaqlı ensefaliti formalaşmış absesdən diferensiasiya etməyə kömək edir. Otogen və rinogen kəllədaxili ağırlaşmalar olan xəstələrin müalicəsi böyük çətinliklər yaradır, həkimin daha diqqətli olmasını və fərdi yanaşmasını tələb edir [14,16].

Müalicə tədbirləri kompleksi birincili infeksiya ocağının və intoksikasiyanın sanasiyasından, kəllə çüxurlarının yarılmasından və inkişaf edən ağırlaşmaların aradan qaldırılmasından, eyni vaxtda intensiv dərman terapiyasının aparılmasından ibarətdir. İntrakranial ağırlaşmaları olan hər bir xəstəyə irinli infeksiya ocağının və intoksikasiyanın aradan qaldırılmasına yönəldilmiş təcili cərrahi müdaxilənin aparılması göstərişdir. Bu zaman qulaqda və ya burunətrafı boşluqlarda aparılan cərrahi müdaxilənin müddəti xəstəliyin aqibətində həlledici əhəmiyyət daşıyır. Əməliyyat təcili və radikal (dekompressiya məqsədilə infeksiya ocağının yanındakı bərk beyin qişasının geniş açılması ilə) olmalıdır ki, bu da infeksiyanın yoluxma yollarının qarşısının alınmasını, kəllə boşluğunda iltihab ocağının drenajlanmasını nəzərdə tutur.  Cərrahi müdaxilənin həcmi hər şeydən əvvəl qulağın və ya burunətrafı boşluqların iltihabi proseslə zədələnməsinin xarakterindən, həmçinin kəllədaxili ağırlaşmaların formasından asılıdır [9, 12].

Orta qulağın kəskin iltihabı nəticəsində inkişaf edən otogen kəllədaxili ağırlaşmalar zamanı orta və arxa kəllə çüxurlarının bərk beyin qişasının geniş yarılması ilə bərabər antromastoidotomiya aparılır. Əməliyyat prosesində ekstradural və perisinoz abseslər aşkar edildikdə kəllə çüxurlarının bərk beyin qişaları onun sağlam sahələrinə qədər geniş açılır və siqmayabənzər sinusun reviziyası həyata keçirilir [7,10].

Otogen və rinogen kəllədaxili ağırlaşmaları olan xəstələrin diaqnostikası və müalicəsində otorinolarinqoloqdan başqa,  digər tibb mütəxəssisləri (nevropatoloqlar, neyrocərrahlar, okulistlər, terapevtlər, infeksionistlər) də iştirak edirlər. Lakin baş beynin böyük yarımkürələrinin və beyinciyin abseslərinin müalicəsində əsas rol otorinolarinqoloqlara və neyrocərrahlara verilir. Bu zaman yalnız cərrahi müdaxilənin müddəti və metodlarına dair fikirləri fərqlənə bilər. Otorinolarinqoloqlar tərəfindən abses boşluğunun yarılması və irinliyin drenajlanması metodu onun birincili irinli-iltihab prosesi ocağının yaxınlığında səthi yerləşməsi zamanı tətbiq edilir. İrinliyə sanasiyalı operativ müdaxilənin yerinə yetirilməsindən sonra daxil olurlar. İrinliyin yerləşdiyi güman edilən yerdə beyin maddəsi punksiya olunur, abses aşkar edilir, iynə ilə deşilir və drenaj olunur. Bunu yalnız o hallarda etmək lazımdır ki, abses diaqnozu şübhə doğurmur və o, səthi yerləşmişdir, yəni  məməyəbənzər çıxıntıdakı və alın boşluğundakı trepanasiya dəliyindən keçdikdə əlçatan olur. Digər hallarda (kontralateral abseslər və ya qulaqda və burunətrafı boşluqlarda birincili ocaqdan xeyli uzaqda yerləşmiş abseslər) otorinolarinqoloq tərəfindən irinli infeksiyanın və intoksikasiyanın cərrahi yolla aradan qaldırılmasından sonra neyrocərrahi əməliyyatın aparılmasına göstəriş vardır [6,12].

İntensiv dərman terapiyasına göndərişlərin siyahısına aşağıdakılar daxil edilməlidir: antibakterial, dezintoksikasion, dehidratasion terapiya, beyin qan dövranının normallaşmasına yönəldilmiş tədbirlər. Aparılan terapiyanın həcmi və ardıcıllığı kəllədaxili ağırlaşmaların növündən və ağırlıq dərəcəsindən, cərrahi müdaxilənin həcmindən və mürəkkəbliyindən və əməliyyatdan sonrakı dövrün xüsusiyyətlərindən asılıdır. Komatoz və soporoz vəziyyətdə olan xəstələrə sanasiyaedici cərrahi müdaxilədən sonra müalicə reanimasiya şöbəsində otorinolarinqoloqun müşahidəsi altında və fəal iştirakı ilə aparılmalıdır. Digər hallarda və ya xəstələrin ümumi vəziyyəti yaxşılaşdıqda müalicə otorinolarinqoloji şöbələrdə davam etdirilir. Antibakterial terapiya geniş təsir spektrinə malik müasir antibiotiklərin tövsiyə olunan kombinasiyalarda və onlara qarşı mikrofloranın həssaslığı nəzərə alınmaqla tətbiq edilməsini nəzərdə tutur [15,16].

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Talışinskiy Ə.M., Quvalov Ş.İ., Abasova A.A., Kazımova M.Ə. Xronik irinli orta otitin gedişatının mikrob törədicilərinin xüsusiy-yətlərindən və orta qulağın müdafiə qabiliyyətindən asılılığı / Prof.Ə.M.Əlizadənin anadan olmasının 100 illiyinə həsr olunmuş elmi-praktik konfransın materialları,  Bakı, 2015,  s.126-127
2.Quvalov Ş.İ., Qasımov C.L., Hüseynova M.Ə. Kəskin rinosinusitlər zamanı allergik faktorun rolunun əng cibi möhtəviyyatının immunsitokimyəvi xüsusiyyətləri ilə təyini / Surxay  Axundovun anadan olmasının 120 illiyinə həsr lunmuş elmi-praktiki konfransın materialları. Bakı , 2017, s.104-106.
3.Pənahian V.M., Hüseynov N.M., Məmmədova O.B. Xroniki irinli otitin cərrahi müalicəsi // Əziz Əliyev adına elmi-praktik jurnal. Baki, 2016. – №2 (4). s. 27-30.
4.Бирюкова Е.В., Юшкина М.А. Современные проблемы диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных сахарным диабетом  // Вестник оториноларингологии, 2011, №2, с.76-79
5.Егоров Л.В. , Власова Г.В., Крылов А.Н. Дифференцированный подход к хирургическому лечению холестеатомы среднего уха у детей // Рос. оторинолар. – 2014. ‒ №2 (9). – С. 50–53
6.Елисеева Е.В., Бандурова Е.А. Эпидемиологическая и микробиологическая характеристика нозокомиальных инфекций у пациентов хирургического профиля в отделениях реанимации и интенсивной терапии  // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2012. -№ 3. - С. 8-12
7.Киреев С.С., Матвеенкова Л.В.Интенсивная терапия внутрибольничной инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии // Вестник новых медицинских технологий. - 2014. - Т. 21, №4. - С. 92 97.
8.Крюков А.И., Французов В.Н., Смирнова H.A., Агафонов A.A. Диагностика и лечение сепсиса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов // Вестник оториноларингологии. - 2013. - №4. - с. 4043.
9.Цыркунов В. М., Морфологическая диагностика хронического тонзиллита: материалы VIII Съезда оториноларингологов Респ.Беларусь,// Оториноларингология. Восточ. Европа. – 2016. – Т.6, № 3. – С. 468-469.
10.Chakrabarti A, Rudramurthy SM, Panda N. Epidemiology of chronic fungal rhinosinusitis in rural India. Mycoses 2015; 58:294–302
11.D’Anza B, Stokken J, Greene JS. Chronic invasive fungal sinusitis: characterization and shift in management of a rare disease. Int Forum Allergy Rhinol 2016; 6:1294–300.
12.Pathak A.K., Pelensky C., Boag B., Cattadori I.M. Immuno-epidemiology of chronic bacterial co-infections: observations from the field and evidence from the laboratory. // Int J Parasitol. 2012 Jun;42(7), p.647-655
13.Shen, Y. Rapid degradation of Streptococcus pyogenes biofilms by PlyC, abacteriophage-encoded endolysin // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 2013. – Vol. 68, № 8. – P. 1818–1824.
14.Simusika, P. Identification of viral and bacterial pathogens from hospitalizedchildren with severe acute respiratory illness in Lusaka, Zambia, 2011–2012: a crosssectional study  // BMC infectious diseases. – 2015.– Vol. 15, № 1. – P. 52.
15.Sulakvelidze, A. Using lytic bacteriophages to eliminate or significantly reduce contamination of food by foodborne bacterial pathogens //Journal of the Science of Food and Agriculture. – 2013. – Vol. 93, № 13. – P. 3137–3146
16.Talishinsiy A.M., J.Jalilov  “The role immune Disrders in Development of Rurulent Otitis Media” 3-ed Conqress of Europer Orl-HNS will take place Praque Czech Republik 2015 from 7-10 june